HUS Potilasturvallisuussuunnitelma 2015
HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2015–2016 HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli 11.5.2015 HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä 27.4.2015 HUS Sairaanhoidon johtoryhmä 12.5.2015 HUS-kuntayhtymän johtoryhmä 1.6.2015 HUS hallitus 1 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ 1 JOHDANTO ...................................................................................................................................................................... 4 2 POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA.................................................................................................................................. 5 2.1 HUS:N STRATEGIA 2012–2016 JA ARVOT POTILASTURVALLISUUSTYÖN PERUSTANA ....................................................................... 5 2.2 TERVEYDENHUOLTOLAKI JA KANSALLISET JA KANSAINVÄLISET LINJAUKSET HUS:N POTILASTURVALLISUUSTYÖN OHJAAJINA ......................... 5 2.2.1 Yleistä.............................................................................................................................................................. 5 2.2.2 Potilasturvallisuus ja johtaminen ................................................................................................................... 6 2.2.3 Potilasturvallisuus ja riskienhallinta ............................................................................................................... 7 2.2.4 Potilasturvallisuus ja turvallisen työn edellytykset........................................................................................ 7 2.2.5 Potilasturvallisuus ja virheistä oppiminen moniammatillisessa yhteistyössä ............................................. 8 2.2.6 Potilasturvallisuus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyössä...................................... 9 2.2.7 Potilaan osallistumisen edistäminen oman hoitonsa turvallisuuden parantamiseen................................. 9 3 POTILASTURVALLISUUSTYÖN ORGANISOINTI................................................................................................................ 10 3.1 YLEISPERIAATTEET ........................................................................................................................................................ 10 3.2 VASTUUKUVAUKSET ...................................................................................................................................................... 10 4 POTILASTURVALLISUUSRAPORTOINTI JA ILMOITUSJÄRJESTELMÄT ............................................................................... 13 4.1 RAPORTOINTILÄHTÖKOHDAT ........................................................................................................................................... 13 4.2 VAPAAEHTOINEN VAARATAPAHTUMIEN ILMOITUSMENETTELY .................................................................................................. 14 4.2.1 Vaaratilanneilmoitus ..................................................................................................................................... 14 4.2.2 Vaaratilanneilmoituksen käsittely ................................................................................................................ 15 4.2.3 Vakavan vaaratapahtuman ilmoittaminen ja käsittely................................................................................ 18 4.3 VALVONTA-ASIAT ......................................................................................................................................................... 19 4.4 POTILASVAHINGOT ....................................................................................................................................................... 20 4.5 LAITETURVALLISUUS...................................................................................................................................................... 21 4.6 LÄÄKEVALMISTEIDEN TURVALLISUUS ................................................................................................................................. 21 4.7 INFEKTIOTURVALLISUUS ................................................................................................................................................. 22 5 POTILASTURVALLISUUDEN VARMISTAMINEN HENKILÖSTÖPEREHDYTYKSESSÄ JA POTILASTURVALLISUUSKOULUTUS. 22 5.1 PEREHDYTYS ............................................................................................................................................................... 22 5.2 VERKKOKOULUTUKSET ................................................................................................................................................... 22 5.3 MUUT KOULUTUSMUODOT ............................................................................................................................................ 23 6 HENKILÖSTÖN JA POTILAIDEN OSALLISTUMINEN POTILASTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEEN ....................................... 24 6.1 HENKILÖSTÖTIEDOTTAMINEN .......................................................................................................................................... 24 6.2 TIEDOTTAMINEN POTILAILLE JA OMAISILLE .......................................................................................................................... 25 7 POTILASTURVALLISUUSTYÖN ENNALTAEHKÄISEVÄT JA KORJAAVAT TOIMENPITEET .................................................... 26 7.1 ENNALTAEHKÄISEVÄT TOIMET ......................................................................................................................................... 26 7.2 KORJAAVAT TOIMET ...................................................................................................................................................... 27 7.3 HUS:SSA TUNNISTETUT EHKÄISEVIÄ JA KORJAAVIA POTILASTURVALLISUUSTOIMIA VAATIVAT ALUEET .................................................. 28 7.3.1 Vaaratapahtumaraportoinnin, komplikaatiokirjaamisen ja estettävissä olevien sairaalakuolemien kehittämistoimet ..................................................................................................................................................... 28 7.3.1.1 Yleistä ......................................................................................................................................................................... 28 7.3.1.2 Hallinnolliset ohjeet ..................................................................................................................................................... 29 7.3.1.3 Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja ensihoidon rajapinnan ylittävä vaaratapahtumaraportointi ................. 29 7.3.1.4 Komplikaatiokirjaamisen kehittäminen......................................................................................................................... 29 7.3.1.5 Estettävissä olevien sairaalakuolemisen selvittämisen käytännöt .................................................................................. 30 7.3.2 Potilassiirtojen turvallisuus........................................................................................................................... 30 7.3.3 Potilaiden kielellisten oikeuksien varmistaminen ....................................................................................... 31 7.3.4 Potilaan kaatumisten ja putoamisten ehkäisy, painehaavojen sekä vajaaravitsemuksen ehkäisy ........ 31 7.3.4.1 Kaatumisten ja putoamisten ehkäisy ............................................................................................................................ 31 7.3.4.2 Painehaavojen ehkäisy................................................................................................................................................. 32 2 7.3.4.3 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ........................................................................................................................................ 33 7.3.5 Lääkehoidon turvallisuuden kehittäminen .................................................................................................. 33 7.3.6 Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuus ........................................................................... 34 7.3.7 Käsihygienian tehostaminen ja käsihuuhteen käytön lisääminen ............................................................. 35 7.3.8 Muuhun hoitoon ja seurantaan liittyvä turvallisuus .................................................................................... 36 7.3.8.1 HUS:n omavalvonnan kehittäminen terveydenhuollon ammattihenkilöiden osalta........................................................ 36 7.3.8.2 Potilaan sähköinen tunnisterannekehankinta ............................................................................................................... 37 7.3.8.3 Potilasturvallisuustutkimus HUS:ssa ............................................................................................................................. 37 8 POTILASTURVALLISUUDEN MITTAAMINEN.................................................................................................................... 38 8.1 TAUSTA ..................................................................................................................................................................... 38 8.2 HUS:SSA KÄYTÖSSÄ OLEVAT POTILASTURVALLISUUSINDIKAATTORIT .......................................................................................... 38 8.3 TÄMÄN SUUNNITELMAKAUDEN TOIMET ............................................................................................................................. 39 9 KESKEISET POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMISTOIMET HUS:SSA 2015-16 .............................................................. 40 LIITTEET LIITE 1 LIITE 2 LIITE 3 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano ja HUS:n laatupäälliköt HaiPro-riskimatriisi ja vakavan vaaratapahtuman juurisyy-analyysi HUS:n HaiPro-järjestelmässä HUS:n yleinen lääkehoidon prosessikuvaus ja suojausmenetelmät 3 TIIVISTELMÄ Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista järjestämistä ja kehittämistä. Sen laadinnan perustana ovat olleet kansallinen normisto ja linjaukset, sairaanhoitopiirin strategia ja arvot, tutkimukseen perustuva tieto sekä raportoinnin perusteella tunnistetut potilasturvallisuuden kehittämiskohteet. Suunnitelma päivitetään vuosittain ja viedään hyväksyttäväksi HUS:n hallitukseen. Riskienhallinta on keskeinen osa järjestelmällistä potilasturvallisuuden kehittämistä. HUS kerää tietoa tekijöistä, jotka uhkaavat tai saattavat uhata potilasturvallisuutta. Vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä mahdollistaa tiedonkeruun lisäksi potilasturvallisuuskulttuurin muutoksen. Monista erilaisista tietolähteistä kerääntyvää, organisaatiossa avoimesti jaettavaa tietoa käytetään kohdentamaan kehittämistoimet valituille alueille. Turvallisuusriskejä ja inhimillisen virheen mahdollisuutta pyritään vähentämään kehittämällä rakenteita, prosesseja ja tiedonkulkua erityisesti yhtenäisten toimintamallien avulla. Kullakin suunnitelmakaudella tehdään myös koko sairaanhoitopiirin kattavia toimia tunnistettujen potilasturvallisuusriskien minimoimiseksi. Tällä kaudella parannetaan mm. henkilöstön käsihygieniaa, edistetään sairaanhoitopiirin laite- ja lääkehoidon turvallisuutta ja kehitetään toimintamalli estettävissä olevien sairaalakuolemien selvittämiseksi. Potilaiden osallistumista potilasturvallisuusasioihin kehitetään edelleen ja kielellisten oikeuksien toteutumista edistetään. HUS-alueen kuntien ja HUS:n yhteistä vaaratapahtumaraportointia laajennetaan vaiheistussuunnitelman mukaisesti. Omavalvontaa tehostetaan ammattihenkilöiden toimintaa koskevan ilmoitusjärjestelmän käyttöönotolla. 4 1Johdanto Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista kehittämistä ja järjestämistä. HUS:n potilasturvallisuustyö perustuu toiminnan jatkuvaan kehittämiseen, turvallisuuden ylläpitämiseen hyvässä potilasturvallisuuskulttuurissa ja riskienarviointiin. Tavoitteena on estettävissä olevien, hoidosta aiheutuvien haittojen minimointi. HUS:ssa ollaan viime vuosien kehittämistyön tuloksena saavutettu monin paikoin tilanne, jossa potilasturvallisuuden kehittäminen on osa Yhtymähallinnon linjausten mukaista HUS:n päivittäistoimintaa. Potilasturvallisuus muodostaa yhdessä hoidon vaikuttavuuden ja saatavuuden kanssa terveyden- ja sairaanhoidon perustan. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan niitä periaatteita ja toimintoja, joiden tavoitteena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta hoidon hyvä laatu tarkoittaa sitä, että hän saa tarvitsemansa ja lääketieteellisesti oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa ja epämukavuutta: turvallinen hoito on vaikuttavaa, se toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Terveyspalvelujen tuottajan näkökulmasta potilasturvallisuudessa on kyse potilaan suojaamiselta vahingoittumiselta hoitotapahtuman yhteydessä. Potilasturvallisuus jaetaan usein seuraaviin osa-alueisiin: · yleinen hoidon turvallisuus, joka sisältää infektioturvallisuuden · laiteturvallisuus · lääkehoidon turvallisuus. Turvallisessa hoidossa yhteistyö on moniammatillista ja tiedonkulku hoitoon osallistuvien tahojen, potilaiden ja omaisten välillä on saumatonta. Toiminnassa huomioidaan myös henkilöstön hyvinvointi ja riittävät toimintaedellytykset turvallisen hoidon toteuttamiseen. Potilasturvallisuuden edistämisen kannalta keskeisiä normeja ovat 1.5.2011 voimaan tullut Terveydenhuoltolaki (1326/2010) ja siihen liittyvä sosiaali- ja terveysministeriön asetus. Lain pykälässä 8 Laatu ja potilasturvallisuus todetaan: ”Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua.” Terveydenhuoltolaki velvoittaa julkisen terveydenhuollon yksiköt laatimaan suunnitelman yksikön laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. STM:n asetuksen laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmasta mukaisesti suunnitelmaan on sisällytettävä kuvaus laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon keskeisistä edellytyksistä ja toimista, joita tarkastellaan johtamisen ja potilasturvallisuuskulttuurin näkökulmasta. 5 HUS:n potilasturvallisuussuunnitelman laadinnan perustana ovat olleet edellisessä kappaleessa kuvattu STM:n normisto, sairaanhoitopiirin strategia ja arvot, tutkimukseen perustuva tieto, kansainvälisten huippusairaaloiden lähestymistavat sekä raportoinnin perusteella tunnistetut potilasturvallisuuden kehittämiskohteet. HUS:n potilasturvallisuussuunnitelma päivitetään vuosittain, mikä on edellytys jatkuvan kehittämisen ylläpitämiseksi ja toiminnan tuloksellisuudelle. Sen valmisteluun osallistuvat edustajat kaikista tulosyksiköistä, sairaanhoitoalueilta ja kliinisistä liikelaitoksista. Suunnitelma laadunhallinnan täytäntöönpanosta ja laadunhallintadokumentit pidetään HUS:ssa erillisinä asiakirjoina aiempien suunnittelukausien tapaan. Potilasturvallisuussuunnitelman käsittelee ja hyväksyy HUS:n hallitus konsernijohtoryhmäkäsittelyn jälkeen. 2Potilasturvallisuuspolitiikka 2.1HUS:nstrategia2012–2016jaarvotpotilasturvallisuustyönperustana HUS:n strategia ja arvopohja tukevat tässä potilasturvallisuussuunnitelmassa esitettyä toimintamallia ja antavat suunnan potilasturvallisuustyölle. HUS on kansainvälisesti korkeatasoinen, uutta tietoa luova sairaalaorganisaatio, jossa potilaiden tutkimus ja hoito on laadukasta, oikea-aikaista, turvallista ja asiakaslähtöistä. HUS:n arvot ovat ihmisten yhdenvertaisuus, potilaslähtöisyys, luovuus ja innovatiivisuus, korkea laatu ja tehokkuus sekä avoimuus, luottamus ja keskinäinen arvostus. Hyvä potilasturvallisuus edellyttää yhteistyötä eri toimijoiden välillä niin organisaation sisällä kuin alueellisten, kansallisten ja kansainvälistenkin toimijoiden kanssa. HUS haluaa olla myös potilasturvallisuustyön ja -tutkimuksen osalta edelläkävijä Suomessa. Potilaat ja heidän läheisensä otetaan mukaan potilasturvallisuuden kehittämiseen. 2.2TerveydenhuoltolakijakansallisetjakansainvälisetlinjauksetHUS:n potilasturvallisuustyönohjaajina 2.2.1 Yleistä Suomessa alettiin kiinnittää enemmän huomiota potilasturvallisuuteen ja sen ongelmiin 2000-luvun puolivälistä alkaen. USA, Australia, Kanada, Iso-Britannia, Hollanti ja muut pohjoismaat ovat olleet huomattavasti Suomea pidemmällä potilasturvallisuuden edistämistyössä. Kansainvälistä yhteistyötä on tehty mm. WHO:n, OECD:n, Euroopan neuvoston ja EU:n toiminnoissa sekä Pohjoismaisen Ministerineuvoston toiminnan puitteissa. 6 HUS:ssa potilasturvallisuustyössä on edistytty lainsäädäntöä, kansallisia ja EU-linjauksia sekä muita kansainvälisiä malleja noudattaen. Kehittämistoiminnassa seurataan erityisesti tutkimukseen perustuvaa, kansainvälisten huippusairaaloiden toimintaa. Tärkeä yhteistyö Suomen muiden yliopistosairaaloiden kanssa toteutuu verkostoyhteistyössä. Oleellisina osina kehittämistoimintaa ovat systemaattisuus, kustannustehokkuus ja valittujen lähestymistapojen vaikuttavuusarviointi. STM:n Kansallinen Potilasturvallisuusstrategia 2009 – 2013 edelsi vuonna 2011 voimaan astunutta lainsäädäntöä. Strategiassa käsiteltiin potilasturvallisuutta neljästä eri näkökulmasta, joita olivat turvallisuuskulttuuri, vastuu, johtaminen ja säädökset. Kansallisen strategisen asiakirjan valmistelu on parhaillaan käynnissä, ja käytettävissä olevien tietojen perusteella HUS on edennyt potilasturvallisuustyössään tulevien kansallisten strategisten linjausten mukaan jo ennakoivasti. 2.2.2 Potilasturvallisuus ja johtaminen Kokonaisvastuu terveydenhuollon toimintayksikön potilasturvallisuudesta on organisaation johdolla. HUS:ssa ylin johto vastaa potilasturvallisuustyön suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Potilasturvallisuussuunnitelman laadinta on delegoitu HUS:ssa hallintoylilääkärin johtamalle potilasturvallisuuden ohjausryhmälle, joka vuosittain päivittää suunnitelman potilasturvallisuuspäällikön valmistelemana. Johto mahdollistaa sairaanhoitoalueiden ja osaamiskeskusten potilasturvallisuustyötä koordinoivien henkilöiden työskentelyn osoittamalla työhön tarvittavat resurssit. Potilasturvallisuus otetaan huomioon HUS:n toiminnan suunnittelussa, seurannassa, toimintalinjauksissa ja resursoinnissa. HUS:n johto tuo potilasturvallisuuden esiin yhtenä tärkeimmistä arvoista toiminnassaan, tukee avoimen potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä ja varmistaa, että organisaation kaikilla tasoilla toteutuvat turvallisen työn tekemisen edellytykset. Lähiesimiehellä on merkittävä rooli potilasturvallisuuden ylläpitämisessä ja edistämisessä. Lähiesimies kannustaa henkilöstöään tuomaan esiin turvallisuuspuutteita ja kehitysideoita potilasturvallisuuden parantamiseksi. Esimies on keskeisessä asemassa yksikön avoimen ja syyllistämättömän kulttuurin luomisessa. Esimies on vastuussa siitä, että yksikkö toimii ennakoivan riskienhallinnan periaatteita noudattaen ja puuttuu tunnistettuihin riskeihin niin, että potilaalle ei koidu hoidosta aiheutuvaa haittaa. Esimies huolehtii siitä, että työntekijällä on riittävät tiedot ja taidot turvallisen hoidon toteuttamiseen ja että työ on järjestetty siten, että turvallinen hoito on mahdollista toteuttaa. Esimies huolehtii myös HUS:ssa annettujen potilasturvallisuusohjeiden ja -määräysten noudattamisesta yksikössä. Potilasturvallisuusasioita käsitellään säännöllisesti moniammatillisissa kokouksissa. 7 2.2.3 Potilasturvallisuus ja riskienhallinta Terveydenhuollossa pyritään riskien minimoimiseen. Terveydenhuollon päätöksentekoon sisältyy epävarmuutta ja riskinottoa, jota ei millään järjestelmällä voida täysin poistaa. Hoitopäätöksissä voidaan juridisesti erottaa ns. sallittu riskinotto sekä kielletty riskinlisäys. Kielletyllä riskinlisäyksellä tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilön sellaista tuottamuksellista toimintaa, jolla huonon hoitotuloksen mahdollisuus tapahtumahetken tietojen valossa merkittävästi kohoaa. Sallittu riskinotto taas perustuu lääketieteelliseen arviointiin hoitovaihtoehdoista (esim. päätettäessä leikkauksesta, johon liittyy komplikaatioiden mahdollisuus), jolloin pyritään valitsemaan potilaan kannalta paras hoitovaihtoehto hoidon riskit huomioiden. Hoitopäätöksen tulee kaikissa merkittävää riskiä sisältävissä toimissa perustua lääkärin ja potilaan väliseen yhteisymmärrykseen. Sallittu riskinotto on hyväksyttävää, jotta potilaan hyvä hoito toteutuisi. Riskienhallinta on keskeinen osa järjestelmällistä potilasturvallisuuden kehittämistä. HUS kerää tietoa tekijöistä, jotka uhkaavat tai saattavat uhata potilasturvallisuutta. Tiedon avulla analysoidaan tapahtumaan liittyvät riskit ja määritellään riskienhallintaan vaadittavat toimet, joiden avulla riskien esiintyminen voidaan poistaa ja mahdolliset vaaratapahtumat voidaan ehkäistä ennalta. Riskien arviointia voidaan suorittaa sekä ennakoivasti että reaktiivisesti, jo tapahtuneeseen vaaratapahtumaan liittyen. Turvallisuusriskejä ja inhimillisen virheen mahdollisuutta pyritään vähentämään kehittämällä organisaatiorakenteita, prosesseja ja tiedonkulkua. Prosessien selkeyttäminen, yksinkertaistaminen ja vakiointi ovat keskeisiä. Standardoinnin avulla selkeytetään vastuunjakoa ja taataan riittävä tiedonkulku potilaan hoitoon osallistuvien tahojen välillä. Yhdenmukaisilla käytännöillä varmistetaan toiminnan turvallisuus ja tasalaatuisuus. HUS ottaa jokaisella potilasturvallisuuden suunnitelmakaudella käyttöönsä erikseen määritellyt potilasturvallisuutta parantavat yhtenäiset toimintamallit, jotka on laadittu osana HUS:n potilasturvallisuuden kehittämistoimintaa. 2.2.4 Potilasturvallisuus ja turvallisen työn edellytykset Työnantajan vastuulla on varmistaa, että henkilöstöllä on riittävä, ajantasainen ja tehtävänmukainen koulutus ja osaaminen. Työnantaja huolehtii henkilöstön perehdytyksestä. Kaikkien työntekijöiden perehdytykseen sisällytetään potilasturvallisuustyön perusteita (erityisesti vaaratapahtumien ilmoittamismenettely ja sen perusteella tehtävät korjaavat toimet) ja potilasturvallisuussuunnitelmaan tutustuminen. Potilasturvallisuusosaaminen on henkilön tietoisuutta potilasturvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä, riskeistä ja riskienhallintaan liittyvistä käytänteistä. Tärkeää on kyky osata soveltaa näitä asioita tehtävässään. Potilasturvallisuusosaamista edistetään mm. täydennyskoulutuksella. 8 Laadukkaan opiskelijaohjauksen tavoitteena on taata potilaan hyvä ja turvallinen hoito. HUS huolehtii, että toimintayksikössä koulutusta tai tutkintoon johtavaa ohjattua harjoittelua suorittavien toiminnan turvallisuus varmistetaan. Jokaisessa yksikössä tulee olla opiskelijaohjauksesta vastaava henkilö/ henkilöt. Näille henkilöille tulee varata riittävästi aikaa opiskelijaohjauksen suunnitteluun ja toteutukseen. Koulutuksen/ohjatun harjoittelun turvallisuutta säätelevät HUS:n pysyväisohjeet, Johtajaylilääkärin ohjekirjeet 9/2011 (opiskelijan osallistuminen lääkehoidon toteuttamiseen) ja 6/2012 (tartuntataudit ja rokotukset). Kaikkien koulutusta tai harjoittelua suorittavien perehdytykseen sisällytetään potilasturvallisuustyön perusteita ja HUS Potilasturvallisuussuunnitelmaan perehtyminen. HUS:n johto vastaa turvallisen työnteon edellyttämistä resursseista. Hyvällä henkilöstösuunnittelulla taataan henkilökunnan riittävyys niukkenevassa resurssitilanteessa. Potilasturvallisuus on myös osa toiminnan- ja taloussuunnittelua. Työympäristö luo edellytykset turvalliselle työn tekemiselle. Työympäristöstä poistetaan potilasturvallisuutta ja henkilökuntaa vaarantavat tekijät. HUS:n toimintayksiköissä tehdään rakennustöitä, jotka vaikuttavat potilasturvallisuuteen. Erilaisten väistöjärjestelyjen vuoksi tulee toimintayksiköillä olla ajantasaiset kiinteistökohtaiset pelastussuunnitelmat. Teknologian tulisi tukea työn turvallista tekemistä. Teknologian kehittyminen on tuonut mukanaan myös toimintaympäristöön liittyviä uusia turvallisuusriskejä (eHealth, laitteet). HUS:n hankintatoimella on merkittävä rooli kun laitteiden ja tarvikkeiden käytettävyyttä arvioidaan potilasturvallisuuden näkökulmasta. Potilasturvallisuutta voidaan edistää pyrkimällä yhtenäistämään laitekantaa. Laitteiden käyttöön tulee järjestää riittävä perehdytys, jonka antaminen myös dokumentoidaan. Täydennyskoulutustarvetta arvioidaan säännöllisesti. Ohjeistus laitteen käyttöön tulee olla saatavilla selkokielisessä muodossa. 2.2.5 Potilasturvallisuus ja virheistä oppiminen moniammatillisessa yhteistyössä Potilasturvallisuuden parantaminen perustuu potilaslähtöiseen moniammatilliseen yhteistyöhön, jossa kaikki työskentelevät yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Kaikki ammattiryhmät tarvitaan mukaan hyvän potilasturvallisuuskulttuurin rakentamiseen. Vaaratapahtumat ovat oppimismahdollisuus. Niistä saatavaa tietoa hyödynnetään HUS:n toiminnan kehittämisessä. Vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä on työkalu jonka avulla voidaan tunnistaa järjestelmässä olevia piileviä riskejä ja ennaltaehkäistä uusia vaaratapahtumia. Ilmoittaminen perustuu vapaaehtoisuuteen ja luottamuksellisuuteen. Vapaaehtoiseen raportointiin perustuva järjestelmä edellyttää organisaatiolta avointa, syyllistämätöntä ilmapiiriä, jossa työntekijät uskaltavat tuoda esiin turvallisuutta vaarantavia tekijöitä ja tapahtumia. Raportoinnin kautta saatua tietoa ei käytetä hallinnollisiin 9 toimiin työntekijää vastaan eikä henkilöstön välisten kiistojen käsittelemiseen eikä sitä luovuteta organisaation ulkopuoliseen käyttöön. 2.2.6 Potilasturvallisuus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyössä Terveydenhuoltolain 33 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnittelemaan ja kehittämään erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Terveydenhuollon kokonaisvaltainen toimivuus ja kustannustehokkuus edellyttävät saumatonta ja sujuvaa yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tämän yhteistyön tukemiseen kuuluu myös potilasturvallisuusnäkökulman huomioonottaminen erityisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisillä rajapinta-alueilla. Osa HUS:n toimintayksiköistä ja sairaanhoitoalueista on sisällyttänyt potilasturvallisuuteen liittyviä yhteistoimia järjestämissuunnitelmiinsa. Vaiheittain käyttöönotettu vaaratapahtumien yhteisraportointi HUS-alueen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä on hyvä toimintamalli rajapinta-alueilla olevien potilasturvallisuusriskien tunnistamiseen ja niistä oppimiseen. 2.2.7 Potilaan osallistumisen edistäminen oman hoitonsa turvallisuuden parantamiseen Potilaalla on oikeus osallistua hoitoon. Potilasta hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan ja hänet otetaan mukaan hoitoa koskevaan päätöksentekoon. Potilaan hoitoon liittyvät riskit tunnistetaan ja arvioidaan hoidon alkuvaiheessa. Riskeistä kerrotaan ja niistä keskustellaan yhdessä potilaan ja henkilöstön kesken. Potilasturvallisuus otetaan huomioon aina kun toimitaan yhteistyössä potilaan, asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Potilaalle ja hänen läheisilleen annetaan mahdollisuus osallistua potilasturvallisuuden kehittämiseen. Potilaalle jaetaan tietoa potilasturvallisuudesta ja hänelle annetaan mahdollisuus raportoida havaitsemiaan turvallisuuspuutteita ja saada niistä palautetta. Haittatapahtuman jälkeen tapahtumasta kerrotaan avoimesti potilaalle. Tapahtuma käsitellään potilaan niin toivoessa luottamuksellisesti yhdessä potilaan ja henkilökunnan kanssa. Potilaalla on myös jälkikäteen mahdollisuus keskustella saamastaan hoidosta henkilökunnan tai johdon kanssa. Potilas voi laatia hoitoaan tai kohteluaan koskevan muistutuksen tai kantelun, ja hakea korvausta kärsimästään haitasta. 10 3Potilasturvallisuustyönorganisointi 3.1Yleisperiaatteet HUS:n Potilasturvallisuussuunnitelma määrittelee vastuuhenkilöt ja viranhaltijat, joilla on ensisijainen vastuu potilasturvallisuuden toteutumisesta ja edistämisestä sairaanhoitopiirissä. Kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta on sairaanhoitopiirin johdolla, mutta jokainen ammattihenkilö vastaa potilasturvallisuudesta omassa toiminnassaan. Linjaorganisaation johto vastaa potilasturvallisuuden toimeenpanosta. Linjaorganisaation johdon lisäksi viranhaltijat ja potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt vastaavat potilasturvallisuudesta. Potilasturvallisuuden kehittämistyötä tekevät henkilöt tukevat heidän työtään. Potilasturvallisuuspäällikön ja laatupäälliköiden tehtävänä on tukea johtoa potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa ja ylläpitää HUS:n Potilasturvallisuussuunnitelmassa kuvattua potilasturvallisuuden ylläpito-, seuranta- ja kehittämisjärjestelmää. HUS:n tulosyksiköissä, sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa toimii (laatu-)potilasturvallisuustyöryhmä, joiden nimittämisestä kunkin organisaation johto vastaa. Työryhmän tehtävät ja toimeksianto määritellään työryhmän asettamispäätöksessä. Tässä suunnitelmassa kuvataan koko sairaanhoitopiirin kattavan potilasturvallisuuden ohjausryhmän ja turvallisuusyhteistyöryhmän toiminta. 3.2Vastuukuvaukset Sairaanhoitopiirin hallitus hyväksyy sairaanhoitopiirille vuosittaisen potilasturvallisuussuunnitelman ja käsittelee raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta. Sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri toimii terveydenhuoltolain 57 §:n mukaisena terveydenhuollon toimintayksikön vastaavana lääkärinä. Johtajaylilääkäri on delegoinut potilasturvallisuustyön koordinoinnin sairaanhoitopiirin hallintoylilääkärille, joka toimii potilasturvallisuuden ohjausryhmän puheenjohtajana ja potilasturvallisuuspäällikön esimiehenä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta seurannalla ja kehittämisellä. Ohjausryhmä on potilasturvallisuustyötä ohjaava, kantaa ottava ja potilasturvallisuudesta lausuntoja antava taho. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin hallitukselle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa sairaanhoitoalueiden ja tulosyksiköiden vastuuhenkilöille suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-haittatapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset sen kehittämiselle sekä arvioi 11 uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia ja käyttöönottoa sairaanhoitopiirissä. Potilasturvallisuusryhmän jäseninä ovat kunkin sairaanhoitoalueen/osaamiskeskuksen/tulosyksikön edustajat. Ohjausryhmä voi kutsua kuultavaksi potilasturvallisuustyön osa-alueiden asiantuntijoita. Ohjausryhmä kokoontuu kuukausittain. 1.1.2015 toimintansa aloittaneet Hyks-keskukset nimesivät uudet ohjausryhmäedustajat 1.1.2015 alkaen. Ohjausryhmän kokoonpano 2015 on suunnitelman liitteenä 1. Potilasturvallisuuspäällikkö toimii yhtymähallinnossa hallintoylilääkärin alaisuudessa. Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi sairaanhoitopiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia HUS:ssa, kouluttaa, tekee potilasturvallisuustutkimusta, ylläpitää ja edistää HUS:n valvontayhteistyötä sekä toimii verkostoyhteistyössä alueellisella, kansallisella ja kansainvälisellä tasolla. Hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä. Laatupäälliköt vastaavat alueensa potilasturvallisuuden kehittämisestä potilasturvallisuuden ohjausryhmän linjausten mukaisesti ja huolehtivat siitä, että alueet saavat tiedon ohjausryhmän linjauksista. He kokoavat tulosyksikön tai sairaanhoitoalueen vaaratapahtumailmoitukset ja potilasvahingot määräaikaisraporteiksi. He kouluttavat alueen henkilöstöä potilasturvallisuuden perusteissa, kehittämistoimissa ja vaaratapahtumien raportointiprosessissa sekä huolehtivat erityisesti siitä, että osastojen yksiköiden vastuut vaaratapahtumien käsittelyn suhteen toteutuvat. He vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisprosessin koordinoinnista. HUS:n laatupäälliköt ovat liitteessä 1. Sairaanhoitoalueen johtaja tai hänen valtuuttamansa vastuulääkäri vastaa sairaanhoitoalueen potilasturvallisuudesta. Hän vastaa alueensa potilasmuistutusten ja potilasvahinkojen vastineista, tarkastaa HaiPron tai vastaavan seurantajärjestelmän vaaratilanneraporttien yhteenvedon ja huolehtii tarvittavien toimenpiteiden suunnittelusta sekä huolehtii sairaanhoitoalueen riskienarvioinnista. Toimialajohtaja tai hänen valtuuttamansa vastuulääkäri vastaa tulosyksikkönsä potilasturvallisuudesta. Hän huolehtii toiminnan riittävästä resursoinnista (työvoima ja rahoitus) sekä asianmukaisista työtiloista. Hän käy läpi turvallisuuspoikkeamat, raportoi ja huolehtii korjaavien toimenpiteiden toteuttamisesta. Linjajohtaja/ erikoisalan ylilääkäri vastaa oman linjansa/ erikoisalansa potilasturvallisuudesta sekä erityisesti henkilökunnan lääketieteellisestä osaamisesta, hoidon asianmukaisuudesta, lääkehoidon ja laitteiden turvallisuudesta ja yhtenäisten toimintamallien noudattamisesta. Osaston vastuulääkäri vastaa osaston/poliklinikan potilasturvallisuustyöstä sekä hoidon asianmukaisuudesta, lääkehoidon ja laitteiden turvallisuudesta. Hän toimii osastonhoitajan työparina potilasturvallisuusasioissa. Infektiosairauksien klinikan ylilääkäri toimii Tartuntatautilain edellyttämänä sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavana lääkärinä. Kullakin sairaanhoitoalueella on omat infektiolääkärit ja hygieniahoitajat, jotka vastaavat alueensa sairaaloiden infektioiden torjunnasta. HYKS-alueella kukin infektiosairauksia konsultoiva infektiolääkäri johtaa oman konsultaatioalueensa infektioiden torjuntaa. 12 Hallintoylihoitaja vastaa kuntayhtymätasolla yhdessä johtavien ylihoitajien kanssa hoitotyön kehittämisen koordinoinnista (mukaan lukien magneettisairaalamalli), johon sisältyvät näyttöön perustuvana toimintana potilasturvallisuuden ja hoitotyön laadun kehittäminen. Johtava ylihoitaja vastaa osaltaan potilasturvallisuuden ja laadun kehittämisestä sairaanhoitoalueella/tulosyksikössä siten, että hoitotyön menetelmät ovat potilasturvallisia ja yhtenäisten näyttöön perustuvien käytäntöjen mukaisia. Lisäksi johtava ylihoitaja vastaa toimialueellaan potilasturvallisuuden edellyttämästä henkilöstöresurssien kohdentamisesta ja henkilöstön tarvitseman koulutuksen järjestämisestä sekä potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisestä. Ylihoitaja vastaa toimialueellaan potilasturvallisuuden edellyttämästä henkilöstöresurssien kohdentamisesta ja henkilöstön tarvitseman koulutuksen järjestämisestä sekä potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisestä. Ylihoitaja huolehtii hoitohenkilöstönsä osalta lääketurvallisuuden toteutumisesta (sairaanhoitajien HUS-iv-luvat, toisen asteen koulutuksen lääkeluvat). Osastonhoitaja vastaa osastonsa hoitohenkilöstön osaamisesta, koulutuksista ja optimaalisesta käytöstä sekä asianmukaisista tiloista ja välineistä ja laitteista osastollaan. Hän vastaa HaiPron tai muun vastaavan seurantajärjestelmän asianmukaisesta käytöstä, raportoinnista ja käsittelystä osastotunneilla. Jokainen toimintayksikön työntekijä toteuttaa hoidon turvallisesti. Työssä sovelletaan näyttöön tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja vaikuttavia hoitomenetelmiä. HUS:n sairaala-apteekkari vastaa siitä, että lääkkeiden hankinta, varastointi, säilytys, valmistus, tutkiminen, käyttökuntoon saattaminen, toimittaminen, jakelu ja lääkeinformaation anto tapahtuu asianmukaisesti lääke- ja lääkitysturvallisuutta edistäen. Turvallisuuspäällikkö ja kiinteistöpäällikkö vastaavat omalta osaltaan toimintayksikön tilojen turvallisuudesta. Riskienhallintapäällikön tehtävänä on kehittää riskienhallinnan menetelmiä ja osallistua asiantuntijaroolissa kokonaisturvallisuuden edistämiseen sairaanhoitopiiritasoisesti. Hän toimii sähköisen riskienhallintajärjestelmän (HUS-Riskit) pääkäyttäjänä. HUS-Riskit-järjestelmän kautta tuetaan potilasturvallisuutta mm. siten, että pyritään varmistamaan mahdollisimman häiriötön ja toimintavarma hoitoympäristö. Säteilyn käytön turvallisuudesta vastaava johtaja vastaa säteilylainsäädännön ja viranomaisvaatimusten mukaisesti säteilyn lääketieteelliseen käyttöön liittyvistä turvallisuusjärjestelyistä. Säteilyn käyttö kattaa HUS:ssa sädehoidon, isotooppilääketieteen toiminnot sekä röntgentutkimukset ja toimenpiteet. Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain (TLT-laki) 629/2010 mukaisen ammattimaisen käyttäjän nimetty vastuuhenkilö toimii HUS:ssa TLT-lain edellyttämissä tehtävissä. 13 Potilaiden/asiakkaiden asemaa korostetaan potilasturvallisuuden kehittämisessä. Myös heidän havaitsemansa poikkeamat on mahdollista raportoida HaiPron kautta. Potilasasiamies toimii tärkeänä yhteyshenkilönä ja neuvoa antavana puolueettomana tahona potilaiden ja yksikön välillä. Turvallisuusyhteistyöryhmä on toimitusjohtajan päätöksellä perustettu työryhmä, jossa on edustus kaikilta turvallisuusaloilta ja kliinisestä linjajohdosta. Työryhmässä käsitellään eri turvallisuusalueiden yhteisiä turvallisuuskysymyksiä sekä kehitetään toimintamalleja ja käytäntöjä kokonaisturvallisuuden parantamiseksi. 4Potilasturvallisuusraportointijailmoitusjärjestelmät 4.1Raportointilähtökohdat Potilasturvallisuuteen liittyvät raportointi-/ilmoitusmenettelyt perustuvat lakeihin. Terveydenhuoltolaki edellyttää, että organisaatioilla on käytössään vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä. Sen tuottama tieto on terveydenhuollon toimintayksikön (tässä HUS) sisäisessä käytössä eikä sitä luovuteta ulkopuolisten toimijoiden käyttöön. Jos vaaratapahtumien tapauskuvauksia julkaistaan, ne anonymisoidaan sekä ammattihenkilöä, yksikköä että potilaan tietoja koskien. Tutkimukseen liittyvät luvat noudattavat aina HUS:n tutkimuslupakäytäntöjä ja luvanvaraisten tutkimusaineistojen käyttö tapahtuu tehtävään nimetyn HUS:n viranhaltijan valvonnassa. Vapaaehtoisen ilmoitusjärjestelmän lisäksi lainsäädännössä on määrätty monia velvoittavia ilmoitusmenettelyitä, joissa on tapahtumasta ilmoittamiselle aikarajat. Näiden osalta tieto kertyy viranomaistietokantoihin, mutta on monissa tapauksissa saatavissa viiveellä organisaatioiden käyttöön. Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat muistutukset ja vahinkoilmoitukset ovat potilaan tekemiä. Niiden käsittelystä annetaan avoimesti tietoa potilaalle ja hänen läheisilleen. Niistä saatava tieto täydentää kokonaisnäkemystä potilasturvallisuuden tilasta organisaatiossa ja tietoa hyödynnetään potilasturvallisuuden kehittämisessä. Potilasturvallisuuskulttuuriin sisältyvät avoimuus ja toiminnan läpinäkyvyys. Potilasturvallisuuteen sekä hoidon laatuun liittyvät viranomais- ja tilastotiedot tuodaan soveltuvin osin (teknisten mahdollisuuksien rajoissa) esille potilasturvallisuuden ja laadun intranet- ja internetsivuilla ja HUS-ToTalin Ecomedportaalissa. 14 4.2Vapaaehtoinenvaaratapahtumienilmoitusmenettely Vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoittamisjärjestelmä edistää potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä. HaiPro-järjestelmän kautta saatavia ilmoituksia voi tarkastella potilasturvallisuuskulttuurin kehittymisen näkökulmasta. Runsas ilmoitusten määrä ei kuvasta yleensä huonoa potilasturvallisuutta, vaan ennemminkin valveutunutta osastoa, jossa potilasturvallisuuden kehittäminen on omaksuttu osaksi toimintaa. Ilmoitusten puuttuminen joltakin osastolta voi taas kuvastaa sitä, että potilasturvallisuutta ei yksikössä ole mielletty yhteisesti kehitettäväksi alueeksi eikä ennakoivan riskienhallinnan osaaminen ole vielä juurtunut yksikön toimintaan. HUS:ssa on käytössä vaaratapahtumien ilmoittamisohjelmisto HaiPro. Järjestelmä on käytössä HUS:n kaikissa kliinisissä yksiköissä, HUS-Kuvantamisessa, HUS-Apteekissa, HUS-Logistiikassa, HUSLAB:ssa, HUS-Servisissä ja HUS-Desikossa, HSU Tietohallinnossa sekä HUS-Ravioli –liikelaitoksessa. HUS Tilakeskus ja HUS Kiinteistöt liittyvät HaiProon vuoden 2015 aikana. Sairaanhoitopiirin Johtajaylilääkärin ohje 3/2013 ”Potilasturvallisuutta parantavien toimintatapojen noudattaminen” määrää vaaratapahtumien ilmoittamismenettelystä. Ilmoituksen laadinta on HUS:ssa työntekijälle vapaaehtoista, mutta ilmoittamiseen kannustetaan. Jo laaditun ilmoituksen käsittely nimettyjen vastuuparien toimesta on osa käsittelystä vastaavien henkilöiden työtehtävää ja sitä koskevat vastaavat ammattitaitovaatimukset kuin muitakin HUS:n työtehtäviä. HUS:ssa toimii säännöllisesti, 2-3 kertaa vuodessa kokoontuva HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan potilasturvallisuuden yhteyshenkilöt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmän puheenjohtajana toimii hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen ja valmistelijana potilasturvallisuuspäällikkö Sari Palojoki. Ryhmä tuottaa HaiPron kehitysehdotuksia, joiden toteuttamiselle sovitaan aikataulu. HaiPron käyttäjät toimittavat kehitysehdotukset laatupäällikölleen, joka huolehtii, että ne tallennetaan intranet-työtilan kehitysehdotustaulukkoon. Ehdotukset käsitellään kussakin kokouksessa ja laatupäällikkö huolehtii siitä, että ehdotuksen tekijä saa palautteen ehdotuksen jatkokäsittelystä. 4.2.1 Vaaratilanneilmoitus Jokaisen HUS:n viran- ja toimenhaltijan tulee kertoa viipymättä eteenpäin työyksikössään ja esimiehilleen havaitsemistaan vaaratilanteista ja toimia siten, että havaittu vaaratilanne ei pääse toteutumaan eikä toistumaan. 15 Kun vaaratilanne on havaittu, tilannetta koskevan HaiPro-ilmoituksen voi tehdä nimettömänä kuka tahansa henkilökuntaan kuuluva. Myös potilailta ja omaisilta saadut vaaratapahtumatiedot kirjataan HaiPro-järjestelmään. Ilmoittamisen matala kynnys ja helppous on tärkeää. Järjestelmää pääsee käyttämään HUS:n intranetin etusivulla olevan linkin kautta. Yksiköiden tulee huolehtia, että käytettävissä on tietokonepäätteitä, joissa ilmoituksen laadinta on mahdollista. Raportoinnin tarkoituksena on kiinnittää huomiota vaaratapahtumiin toiminnan eri tasoilla ja tuottaa tietoa johdolle, minkä avulla vaaratilanteisiin johtaviin tapahtumaketjuihin tai tekijöihin voidaan puuttua. Raportointi mahdollistaa potilasturvallisuudesta keskustelemisen syyllistämättä niin sairaanhoidon perusyksikössä (esimerkiksi poliklinikka tai vuodeosasto) kuin laajemmalla hallinnollisella tasolla. Säännöllinen raportointi organisaation tasoilta ylöspäin korostaa potilasturvallisuuden merkitystä kaikessa terveydenhuollon päätöksenteossa. 4.2.2 Vaaratilanneilmoituksen käsittely Vaaratilanneilmoitus saapuu sen yksikön vastuuparin (tavallisesti osastosta vastaava lääkäri ja osastonhoitaja) sähköposteihin, missä vaaratapahtuma on sattunut. Osastonhoitaja ja/tai vastuulääkäri (liikelaitoksissa muu vastuuhenkilö) käsittelee ilmoituksen sähköisesti HUS-ohjeistuksen mukaisesti neljän viikon kuluessa, jolloin se mm. luokitellaan esimerkiksi lääkitykseen tai tiedonkulkuun liittyväksi. Käsittelijä määrittää riskiluokan (I–V), joka perustuu tapahtuman mahdollisten seurausten yleisyyteen ja vakavuuteen (taulukko 1). Yksityiskohtaiset käsittelyn toimintamallit sovitaan ja kirjataan yksikkökohtaisesti tarkoituksenmukaisella, joustavalla ja tehokkaalla tavalla. HaiPro-riskimatriisi on suunnitelman liitteessä 2. HUS:n HaiProssa on ominaisuus, jolla käsittelijäpari voi siirtää ilmoituksen toisen yksikön tietoisuuteen, kommentoitavaksi ja käsiteltäväksi. Ilmoitus voidaan siirtää toiseen yksikköön esim. tapauksissa, joissa osa tapahtumien syistä tai vaikuttavista tekijöistä liittyvät toiseen yksikköön. Ilmoituksen laatija saa tiedon ilmoituksen käsittelystä omaan sähköpostiinsa. Tämä edellyttää, että ilmoittaja on jättänyt sähköpostiosoitteensa järjestelmään. Palautteen saaminen on ilmoituksen laatijalle motivoiva tekijä. Sähköpostiosoite on salattua tietoa, jota kukaan ei voi saada tietoonsa. Yksikön potilasturvallisuudesta vastaava työpari kokoontuu vähintään kerran kuussa poikkeamien käsittelyä varten. Yksikön moniammatillinen potilasturvallisuuskokous järjestetään kolme kertaa vuodessa. Jos moniammatillista kokousta ei ole mahdollista toteuttaa käytännön syistä johtuen, kokoukset voidaan pitää lääkärikunnan ja hoitohenkilökunnan erillisinä kokouksina. Kokouksissa käsitellään mm. potilasturvallisuusasioita ja tehtyjä vaaratilanneilmoituksia ja niiden edellyttämiä jatkotoimia yksikön/ 16 alueen toimintamalleissa. Kokouksista laaditaan yhteenveto, josta ilmenee ajankohta, osallistujat ja käsitellyt asiat. Korkean riskiluokan vaaratilanteet raportoidaan aina välittömästi linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastuulääkärille ja ylihoitajalle, jotta korjaavat toimenpiteet voidaan käynnistää tapahtumien välttämiseksi jatkossa. Tapahtumista laaditaan juuri-syy –analyysi HUS-käytännön mukaisesti. Laatupäällikkö antaa vakavien tapausten käsittelyssä tukea yksiköille. Jos vaaratapahtuman arvioidaan koskettavaan muitakin kuin omaa tulosyksikköä tai aluetta, laatupäällikkö huolehtii tapahtuman tuomisesta käsittelyyn potilasturvallisuuden ohjausryhmään viiveettä. Taulukko 1. HaiPro-tapahtumien raportointi Hyks-sairaanhoitoalueella Taso Raportoija Yksiköt -Osastonhoitaja ja osaston nimetty vastuulääkäri (vastuupari) laativat koosteen oman osastonsa/ yksikkönsä ilmoituksista ja tarkastelevat niitä yhdessä kerran kuussa. -Ilmoituksia/raporttia käsitellään yhdessä henkilökunnan kanssa moniammatillisessa hoitohenkilöstön ja lääkärien yhteiskokouksissa kolme kertaa vuodessa. Tapahtumien käsittelystä henkilöstön kanssa pidetään kirjaa (käsittelyn päivämäärä, osallistujat, asiat). Laatupäällikkö auditoi käsittelyn toteutumisen. - Vakavat riskit (IV-V) ja potilaalle aiheutuneet vakavat seuraukset (voi olla riskiluokka III) raportoidaan linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastuulääkärille ja ylihoitajalle välittömästi. Tehdyt juuri-syy-analyysit raportoidaan erillisen käytännön mukaisesti koosteena. Alueen laatupäällikkö vastaa vakavien tapausten selvittämisen koordinoinnista. Linjat Yksikön vastuupari raportoi linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastaavalle lääkärille ja ylihoitajalle kolme kertaa vuodessa. Raportoinnissa voidaan käyttää HUS:n ns. geneerisiä diapohjia. Tulosyksikkö -Laatupäällikkö esittelee potilasturvallisuusasiat tulosyksikön johtoryhmässä vähintään kolme kertaa vuodessa. -Tulosyksikön johto tunnistaa raporttitiedon perusteella erityistä kehittämistä vaativat alueet potilasturvallisuudessa ja laatii näiden perusteella toimenpidesuunnitelman. - Laatupäällikkö järjestää yksiköiden / osastojen vastuupareille yhteistapaamisen vähintään kolme kertaa vuodessa. Potilasturvallisuuden ryhmä ohjaus- Potilasturvallisuuspäällikkö laatii yhteenvedon osaamiskeskusten /tulosyksiköiden/ liikelaitosten raporteista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä käsittelee kolme kertaa vuodessa osaamiskeskusten tulosyksiköiden/ sairaanhoitoalueiden, liikelaitosten tiedot. Samassa yhteydessä käsitellään kooste vakavista vaaratapahtumista. HUS sairaanhoidon johtoryhmä Hallintoylilääkäri vie koosteen kaikkien HUS:n tulosyksiköiden raporteista HUS:n sairaanhoidon johtoryhmään kerran vuodessa. HUS hallitus Hallintoylilääkäri vie potilasturvallisuuteen liittyvän katsauksen osana HUS Potilasturvallisuusraporttia hallitukselle kerran vuodessa. * HaiPro-järjestelmästä saadaan tuotetuksi lukuisia raportteja, joista tärkeimmät sovitaan raportoitaviksi klinikkatasolta ylöspäin. Raportista käyvät ilmi taulukon 2 alaviitteen mukaiset asiat. 17 Taulukko 2. HaiPro-tapahtumien raportointi HUS-sairaanhoitoalueilla (ei HYKS) Taso Raportoija Yksiköt -Osastonhoitaja ja osaston nimetty vastuulääkäri (vastuupari) laativat koosteen oman osastonsa/ yksikkönsä ilmoituksista ja tarkastelevat niitä yhdessä kerran kuussa. -Ilmoituksia/raporttia käsitellään yhdessä henkilökunnan kanssa moniammatillisessa hoitohenkilöstön ja lääkärien yhteiskokouksissa kolme kertaa vuodessa. Tapahtumien käsittelystä henkilöstön kanssa pidetään kirjaa (käsittelyn päivämäärä, osallistujat, asiat). Laatupäällikkö auditoi käsittelyn toteutumisen. - Vakavat riskit (IV-V) ja potilaalle aiheutuneet vakavat seuraukset (voi olla riskiluokka III) raportoidaan linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastuulääkärille ja ylihoitajalle välittömästi. Tehdyt juuri-syy-analyysit raportoidaan erillisen käytännön mukaisesti koosteena. Alueen laatupäällikkö vastaa vakavien tapausten selvittämisen koordinoinnista. Tulosyksikkö alueilla Laatupäällikkö esittelee potilasturvallisuusasiat tulosyksikön johtoryhmässä vähintään kolme kertaa vuodessa. Raportoinnissa voidaan käyttää HUS:n ns. geneerisiä diapohjia. -Tulosyksikön johto tunnistaa raporttitiedon perusteella erityistä kehittämistä vaativat alueet potilasturvallisuudessa ja laatii näiden perusteella toimenpidesuunnitelman. - Laatupäällikkö järjestää yksiköiden / osastojen vastuupareille yhteistapaamisen vähintään kolme kertaa vuodessa. Sairaanhoitoalueen johtaja Tulosyksikön johtaja tuo raportit alueen johtoryhmään kolme kertaa vuodessa. Sairaanhoitoalueen laatupäällikkö tekee yhteenvedon tulosyksiköiden raporteista johtoryhmälle sekä lähettää koosteen edelleen käsittelyn jälkeen Yhtymähallintoon. Potilasturvallisuuden ryhmä Potilasturvallisuuspäällikkö laatii yhteenvedon tulosyksiköiden raporteista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä käsittelee kolme kertaa vuodessa tulosyksiköiden, sairaanhoitoalueiden, liikelaitosten tiedot. ohjaus- HUS sairaanhoidon johtoryhmä Hallintoylilääkäri vie koosteen kaikkien HUS:n sairaanhoitoalueiden raporteista HUS:n sairaanhoidon johtoryhmään kerran vuodessa. HUS hallitus Hallintoylilääkäri vie potilasturvallisuuteen liittyvän katsauksen osana HUS Potilasturvallisuusraporttia hallitukselle kerran vuodessa. * HaiPro-järjestelmästä saadaan tuotetuksi lukuisia raportteja, joista tärkeimmät sovitaan raportoitaviksi klinikkatasolta ylöspäin: 1. Lomakkeen täyttäjä 2. Tapahtuman luonne 3. Tapahtuman tyyppi, tästä yläkäsitteet esim. lääke- ja nestehoitoon liittyvä, tiedonkulkuun liittyvä etc. 4. Seuraus potilaalle (kokonaan alakohtineen) 5. Seuraus hoitavalle yksikölle (kokonaan alakohtineen) 6. Riskiluokkiin III-V kuuluvat tapahtumat 7. Korjaavat toimenpiteet ** HaiPro-vastuuhenkilö: sairaanhoitoalueen laatupäällikkö huolehtii HaiPron ohjeen mukaisesta käytöstä sairaanhoitoalueella. 18 4.2.3 Vakavan vaaratapahtuman ilmoittaminen ja käsittely HUS:ssa noudatetaan käytäntöä, jossa kaikki HaiPron riskiluokkien IV ja V vaaratapahtumat ja tapaukset, joista potilaalle on aiheutunut vakava seuraus, käsitellään anonyymisti potilasturvallisuustyön periaatteita noudattaen. Syyllistämätön ja anonyymisyyteen perustuva lähestymistapa on ollut perusedellytys sille, että kaikki vakavat tapaukset on saatu ja saadaan käsittelyyn, jotta niiden synnyn taustalla oleviin tekijöihin voidaan puuttua. Analysoinnin tukena käytetään Ishikawa- eli kalanruotokaaviota, jota on käytetty vuosikymmenien ajan kausaalisuuden selvittämisessä ja ongelmien syiden etsimisessä ja analyysissä eri toimintaympäristöissä. Se on myös standardin ISO9001 työkaluna. HUS:ssa ei ole erillistä tunnisteista vaaratilanteiden valvontaviranomaistyyppistä tutkintaryhmäkäytäntöä, vaan laatupäällikkö kokoaa tarvittavan ryhmän ja vastaa siitä, että vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn osallistuu myös ao. yksikön työntekijöitä. HUS tarkastelee vakavien vaaratapahtumien selvittämistä potilasturvallisuustyön kehittämisperiaatteiden mukaisesti, ei valvontaprosessina. HUS on kehittänyt vakavien vaaratapahtumien tietoteknisen toiminnallisuuden yhteistyössä Awanic Oy:n kanssa. HaiPron riskiluokkien IV-V vaaratapahtumat ja potilaille aiheutuneet vakavat haittatapahtumat käsitellään kunkin alueen edustajan esittelystä säännöllisesti potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, joka päättää tarvittavista kehittämistoimista. Mikäli tapauksen luonne edellyttää, vakavat vaaratapahtumat voidaan tuoda nopeasti ohjausryhmän tietoon ja käsiteltäväksi. Vakavien vaaratapahtumien ilmoittamisesta ja käsittelemisestä on laadittu erillinen HUS-ohje, joka on saatavilla HUS:n intranetissä osoitteessa: https://www.awanic.fi/haipro/22/ohjeet/vakavien_kasittely_ohje.pdf 19 Kuva 1. Vakavan vaaran käsittelyprosessi HUS:ssa Vakavien tapahtumien käsittelijän näkökulmasta käsittely jakautuu neljään osa-alueeseen: · Vaihe I, päätös selvittämisestä · Vaihe II, tapahtumakulun kirjaus vaihe vaiheelta aikajanalle ja poikkeamien tunnistaminen (aikajanatyökalun tarve arvioidaan kunkin tapauksen kohdalla erikseen) · Vaihe III, poikkeamien analysointi · Vaihe IV, toimenpiteiden määrittely, aikatauluttaminen ja vastuuttaminen Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kehittää toimintamallia saadun palautteen ja kokemuksen karttumisen myötä. 4.3Valvonta-asiat Johtajaylilääkärin ohje 4/2012 "Potilaiden muistutusten, potilasvahinkoasioiden, kanteluiden, valitusten ja selvityspyyntöjen käsittely HUS:ssa" ohjeistaa valvonta-asioiden käsittelyyn. Potilaiden tekemät muistutukset ja kantelut tilastoidaan tulosyksikkö- ja sairaanhoitoaluetasolla ja niihin annetut ratkaisut luokitellaan asiaryhmiin ja näiden alaluokkiin seuraavasti: · resurssit · potilashallinto · potilaan hoito · dokumentaatio · infektiot 20 · lääkkeet, nesteet, verituotteet · ravitsemus · kaasut · laitteet ja tarvikkeet · käytös · potilasonnettomuudet · muut. Valvonta-asioiden ratkaisut tulevat usein pitkän ajan päästä varsinaisesta tapahtumasta, joten ne soveltuvat huonosti ennakoivaan tai äkillistä toimenpidettä vaativan ongelman ratkaisuun. Viranomaisten toimenpiteisiin johtaneet valvonta-asiat kuvastavat kuitenkin ylemmällä tasolla toiminnan laadussa tapahtuneita muutoksia ja voivat yhteen yksikköön tai jopa yhteen työntekijään kasaantuessaan kuvastaa paikallista ongelmaa. 4.4Potilasvahingot Korvattujen potilasvahinkojen määrää seurataan HUS- ja tulosyksikkötasolla Potilasvakuutuskeskuksen elektronisen vahinkoportaalin kautta: https://www.svdtilasto.net/Portal/displayLogon.do Lisäksi yksittäisten tapausten ratkaisut tulevat hoitoon osallistuneiden yksiköiden ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tietoon. HUS-tasolla korvattujen potilasvahinkojen määrä toimii yhtenä potilasturvallisuuden seurantamittarina vuositasolla tarkasteltuna. Kunkin korvatun potilasvahingon osalta tulisi tulosyksikössä ja klinikkatasolla tarkastella, olisiko vastaava vahinko jatkossa vältettävissä toimintatapoja muuttamalla tai muilla toimenpiteillä. Potilasvahingot keskittyvät tyypillisesti operatiiviseen toimintaan, joten ne eivät kattavasti kuvasta HUS:n koko toimintaa. Yksittäisen sairaalan tai erikoisalan vuosittain korvattavien potilasvahinkojen määrä on sen verran vähäinen, ettei vahinkomäärän perusteella voi herkästi tehdä päätelmiä toiminnassa tapahtuneista muutoksista. Vahinkotapahtumat on luokiteltu usealla eri tavalla, mikä auttaa jossain määrin niiden tulkintaa. Korvattujen potilasvahinkojen luokittelutavat ovat: · sairaanhoitopiireittäin · hoitolaitoksittain sairaanhoitopiirin sisällä · vahinkotyypin mukaisesti (hoito-, laite-, infektio-, tapaturmavahinko, kohtuuton tai vähäinen vahinko) · toimenpiteen mukaisesti · erikoisaloittain. 21 4.5Laiteturvallisuus Ammattimaisen käyttäjän on TLT-lain (629/2010) 25 §:n mukaan ilmoitettava terveydenhuollon laitteen ja tarvikkeen aiheuttamasta vaaratilanteesta, joka johtuu laitteen tai tarvikkeen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä, riittämättömästä merkinnästä, riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta taikka käytöstä. Ilmoitus on tehtävä myös silloin, kun laitteen tai tarvikkeen osuus tapahtumaan on epäselvä. Tapahtumasta on ilmoitettava myös valmistajalle tai tämän edustajalle, koska valmistajalla on ensisijainen vastuu tuotteen vaatimustenmukaisuudesta. Säteilyä synnyttävien laitteiden käyttöön liittyvistä poikkeavista tapahtumista ja vaaratilanteista on lisäksi ilmoitettava Säteilyturvakeskukselle säteilylain 592/1991 perusteella. Keväällä 2015 astui voimaan Johtajaylilääkärin ohje TLTlain mukaisten vaaratilanteiden ilmoittamisesta. 4.6Lääkevalmisteidenturvallisuus Myyntiluvallisten lääkevalmisteiden tulee läpäistä Euroopan Unionissa perusteellinen hyväksymismenettely. Myyntiluvan myöntämisen jälkeen lääkkeen turvallisuutta arvioidaan edelleen jatkuvasti haittavaikutusilmoitusten ja tutkimusten avulla. Suomessa havaituista lääkkeiden haittavaikutuksista kerätään tietoa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (Fimean) haittavaikutusrekisteriin, johon lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutettuja henkilöitä kehotetaan ilmoittamaan epäilemänsä lääkkeiden haittavaikutukset, erityisesti vakavat ja/tai odottamattomat sekä kaikki uusien lääkkeiden haitat. Myös potilaat voivat ilmoittaa lääkkeiden haittavaikutuksista tähän rekisteriin. Uusien tietojen perusteella voidaan tarvittaessa muuttaa lääkkeen valmisteyhteenvetoa ja pakkausselostetta tai rajoittaa lääkkeen käyttöä. Erityisluvallisilla valmisteilla ei ole Suomessa myyntilupaa. Fimea voi myöntää lääkevalmisteelle erityisluvan erillisen hakemuksen perusteella. Potilasturvallisuuden kannalta on tärkeää, että lääkäri tuntee hyvin määräämänsä valmisteen. Fimea voi myöntää valmisteille myös määräaikaisia erityislupia, jolloin lupaa ei tarvitse hakea erikseen. Kliinisissä lääketutkimuksissa selvitetään tutkimuslääkkeen vaikutusta ihmisessä. Kliiniset lääketutkimukset toteutetaan huolellisesti laadittujen tutkimussuunnitelmien mukaisesti, jotta eettisyys, potilasturvallisuus ja tulosten yhdenmukaisuus voidaan taata. Suomessa kliinisiä lääketutkimuksia valvovat Fimea sekä eettiset toimikunnat. Mahdollisista haittavaikutuksista ja -tapahtumista ilmoitetaan lääkeviranomaisille Fimean Kliiniset lääketutkimukset −määräyksen mukaisesti. 22 4.7Infektioturvallisuus Infektioturvallisuuteen liittyvää tietoa tuotetaan eri raportointimenetelmin. Vastustuskykyisten mikrobien esiintymistä seurataan HUSLAB:n mikrobiologian laboratorion löydösten perusteella (esim. MRSA, VRE, ESBL, CPE). Samoin seurataan myös tartunnanvaarallisten (keuhkotuberkuloosi, hepatiitti B ja C, HIV) tai muiden tarttuvien mikrobien esiintymistä (C.difficile, influenssavirus). SAI-järjestelmää hyväksi käyttäen Hyksin yksiköt osallistuvat myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) valtakunnalliseen sairaalainfektioiden rekisteröintiohjelmaan (SIRO) mm. veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden, eräiden leikkaushaavainfektioiden (mm. lonkka- ja polviproteesileikkaukset, ohitusleikkaukset) ja sairaalaperäisen C.difficile-infektion osioissa. Lisäksi yksiköt seuraavat sairaalainfektiorekisteriohjelmaan (SAI) ilmoitettujen infektioiden esiintymistä. 5Potilasturvallisuudenvarmistaminenhenkilöstöperehdytyksessäja potilasturvallisuuskoulutus 5.1Perehdytys HUS:n perehdytysohjelman päämääränä on varmistaa järjestelmällinen ja suunnitelmallinen perehdytys kaikille uusille tai tehtäviä vaihtaville, esimiestehtävissä aloittaville tai pitkiltä vapailta palanneille työntekijöille. Perehdytyksellä on tärkeä merkitys osaamisen, työn jatkuvan oppimisen, työmotivaation ja työssä jaksamisen varmistajana. Sillä on myönteinen vaikutus potilasturvallisuuteen ja laatuun. Yleisperehdytyksen lisäksi työntekijän kokonaisperehdytykseen sisältyvät työyksikkökohtainen ja ammatillinen perehdytys. Potilasturvallisuusasiat ovat osa HUS:n kokonaisperehdytystä. Opiskelijoiden perehdytys on kuvattu suunnitelman kappaleessa 2.2.4. Potilasturvallisuuskoulutuksen läpikäyminen on osa HUS:n henkilöstön pätevyysvaatimuksia ja koulutus kirjautuu koulutuskortille. 5.2Verkkokoulutukset HUS on valmistellut ensisijaisesti lääkärikunnalleen soveltuvan potilasturvallisuusverkkokoulutuksen potilasturvallisuuspäällikön johtaman asiantuntijaryhmän toimesta. Koulutus toteutettiin HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin yhteistyönä ja se lanseerattiin 2015 Lääkäripäivillä. Verkkokoulutuskesto on noin 3 tuntia ja sisällössä rajaudutaan lääkärin työn kannalta tärkeisiin potilasturvallisuuskysymyksiin, mm. lääkehoitoon, infektioihin, laiteturvallisuuteen ja potilasturvallisuuden seurantatietoon. Koulutus on osa Duodecimin Oppiporttia ja se on kaikille HUS:n työntekijöille ilmainen. Koulutuksen suorittamisesta 23 saa todistuksen ja se on hyväksytty myös Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan erikoistumiskoulutukseksi. HUS:n ja Duodecimin verkkokoulutuksen soveltuvuus myös hoitohenkilöstölle arvioidaan tällä suunnitelmakaudella. Samassa yhteydessä päätetään koulutuksen velvoittavuudesta HUS:ssa sekä kirjaamisesta HUS koulutusjärjestelmään. Lääkehoidon osaamisen verkkokoulutukset jatkuvat HUS-Servisin Koulutuspalvelut-yksikön ylläpitämänä palveluna. Suonensisäisen lääkehoidon osaamiseen ja sen toteuttamisen edellyttämään lupaan vaadittava koulutus, erikoisosiot kontrastiaineisiin ja akutologiaan sekä toisen asteen koulutetulle hoitohenkilökunnalle suunnattu lääkehoidon osaamisen koulutus jatkuvat. Osana potilaiden kaatumisen ehkäisyhanketta toteutetaan yhteistyössä Duodecimin kanssa henkilöstölle suunnattava verkkokoulutus, joka käynnistyy syksyllä 2015. Samoin painehaavojen ehkäisyyn kehitetään verkkokoulutus. 5.3Muutkoulutusmuodot HUS:ssa järjestetään potilasturvallisuuskoulutuksia niin Yhtymähallinnon, tulosyksiköi- den/keskusten/sairaanhoitoalueiden/kliinisten liikelaitosten kuin HUS-Servis -liikelaitoksenkin toimesta. Koulutusmuodot 2015-2016: · 4 HUS-tasoisia Potilasturvallisuus-koulutuspäiviä, jotka tarjotaan ainakin osittain myös alueen perusterveydenhuollolle. Yksi päivistä pyritään toteuttamaan Hyksin ervan ja/tai valtakunnallinen koulutuspäivänä. · HaiPro-koulutukset ilmoituksen laatijoille ja käsittelijöille jatkuvat. Koulutusten painopiste on käytännönläheinen ja sisällössä otetaan huomioon kunkin alueen erilainen koulutustarve. Koulutusten painopistettä siirretään käytännön harjoituksia sisältävään malliin. Laatupäälliköt vastaavat HaiPro-koulutustarjonnasta alueellaan. · Vakavien vaaratapahtumien Ishikawa-menetelmäkoulutuksen tarvetta/ muotoa arvioidaan ja päätetään vastaavatko alueet em. koulutuksen tuottamisesta tällä kaudella. · Potilasturvallisuusteemaiset alustukset henkilöstö- (esim. osastotunti) ja esimieskokouksissa (esim. osastonhoitajakokous). Sisällössä painottuvat potilasturvallisuuden keskeiset kehittämisalueet. Koulutuksilla tulee kattaa koko laatupäällikön vastuualue. Laatupäälliköt vastaavat alustusten toteutumisesta alueellaan ja tuottavat yhtymähallintoon aikataulutuksen kauden alustuksista. · Laiteturvallisuuskoulutukset terveydenhuollon laitteiden ammattimaiselle käyttäjälle. 24 · HUS-Servis-liikelaitoksen tuottamat maksulliset koulutukset: teemoina mm. turvallisen lääkehoidon toteuttaminen, HaiProon liittyvän riskiluokituksen käyttö, tiimityömenetelmät ja tiedonkulun parantaminen. Ammattikorkeakoulu Arcada järjestää potilasturvallisuuden erikoistumisopinnot (30 op) – täydennyskoulutusta, jonka monet HUS:n hoitotyöntekijöistä ovat suorittaneet tai jota suoritetaan parhaillaan. Koulutukseen osallistuminen on suositeltavaa. HUS tukee opinnäytetöiden laatimista osana HUS:n toimintaa, esim. 2015 toteutetaan tehohoidon alaan liittyvä opinnäyte Yhtymähallinnon työelämäohjauksessa. Koulutuksella ei ole HUS:ssa erityisasemaa, vaan se on rinnasteinen muun ammatillisen erikoistumiskoulutuksen kanssa. 6Henkilöstönjapotilaidenosallistuminenpotilasturvallisuuden edistämiseen HUS:n henkilöstö ja potilaat sekä omaiset saavat tietoa potilasturvallisuusasioista organisaatiossa ja yksikössä. Potilasturvallisuustiedon jakaminen lisää toiminnan läpinäkyvyyttä, edistää avoimen potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä sekä oppimista. HUS:n tiedotus osallistuu potilasturvallisuustiedottamiseen. 6.1Henkilöstötiedottaminen Henkilöstölle suunnatun tiedottamisen tavoitteena on ylläpitää ja lisätä henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuustilanteesta, ajankohtaisista asioista, tunnistetuista potilasturvallisuusriskeistä ja potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyvistä ohjeista. Tiedotuskanavat: · sairaanhoitopiirin intranet ja internet · HUS:n henkilöstölehti Husari · sähköpostitiedotteet · johtoryhmät ja esimiestilaisuudet · henkilöstön kokoukset, esim. osastotunnit, lääkärimeetingit, potilasturvallisuuskokoukset · uusien työntekijöiden ja esimiesten perehdytystilaisuudet. Keskeisenä osana potilasturvallisuuden viestintäsuunnitelmaa on HUS:n henkilöstölle kohdennettu Laatu ja potilasturvallisuus -intranet-sivusto, jossa on potilasturvallisuustietoa, työtiloja ja mahdollisuus 25 päivittäisviestinnän toteuttamiseen potilasturvallisuusasioissa. Intranet-sivusto on uudistettu selkeäksi kokonaisuudeksi aiemmalla suunnitelmakaudella. Jatkossa kukin osaamiskeskus ja sairaanhoitoalue käyttävät uusittuja työtiloja henkilöstön perehdyttämiseen, kouluttamiseen ja tiedottamiseen. Intranetsivuston vastuuhenkilöinä ovat nimetyt laatupäälliköt. Potilasturvallisuuspäällikkö osallistuu sivustoa koskevaan kehittämistyöhön ja uudistamispäätöksiin. Tällä kaudella intranet-sivustoa kehitetään edelleen henkilöstöä paremmin palvelevaksi. Potilasturvallisuuspäällikkö tiedottaa potilasturvallisuuden ohjausryhmää ja laatupäälliköitä ajankohtaisista potilasturvallisuusasioista sähköpostitse. Kunkin osaamiskeskuksen/alueen edustajat vastaavat alueensa tiedottamisesta edellisen sekä mm. potilasturvallisuuden ohjausryhmän päätösten pohjalta. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän hyväksytyt muistiot julkaistaan koko henkilöstön käyttöön intranetin Potilasturvallisuus-intranetsivustolla. Laatupäälliköiden vastuulla on edesauttaa potilasturvallisuusasioiden käsittelyä henkilöstökokouksissa. 6.2Tiedottaminenpotilaillejaomaisille Potilaille tarjotaan helposti ymmärrettävää potilasturvallisuustietoa ja kerrotaan keinoista vaikuttaa oman hoitonsa turvallisuuteen. Potilaiden osallistumista hoitoaan koskevaan päätöksentekoon tuetaan. Tiedottamis-/osallistamismenetelmiä: · HUS:n internet: Potilasturvallisuus-osio · HUS:n potilasturvallisuuden huoneentaulut · HUS:n Potilaan potilasturvallisuusesite 2014 alkaen · potilaan lääkekortti · alueen väestölle suunnatut yleisötapahtumat, esim. vuotuinen HUS Potilaan oikeuksien päivä potilasasiamiestoiminnon valmistelemana · kaksi kertaa vuodessa kaikille HUS-alueen potilaille ja omaisille jaettava kutsukirje osallistumisesta Potilasturvallisuuden verkkoaivoriiheen (joukkoistamismenetelmä) · hoitotapahtuman yhteydessä jaettava tieto mahdollisuudesta osallistua HUS:n asiakastyytyväisyyskyselyyn. HUS on viimeisen kahden vuoden aikana ottanut käyttöönsä konkreettisia potilaan osallistumismenetelmiä ja lisännyt potilasturvallisuustiedottamista. Potilas voi antaa omaan hoitojaksoonsa liittyen palautetta sekä vastaamalla asetettuihin kysymyksiin että antamalla vapaamuotoista palautetta. Kysely sisältää potilasturvallisuuteen liittyviä kysymyksiä. 26 Sairaanhoitopiirissä toteutetaan kaksi kertaa vuodessa potilaille ja omaisille suunnattava potilasturvallisuuden osallistumisjakso joukkoistamismenetelmällä. Menetelmällä saadaan tavoitettua potilasjoukkojen näkemykset tärkeäksi koetuista potilasturvallisuusongelmista. Verkkoaivoriihi tuottaa arvokasta tietoa potilaan näkökulmasta potilasturvallisuuden kehittämistyöhön. Se mahdollistaa näkemyksen esiintuomisen täysin nimettömänä. Kuva 2. Potilaille jaettu pyyntö potilasturvallisuuskyselyyn vastaamisesta Tällä suunnitelmakaudella potilaiden osallistamisen kehittämiseen suunnataan erityisesti resursseja. Joukkoistamismenetelmän teemoitusta kehitetään ja markkinointia tehostetaan, jotta mahdollisimman moni osallistuisi siihen. Ulkoisia verkkosivuja kehitetään erillisen toimitusneuvoston toimesta. 7Potilasturvallisuustyönennaltaehkäisevätjakorjaavat toimenpiteet 7.1Ennaltaehkäisevättoimet Potilasturvallisuuden kannalta on tehokkainta poistaa jo etukäteen tekijät ja syyt, joiden tiedetään altistavan virheille. Virheitä tuottavia ja niiden välttämistä vaikeuttavia tekijöitä ovat mm. kiire, epäsuotuisa henkilöstösuunnittelu, työntekijöiden uupumus, työympäristön epäjärjestys, ergonomiaongelmat ja puutteet tiimityöskentelytavoissa. Esimies vastaa töiden järjestelystä niin, että tehtävään on mahdollista keskittyä häiriöttä ja keskeytyksettä. Hyvällä henkilöstöjohtamisella vaikutetaan myös työyksikön ilmapiiriin ja tiimityön sujuvuuteen. Perehdytys, osaamistason varmistaminen ja selkeät työohjeet varmistetaan jokaisessa työyksikössä. Järjestelmällisesti rakennetut suojaukset ja varmistukset mahdollistavat virheen havaitsemisen ja/tai estävät virhettä johtamasta haitallisiin seurauksiin ja osaltaan auttavat myös toimimaan erilaisissa häiriö- ja poikkeustilanteissa. 27 HUS:ssa on annettu viimeisten vuosien aikana koko sairaanhoitopiiriä koskevia määräyksiä ja ohjeita seuraavista suojausmenetelmistä: · WHO:n leikkaustiimin tarkistuslistojen pakollinen käyttö · lääkkeen jakamisen ja antamisen vakiotoimintamenetelmät (lääkelasien yhtenäiset värit, työrauhan varmistamistavat, lääkkeiden kaksoistarkastus, lääkkeen annon työvaiheet ja lääkityksen kirjaaminen Uranus-tietojärjestelmään) · potilaan tunnistaminen ja tunnisterannekkeen käytön periaatteet · potilassiirron tarkistuslista. HUS kehittää jokaisella potilasturvallisuuden suunnitelmakaudella HUS:n toimintaan soveltuvia suojausmenetelmiä työalueille, joissa on tunnistettu potilasturvallisuutta uhkaavia työvaiheita ja/tai tekijöitä. Suojausmenetelmien tulee olla näyttöön perustuvia eikä esim. toiselta toimialalta otettuja malleja, joiden vaikuttavuusarviointi erikoissairaanhoidossa puuttuu. Pelastuslainsäädäntö velvoittaa terveydenhuollon toimijoita ehkäisemään vaaratilanteiden syntymistä, varautumaan vaaratilanteilta suojaamiseen sekä ryhtymään sellaisiin pelastustoimenpiteisiin, joihin ne omatoimisesti kykenevät. HUS-kuntayhtymään kuuluvien sairaaloiden ja klinikoiden edellytetään laativan kiinteistökohtainen turvallisuus- ja pelastussuunnitelma, joka rakennetaan HUS:n yleisten turvallisuus- ja pelastusohjeiden ympärille. Suunnitelman laatiminen on lakisääteinen velvollisuus, josta säädetään pelastuslaissa (468/2003) sekä valtioneuvoston asetuksessa pelastustoimesta (787/2003). Valtioneuvoston asetuksessa pelastustoimesta ja ympäristöministeriön asetuksessa rakennusten paloturvallisuudesta E1 (12.3.2002) kohdassa 11.7. tarkoitettu turvallisuusselvitys on osa pelastussuunnitelmaa. Asiakirjassa selvitetään toimintakyvyltään alentuneiden tai rajoitettujen henkilöiden edellytykset pelastua tulipalosta. Turvallisuusselvityksen pohjalta määritetään vaatimukset riittävälle paloturvallisuustasolle. Tulosyksiköiden velvollisuudeksi tulee koota omien yksiköidensä paikalliset suunnitelmat kriisijohtamisen edellyttämäksi kokonaisuudeksi, jota päivitetään. Henkilökunnan tulee harjoitella häiriötilanteiden ja poikkeusolojen hallintaa osallistumalla työnantajan järjestämiin koulutuksiin. 7.2Korjaavattoimet Välittömiin korjaaviin toimenpiteisiin on ryhdyttävä vakavassa haittatapahtumassa tai sen uhassa. Raportointi- ja toimenpideohjelman mukaisesti tilanteesta tiedotetaan linjaorganisaation vastuiden mukaisesti. 28 Yleisluonteiseksi katsotun, geneerisen tapahtuman yhteydessä on pyrittävä varmistamaan vastaavanlaisten tapahtumien ehkäisy myös muissa yksiköissä. Geneeriset vaaratapahtumat tulevat nopeammin esiin tehtäessä yhteistyötä eri yksiköiden kesken ja käytettäessä yksinkertaisia sekä yhdenmukaisia raportointijärjestelmiä. Harvinaisten, usein suurta vahinkoa aiheuttavien tapahtumien ennakointi ja havainnointi on haastavaa. Niissäkin avoin potilasturvallisuuskulttuuri edistää tapahtumiin puuttumisen ja korjaavien toimenpiteiden mahdollisimman nopean käyttöönoton. Alueen laatupäällikkö huolehtii, että vaaratapahtumat tuodaan käsiteltäviksi potilasturvallisuuden ohjausryhmään ohjausryhmäedustajan esittelystä. Potilasvahingon tai haittatapahtuman sattuessa tulee mahdolliset siitä kerrannaiset haitalliset vaikutukset pyrkiä ennakoimaan ja minimoimaan. Pitkän tähtäimen korjaavat toimenpiteet tulee mahdollistaa toimintaprosessien muutosten ja päivitysten kautta. Edellytyksenä on systemaattinen prosessien seuraamisen ja päivittämisen kulttuuri. Havaittuja poikkeamia raportoidaan ja analysoidaan säännöllisesti ja havaintojen perusteella sovitaan tehtävät muutokset sekä määritetään muutokselle vastuuhenkilöt. 7.3 HUS:ssa tunnistetut ehkäiseviä ja korjaavia potilasturvallisuustoimia vaativatalueet 7.3.1 Vaaratapahtumaraportoinnin, komplikaatiokirjaamisen ja estettävissä olevien sairaalakuolemien kehittämistoimet 7.3.1.1 Yleistä Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä toimii käyttötarkoituksensa mukaisesti hyvin HUS:n yksiköiden toiminnan kehitysvälineenä ja potilasturvallisuuskulttuurin edistäjänä ja siinä on edistytty HUS:ssa vaiheittain. HUS:n ilmoitusmäärä on kehittynyt toivotulla tavalla ja viimeisten vuosien aikana on saavutettu huomattava kasvu ilmoitusmäärässä. HUS tavoittelee edelleen ilmoitusmäärän kasvua, jotta mahdollisimman moni piilevä riski saadaan poistettua. Ilmoitusten laatuun kiinnitetään jatkuvasti huomiota. Käsittelijäparien tietoisuutta moniammatillisen käsittelyn tärkeydestä ja vaikutuksista yksikön potilasturvallisuuskulttuuriin pidetään yllä. Kullakin alueella kertyneen potilasturvallisuustiedon perusteella tunnistetaan ne toiminnan osa-alueet, joissa on eniten kehitettävää ja keskitytään yleisten tavoitteiden lisäksi kehittämään tiettyjä kohdennettuja ongelma-alueita. Edellä mainittua pitää edelleen kehittää HUS Syöpäkeskuksen edellisellä suunnitelmakaudella esittämän lähestymistavan mukaan. 29 7.3.1.2 Hallinnolliset ohjeet Sairaanhoitopiirissä on olemassa johtajaylilääkärin ohje 3/2013 ”Potilasturvallisuutta parantavien toimintatapojen noudattaminen”, jossa säädetään vaaratapahtumien ilmoittamismenettelystä. Em. ohje päivitetään vastaamaan kehittämistoimien seurauksena muuttunutta tilannetta. 7.3.1.3 Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja ensihoidon rajapinnan ylittävä vaaratapahtumaraportointi HUS on käynnistänyt aiemmilla suunnitelmakausilla pilotin myötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rajapinnan ylittävän vaaratapahtumaraportointikäytännön. Hyvinkään sairaanhoitoalueella HaiPro – rajapinnan yli tapahtuva ilmoittaminen pilotoitiin 2013-2014 ja siitä saatiin myönteisiä kokemuksia ja selkeitä kehittämisehdotuksia potilasturvallisuuden lisäämiseksi (mm. tarkistuslistat, lähetekäytännöt). Erityisesti potilassiirroissa tapahtuneet tiedonkulun haasteet tulivat näkyviksi. HaiProista saadun tiedon hyväksikäyttö tulee lisäämään potilasturvallisuutta kehitettäessä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyötä. Vuoden 2015 aikana esh-pth toteutukseen on liittynyt muita sairaanhoitoalueita, ja tarkoituksena on selvittää ja ohjeistaa vastaavan toiminnan aloittaminen myös Hyks- alueella. Rajapinnan avaukseen kuuluu myös yksityisten ensihoidon toimijoiden mukaanotto. Hyvinkään sairaanhoitoalueella HaiPro -rajapinnan avaaminen yksityisen, Hyvinkään alueen Ensihoito Oy:n osalta aloitetaan syksyllä 2015. HaiPro -rajapinnan raportti on tähän mennessä mukaillut HUS:n sisäisen HaiPro raportoinnin yhteenvetoa frekvenssinä, prosenttiosuutena ja sanallisena yhteenvetona, mikä ei vastaa täysin seuranta- ja raportointitarpeita. Toimet: - saatetaan loppuun jo suunnitellut ja vuodelle 2015 vaiheistetut rajapinta-avaukset - toteutetaan Hyks-sairaanhoitoaluetta koskeva raportointimallin selvitys - viimeistellään Hyks-alueen ulkopuolisten sairaanhoitoalueiden ensihoidon rajapinta-avaukset HUS:n yhteisen toimintamallin mukaisesti - HaiPron raportointiominaisuuksia kehitetään vastamaan ESH-PTH ja ensihoidon rajapintaavausten asettamia uusia seuranta- ja raportointitarpeita. 7.3.1.4 Komplikaatiokirjaamisen kehittäminen HUS:ssa ei ole kattavaa, systemaattisesti kerättyä tietoa komplikaatioista. Asian korjaamiseksi perustettiin vuonna 2014 erillinen työryhmä. Yhtenä vaihtoehtona on kartoitettu kaikkien komplikaatioiden 30 kirjaamista HaiProon, mutta järjestelmän anonyymisuuden ja kirjaamisen vapaaehtoisuuden katsottiin haittaavan luotettavan tiedon saamista. Parempana työryhmä piti Uranuksen kehittämistä niin, että hoidon haittojen kirjaamisosio muokataan käyttäjäystävällisemmäksi. Nykyisessä Uranus-versiossa haittavaikutusdiagnoosin etsiminen on vaikeaa, koska järjestelmä tarjoaa laajat listat erityyppisiä haittavaikutuksia, joista asiaan syvällisemmin perehtymättömän on hankala löytää sopivaa. Siksi haittavaikutukset jätetään helposti ilmoittamatta. Tavoitteena on yksinkertaistaa hakua vaihtoehtoisella, rajatummalla haittavaikutusdiagnoosien valikolla. Siitä olisi helppo valita toiminnan kannalta keskeiset koodit (esim. leikkauskomplikaatiot, lääkityksen virheet jne.). Toimet: - Yksinkertaistetaan yleisimpien komplikaatioiden hakua ja valintaa. - Luodaan Mirandan kirjauslehdelle rinnakkainen vaihtoehtoinen yksinkertainen lisäysvalikko, missä valittavissa on esimerkiksi kymmen yleisintä haittavaikutusdiagnoosikoodia. - Lisäysvalikko toimii kirjauslehdellä jo olevan spesifioidumman tietovalikon rinnalla nopeuttaen kirjaamista. 7.3.1.5 Estettävissä olevien sairaalakuolemisen selvittämisen käytännöt HUS on implementoinut vuonna 2013 Vakavien vaaratapahtumien selvittämiskäytännön. Mallia kehitetään edelleen luomalla kansainvälisten käytäntöjen mukaiset menettelytavat estettävissä olevien sairaalakuolemisen selvittämiselle. Valmisteluun nimetään erillinen työryhmä. 7.3.2 Potilassiirtojen turvallisuus Potilasturvallisuuden tietolähteiden perusteella potilastuvallisuusongelmia esiintyy erityisesti potilaiden siirtotilanteissa. Päivystysalueella tämä korostuu, ja tämän vuoksi päivystysalueen kirjaamisiin ja informaation katkeamattomaan kulkuun tulee erityisesti kiinnittää huomiota. Arvioitavana tällä kaudella ovat päivystyksessä olevat mahdolliset tarkistuslistat sekä saapuvien että poistuvien potilaiden suhteen. Erityisesti arvioidaan ensihoidon raportointia potilasta luovuttaessa ja harkitaan kotiutushoitajien ja/tai kotiutusohjeistuksen käyttöä potilaan kotiuttamisen sujuvoittamiseksi. Toimet: - Arvioidaan päivystysalueiden olemassa olevia tarkistuslistoja - Arvioidaan tarve laatia Johtajaylilääkärin ohejkirje potilasturvallisuusorganisaation laatimasta kotiutuksen tarkistuslistasta - Arvioidaan erityisesti ensihoidon raportointikäytäntöjä potilasturvallisuusnäkökulmasta 31 - Arvioidaan kotiutushoitajien ja –ohjeiden käyttöä potilasturvallisuuden parantamiseksi potilaan siirtotilanteissa. 7.3.3 Potilaiden kielellisten oikeuksien varmistaminen Hoidon turvallisuus ei saa vaarantua henkilöstön ja potilaan yhteisen kielen puutteesta johtuen. HUS:ssa noudatetaan organisaation lainsäädäntöä, sisäistä ohjeistusta ja kielipoliittisia linjauksia. Tavoitteena on, että kommunikointi tapahtuu potilaan omalla kielellä. Tämä koskee niin suullista, kirjallista kuin sähköistäkin kommunikaatiota. HUS:n kaikki kirjalliset potilasohjeet ja hoito-ohjeet tulee olla saatavilla kummallakin kotimaisella kielellä ja mahdollisuuksien mukaan muilla kielillä. Tulkkipalvelujen saatavuus ja laatu tulee varmistaa. Tämä on potilasturvallisuuden kannalta tärkeää ja tukee potilaan osallistumista hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Toimet: - Varmistetaan tulkkipalvelujen asianmukaisuus saatavuuden ja laadun osalta - Selvitetään HUS:n potilasohjeiden ja muiden oleellisten tietojen saatavuus suomen, ruotsin, englannin ja muiden suurten kieliryhmien osalta - Erityisenä selvityksen ja tarvittavien kehittämistoimien kohteena ovat kieliasiat infektioturvallisuuden alueella - Varmistetaan ammattihenkilöiden kielitaitovaatimusten toteutuminen rekrytointitilanteessa. 7.3.4 Potilaan kaatumisten ja putoamisten ehkäisy, painehaavojen sekä vajaaravitsemuksen ehkäisy 7.3.4.1 Kaatumisten ja putoamisten ehkäisy Jokainen potilas on kaatumisriskissä, mutta oleellista on tunnistaa ne potilaat, joilla riski on erityisen korkea. Kaatumisten ehkäisyn toimintamallin tavoitteena on ehkäistä potilaskaatumisia eri toimintaympäristöissä varmistamalla yhtenäiset toimintatavat riskipotilaan tunnistamisessa, riskin ehkäisyn toimenpiteissä, kirjaamisessa ja seurannassa. Malli perustuu THL:n IKINÄ–malliin, näyttöön, tutkittuun tietoon ja pilottiin. Koulutusmateriaali ja käyttöönotto-opas ovat saatavilla kaatumisten ehkäisyn sivustolta HUS:n intranetistä ja kuluvan vuoden aikana valmistuu aiheesta verkkokoulutus yhteistyössä Duodecimin kanssa. Potilaskaatumiset sekä riskimittarin käyttö raportoituvat HUS-ToTalista. HaiProohjelmaan on vuonna 2014 kirjattu yhteensä 470 kaatumista/putoamista eli 0,6 kpl / 1000 hpv kohden. Toimet: - Kaatumisten ehkäisyn verkkokoulutuksen käyttöönotto - Toimintamallin implementoinnin varmistaminen ja seuranta - Riskimittarin käytön ja hoidon poikkeamatietojen raportoinnin seurannasta sopiminen. 32 7.3.4.2 Painehaavojen ehkäisy Suomessa painehaavoja esiintyy noin 5-25 % hoidossa olevista potilaista, mikä tarkoittaa vuositasolla noin 40 000 - 60 000 painehaavaa Suomessa. Tavoitteena on, ettei hoidon aikana synny painehaavoja. Painehaavojen ehkäisymallin kehittämiseen osallistui 23 yksikköä erikoisairaanhoidosta, perusterveydenhuollosta ja sosiaalitoimesta (n=4000 potilasta). Tulosten perusteella laadittiin Estä painehaava – malli, joka on otetaan käyttöön keväällä 2015 vuodeosastojen ja päivystysten aikuispotilailla. Lisäksi vuoden 2015 aikana suunnitellaan toimintamallit pediatriaan, tehohoitoon ja leikkaustoimintaan. Painehaavojen ehkäisyyn laaditaan verkkokoulutus yhteistyössä Duodecimin kanssa, joka valmistuu vuoden 2015 aikana. Painehaavojen esiintyvyyden alkukartoitus toteutettiin 5/2014, jolloin yhden päivän arvioitiin 1050 HUS:n aikuispotilasta. Painehaava todettiin 124:lla potilaalle eli prevalenssi oli 12%. Yleisimmin painehaava sijaitsi ristiluun alueella (34%) tai kantapäissä(31%). %. Alla painehaavaluokkien jakauma: Painehaavan luokka % osuudet 1. aste 49 2. aste 29 3. aste 6 4. aste 7 luokittelematon 8 Vuonna 2015 painehaavojen prevalenssimittaus toteutetaan kolme kertaa aikuisten ja pediatrian vuodeosastoilla, päivystyksissä tehohoitoyksiköissä sekä psykogeriatriassa. Painehaavojen lukumäärien jatkuva seuranta tapahtuu HUS-ToTal – raportointiportaalista. Toimet: - Toimintamallien suunnittelu pediatriaan, leikkaustoimintaan ja tehohoitoon sekä näihin liittyvien koulutusten järjestäminen - Verkkokoulutuksen laadinta ja käyttöönottojen aloittaminen - Raportoinnin kehittäminen HUS-ToTal-portaaliin. 33 7.3.4.3 Vajaaravitsemuksen ehkäisy Vuonna 2014 toteutettu vajaaravitsemuskin kartoitus osoitti, että aikuisista somaattisista ja psykiatrisista vuodeosastopotilaista riskipotilaita oli 29 %. Näiden potilaiden sairaalassaolo aika oli neljä vuorokautta pidempi, sairaalakuolleisuus nelinkertainen ja hoidon kokonaiskustannukset kaksinkertaiset eiriskipotilaisiin verrattuna. Lisäksi riskipotilaille oli tilastollisesti merkittävästi enemmän painehaavoja. Tulokset vastaavat hyvin aikaisempia kansainvälisiä tutkimuksia. Vajaaravitsemusriskin tunnistamisessa käytetään validoitua NRS-2002 menetelmää joka on otettu käyttöön HUS:ssa. Vajaaravitsemusriskin tunnistamisen yhtenä tavoitteena on kohdentaa tehostettu ravitsemushoito varhaisessa vaiheessa riskipotilaisiin ja siten ehkäistä vajaaravitsemustilan kehittyminen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että ravitsemushoidon kohdentaminen riskipotilaisiin on kustannustehokasta. Lisäksi riittävä ravinnonsaanti sairaalahoidon aikana on keskeinen osa potilaan hyvää lääketieteellistä hoitoa. Vajaaravitsemusriskin tunnistamisessa käytetään aikuisilla validoitua NRS-2002 menetelmää ja lapsille otetaan käyttöön kevään 2015 aikana StrongKids-menetelmä. Ravitsemushoitoon on laadittu yhtenäiset ohjeet hoitohenkilökunnalle sekä lääkäreille. Henkilökunnan osaamisen varmistamiseksi on laadittu verkkokurssi, joka otetaan käyttöön kuluvan vuoden aikana. Lisäksi HUS:ssa järjestetään vuosittain ravitsemushoidon seminaari. Vuonna 2015 toteutetaan vajaaravitsemuksen seulontapäivän toukokuussa ja nyt mukaan otetaan myös lapsipotilaat. HUS-ToTal–portaalista voidaan seurata mm. mittarin käyttöä sekä riskipotilaiden määrää. Toimet: - Verkkokoulutuksen käyttöönotto - Lasten vajaaravitsemusriskimittarin käyttöönotto ja tähän liittyvien toimintamallien laadinta. 7.3.5 Lääkehoidon turvallisuuden kehittäminen Potilaan kotilääkityksen selvittämisessä on puutteita. Esim. Hyksin Meilahden päivystyksessä havaittiin (vielä julkaisematon tutkimus), että tulotekstin lääkitystiedoissa oli runsaasti virheellisiä ja puutteellisia tietoja mm. lähes 80 %:lla potilasta puuttui jokin säännöllisesti käytettävä lääke. Myös hoitoon sitoutumisessa havaittiin usein ongelmia: lääkkeitä ei todellisuudessa käytetty kuten ne oli määrätty tai mukana olevalle lääkelistalle merkitty. Potilaat luottavat liikaa siihen, että heidän käyttämä kotilääkitys näkyy sairaalan potilastietojärjestelmissä ja kulkee eri organisaatioiden ja hoitopaikkojen välillä. Siksi myös 34 potilaita tulee jatkossa kannustaa ja vastuuttaa ylläpitämään ajantasaista lääkityskorttia. Myös eri ammattiryhmien vastuunjako kotilääkityksen selvittämisessä tulee selkeyttää. Toimet: - Kotilääkityksen selvittämiseen kehitetään etenkin hoitajien tekemän selvitystyön tueksi tarkastuslista, joka viedään myös sähköiseen muotoon HUS:in päivystysalueilla käytössä olevaan Clinisoft-järjestelmään. Tarkastuslista ja sen käyttö ohjeistetaan Johtajaylilääkärin ohjeessa ja lisätään HUS:in Lääkehoitosuunnitelmaan. - Osastofarmaseutin roolia riskiryhmien kotilääkityksen selvittämisessä pilotoidaan ja tavoitteena on kehittää lääkitysturvallisuutta edistävä osastofarmasiamalli päivystysalueille. - Laaditaan Johtajaylilääkärin ohje potilaan kotiuttamisvaiheen toimenpiteistä ja lisätään vastaavat kohdat HUS:in lääkehoitosuunnitelmaan. Kotiuttamisvaiheessa tulee huolehtia, että HUS:sta kotiutetuille potilaille tulostetaan ajantasainen ja tarkastettu lääkekortti, jossa on myös lääkkeiden käyttöaiheet. Samalla neuvotaan potilasta pitämään lääkekorttia mukana terveydenhuollossa asioidessa ja päivittämään siihen itse mahdolliset muutokset. Potilaille kerrotaan myös sähköisistä apuvälineistä lääkekortin ylläpitämiseksi (esim. Lääkekortti.fi ja älypuhelinsovellukset). - Selvitetään mahdollisuutta käynnistää kansallinen kampanja potilaiden roolista ajantasaisen lääkekortin ylläpitämisestä ja lääkekortin tunnetuksi tekemisestä yhteistyössä esim. STM:n, Fimean moniammatillisen verkoston ja Lääketietokeskuksen kanssa. HUS:n yleinen lääkehoidon prosessikuvaus on suunnitelman liitteessä 3. 7.3.6 Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuus HUS:n terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuuden kehittämistä jatketaan edellisen suunnitelmakauden toimien jatkumona. Toimet: - Jalkautetaan keväällä 2015 voimaan astuva Johtajaylilääkärin ohjekirje TLT-lakia koskien: Ohjeen noudattamisen edistämiseksi potilasturvallisuuskouluksiin sisällytetään edelleen laitevaaratilanteisiin liittyvä puheenvuoro ja HUS:n ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilö käy esittelemässä asiaa sairaanhoitoalueiden ja tulosyksiköiden johtoryhmissä. - CE-merkittyjen terveydenhuollon laitteiden turvallisen käytön edellyttämää perehdytystä strukturoidaan ja perehdytyksestä ryhdytään pitämään TLT-lain vaatimaa seurantaa. - TLT-laissa määrätään laitteiden omavalmistuksesta. Omavalmistuksen laajuus ja muodot HUS:ssa kartoitetaan. Samalla pyritään selvittämään erilaisten implantoitavien TLT-lain soveltamisalaan kuuluvien laitteiden ja tarvikkeiden seurantarekisterit. - HUS-riskit ohjelmiston kehittämistä jatketaan. 35 7.3.7 Käsihygienian tehostaminen ja käsihuuhteen käytön lisääminen Käsihygienia on tärkein yksittäinen toimenpide, jolla voidaan vähentää hoitoon liittyvien infektioiden esiintymistä ja vähentää vastustuskykyisten bakteereiden lisääntymistä. Käsihygienian tehostamisella on voitu tutkimuksissa vähentää hoitoon liittyviä infektioita 30-40 %:lla ja MRSA-tartuntoja noin 50 %:lla. Hyvä käsihygienia tarkoittaa käytännössä alkoholipohjaisten käsihuuhteiden käyttöä aina ennen potilaskontaktia. Käsihuuhdetta pitää käyttää vaikka työntekijä käyttäisi suojakäsineitäkin. Käsihuuhdetta tulee käyttää myös potilaskontaktin jälkeen ja riisuttaessa suojakäsineet. Kirurginen käsien desinfektio on tärkeä osa leikkauksen jälkeisten haavainfektioiden torjuntaa. Käsihuuhteiden käyttöä voidaan seurata havainnointitutkimuksilla ja käsihuuhteiden kulutuksella hoitopäiviin tai polikliinisiin käynteihin suhteutettuna. Havainnointitutkimukset ovat työläitä, mutta ovat paljastaneet, että asianmukainen käsihygienia toteutuu vain 20-40 %:ssa potilaskontakteja. Käsihuuhteiden käytön seuraaminen on helpompaa, joskin sen seurantaan liittyy myös virhelähteitä. Käsihuuhteiden kulutusta HUS:n sairaaloissa on seurattu vuosia. Lisäksi viime vuosina ovat yliopistosairaalat keskenään verranneet käsihuuhteiden kulutusta suhteutettuna hoitopäiviin (kuva 3). Näissä vertailuissa HUS:n käsihuuhteiden käyttö on jäänyt muita yliopistosairaaloita alhaisemmaksi. Kuva 3. Käsihuuhdekulutus (l) Suomen yliopistosairaaloissa 2014 suhteutettuna 1000 hp HUS:ssa käsihuuhteen käyttöä on korostettu suunnatuilla eri osastoille kohdennetuilla toimenpiteillä, mutta koko HUS:n tasolla se ei ole johtanut käsihuuhteen kulutuksen kasvuun. Organisaatio- ja tilauskäytäntöjen muutokset sekä rakennusprojektit ovat vaikeuttaneet ja tehneet osin mahdottomaksi osastokohtaisen käsihuuhteenkäytön seuraamisen ja palautteenannon. Nousevat MRSA-luvut ja muita yliopistosairaaloita alhaisempi käsihuuhteiden käyttö ovat perusteita sille, että HUS käynnistää käsihygieniaan liittyvän laajan kampanjan. 36 Tavoitteet: - Lisätään käsihuuhdekulutus potilastyötä tekevien yksiköiden osalta muiden yliopistosairaaloiden tasolle. - Saavutetaan kustannussäästöjä käsihygienian paremman toteutumisen ja suojahansikkaiden perusteettoman käytön vähenemisen seurauksena. - Säilytetään HUS:n hyvä infektioturvallisuustilanne. Toimet: - Käynnistetään käsihygieniaprojekti, johon organisaation johto sitoutuu. Projektille asetetaan välitavoitteet, sillä aiemmat kokemukset vastaavista projekteista ja HUS:ssa toteutetusta influenssarokotuskampanjasta osoittavat, että lopullinen tavoite saavutetaan vasta useamman vuoden kuluessa. - Sitoutetaan osastojen hygieniavastaavat projektiin ja heidän osallistumisensa resursoidaan riittävällä tavalla. 7.3.8 Muuhun hoitoon ja seurantaan liittyvä turvallisuus 7.3.8.1 HUS:n omavalvonnan kehittäminen terveydenhuollon ammattihenkilöiden osalta Merkittävän potilasturvallisuutta vaarantaneen tapauksen käsittelyn yhteydessä vuonna 2013 HUS pyysi ulkoiselta asiantuntijalta selvityksen siitä, miten sisäisen valvonnan menetelmiä tulisi kehittää potilasturvallisuuden parantamiseksi ja erilaisten väärinkäytösten ehkäisemiseksi. Selvityksen keskeinen toimenpide-ehdotus oli HUS:n tietojärjestelmien kehittäminen siten, että potilasturvallisuuden kannalta merkityksellinen henkilökuntaa koskeva tieto on saatavilla ajantasaisena. Jo rekrytointitilanteessa tulisi olla mahdollista tarkistaa, onko rekrytoitava henkilö syyllistynyt HUS:ssa aikaisemmin rikokseen, onko häneen kohdistunut rikosepäilyjä tai onko henkilön osalta herännyt epäilyjä muista seikoista, jotka voivat vaarantaa potilasturvallisuuden. HUS:n hallintoylilääkäri pyysi tietosuojavaltuutetulta lausunnon henkilörekisterin perustamisesta tätä tarkoitusta varten HUS-riskit järjestelmään. Tietosuojavaltuutetun lausunnossa 5.2.2014 todetaan mm. että HUS-Riskit-rekisteriin liittyvä potilasturvallisuuden varmistamiseksi tarpeellinen henkilötietojen käsittely johtuisi välittömästi HUS:lle terveydenhuoltolaista säädetystä tehtävästä. Ko. rekisteriin kerättävien arkaluonteistenkin tietojen käsittely on perusteltua HUS:n kannalta edellyttäen, että henkilötietolain mukaiset huolellisuusvelvoitteet täytetään. 37 Tietosuojavaltuutetun kannanoton mukaisesti HUS-riskit järjestelmään toteutetaan henkilöstöön liittyviä riskejä koskeva sovellustoiminnallisuus ja henkilörekisteri, johon tallennetaan henkilökuntaa koskevat arkaluontoisetkin ja potilasturvallisuutta vaarantavat tiedot, siten, että henkilötietolain 5 §:n mukaisesta huolellisuusvelvoitteet täytetään. HUS-Riskit–järjestelmä on koko henkilökunnan käytössä oleva riskienhallinnan järjestelmä, johon henkilöilmoitustoiminto voidaan rakentaa joustavasti olemassa olevan järjestelmälogiikan mukaisesti. Potilasvalitus- ja hallintoasioiden asiantuntijaryhmä käsitteli sovellustoiminnon sisältöä koskevat määrittelyt kokouksessaan 8.10.2015. Uusi toiminto on tarkoitus ottaa käyttöön HUS:ssa syksyllä 2015. 7.3.8.2 Potilaan sähköinen tunnisterannekehankinta HUS on antanut edellisellä suunnitelmakaudella koko sairaanhoitopiiriä koskevan ohjeen potilaan tunnistamisen ja tunnisterannekkeen käytön periaatteista. Menneellä kaudella selvitettiin olemassa olevat ranneketeknologiamuodot pilotoimalla ratkaisuja eri toimintaympäristöissä. Saatujen tulosten perusteella käynnistetään 2015-2016 koko sairaanhoitopiiriä koskeva hankintamenettely, jota varten perustetaan erillinen hankeryhmä. 7.3.8.3 Potilasturvallisuustutkimus HUS:ssa Suomessa hoidossa käytettyjen menetelmien tulee olla näyttöön perustuvia ja vaikuttavia. Näyttö menetelmien tehosta, turvallisuudesta ja vaikuttavuudesta hankitaan useimmiten kontrolloiduilla tutkimuksilla. Potilasturvallisuustyö edellyttää suunnitelmallisuutta, seurantaa ja korjaavien toimien toteuttamista. Suomessa on käynnistynyt useita potilasturvallisuuteen liittyviä tutkimushankkeita. Erityisesti Itä-Suomen yliopiston terveystieteellinen tiedekunta, kauppatieteiden ja yhteiskuntatieteiden sekä Helsingin yliopiston farmasian tiedekunta ovat olleet aktiivisia potilasturvallisuustutkimuksen käynnistämisessä. Potilasturvallisuustutkimuksen tuloksia esitteleviä kansainvälisiä konferensseja järjestetään vuosittain useita, joissa HUS:n potilasturvallisuustutkimusta tekevät esittelevät tutkimustuloksiaan. Potilasturvallisuustutkimus Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä on toistaiseksi toteutunut Yhtymähallinnon tutkimusryhmän piirissä. Tutkimusaktiviteettia tulee lisätä ja selvittää monitieteellisesti ja monialaisesti keskeisten hoidon osa-alueiden potilasturvallisuutta ja etsiä näyttöön perustuen keinoja potilasturvallisuuden parantamiseksi. 38 8Potilasturvallisuudenmittaaminen 8.1Tausta Toiminnan läpinäkyvyys on maailman korkeimmin arvostettujen terveydenhuollon organisaatioiden keskeisiä piirteitä ja menestystekijöitä. Toiminnan läpinäkyvyys on yksi potilasturvallisuustyön peruslähtökohdista. HUS:ssa on suuri määrä eri tyyppisiä toimintayksiköitä eikä ole tarkoituksenmukaista tuottaa suuria tietovarantoja kaikkiin toiminnan osa-alueisiin liittyen. Tarkoituksena on tuoda esille tietyn potilasturvallisuuden osa-alueen suhteen hyvin menestyviä ja toimintaansa ansiokkaasti kehittäneitä yksiköitä sekä toisaalta yksiköitä, joissa asioissa ei ole vielä päästy eteenpäin. Tavoitteena on tunnistaa hyviä tuloksia tuottaneet toimintatavat ja levittää niitä HUS:n sisällä. 8.2HUS:ssakäytössäolevatpotilasturvallisuusindikaattorit HUS jatkaa potilasturvallisuutta eri tavoin kuvaavien mittareiden kehittämistä sekä vanhojen että potentiaalisten uusien mittareiden osalta. HUS:ssa käytössä olevien OECD:n suosittamien potilasturvallisuusmittareiden (vierasesineen jääminen potilaaseen, septinen katetri-infektio, leikkauksen jälkeinen laskimo- tai keuhkotromboosi, postoperatiivinen sepsis, tahaton punktio/laseraatio, synnytyksiin liittyvät 3. ja 4. asteen repeämät) tuottamista jatketaan. Infektioturvallisuutta seurataan suunnitelman kappaleessa 4.7 mainittujen indikaattorien osalta. Synnytyksiin liittyvien mittareiden validointia on jatkettu ja koko HUS:n synnytysrepeämien lukumääriin sisältyvä mittausvirhe on pieni. Virhettä pystytään edelleen pienentämään tietoteknisillä toimilla. Ensi vuoden aikana erotellaan spontaanit ja instrumenttiavusteiset alatiesynnytykset, jolloin toiminnan arviointi ja kehittäminen saavat mittarista nykyistä enemmän tukea. Jo käytössä olleen vakioimattoman sairaalakuolleisuusmittarin rinnalla on käytössä 30 vrk kuolleisuus – ja readmissiomittarit. 30 vrk:n laskenta alkaa, kun potilas on uloskirjoitettu HUS:sta (vrt. NHS- ja CMS-laskentamallit). Readmissio on potilaan päivystyksellinen sisäänotto vuodeosastolle saakka erikoisalasta riippumatta, kattaen koko HUS:n. Sairaalakuolleisuutta ja uloskirjoitusta seuraavien 30 vrk kuolleisuutta (”SHMI”) on alettu seurata muissakin maissa pelkän sairaalakuolleisuuden asemasta. 39 Erikoissairaanhoito-perusterveydenhuolto −rajapinnan eroavaisuuksien vaikutuksia tuloksiin pystytään vähentämään tällä lähestymistavalla. Edellä mainittujen mittareiden tuloksiin vaikuttavia, eri yksiköissä hoidettavien potilaiden välisiä eroavaisuuksia (ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet jne.) ei pystytä matemaattisesti ”tasoittamaan” (ns. vakiointi). Tämä hankaloittaa yksiköiden keskinäistä vertailua, mutta ei estä yksiköitä seuraamasta ja parantamasta yksikön omia lukujaan. Jotta yksiköt saisivat kuitenkin informaatiota omien tulostensa taustatekijöistä, lukuihin liitetään ns. TOP 10 −tiedot uloskirjoituspäädiagnooseista, leikkaussalitoimenpiteistä sekä sairaalahoitoon uudelleen joutuneiden ja readmissiolta välttyneiden potilaiden mediaani-iät. Kansainvälisiä toimintamalleja noudattaen esitetään erikseen, tarkasteltavasta yksiköstä riippuen, muitakin tunnuslukuja: 30 vrk kuolleisuusluvut ei-elektiivisten kirurgisten toimenpiteiden, reisiluun proksimaalisen murtuman sekä sydäninfarktin jälkeen. Koska osastohoitojakson pituus korreloi sairaalakuolleisuuteen, tuodaan esille siirtoviivepäivien osuus kaikista somaattisista hoitopäivistä. Potilaiden sairauksien vaikeusastetta kuvaava case mix −luku tuotetaan HUS:n itsensä tuottamana tulosyksiköittäin. Laskentateknisistä syistä luku ei täysin vastaa THL-indeksiä, mutta saadaan käyttöön oleellisesti lyhyemmällä viiveellä. Mahdollisuuksien mukaan esitetään muita tulosten taustoja selittäviä tietoja. Taustatietojen avulla on mahdollista suunnata kuolleisuutta ja readmissioita alentavia toimenpiteitä niistä eniten hyötyviin potilasryhmiin. 8.3Tämänsuunnitelmakaudentoimet Edellisessä kappaleessa kuvatut ns. 30 vrk −mittarit saatiin tuotantokäyttöön vuoden 2013 aikana. Sairaalakuolleisuusmittari ja 30 vrk-mittarit validoidaan, millä todennetaan ”HUS:sta uloskirjoittaminen” ja readmission taustalla olevien algoritmien luotettavuus. Jatkohoitopaikan laitospaikkakoodia hyödynnetään, jos se on käytettävissä. Uutena mittarina kehitetään säteilyn käyttöön liittyvien poikkeamien määrä suhteutettuna potilasmäärään. Admissioajankohdan (varsinkin virka-ajan ulkopuolisten (yöt, viikonloput, juhlapyhät) ajankohtien) vaikutus kuolleisuuteen ja hoitojen komplikaatioihin on noussut esiin kansainvälisesti. Tämän ilmiön mittaamista pyritään kehittämään em. kuolleisuus – ja readmissiotilastoissa sekä hyödyntämällä Dr. Foster –tietokannasta saatavia lukuja. Potilasturvallisuustyön yhteyttä HUS:n strategiaan sisältyvien hoidon laatuun liittyviin hankkeisiin ja ao. mittareihin tullaan tiivistämään. Edellä mainittuja hankekokonaisuuksia ovat painehaavat, kaatumisten ehkäisy, kivun hoito, vajaaravitsemusriskin arviointi ja tilan korjaus. Kivunhoidon onnistumista koskeva sähköinen tiedonkeruu on kehitteillä, muille em. alueille on tiedonkeruualustat valmiina. Tulokset raportoidaan HUS-ToTal-portaalissa. Potilasturvallisuutta kuvaavien mittareiden laatua pyritään kehittämään mm. kirjaamisen parantamisella. 40 9KeskeisetpotilasturvallisuudenkehittämistoimetHUS:ssa2015-16 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä toteutetaan seuraavat potilasturvallisuutta edistävät toimenpiteet: 1. Selvitetään Hyks-alueen HaiPron ESH-PTH rajapinnan ylittävän raportoinnin käytännön toteutus ja suunnitellaan käyttöönotto laaditun toimintamallin mukaan Hyks-alueella. Hyks-alueen ulkopuolisten sairaanhoitoalueiden ensihoidon rajapinta avataan yhtenäisen toimintamallin mukaisesti. 2. Potilassiirtojen turvallisuutta kehitetään erityisesti potilaan kotiutusvaiheen tiedonkulkuun liittyen varmistamalla mm. Potilasturvallisuuden ohjausryhmässä kehitetyn siirtovaiheen tarkistuslistan kattava käyttö. 3. Kehitetään HUS:n potilasasiakkaiden kielellisten oikeuksien toteutumista varmistamalla tulkkipalvelujen asianmukaisuus ja saatavuus sekä potilashoito-ohjeiden saatavuus tarvittavilla kielillä. 4. Kaatumisten, painehaavojen ja vajaaravitsemuksen ennaltaehkäisyn toimintamalleja kehitetään ja otetaan käyttöön. Toimet painottuvat kaatumisten ehkäisemisen osa-alueeseen. 5. Potilaiden kotilääkitystiedon ajantasaisuutta parannetaan kotilääkityksen tarkistuskortin käyttöönotolla. Potilaita kannustetaan ylläpitämään omaa lääkelistaansa. 6. HUS:n Laatu- ja potilasturvallisuus-intranet ja internet-sivustoa muokataan vastaamaan henkilöstön ja potilasasiakkaiden tietotarpeita. 7. Tehostetaan HUS:n omavalvontaa terveydenhuollon ammattihenkilöiden osalta ottamalla käyttöön henkilöstöön liittyvien riskien rekisteri. 8. Johtajaylilääkärin ohjekirje TLT-lain mukaisesta toiminnasta HUS:ssa implementoidaan koulutuksen ja tiedottamisen avulla. 9. Komplikaatiokirjaamisen kehittämistä jatketaan edellisvuoden toimien jatkumona. 10. Luodaan menettelyt vältettävissä olevien sairaalakuolemien selvittämiselle. Hoitoon osallistuneet esim. arvioivat, liittyikö potilaan hoitoon ongelmia. 11. Käsihuuhteen oikeaoppista ja riittävää käyttöä tehostetaan koulutuksella ja kulutusseurannalla. 41 Liite 1. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano ja HUS:n laatupäälliköt Potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, HUS yhtymähallinto, puheenjohtaja Kimmo Mattila, kehittämisylilääkäri, HUS yhtymähallinto Kaarina Torppa, hallintoylihoitaja, HUS yhtymähallinto Kirsi Huttunen, ylihoitaja, HYKS Akuutti Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Tarja Randell, ylilääkäri, HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Veli-Matti Ulander, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Naistentaudit ja synnytykset Anja Hottinen, ylihoitaja, HYKS Psykiatria Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS Pää- ja kaulakeskus, vpj. Juhani Kahri, ylilääkäri, HYKS Sisätaudit ja kuntoutus Antti Vento, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Mauri Kouri, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Syöpäkeskus Virve Koljonen, erikoislääkäri, HYKS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Asko Järvinen, ylilääkäri, HYKS Tulehduskeskus Tiina Saloranta, kliininen asiantuntija, HYKS Vatsakeskus Mika Kortesniemi, ylifyysikko, HUS-Kuvantaminen Sari Isokirmo, vastaava proviisori, HUS-Apteekki Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue Nina Ahola, johtava ylihoitaja, Porvoon sairaanhoitoalue Marianne Gripenberg-Gahmberg, sh-alueen johtaja, Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, HUS yhtymähallinto, sihteeri HUS:n laatupäälliköt HYKS Akuutti Kirsi Huttunen, ylihoitaja HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Leila Niemi-Murola, erikoislääkäri ja Margit Pesonen, oh HYKS Naistentaudit ja synnytykset Veli-Matti Ulander, hallinnollinen ylilääkäri, vara yh Maria Sinivaara HYKS Psykiatria Anja Hottinen, ylihoitaja HYKS Pää- ja kaulakeskus Susan Arminen, kl. asiantunt., vara oyl Leena-Maija Aaltonen HYKS Sisätaudit ja kuntoutus Eeva Ojala, apulaisosastonhoitaja HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Virpi Lusenius, kliininen asiantuntija HYKS Syöpäkeskus Katja Tähkä, osastonhoitaja (yksiköt poislukien hematologia) HYKS Syöpäkeskus, hematologia Birgit Paajanen, projektipäällikkö 42 HYKS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Kaisa Virtanen, erikoislääkäri HYKS Tulehduskeskus Katja Tähkä, osastonhoitaja HYKS Vatsakeskus Anne-Maija Nurminen, osastonhoitaja Hyvinkään sairaanhoitoalue Anna-Maija Tapper, joht. lääkäri, vara potilasasiamies Jaana Inkilä Lohjan sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri, vara kl. asiant. Leila KonkolaLoikkanen Porvoon sairaanhoitoalue Maarit Bergman, kehittämispäällikkö Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Kaija Backas, kehittämispäällikkö HUS-Kuvantaminen Eija Skarp, laatupäällikkö HUSLAB Tommi Jokiniemi, kehittämispäällikkö HUS-Apteekki Marita Saanila-Sotamaa, kehittämispäällikkö HUS-Desiko Jaana Kammonen, palvelupäällikkö ja Olli Kivilä, talouspääll. HUS-Logistiikka Jukka Etelä, kuljetuspäällikkö HUS-Ravioli Maija Kemppi, työturvallisuuspäällikkö HUS-Servis Matti Loimusto, käyttöpäällikkö Tietohallinto Maisa Lukander, laatupäällikkö 43 Liite 2. HaiPro-riskimatriisi ja vakavan vaaratapahtuman juurisyy-analyysi HUS:n HaiProjärjestelmässä Tyypilliset seuraukset Vähäiset Haitalliset Vakavat Korkeintaan epämuka- Toimenpiteitä vaativia Kuolema tai pysyviä vuutta, hoidon viivästy- terveysvaikutuksia, vakavia vaikutuksia, mistä tai pitkittymistä hoidon pitkittymistä ja elämänlaatua huomat- ilman merkittäviä ter- ylimääräistä kärsimystä, tavasti heikentäviä veysvaikutuksia tilapäinen työkyvyttö- vammoja, pysyvä työ- myys kyvyttömyys Todennäköisyys Epätodennäköinen I Merkityksetön II Vähäinen III Kohtalainen riski riski riski II Vähäinen III Kohtalainen IV Merkittävä riski riski riski III Kohtalainen IV Merkittävä V Vakava riski riski riski Satunnainen vaaratilanne, esiintyy harvoin. Teoreettisesti mahdollinen. Mahdollinen Vaaratilanteita tai läheltä piti -tapauksia on sattunut meillä tai muilla osastoilla. Todennäköinen Vaaratilanteita esiintyy usein ja säännöllisesti. 44 Liite 3. HUS:n yleinen lääkehoidon prosessikuvaus ja suojausmenetelmät
© Copyright 2026