1. No category

แนวทางการดูแลผูปวยที่ยากตอการดูแล
How to deal with Difficult Patient
นพ. สตางค ศุภผล
กลุมงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลขอนแกน
การดูแลโดย patient-centered ยากและซับซอนขึ้นดวยการมีอยูของ “difficult patient”
หรือ “ผูปวยที่ยากตอการดูแล” ผูปวยเหลานี้ถือวาเปนปญหาที่ทำใหแพทยเกิดความคับของใจ
เหน็ดเหนื่อยใจ จนถึงหลีกเลี่ยงที่จะพบเจอ แพทยแตละคนจะมีผูปวยที่ยากแตกตางกันไปขึ้นกับบุคลิก
ของแพทย
Difficult patient จริง ๆ แลวถือวา เปนมุมมองของแพทยตอผูปวย เปนการตัดสินผูปวยวา
ดีหรือไมดีและกลายเปนปฏิกิริยาเชิงลบของแพทยตอผูปวย
สาเหตุของ “Difficult Patient”
1. pathologic physician-patient relationship : ความสัมพันธเชิงลบระหวางแพทยกับผูปวย
2. personal flaws in a physician : จุดออนหรือจุดบกพรองของแพทย จนอาจจะกลาวได
อีกแงหนึ่งวาDifficult Doctor
ประเภทของ Difficult patient
สาเหตุของ Difficult patient มีจำแนกไดเปนประเภทใหญ 4 ประเภท ไดแก
1. เกิดจากผูปวยมีการเจ็บปวยที่ซับซอน ไดแก ผูปวยใกลเสียชีวิต (Dying), ผูปวยติดสารเสพติด
(Addicted), ผูปวยที่มีอาการเจ็บปวยโดยไมมีสาเหตุทางกาย (Somatized), ผูปวยที่มีอาการ
เจ็บปวยเรื้อรัง (Chronic illness), ผูปวยที่เจ็บปวยเกี่ยวเนื่องกับเรื่องเพศสัมพันธ (Sexrelated)
2. เกิดจากปญหาความสัมพันธระหวางแพทยกับผูปวย ไดแก ผูปวยที่ไมตกลงใจในการรักษา
(Disagree) ไมเชื่อมั่นในการรักษา (Distrust) ปฏิเสธความจริงแบบไมมีเหตุผล (Denial) ผู
ปวยมีปญหาดานความเขาใจในบทบาทของแพทยกับผูปวย (Difficult boundaries) และ ผู
ปวยที่มาติดพันชอบพอหรือหลงเสนหแพทย (seduction)
3. เกิดจากบุคลิกของผูปวย ไดแก อารมณรายฉุนเฉียว (Anger), อารมณเศราหรือหวาดกลัว
(Sad and fear), ชอบควบคุมแพทย (Manipulate), ไมใหความรวมมือในการรักษา (Poor
compliance), ไปพบแพทยหลายคนเปลี่ยนไปเรื่อย ๆ (Medical shopping)
4. เกิดจากบุคลิกหรือการตอบสนองของแพทยตอผูปวย ไดแก อารมณไมมั่นคง (Insecure),
โกรธงาย (Anger), อารมณกาวราว/ชอบเอาชนะ (Aggressive/Competitive), ตามใจผูปวย
(Dependent) และ ไมยืดหยุน (Hardline)
การรับมือกับ Difficult patients
กลุมที่ 1 ผูปวยมีการเจ็บปวยที่ซับซอน
• ผูปวยใกลเสียชีวิต (Dying patient) แพทยควรดูแลจิตใจตัวเองกอน โดยการยอมรับวาตาย
เปนเรื่องธรรมชาติ เพื่อที่จะไดไมรูสึกรวมกับผูปวยมากเกินไป ผูปวยมักจะกลัว ปฏิเสธความ
จริง เศราโศกเสียใจเมื่อรูวาตนเองจะจากคนที่รัก คนที่ผูกพัน ซึ่งแพทยตองเขาใจ เห็นอก
เห็นใจ วาเปนอารมณความรูสึกที่เกิดขึ้นได (Empathy) แตไมควรมีอารมณรวมกับผูปวย
(Sympathy) มากเกินไปจะทำใหไมสามารถใหการดูแลและชวยเหลือผูปวยได ชวงแรกอาจจะ
เปนแคอยูเคียงขาง ชวนพูดคุยเรื่องตาง ๆ ถาผูปวยไมอยากพูดคุยอาจเพียงแตนั่งเงียบ ๆ
ขาง ๆ พรอมที่จะรับฟง ใหการดูแลและรักษาอาการตามเหมาะสม และคำนึงการตายอยาง
มีคุณคาในฐานะมนุษยคนหนึ่ง ผูปวยควรจะไดยอมรับกับการที่จะจากไป และรูสึกวาชีวิต
ตนเองที่ผานมามีคุณคาตอคนอื่น ๆ และครอบครัว รวมถึงไดจัดการเรื่องที่ติดคางอยูในใจ
(Unfinished business) และไดทำพินัยกรรมชีวิตไวตามตองการ (Living wills)
• ผูปวยติดสารเสพติด (Addicted patient) แพทยควรแยกแยะใหไดวาเปน “ปญหาทาง
จิตใจ” ที่ทำใหผูปวยตองไปพึ่งพาสารเสพติด หรือ “การติดสารเสพติด” ซึ่งเปนการตอบสนอง
ของรางกายตอการขาดสารเสพติดซึ่งอาจจะตองมีการรักษาอาการขาดสารเสพติด
(Withdrawal symptom) รวมดวย จากนั้นประเมินความพรอมในการเปลี่ยนแปลง
พฤติกรรม (stage of change) และทำความเขาใจปญหาจิตสังคมและครอบครัว เพราะผูติด
สารเสพติดสวนใหญมักมีปญหาจิตสังคมและครอบครัวจนทำใหตองไปใชสารเสพติด การชวย
เหลือผูปวยกลุมนี้จึงตองหาการสนับสนุนการชุมชนและสังคมรวมดวยเสมอ
ผูปวยที่มีอาการเจ็บปวยโดยไมมีสาเหตุทางกาย (Somatized) การดูแลผูปวยกลุมนี้ควร
เนนที่เรื่องราวชีวิตผูปวย ปรับลดความสำคัญของการรักษา การสงตรวจทางหองปฏิบัติการ
ควรทำอยางเหมาะสมไมมากเกินไป (Over-investigation) ควรนัดติดตามการรักษาอยาง
สม่ำเสมอเพื่อใหผูปวยมั่นใจวาจะไดรับการดูแลอยางตอเนื่อง และใหความสำคัญที่การทำให
กลับไป “ดำเนินชีวิตตามปกติ” มากกวา “การรักษาโรค”
• ผูปวยที่มีอาการเจ็บปวยเรื้อรัง (Chronic illness) ควรทำการยืนยันการวินิจฉัยใหชัดเจน
กอน และทำความเขาใจความรับรูตอโรคของผูปวย เพื่อใหผูปวยทราบแนวทางที่เหมาะสมถูก
ตองในการดูแลรักษาโรค เชน ไมคิดวาโรคเรื้อรังจะหาย หรือ ไมเขาใจวาตนเองตองปรับตัว
ใหอยูกับโรคไดอยางไร ทำการ ตกลงบทบาทการรักษาระหวางแพทยและผูปวย การดูแลให
เนนดูแลความเจ็บปวย/ผลกระทบจากโรค/ภาวะแทรกซอน ดูแลใหครบถวนทุกดานไมวาจะ
เปนกาย จิตใจ สังคมเศรษฐกิจ และครอบครัว ระมัดระวังการวินิจฉัย/รักษาลาชา โดย
เฉพาะภาวะแทรกซอนที่ปองกันได
• ผูปวยที่เจ็บปวยเกี่ยวเนื่องกับเรื่องเพศสัมพันธ (Sex-related) แพทยควรอธิบายความ
จำเปนในการสอบถามเรื่องเกี่ยวกับเพศสัมพันธ ซึ่งมักจะตองเกี่ยวเนื่องกับการดูแลผูปวยใน
บางประเด็น หรือ บางโรค เชน การปองกันหรือรักษาโรคติดตอทางเพศสัมพันธ ความ
สัมพันธระหวางคูรัก หรือ คูสมรส การหมดสมรรถภาพทางเพศ เปนตน ปจจุบันควรให
ความสำคัญกับระบุเพศของคูนอน ระวังอคติตอความหลากหลายทางเพศและการรักเพศ
เดียวกัน รวมทั้งอคติตอการมีคูนอนหลายคน ประเมินการมีเพศสัมพันธอยางปลอดภัย (safe
sex) เชน การใชถุงยางอนามัย การปองกันการตั้งครรภกอนวัยอันควร แพทยควรทำให
เปนการคุยเรื่องเพศเปนเรื่องธรรมดาไมทำทาทีเขินอาย กระดากปาก แตก็ไมใชคำที่ดูไมสุภาพ
หรือหยาบคาย ทำใหผูปวยรูสึกวาการพูดคุยเรื่องนี้เปนสวนหนึ่งของการดูแลสุขภาพของผูปวย
ไมใชเพราะแพทยอยากรูอยากเห็นหรือจับผิด
•
กลุมที่ 2 เกิดจากปญหาความสัมพันธระหวางแพทยกับผูปวย (Physician-patient
relationship)
• ผูปวยไมตกลงใจในการรักษา (Disagree) แพทยควรสอบถามเหตุผลของการไมตกลงใจ
รักษาเคารพในการตัดสินใจกอน รับฟงเบื้องหลังการตัดสินใจ ยืดหยุน ใหเวลากับผูปวยโดย
เฉพาะเมื่อเปนโรคไมเรงดวนในการรักษา และควรบันทึกในใบตรวจรักษาถึงการอธิบายให
เหตุผลถึงความจำเปนในการรักษาและสาเหตุที่ผูปวยไมตกใจรักษาใหชัดเจน
• ผูปวยไมเชื่อมั่นในการรักษา (Distrust) มักจะเปนจากผูปวยยังไมเขาใจในตัวโรคและ
แนวทางการรักษาอยางเพียงพอ ทำใหลังเล ถึงแมจะมีแนวโนมจะเชื่อแพทย แตหากมีคำ
แนะนำอื่น ๆ ที่ผูปวยเชื่อถือมากกวาอาจทำใหผูปวยเปลี่ยนใจไมรักษาได ดังนั้นแพทยควร
อภิปรายเหตุผลของการรักษาใหชัดเจน แสดงความเขาใจในความไมมั่นใจของผูปวย ไมบังคับ
ขูเข็ญ สรางเงื่อนไข เพื่อใหตกลงรักษาอยางไมไดตั้งใจ และเปดโอกาสใหขอความชวยเหลือ
เมื่อตองการ
• ผูปวยปฏิเสธความจริงแบบไมมีเหตุผล (Denial) ใหแพทยแสดงความเห็นอกเห็นใจ เขาใจถึง
ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้น ผูปวยอาจจะยังทำใจยอมรับกับการเจ็บปวยไมได และไมยังไมพรอมที่จะ
รักษา แพทยจึงยังไมตองแนะนำสิ่งที่ควรทำ ไมชวนทะเลาะ ชวนผูปวยพูดคุยหาขอดีขอเสีย
ของการรักษา และรอเวลาเหมาะสม
• ผูปวยมีปญหาดานความเขาใจในบทบาทของแพทยกับผูปวย (Difficult boundaries) คือ
ผูปวยไมเขาใจบทบาทของการเปนแพทยและผูปวย ผูปวยมักจะคิดวาตนเองทราบเกี่ยวกับโรค
และการรักษาดีอยูแลว จึงบอกความตองการการรักษาตามความรูความเขาใจ และความเชื่อ
ของตนเอง มิไดตองการคำแนะนำจากแพทย จึงเหมือนเปนการมา “สั่งยา” และไมสนใจคำ
แนะนำจากแพทย ซึ่งจะทำใหแพทยเกิดความไมสบายใจ แพทยควรหยุดการสนทนา และ
สะทอนความรูสึกที่เกิดขึ้น ทำการทบทวนบทบาท แพทย-ผูปวย อยาคิดวา “ถูกกระทำ”
ใหเขาใจวาเปนเพียงบุคลิกหนึ่งของผูปวยซึ่งแพทยสามารถตอรองทำความตกลงได และควรยืน
หยัดในความถูกตองเหมาะสมไมตามใจผูปวยมากเกินไป
• ผูปวยที่มาติดพันชอบพอหรือหลงเสนหแพทย (seduction) มักเปนผูปวยที่มีปญหาดาน
บุคลิกภาพ และการสรางความสัมพันธกับผูอื่น การใหบริการทางการแพทยที่เขาใจถึงความ
ตองการและตอบสนองไดอยางดีนั้น มีแนวโนมทำใหผูปวยเกิดความประทับใจ และรูสึกถึงการ
ใสใจ จึงทำใหผูปวยบางรายเกิดความรูสึกที่ดีเกิดกวาการแพทยกับผูปวย เมื่อมีผูปวยที่
พยายามสรางความสัมพันธสวนตัวมากเกินไปหรืออาจถึงขั้นชอบพอตองการเปนคูรัก ถาแพทย
ไมไดรูสึกเชนนั้นกับผูปวยดวย แพทยตองตระหนักถึงขอบเขตความสัมพันธ รักษาระยะหาง
มุงเนนการดูแลไปที่ตัวผูปวยลดระดับความสัมพันธแพทย-ผูปวย มีการยื่นคำขาดในระดับ
ปฏิสัมพันธแตยังรักษาน้ำใจ ยังตองใหการดูแลตามมาตรฐาน ขณะตรวจรักษาใหดึงการ
สนทนากลับมาที่การรักษา ไมพูดคุยถึงเรื่องสวนตัวของตนเองหรือผูปวยมากเกินไป
กลุมที่ 3 เกิดจากบุคลิกของผูปวย ไดแก
• ผูปวยอารมณรายฉุนเฉียว (Anger) เมื่อผูปวยโกรธแพทย แพทยไมควรโกรธตอบ ควรตั้ง
สติรับฟง ทำความเขาใจถึงเหตุผลของผูปวย ไมโตแยงไตถามใหเกิดความกระจาง ยอมรับ
อารมณของผูปวยที่เกิดขึ้น และใชเทคนิคตาง ๆ โนมนำใหสงบ เชน พาไปนั่ง ฟงอยางตั้งใจ
สะทอนความรูสึก ในสุดทายใหแสดงความเขาใจในความรูสึกบอกเหตุผลในสวนของแพทย
และทำการตกลงรวมกัน
• ผูปวยอารมณเศราหรือหวาดกลัว (Sad and fear) เมื่อผูปวยเศราเสียใจหรือหวาดกลัว
ควรปลอยใหผูปวยระบายความรูสึก (เชน รองไห) หยุดพูด รับฟง ใชความเงียบเชิงบวก
สะทอนอารมณ ความรูสึก รอเวลาและความพรอมในการแกปญหา
• ผูปวยชอบควบคุมแพทย (Manipulate) ไดแก ผูปวยที่ตองการการรักษาเกินความจำเปน ใช
การขมขู คุกคาม ทำใหแพทยรูสึกผิด การไมไดสิ่งที่ตองการเปนสิ่งที่ยอมรับไมได ซึ่ง
ทำความลำบากใจใหกับแพทยมาก แพทยก็จะมีแนวโนมที่จะทำตามใจผูปวย ทำใหผูปวยใชวิธีนี้
ในการควบคุมแพทยและแนวทางการรักษาใหเปนไปตามความตองการของตนเอง ซึ่งอาจไม
เหมาะสม ดังนั้นแพทยก็ตองไมพยายามไปบงการผูปวยอีกทีหนึ่ง ควรใหความสนใจสอบถาม
ในสิ่งที่ผูปวยตองการ วางขอจำกัด และ ไมยืดหยุนกับขอจำกัดนั้น แตยังตองตระหนักในการ
รักษาความสัมพันธที่ดี เชน การชี้แจงวาปฏิเสธใหการรักษาตามที่ผูปวยตองการไมใชการไม
ดูแลรักษา แตเปนการใหการดูแลรักษาตามหลักวิชาการและมาตรฐานการรักษาที่ยอมรับกัน
ทั่วไป
• ผูปวยไมใหความรวมมือในการรักษา (Poor compliance) การที่ปวยไมใหความรวมมือ
ในการรักษาทั้งที่ไดตกลงใจรักษาแลว เชน กินยาไมครบ ไมมาตามนัด ไมปฏิบัติตัวตามที่
แนะนำ สาเหตุสวนใหญเกิดจากการขาดแรงจูงใจการรักษา ซึ่งการเกิดแรงจูงใจในการรักษา
และดูแลสุขภาพ มีกลาวในทฤษฎี “Health belief model” ผูปวยที่ตั้งใจดูแลรักษาปฏิบัติตาม
แผนการรักษา ตองมีแรงจูงใจดานสุขภาพมากอน คือ สามารถเชื่อมโยงโรคที่เกิดขึ้นกับ
สภาวะสุขภาพและความเปนอยูของตนเอง เกิดไดจากการรับรูถึงสุขภาพออนแอ และการรับรู
ถึงผลกระทบของตัวโรคตอตัวเอง มีการรับรูถึงผลดีผลเสียของการเปลี่ยนแปลง และมีตัว
กระตุนการเปลี่ยนแปลง จนทำใหเกิดความตองการในการปฏิบัติการดูแลรักษาตนเอง นั่นคือ
ผูปวยตองเห็นความสำคัญของการที่ตองดูแลรักษาตัวเองกอนจึงจะนำไปสูความรวมมือที่ดีใน
การรักษา
• ผูปวยที่ไปพบแพทยหลายคนเปลี่ยนไปเรื่อย ๆ (Medical shopping) ผูปวยแบบนี้คือ
ตองการพบแพทยไปเรื่อย ๆ แมแพทยจะใหการรักษาที่เหมาะสม และทำใหอาการดีขึ้นบาง
แลว แตก็ยังตองการไปพบแพทยคนอื่น ๆ อีก และมีผูปวยบางสวนที่อาการไมหายจริง ๆ
เนื่องจากไมรักษากับแพทยคนเดิมตอเนื่อง พอไมหายก็เปลี่ยนแพทยเนื่องจากไมเชื่อมั่นใน
แพทยคนเดิมแลว ทำใหไดรับการรักษาแบบเดิมซ้ำ ๆ โรคก็จะหายชา หรือ กลายเปน
เรื้อรังได ผูปวยแบบนี้ตามหลักการ Locus of control หรือ ความรับรูถึงการควบคุมตัว
เอง จะอยูในประเภท Power others คือ รับรูถึงการควบคุมตัวเองต่ำมาก ตองพึ่งพิงผูอื่น
ซึ่งสวนใหญสามารถแกไขไดดวยการใหความสำคัญกับการอธิบายขอมูลเกี่ยวกับตัวโรค การ
พยากรณโรคและแนวทางการรักษาระยะยาว การสรางความสัมพันธที่ดีก็มีสวนสำคัญ เพราะ
หากผูปวยเชื่อมั่นในตัวแพทยและรูสึกถึงความใสใจดูแลก็มีแนวโนมจะมาติดตามการรักษาอยาง
ตอเนื่องดวย คนไขบางสวนที่มีความมั่นใจในความควบคุมตนเองต่ำมาก อาจติดตามการ
รักษากับแพทยคนเดิมอยูระยะหนึ่งจนคิดวาแพทยทานเดิมไมสามารถตอบสนองความตองการ
ในการพึ่งพิงได ก็จะไปหาแพทยคนอื่นตอ ๆ ไป ซึ่งอาจเปนการลำบากในการแกไขและ
ติดตามดูแลตอเนื่อง
กลุมที่ 4 เกิดจากบุคลิกหรือการตอบสนองของแพทยตอผูปวย ไดแก แพทยที่บุคลิกแบบอารมณ
ไมมั่นคง (Insecure), โกรธงาย (Anger), อารมณกาวราว/ชอบเอาชนะ (Aggressive/Competitive),
ตามใจผูปวยมากเกินไปเนื่องจากกลัวผูปวยไมพอใจหรือไมอยากขัดแยงกับผูปวยเลย (Dependent)
และ แพทยทไี่ มยืดหยุน ทำใหขาดความตระหนักในการปรับเปลี่ยนการรักษาใหเหมาะสมกับกับบริบท
และความตองการที่แทจริงของผูปย(Hardline) แพทยที่มีบุคลิกเหลานี้มีแนวโนมที่จะไมสามารถสราง
ความสัมพันธที่ดีกับผูปวยได ทำใหเกิดความขัดแยง ความไมเขาใจ ความไมอยากรวมมือในการรักษา
และเปนสาเหตุทำใหผูปวยเกิดเปน difficult patient ขึ้นมาโดยที่ผูปวยนั้นอาจไมใช Difficult case
ทำใหเรียกไดอีกอยางหนึ่งวา เปน Difficult doctor แพทยที่มีบุคลิกเหลานี้มักไมใหความสำคัญกับ
การเขาใจความตองการที่แทจริงของผูปวย หรือตามใจผูปวยมากเกินไป และไมไดการตอบสนองแบบ
ยึดผูปวยเปนศูนยกลางอยางแทจริง แพทยที่มีลักษณะเหลานี้อาจะมีปญหาสวนตัวที่ไมสามารถจัดการ
ได มีปญหาในการควบคุมอารมณความตองการของตนเอง มี EQ ต่ำ และ นำไปสูความขับของใจ
ความเครียดกดดัน และสะทอนออกมาที่ผลลัพธในการดูแลผูปวยที่เปนไปตามตองการ ผูปวยไมรวมมือ
ในการรักษา และสัมพันธภาพที่ไมดีกับผูปวย
`
สรุปการรับมือกับ Difficult patient แพทยควรตระหนักรูความรูสึกของตัวเอง รูจัก
ทำความเขาใจกับ “ความเจ็บปวย(illness)” มองการตรวจรักษาเปนปฏิสัมพันธระหวางกับแพทยและ
ผูปวยเทานั้น ไมมองความสัมพันธสวนบุคคลมากเกินไป รูจักสรางทางเลือกการรักษา รูจักวางแผน
การรักษาระยะยาว มั่นคง แตไม ยึดมั่น รูจักวิธีการสรางความสัมพันธใหเปนความสัมพันธเชิง
เยียวยา(therapeutic relationship) รูขอจำกัดของตนเอง ถาเกินความสามารถควรปรึกษาผูอื่น ถาจน
สับสนไมรูจะทำอะไร ใหเงียบและตั้งใจฟงผูปวยใหมาก
ความทาทายของการตรวจรักษาผูปวย คือ การรับมือกับ “difficult patient” ซึ่งไมใชแคการ
รับมือกับผูปวย และ เปนการรับมือกับตัวเอง ปญหาเรื่องพฤติกรรมในการดูแลรักษาตัวเองของผูปวย
เปนปฏิสัมพันธที่ซับซอนระหวางโรค จิตใจ และสังคม ของผูปวย ซึ่งสามารถใชทักษะตาง ๆ ในการ
ชวยเหลือดูแลไดเสนอ ดังนั้น การชวยเหลือ “difficult patient” ไดสำเร็จเปน “รางวัล” และกำลัง
ใจสำหรับแพทยในการตรวจรักษาผูปวย
เอกสารแนะนำศึกษาเพิ่มเติม
1. Sharon K. Hull, Karen Broquet, How to Manage Difficult Patient Encounters These
strategies will help you turn problematic encounters into productive ones. Fam Pract
Manag. 2007 Jun;14(6):30-34.
2. Jackson JL, Kroenke K. Difficult patient encounters in the ambulatory clinic: clinical
predictors and outcomes. Arch Intern Med. 1999;159:1069–1075.