1. No category

‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
NERVE
ENTRAMPMENT
SYNDROME
OREN GOLDAN, M.D.
PLASTIC & RECONSTRUCTIVE SURGERY DEP.
SHEBA MEDICAL CENTER,
TEL-HASHOMER
1
PATHOPHYSIOLOGY
.‫איסכמיה גורמת לחסימה בהולכה‬
.‫סיבה נוספת הינה מתיחה מוגברת של העצב‬
‫יקבעו‬-‫משך הזמן והכח הלוחץ המופעל על העצב‬
.‫את מידת הפגיעה בהולכה‬



2
1
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
NERVE ENTRAMPMENT
SYNDROME
COMPRESSION
20-30 mmHg
30
mmHg
50 mmHg
EPINEURAL BLOOD FLOW
IMPAIR INTRANEURAL
VENOUS FLOW
DIMINISHED INTRAFACICULAR
ARTERIAL FLOW
60-80 mmHg
STOP ENDONEURAL
CAPILLARY FLOW
3
PATHOPHYSIOLOGY
4
2
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
NERVE ENTRAMPMENT
SYNDROME
FRICTION
MECHANICAL
IRRITATION
FIBROSIS RESTRICTIVE ADHESIONS.
PROXIMAL ENTRAMPMENT
SUSCEPTABILITY TO DISTAL
ENTRAMPMNT.
MORE
5
Double crush phenomenon
A nerve with a conduction disorder
at one level is more vulnerable to a
conduction disorder at a second
location.
6
3
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
NERVE ENTRAMPMENT
SYNDROME
Compression neuropathies do
not occur at random locations,
but at specific locations for each
nerve
7
MEDIAN NERVE
8
4
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
MEDIAN NERVE
9
NERVE ENTRAMPMENT
SYNDROME
‫עיצבוב‬
‫מוטורי‬
MEDIAN NERVE
THENAR M.
ABD. POLI BREV.
FLEX POLI BREV
OPPONENS
TWO OR MORE LUMBRICALS
3,5 LATERAL FINGERS- PALM ASPECT
AND DISTAL DORSAL ASPECT
TO PALM ARCH AND DISTAL NERVES
‫סנסורי‬
‫סימפטטי‬
10
5
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
MEDIAN NERVE
ENTRAPMENT
 Carpal
Tunnel of the wrist
 Proximal Forearm {pronator syd.}
(where it pass through the pronator teres muscle
and under the fibrous sling of origin of the
digital superficial )
 Anterior
Interosseous Syndrome
11
NERVE ENTRAMPMENT
SYNDROME
CARPAL
TUNNEL
SYNDROME
(C.T.S)
12
6
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
CAUSES OF C.T.S
‫ עלית לחץ בפלקסיה ובאקסטנציה‬
‫מ"מ של העצב באיזור התעלה‬20 ‫ תנועה של‬
.‫חיכוך‬
NON SPECIFIC ‫ הסיבה השכיחה ביותר‬
TENOSYNOVITIS
.‫ טראומה לאחר שברים בשורש כף היד וקיבועם‬
R.A, GOUT, PSEUDOGOUT, ‫ סיבות דלקתיות‬
AMILOIDOSIS
13
CAUSES OF C.T.S
GANGLIONS , LIPOMAS, ‫ גידולי עצב‬-‫גידולים‬
HEMANGIOMAS, MULTIPLE MYELOMA
S.L.E, HYPOTHYROIDISM, -‫מצבים סיסטמיים‬
PREGNANCY, D.M, POST MENOPAUSAL STATE
, ACROMEGALY, ORAL CONTRACEPTIVE, R.A ,
MYXEDEMA
PERSISTENT MED ARTERY, -‫אנומליות אנטומית‬
.‫חולי דיאליזה‬HYPERTROPHIED LUMBRICAL,
‫ עבודה עם מכשירים יוצרי‬,‫ מדפיסות‬-‫מחלות תעסוקתיות‬
pinching or forcefull grasping ,‫ויברציות‬
.‫שימוש באלכוהול‬





14
7
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪ACUTE C.T.S‬‬
‫‪ ‬לאחר טראומה – עקב שברים או בעקבות‬
‫קיבועים‪.‬‬
‫‪ ‬דמם ספונטני – חולי המופיליה ‪/‬מטופלים‬
‫בנוגדי קרישה‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים‪.‬‬
‫‪ ‬הריון‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪CLINICAL DIAGNOSIS C.T.S‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫גיל ‪ -40-60‬חצי מהמקרים‪.‬‬
‫נשים גברים יחס ‪ 3.5‬ל‪.1-‬‬
‫כאב‪ -‬לילי ‪ ,‬מוקל בקיעור יד‪.‬‬
‫רדימות‪ 3.5-‬אצבעות‪ -‬ניתן לוריאציות‪.‬‬
‫‪-CLUMSINESS‬תחושת מגע קל לקויה‪ ,‬חולשת שרירי ה‪-‬‬
‫‪Thenar.‬‬
‫סימפטומים סנסורים בולטים יותר‪ -‬ויברציה‪two point ,‬‬
‫‪discrimination,‬‬
‫אטרופיה שרירי ה‪THENAR-‬‬
‫‪16‬‬
‫‪8‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
17
C.T.S-‫סימנים ל‬
TINEL SIGN
 PHALEN PALMAR
FLEXION OR
REVERSED PHALEN
SIGN
 TOURNIQUET
COMPRESSION
 DIRECT NERVE
COMPRESSION
‫השריית היד במים – חסר‬
‫סימפטטי‬

9
18
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
C.T.S -- ‫אבחנה מבדלת‬
CERVICAL RADICULOPATHY.
THORACIC OUTLET SYNDROME.
BRACHIAL PLEXITIS.
PRONATOR AND ANT. INTEROSSEUS
SYND.
PERIPHERAL NEUROPATHY.
19
‫אבחנה‬
‫ בדיקות קליניות‬
‫ אנמנזה‬
-‫ נותן מיקום‬E.M.G- 
BELOW/ ABOVE ELBOW
BELOW ELBOW/WRIST
F-WAVE
20
10
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪TREATMENT C.T.S‬‬
‫‪‬‬
‫שמרני‪ -‬אימוביליזציה – סד ללילה ביישור שורש‬
‫כף יד‪.‬‬
‫הזרקה מקומית סטרואידים‬
‫‪NSAID‬‬
‫‪‬‬
‫ניתוחי‪ -‬שחרור התעלה הקרפלית‬
‫‪21‬‬
‫‪TREATMENT C.T.S‬‬
‫‪‬‬
‫אינדיקציות לניתוח‪:‬‬
‫כישלון טיפול שמרני‬
‫‪22‬‬
‫‪11‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
TREATMENT C.T.S
23
TREATMENT C.T.S
‫נתוח ארתרוסקופי‬
24
12
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪PRONATOR SYNDROME‬‬
‫הנאורופתיה השכיחה ביותר בחלק הפרוקסימלי של‬
‫‪.MEDIAN NERVE‬‬
‫הסמפטומים‪ -‬כאב בחלק‬
‫הוולרי של הזרוע‬
‫הדיסטלית והאמה‪ .‬מתגבר‬
‫בפעילות‪.‬‬
‫ירידה ברגישות או סימפטומים‬
‫סנסורים ב‪ 3.5-‬אצבעות( בחלק רדיאלי)‬
‫‪25‬‬
‫‪PRONATOR SYNDROME‬‬
‫ארבעה מקומות של לחץ אפשרי‬
‫דיסטלי הומרוס מתחת‬
‫‪1/3 ‬‬
‫ל‪ supracondylar process‬בליגמנט ע"ש ‪STRUTHERS‬‬
‫‪AT THE LACERTUS FIBROSUS OF THE BICEPS‬‬
‫‪‬‬
‫באיזור המרפק‪.‬‬
‫בתוך שריר ה ‪PRONATOR TERES‬‬
‫‪‬‬
‫כתוצאה מהיפרטרופיה של השריר או מהפסיה האפונוירוטית‬
‫‪ARCH OF FLEXOR DIGITORUM SUPERFICIALIS MUSCLE‬‬
‫‪‬‬
‫‪-‬‬
‫בדיקות הולכת עצב ו‪ EMG‬לעיתים לא דיאגנוסטית‪.‬‬
‫סידרת בדיקות קלינית ידרשו ע"מ להגיע לאבחנה‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫‪13‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪Anterior Interosseous‬‬
‫‪SYNDROME‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כאב עמום לא ספציפי‪ -‬מוגבר בפעילות ומוקל‬
‫במנוחה‪.‬‬
‫אין הפרעה סנסורית באצבעות‬
‫המאפיין העיקרי‪ -‬חולשה של ה‪index profundus, -‬‬
‫או של ה‪ flexor pollicis longus -‬או שניהם ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אבחנה קלינית יכולה להיות מאומתת ע"י ‪ EMG‬של‬
‫‪index profundus‬‬
‫‪ flexor pollicis longus‬או ‪pronator quadratus‬‬
‫‪‬‬
‫אימות האבחנה וחוסר שיפור במשך חודשיים הוא אינדיקציה‬
‫לניתוח‬
‫‪27‬‬
‫‪Anterior Interosseous‬‬
‫‪Syndrome‬‬
‫‪ ‬ניתוח‪ -‬אקספלורציה ל‪ Pronator‬או ‪Anterior Interosseous‬‬
‫מתחילה מעל ‪ elbow flexion crease‬לשלול קומפרסיה מ‪ligament -‬‬
‫‪ of Struthers‬המשך זיהוי של המבנים האנטומים‬
‫אקספלורציה ושחרור נעשים עד השליש הדיסטלי של האמה‬
‫‪28‬‬
‫‪14‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
ULNAR NERVE
29
ULNAR NERVE ENTRAPMENT
1. CUBITAL TUNNEL SYNDROME (10).
the conduit through which it passes posterior to the elbow to enter
the forearm
2. ULNAR TUNNEL SYNDROME (1).
Guyon’s ulnar tunnel at the wrist through which it passes with the ulnar artery
from the forearm into the hand
30
15
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
CUBITAL TUNNEL
SYNDROME
( TARDY ULNAR PALSY)
SECOND MOST COMMON SITE IN UP
EXTREMITY ENTRAPMENT SYNDROME.
31
PATHOGENESIS OF
CUBITAL TUNNEL SYNDROME
INCREASE PRESSURE IN FLEXION (7mmhg
24 mmhg)
S.O.L
OSTEOPHITS
GANGLIOMS
 RECURRENT SUBLOXATION ( 16% OF NORMAL
POPULATION- TYPE –O-)
 DIRECT TRAUMA
 AFTER ELBOW INJURY IN CHILDHOOD( 50% OF
ADULT ULNAR NEUROPATHY)
CUBITAL VALGUS
CUBITAL VARUS

32
16
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
TARDY ULNAR PALSY
33
CLINICAL DIAGNOSIS OF
CUBITAL TUNNEL SYNDROME







SENSORY NEUROPATHY PREDOMINANCEACHING DISCOMFORT.
HISTORY OF CHILDHOOD ELBOW INJURY
NIGHT PAIN NOT RELIEVED BY SHAKING
THE HAND.
RELIEVED BY EXTENDING THE ELBOW.
PARASTHESIAS MED FOREARM & ULNAR SIDE
OF THE HAND
CLICK IN MEDIAL EPICONDIL
EXACERBATION IN FLEXION
WEAKNESS OF GRASP & PINCH
34
17
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
•CLINICAL DIAGNOSIS OF
CUBITAL TUNNEL SYNDROME





TINEL’S SIGN
SUBLUXATION OF ULNAR NERVE
ELBOW FLEXION TEST
WEAKNESS OF INTRINSIC MUSCLE ,
ATROPHY , CLOWING
WEAKNESS OF FLX CARPY ULNARIS
FLX DIGITAL PROFONDUS
35
MUSCLE ATROPHY
(FIRST DORSAL INTEROSSEUS)
36
18
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
Pinch strength between thumb and side of the index finger

FROMENT’S SIGN- compensatory
hyperflexion of the interphalangeal joint of the
thumb following hyperextension of the thumb’s
(MP) joint due to loss of adductor pollicis and
flexor pollicis brevis (deep head) power, may be
apparent.
37
ULNAR CLOWING
38
19
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
FIRST DORSAL INT.
39
FIRST DORSAL INT.
40
20
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
ABDUCTION (INTRINSIC.)
41
D.D- CUBITAL TUNNEL
SYNDROME
OTHER ULNAR NERVE ENTRAPMENT
HYPERTROPHIED FLEX CARPI ULNARIS
WRIST
CERVICAL RADICULOPATHY (c8-t1)
THORAQCIC OUTLET SYNDROME
CORD PATHOLOGY {SYRINGOMYLIA ,TUMOR}
SUP SULCUS TUMOR (PANCOST TUMOR)

42
21
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
TREATMENT CUBITAL
TUNNEL SYNDROME
NO CONSERVATIVE TREATMENT
43
SURGICAL TREATMENT- MAIN
OPERATIONS
1.
2.
MOBILIZATION OF NERVE
PLACEMENT OF NERVE - ANT
TRANSPOSITION OF ULNAR NERVE (
MOST COMMON)
SUB CUTANEOUSLY

SUB MUSCULARY (LEARMONTH TECH.)
44
22
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
SURGICAL TREATMENT ULNAR
TUNNEL SYNDROME
MEDIAL EPICONDYLECTOMY
REMOVE PIVOT POINT TO ULNAR NERVE
DECOMPRESS CUBITAL TUNNEL
NERVE IS PLACED ANTERIORLY AND
SUBCUTANEOUSLY

45
Radial nerve
46
23
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
RADIAL TUNNEL
SYNDROME
47
RADIAL COMPRESSIVE
SYNDROME
 RADIAL
TUNNEL SYNDROME
 POST. INTEROSSEOUS NERVE
SYNDROME
 WARTENBERG’S SYNDROMEM
48
24
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪RADIAL TUNNEL‬‬
‫‪SYNDROME‬‬
‫‪ ‬סימפטומים‪-‬‬
‫כאב ממוקם לשריר אקסטנסורי דיסטלית למרפק‬
‫הכאב יכול להקרין לשורש כף היד‪ ,‬וגב כף היד‪.‬‬
‫במקרים מסוימים יקרין כאב לצואר ולכתף‪.‬‬
‫הכאב מתגבר במשך היום בפעילות‪.‬‬
‫כבדות היד ועייפות הינם סימפטומים מכוונים‪.‬‬
‫חולשה בפשיטת האצבעות‪.‬‬
‫‪49‬‬
‫‪COMPLETE RADIAL PALSY‬‬
‫‪50‬‬
‫‪25‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
RADIAL TUNNEL
SYNDROME
‫סימפטומים‬
Prominent tenderness over the radial nerve in
the area of the so-called “mobile wad”
(combinations of radial wrist extensors and the
brachioradialis)
 Third-finger test
 Pressure at the supinator muscle level
consistently aggravates the pain.
 Tinel’s sign
 Electrodiagnostic studies are usually “normal”.

51
RADIAL TUNNEL
SYNDROME
Treatment
Conservative with rest from repetitive motions
Splints to prevent stressing the wrist extensor
muscles
When conservative measures fail, surgical
treatment is indicated.
POSTERIOR MUS.SPLITTING APPROACH TO
THE RADIAL TUNNEL AND THE ARCAEDE OF FROHSE
52
26
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪Posterior Interosseous Nerve‬‬
‫‪Compressions‬‬
‫‪ ‬בנוסף לכאבים סימפטומים מוטורים‬
‫‪ ‬הכאב דומה לכאב של‪radial tunnel syndrome -‬‬
‫‪ ‬ישנה חולשה ולעיתים שיתוק של ‪digital extensors‬‬
‫) חריפה או מתפתחת)‬
‫‪ ‬אין סימפטומים סנסורים‬
‫‪ EMG ‬יכול לעיתים קרובות לאשר את האבחנה‬
‫‪53‬‬
‫‪POST. INTEROSSEOUS‬‬
‫‪NERVE SYNDROME‬‬
‫‪54‬‬
‫‪27‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪POST. INTEROSSEOUS‬‬
‫‪NERVE SYNDROME‬‬
‫הטיפול‪-‬‬
‫‪ ‬תחילה שמרני‪ -‬סד ע"מ למנוע‬
‫משיכת יתר של השריר המשותק‬
‫‪ ‬קורס קצר של סטרואידים יכול לעזור‬
‫‪ ‬טיפול ניתוחי של דקומפרסיה אם אין‬
‫שיפור בתוך ‪ 3‬חודשים‬
‫‪55‬‬
‫‪WARTENBERG’S‬‬
‫‪SYNDROME‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הפיצול הסנסורי של העצב הרדיאלי מתחת‬
‫לברכיורדיאליס‬
‫לחץ במקום בו הוא יוצא מתחת ל‪-‬ברכיורדיאליס‬
‫בפרונציה של האמה החולה יתלונן על כאב ונמול לאורך‬
‫העצב לכיוון האספקט הדורסורדיאלי‪.‬‬
‫פרונציה כנגד התנגדות ‪ 30-60‬שניות מכוונת לאבחנה‪,‬‬
‫‪TINEL SIGN‬בנקודת יציאת העצב מתחת‬
‫לברכיורדיאליס‬
‫הטיפול‪ -‬דקומפרסיה‬
‫‪56‬‬
‫‪28‬‬
‫תש"ע‬/‫טבת‬/‫י"ג‬
57
RADIAL TUNNEL
SYNDROME
58
29
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪59‬‬
‫‪60‬‬
‫‪30‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪61‬‬
‫‪62‬‬
‫‪31‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪63‬‬
‫‪64‬‬
‫‪32‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪65‬‬
‫‪66‬‬
‫‪33‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪67‬‬
‫‪68‬‬
‫‪34‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪69‬‬
‫‪70‬‬
‫‪35‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪71‬‬
‫‪72‬‬
‫‪36‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪73‬‬
‫‪74‬‬
‫‪37‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪75‬‬
‫‪76‬‬
‫‪38‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪77‬‬
‫‪78‬‬
‫‪39‬‬
‫י"ג‪/‬טבת‪/‬תש"ע‬
‫‪79‬‬
‫‪80‬‬
‫‪40‬‬