Ladda ned som PDF - Inspektionen för socialförsäkringen
isf INSPEKTIONEN FÖR SOCIALFÖRSÄKRINGEN isf Rapport 2015:10 Effekter av intensifierad handläggning för långtidssjukskrivna En utvärdering av Försäkringskassans Pila-projekt Rapport 2015:10 Effekter av intensifierad handläggning för långtidssjukskrivna En utvärdering av Försäkringskassans Pila-projekt En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen Stockholm 2015 Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har till uppgift att genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning värna rättssäkerheten och effektiviteten inom socialförsäkringsområdet. Systemtillsyn innebär att granska om regelverket tillämpas korrekt och enhetligt. Effektivitetsgranskning innebär att granska om en verksamhet fungerar effektivt med utgångspunkt i det statliga åtagandet. Publikationen kan läsas online, laddas ner och beställas på www.inspsf.se © Inspektionen för socialförsäkringen Tryckt av Elanders Sverige AB Stockholm 2015 ISBN: 978-91-88098-10-8 Innehåll Innehåll Generaldirektörens förord .................................................................... 5 Sammanfattning ................................................................................... 7 Summary ............................................................................................ 11 1 Inledning ...................................................................................... 13 2 Sjukskrivningsprocessen och Pila ................................................ 17 2.1 Ordinarie handläggning ....................................................... 17 2.2 Pila ....................................................................................... 19 3 Handläggaren och den sjukskrivne .............................................. 23 4 Experimentet ................................................................................ 27 4.1 Urval och design .................................................................. 27 4.2 Pila-gruppen och kontrollgruppen ....................................... 28 5 Resultat......................................................................................... 31 5.1 Initiativ inom Pila ................................................................ 31 5.2 Pilas effekter på sjukfrånvaro .............................................. 35 5.3 Pilas effekter på hälsa .......................................................... 41 5.4 Pilas effekter för olika grupper av sjukskrivna .................... 42 6 Slutsatser ...................................................................................... 47 Referenser .......................................................................................... 49 Bilaga 1 .............................................................................................. 51 Bilaga 2 .............................................................................................. 55 Bilaga 3 .............................................................................................. 59 Bilaga 4 .............................................................................................. 61 Generaldirektörens förord Generaldirektörens förord I denna rapport analyseras effekterna av Pila, ett projekt inom Försäkringskassan som bedrevs mellan 2006 och 2008 med syftet att tillvarata arbetsförmåga bland långtidssjukskrivna. Inom Pila gjordes nya utredningar och bedömningar av arbetsförmågan och rätten till ersättning av särskilda Pila-handläggare. Sammanlagt deltog närmare 140 000 långtidssjukskrivna i projektet. Resultatet från studien är av särskilt intresse i dagens situation, där sjukfrånvaron sedan ett antal år är på tydlig uppgång. Dessutom har regeringen lagt förslag om att ta bort den bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen, och därmed försvinner även den prövning som sker inom ramen för Arbetslivsintroduktion. Effekterna av Pila har studerats med hjälp av ett experiment i sjukskrivningsprocessen som genomfördes under hösten 2008. Det viktigaste resultatet i rapporten är att Pila bidrog till att tillvarata arbetsförmågan bland långtidssjukskrivna och säkerställde att rätt ersättning betalades ut till dem som saknade arbetsförmåga. Detta kan konstateras eftersom relativt fler av dem som deltog i Pila också gick över till Arbetsförmedlingen, samt till sjuk- och aktivitetsersättning (tidigare: förtidspension). En sammanfattande slutsats är således att arbetsförmåga kan finnas även bland dem som varit borta från arbetslivet under en lång period, och det är därför motiverat med en fast tidpunkt för prövning av arbetsförmågan bland långtidssjukskrivna i sjukförsäkringen. 5 Generaldirektörens förord Rapporten har skrivits av Jenny Lindblad (projektledare) och Pathric Hägglund. Till rapporten har också Anna Hallberg, Berit Hamrén, Per Johansson och Helena Persson Schill bidragit. Stockholm i oktober 2015 Catarina Eklundh Ahlgren 6 Sammanfattning Sammanfattning Pila (Pilotinsatser för långtidssjukskrivna till arbete) var ett projekt som bedrevs inom Försäkringskassan 2006−2008. Pila-projektet innebar förstärkta insatser för långtidssjukskrivna och personer med tidsbegränsad sjuk- eller aktivitetsersättning. Syftet var att i ökad utsträckning tillvarata arbetsförmågan hos dessa personer och att underlätta deras återgång i arbetslivet. Projektet skulle också säkerställa att de som saknade arbetsförmåga fick rätt ersättning. Pila var en del i att uppnå regeringens mål om att halvera antalet sjukfrånvarande mellan åren 2002 och 2008. Sammanlagt deltog cirka 140 000 individer i projektet. Inom Pila genomfördes nya bedömningar av de sjukskrivnas1 rätt till ersättning och behov av rehabilitering eller insatser inom ramen för samverkan med Arbetsförmedlingen. I jämförelse med den ordinarie verksamheten var handläggningen inom Pila mer intensiv och handläggningstiden kort. I varje ärende skulle en slutbedömning göras av hur ärendet fortsättningsvis skulle handläggas. Syftet med föreliggande rapport har varit att studera Pilas effekter på deltagarnas efterföljande användning av sjukförsäkringen, hälsa och sysselsättning. Med sysselsättning avses här att vara inskriven vid Arbetsförmedlingen. För detta ändamål har använts data från ett experiment som genomfördes inom ramen för Försäkringskassans verksamhet under hösten 2008. I experimentet fick slumpen avgöra huruvida drygt 1 700 individer i målgruppen skulle handläggas inom Pila eller inom den ordinarie verksamheten. Genom att använda data från såväl register som sjukpenningakter finns ett rikt datamaterial att tillgå. 1 Sjukskriven används genomgående i rapporten synonymt med en person som är sjukskriven och som får sjukpenning eller rehabiliteringspenning från Försäkringskassan. 7 Sammanfattning Resultaten visar att Pila ökade sannolikheten för att sjukskrivningen skulle avslutas inom det första året efter inträdet i Pila. Efter ett halvår hade cirka 30 procent fler personer i Pila-gruppen än i kontrollgruppen avslutat ersättningsperioden. Då hade 20 procent fler i Pila-gruppen övergått till Arbetsförmedlingens tjänster, samtidigt som 30 procent hade övergått till sjuk- och aktivitetsersättning (SA). Långsiktiga effekter på i vilken utsträckning deltagarna arbetade har inte kunnat studeras. Effekterna, och i synnerhet de som gäller övergångarna till SA, är generella och omfattar grupper av sjukskrivna med olika position på arbetsmarknaden. Noterbart är att de presenterade effekterna är underskattningar av Pilas faktiska effekter. Det hänger ihop med att en del (drygt 40 procent) i Pila-gruppen inte tog del av initiativen inom Pila så som det var tänkt. Det hänger också ihop med att ärendena inom både Pilagruppen och kontrollgruppen efter en tid skulle handläggas enligt rehabiliteringskedjan, vilket minskade de faktiska skillnaderna i handläggningen mellan grupperna. Resultaten antyder vidare att Pila hade långsiktigt positiva effekter på hälsan för utrikesfödda, eftersom personerna i Pila-gruppen gjorde färre vårdbesök och förbrukade mindre läkemedel än personerna i kontrollgruppen. Däremot förefaller Pila ha haft negativa effekter på hälsan för eftergymnasialt utbildade och svenskfödda, detta via högre läkemedelskonsumtion respektive fler vårdbesök. Eftersom både högutbildade och utrikesfödda ökade sina möjligheter att övergå till SA på kort sikt, är en möjlig tolkning av resultaten att hälsoeffekten av att beviljas SA, det vill säga att få en varaktig försörjning från sjukförsäkringen, kan variera beroende på vilken position på arbetsmarknaden personen har. Om positionen är att betrakta som relativt utsatt och jobbchanserna små (utrikesfödda), kan beviljandet av SA och utfästelser om en mer permanent försörjning ge positiva återverkningar på hälsan. Om positionen däremot är att betrakta som relativt gynnsam (eftergymnasialt utbildade), kan hälsan försämras för den som beviljas SA. Tolkningen måste emellertid göras försiktigt eftersom underlaget i denna studie är för litet för att man ska kunna dra slutsatser om det direkta sambandet mellan beviljande av SA och hälsa. Det kan dock vara intressant för framtida studier att analysera detta samband närmare. Analysen visar också att deltagarna i Pila i högre utsträckning än andra deltog i möten med Försäkringskassan och eventuellt andra 8 Sammanfattning aktörer (arbetsgivare, läkare). De fick också sin arbetsförmåga utredd i högre utsträckning. Emellertid syns ingen tydlig skillnad mellan Pila-deltagarna och övriga vad gäller sannolikheten att motta arbetslivinriktad rehabilitering, vare sig hos arbetsgivaren eller vid Arbetsförmedlingen. En anledning till det kan vara att relativt många i den studerade populationen redan hade genomgått rehabilitering av olika slag. En sammanfattande slutsats från rapporten är att Pila var ett framgångsrikt initiativ i sjukskrivningsprocessen i så måtto att projektet bidrog till att tillvarata arbetsförmågan bland långtidssjukskrivna och säkerställa att rätt ersättning betalades ut till dem som saknade arbetsförmåga. Slutsatsen bör reserveras för att undersökningen avser deltagare och insatser i Pilas slutskede. Resultaten är av intresse för dagens situation när antalet långtidssjukskrivna sedan några år är på tydlig uppgång och där beslut har fattats om att ta bort den bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen. Denna rapport visar att kvarstående arbetsförmåga kan identifieras bland personer som varit sjukfrånvarande under en mycket lång tid. En fast tidpunkt för prövning av arbetsförmågan bland personer i denna grupp är därför motiverad. Om tidpunkten bör utgöra en skarp bortre tidsgräns i sjukförsäkringen eller inte, ger dock denna studie inte svar på. 9 Summary Summary Intensified case handling among individuals on long-term sick leave The Swedish Social Insurance Inspectorate (Inspektionen för socialförsäkringen, ISF) is an independent supervisory agency for the Swedish social insurance system. The objectives of the agency are to strengthen compliance with legislation and other statutes, and to improve the efficiency of the social insurance system through system supervision, efficiency analysis and evaluation. The ISF’s work is mainly conducted on a project basis and is commissioned by the Government or initiated autonomously by the agency. This report has been initiated by the agency and concerns the effects of Pila, a project within the Social Insurance Agency (SIA) between 2006 and 2008. In Pila, the cases of individuals on long-term sick leave were re-assessed to detect and exploit any remaining working capacity, and also to make sure that the right type of benefits from the sickness insurance (SI) system were paid to those without working capacity. New assessments of benefit eligibility and the need for rehabilitation were performed. Compared to the SIA’s ordinary case handling, case handling within Pila was more intense. In each case, a decision was made as to how the case would be administered from that point on. Pila was part of the government goal to reduce the number of sickness absent individuals by with 50% between 2002 and 2008. In total, almost 140,000 individuals participated in Pila. This report analyses the impact of Pila on the participants’ subsequent use of the SI system, health, and labour market participation in terms of being registered at the Public Employment Service (PES). To do so, a field experiment performed by the SIA in the fall of 2008 was utilised. In the experiment, about 1,700 11 Summary individuals in the target group were randomly assigned to ordinary case handling and Pila handling, respectively. The results show that Pila increased sick-leave exits by almost 30% after six months. By then, the number of individuals who had registered at the PES was 20% higher in the Pila group compared to the control group, and 30% more had received disability benefits, the more permanent form of benefits from the sickness insurance. The results are homogeneous for groups with different positions in the labour market, that is, highly and less well educated lowly educated and Swedish and foreign born. Furthermore, the results indicate that Pila had a long-term positive impact on health among foreign born individuals, through fewer outpatient visits and lower drug consumption. However, highly educated and Swedish born people showed signs of worse health after participating in Pila, as evidenced through increased drug consumption and more outpatient visits compared to the control group individuals. Since both highly educated and foreign born participants increased their exits to disability benefits in the short term, a possible explanation for the results is that the health effect of receiving disability benefits is related to the individual’s labour market position. If the position is relatively unfavourable (foreign born), disability benefits and the promises of more permanent benefits could have a positive effect on health. On the other hand, if the position is relatively favourable (highly educated), health could be negatively affected. This interpretation must, however, be made carefully since the analysis does not concern the direct impact of disability benefits on health. In sum, Pila was a successful initiative in the sick-leave process, both identifying working capacity among individuals on long-term sickness benefits, and making sure that the correct benefits were paid to those lacking working capacity. The results are relevant for the current situation in Sweden where the sickness absence rate has increased in recent years and where the government has decided to remove the maximum limit of entitled sickness benefit days. This report shows that many of those on long-term sick leave have at least some remaining working capacity, and that a time limit for mandatory assessment of working capacity among individuals in this category is well motivated. 12 Inledning 1 Inledning Sjukfrånvaron är sedan några år åter på uppgång efter en tydlig nedgång under åren 2003−2010. Mellan 2010 och 2014 fördubblades antalet personer som varit sjukskrivna i minst sex månader − från 40 000 till 80 000. Dagens nivå är nästan densamma som 2008, det vill säga innan rehabiliteringskedjan och den bortre tidsgränsen infördes. Förutom striktare regler för rätt till sjuk- och aktivitetsersättning (SA, tidigare: förtidspension), som gjort att fler i stället är sjukskrivna under en längre period, har möjliga förklaringar som förts fram varit ökad psykisk ohälsa i samhället och en försämrad arbetsmiljö inom vissa sektorer. Emellertid har inga tydliga samband i dessa avseenden kunnat påvisas. ISF (2015) konstaterar att Försäkringskassan sedan 2011 i allt mindre utsträckning genomför prövningar av rätten till ersättning, och drar slutsatsen att det med all sannolikhet har bidragit till ökningen. Med ett växande antal långtidssjukskrivna och med ett beslut om att slopa den bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen den 1 januari 2016, väcks frågan om huruvida en tidsgräns för prövning av arbetsförmågan bland långtidssjukskrivna är nödvändig, och i vilken utsträckning personer som varit sjukskrivna länge har någon arbetsförmåga kvar. Syftet i denna rapport är att studera effekterna av projektet Pila, som är en förkortning av Pilotinsatser för långtidssjukskrivna till arbete. Projektet bedrevs under åren 2006−2008 som ett samarbete mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen och på uppdrag av regeringen. Bakgrunden var den tydliga ökningen av sjukfrånvaron mellan 1998 och 2003 och den ökade andelen långtidssjukskrivna. Projektet innebar förstärkta insatser för långtidssjukskrivna och individer med SA. Målet var att i ökad utsträckning tillvarata arbetsförmågan hos dessa personer och att underlätta deras återgång till arbetslivet. Projektet skulle också säkerställa att de som saknade arbetsförmåga fick rätt ersättning. Pila var en del i att uppnå regeringens mål om att 13 Inledning halvera antalet sjukfrånvarande mellan åren 2002 och 2008. Sammanlagt deltog cirka 140 000 personer i Pila under de aktuella åren.2 Inom Pila genomfördes nya bedömningar av ärendena. Bland annat undersöktes om kriterierna för rätten till ersättning var uppfyllda och om det behövdes rehabilitering eller insatser inom ramen för samverkan med Arbetsförmedlingen. Ibland genomfördes nya utredningar av arbetsförmågan. Jämfört med den ordinarie handläggningen så var handläggningen inom Pila mer intensiv. Dessutom var handläggningstiden kort, och i varje ärende skulle en slutbedömning göras av hur ärendet i fortsättningen skulle handläggas. I Försäkringskassans uppföljning av Pila konstateras att närmare 70 procent av deltagarna bedömdes sakna arbetsförmåga, vilket innebar att deras ärenden lämnades tillbaka till Försäkringskassans ordinarie verksamhet. I 10 procent av fallen bedömdes det finnas hel eller partiell arbetsförmåga.3 Trots Pilas omfattning och kostnader har ingen studie genomförts av projektets effekter för deltagarna. En sådan studie kräver att det finns en grupp långtidssjukskrivna som inte omfattades av Pila, och vars utfall kan fungera som en jämförelse för dem som deltog. I föreliggande rapport används ett experiment som genomfördes inom ramen för Försäkringskassans verksamhet under hösten 2008 för att studera hur deltagande i Pila påverkade deltagarnas efterföljande användning av sjukförsäkringen, hälsa, och sysselsättning. Med sysselsättning menas här att vara inskriven vid Arbetsförmedlingen. I experimentet fick slumpen avgöra huruvida ärendena för drygt 1 700 personer i målgruppen skulle handläggas inom Pila eller den ordinarie verksamheten. Eftersom rehabiliteringskedjan började gälla för både Pila-gruppen och kontrollgruppen den 1 januari 2009, avser experimentet i första hand en tidigareläggning av intensifierad handläggning på Försäkringskassan. Det gör att möjligheterna att identifiera långsiktiga effekter är mindre. För att man ska kunna få en uppfattning om vilka utredningar, insatser och andra initiativ som de sjukskrivna genomgick har uppgifter från Försäkringskassans akter över de sjukskrivna samlats in. På så vis kan man få fram en detaljerad bild över skillnaden mellan den ordinarie handläggningen och den inom Pila. 2 3 Försäkringskassan (2009). Resterande andel, ungefär 20 procent, lämnades utan åtgärd av Pila på grund av att de antingen hade pågående eller planerade aktiviteter i den ordinarie verksamheten eller på grund av att individerna redan hunnit avsluta ersättningsperioden (Försäkringskassan, 2009). 14 Inledning Rapporten är upplagd på följande vis. I kapitel 2 beskrivs innehållet i den ordinarie handläggningen och insatserna inom Pila och i kapitel 3 ges en kort bakgrund till vad forskningen säger om relationen mellan individ och handläggare. I kapitel 4 beskrivs experimentets upplägg och de individer som ingick i Pila- respektive kontrollgruppen, och i kapitel 5 presenteras Pilas effekter på såväl genomförda aktiviteter i sjukskrivningsprocessen som på olika hälsomått och användning av sjukförsäkringen. I kapitel 6, avslutningsvis, ges en sammanfattning av de viktigaste resultaten och de slutsatser som man kan dra utifrån dem. 15 Sjukskrivningsprocessen och Pila 2 Sjukskrivningsprocessen och Pila I detta kapitel beskrivs den ordinarie handläggningen hos Försäkringskassan, handläggningen inom Pila-projektet och det regelverk som gällde för sjukskrivna hösten 2008. 2.1 Ordinarie handläggning Den ordinarie handläggningen som gällde för kontrollgruppen i denna studie, följde steg för steg-modellen.4 Modellen innebar att individens arbetsförmåga prövades i olika steg mot en allt bredare arbetsmarknad med hänsyn taget till behov av stöd.5 Modellen innehöll inte några fasta tidsgränser. Det fanns inte heller någon bortre tidsgräns för hur länge en person kunde få ersättning. I det första steget bedömdes om personen skulle kunna återgå till sitt nuvarande arbete. I det andra steget bedömde man om det var möjligt att återgå i arbete efter att anpassningar gjorts på arbetsplatsen. I det tredje steget bedömdes om personen kunde utföra och få andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare utan extra insatser. I det fjärde steget bedömdes om det var möjligt för individen att utföra och få andra arbetsuppgifter hos sin arbetsgivare efter extra insatser som utbildning eller rehabilitering. I det femte steget bedömdes om personen klarade ett annat normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden, utan extra insatser, och i det sjätte steget om det var möjligt att ta ett normalt förekommande arbete efter extra insatser. I det sjunde och sista steget bedömdes om arbetsförmågan var nedsatt varaktigt eller för avsevärd tid och om tidsbegränsad eller stadigvarande sjuk- 4 5 Se övergångsbestämmelse punkt 5, SFS 2008:480. 3 kap. 7 § lagen (1962:381) om allmän försäkring i dess lydelse från och med den 1 januari 1997 (SFS 1996:1542). 17 Sjukskrivningsprocessen och Pila ersättning skulle utgå.6 Vid tidpunkten för Pila-projektet fanns också en tidsgräns som innebar att förutsättningarna för utbyte till sjukersättning skulle prövas efter ett års sjukskrivning. 7 Eftersom Pila riktade sig till personer som varit sjukfrånvarande länge torde många i målpopulationen ha genomgått de flesta av dessa steg före inträdet i Pila. Steg för steg- modellen ersattes succesivt från och med den 1 juli 2008 av rehabiliteringskedjan, och kom från och med den 1 januari 2009 även att omfatta samtliga deltagare i Pila-projektet.8 Den rehabiliteringskedja som infördes innebar att bedömningen av rätten till sjukpenning ska prövas gentemot olika arbetsuppgifter, och senast vid vissa fastslagna tidpunkter. För anställda gällde att arbetsförmågan under de första 90 dagarna skulle bedömas i förhållande till personens vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren kunde erbjuda tillfälligt. Efter dag 90 skulle Försäkringskassan därutöver bedöma om personen kunde försörja sig genom något annat arbete hos arbetsgivaren. När arbetsförmågan hade varit nedsatt i 180 dagar, bedömde Försäkringskassan om personen kunde försörja sig själv genom förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden9, såvida det inte fanns skäl mot det. Efter 365 dagar gjordes bedömningen alltid gentemot den reguljära arbetsmarknaden.10 Rehabiliteringskedjan gällde bara för anställda. Arbetslösa prövades alltid gentemot den reguljära arbetsmarknaden.11 Samtidigt som rehabiliteringskedjan infördes tillkom också en maximal tid för hur länge en person kunde få sjukpenning på 2,5 år.12 6 Prop. 1996/97, s. 20. 16 kap. 1 § lagen (1962:381) om allmän försäkring i dess lydelse från och med den 1 juli 2003 (SFS 2003:422). 8 Se övergångsbestämmelse punkt 5, SFS 2008:480. 9 Begreppet ”normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden” för att pröva arbetsförmågan ersattes under perioden 1 juli 2008 – 30 juni 2012 med ”den reguljära arbetsmarknaden” (SFS 2008:480 och SFS 2012:256). 10 27 kap. 46-49 § § socialförsäkringsbalken. Den 1 januari 2010 infördes en möjlighet att avstå från att pröva arbetsförmågan mot den reguljära arbetsmarkanden vid 180 -och 365- dagarsbedömningarna om det kunde anses oskäligt att göra det (SFS 2009:1531). 11 Prop. 2007/08:136 sid. 59. 12 27 kap. 21 och 24 §§ socialförsäkringsbalken, undantag finns dock i 27 kap. 23 och 24 a §§ socialförsäkringsbalken. Bestämmelserna infördes ursprungligen i 3 kap. 4 och 10a §§ i den numera upphävda lagen (1962:381) om allmän försäkring i dess lydelse från den 1 juli 2008 (SFS 2008:480). 7 18 Sjukskrivningsprocessen och Pila 2.2 Pila År 2006 startade Pila-projektet vid Försäkringskassan.13 Regeringen hade 2002 formulerat ett mål som var att halvera antalet sjukskrivna mellan 2002 och 2008.14 Pila-projektet skulle bidra till att uppnå detta mål. Syftet med Pila var dels att identifiera och ta till vara befintlig arbetsförmåga bland individer med lång sjukfrånvaro bakom sig, dels att säkerställa att de som saknade arbetsförmåga fick rätt ersättning. Projektet innebar att en särskild Pila-handläggare tog över ärendet under en period och gjorde egna bedömningar och utredningar, samt initierade rehabiliterings- och samverkansinsatser i de fall det ansågs lämpligt.15 Inom Pila arbetade cirka 240 Pila-handläggare som hade rekryterats bland de ordinarie handläggarna. Verksamheten bedrevs i lokala projektgrupper, som var placerade i den ordinarie verksamheten men som också rapporterade till en nationell projektledning.16 Fram till hösten 2008 riktade sig Pila-projektet både till dem med tidsbegränsad sjukersättning och till dem med sjukskrivning längre än två år. Insatsens utredande del skulle som längst pågå i cirka tolv veckor och kunde innehålla en relativt lång utredning som kombinerade både medicinsk utredning och prövning av arbetsförmågan (Kombi-utredning). Fyra veckor efter den slutliga bedömningen skulle ärendet följas upp.17 Från och med september 2008 förändrades vissa delar av Pila. Bland annat övergick projektet till att förbereda övergången till rehabiliteringskedjan. Målpopulationen bestod från och med hösten 2008 enbart av personer som hade varit sjukskrivna i minst 2,5 år. Tiden för utredning i Pila förkortades från tolv till omkring åtta veckor. Utredningarna skulle i huvudsak genomföras genom intern handläggning och kortare externa utredningar. 18 Det är denna senare utformning av Pila-projektet som utvärderas i denna rapport och som visas i figur 1 nedan. 13 Försäkringskassan fick ett uppdrag av regeringen i december 2005 att tillsammans med Arbetsförmedlingen bedriva ett pilotprojekt avseende personer med lång frånvaro på grund av sjukdom. Detta resulterade i Pila-projektet. 14 Prop. 2002/03:1 sid. 29. 15 Försäkringskassan (2007). 16 Försäkringskassan (2009a). 17 Försäkringskassan (2007). 18 Försäkringskassan (2008). 19 20 Initial bedömning Fördjupad bedömning Exempelvis: - Möte - Utredning - Prövning av att rätt ersättning utgår Pila under hösten 2008 Ej vidare till fortsatt bedömning om: - Utredning om SA pågår - Samverkan/rehabilitering pågår - Helt klarlagt att arbetsförmåga saknas Figur 1. Exempelvis: - Indragen sjukpenning - Sjukersättning - Till ordinarie handläggning för fortsatt utredning/uppföljning - Arbetslivsinriktad rehabilitering - Upptrappning/återgång i arbete Slutlig bedömning - Till ordinarie handläggning - Till Arbetsförmedlingen - SA eller indrag handlades av Pila-handläggare Överföring Sjukskrivningsprocessen och Pila Det första steget inom Pila var att en initial bedömning genomfördes på basis av befintliga dokument i ärendet, det vill säga tidigare utredningar, medicinska underlag och dokumenterad planering. Om det fanns tveksamheter kring ärendet skulle det gå vidare från initial bedömning till fördjupad bedömning. Om insatser eller utredningar redan pågick eller hade planerats, skulle ärendet avslutas inom Pila och återgå till ordinarie handläggare. Inom den fördjupade bedömningen kallades den sjukskrivne först till ett möte för information om rehabiliteringskedjan och för fortsatt utredning. Detta kunde även ske per telefon. Om den försäkrade uteblev utan giltigt skäl kunde Pila-handläggaren dra in den försäkrades sjukpenning.19 Utredning av arbetsförmågan och, vid behov, en medicinsk bedömning, var nästa steg inom den fördjupade bedömningen. Beroende på ärendets komplexitet kunde det bli aktuellt med antingen en intern eller extern utredning. De externa utredningar som köptes in var Särskilt läkarutlåtande (SLU), Försäkringsmedicinsk utredning (FMU) och andra utredningar såsom Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning (ARU). Internt kunde en Sassam-utredning göras. Pilahandläggaren kunde också rådfrågan en försäkringsmedicinsk rådgivare (FMR) eller begära ett läkarutlåtande om hälsotillstånd (LUH). Inom Pila kunde också personliga möten genomföras, bland annat avstämningsmöten. På dessa kunde, förutom Pila-handläggaren och den sjukskrivne, även arbetsgivaren, läkaren och Arbetsförmedlingen delta.20 När den fördjupade bedömningen var genomförd gjorde Pilahandläggaren en slutbedömning som skulle innehålla tydliga rekommendationer om ärendets fortsatta gång. Slutbedömningen bestod till exempel av en rekommendation om antingen helt eller partiellt indrag av sjukpenning, utbyte mot sjukersättning, förslag på arbetslivsinriktad rehabilitering eller successiv upptrappning av arbete.21 Efter slutbedömningen skulle Pila-handläggaren ansvara för att ärendet överfördes till rätt instans, så att de rekommenderade åtgärderna kunde genomföras. Pila-handläggarna kunde själva ta ärenden till avslut på två sätt. Det ena sättet var att helt eller delvis besluta om 19 20 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Motsvarande bestämmelse finns idag i 110 kap. 53, 57 och 58 §§ socialförsäkringsbalken. 20 Försäkringskassan (2008). 21 Försäkringskassan (2008). 21 Sjukskrivningsprocessen och Pila indrag av ersättningen.22 Det andra var att förbereda utbyte av sjukpenningen mot de mer stadigvarande ersättningsformerna sjukersättning eller aktivitetsersättning.23 Om den slutliga bedömningen däremot visade att det var lämpligt med arbetslivsinriktad rehabilitering eller upptrappning av arbete så lämnades ärendet i de allra flesta fall åter till ordinarie verksamhet för fortsatt handläggning. I vissa fall var Arbetsförmedlingen den aktör som skulle driva ärendet vidare.24 22 Med indrag avses genomgående i rapporten att sjukpenning inte längre utbetalas på grund av att den sjukskrivne inte uppfyller villkoren för att få sjukpenning. 23 Beslut om sjukersättning eller aktivitetsersättning fattades av en särskild beslutsfattare. 24 Försäkringskassan (2008). 22 Handläggaren och den sjukskrivne 3 Handläggaren och den sjukskrivne Centralt för att kunna tolka eventuella effekter av Pilahandläggningen är att förstå skillnaden i handläggning mellan sjukskrivna i Pila- och kontrollgruppen. I detta kapitel tydliggörs denna skillnad med utgångspunkt i vad forskning säger om relationen mellan en handläggare och klient.25 Handläggarens arbete och utrymme för egna bedömningar är reglerat i lag och i Försäkringskassans interna styrdokument. I lagen framgår bland annat vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att en person ska ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen. I Försäkringskassans processbeskrivningar och vägledningar finns vidare formulerat hur centrala arbetsmoment ska utföras. Därutöver tillkommer mål på olika nivåer, både inom Försäkringskassan och hos till exempel regering och riksdag. Trots lagar, styrdokument och mål är det dock inte möjligt eller ens rimligt att reglera varje tänkbar händelse. Därför kvarstår ofta ett betydande handlingsutrymme inom vilket handläggarna själva kan göra bedömningar och fatta beslut. I forskningslitteratur beskrivs handlingsutrymmet som ett sätt att lösa det dilemma som uppstår då ett regelverk ska tillämpas korrekt och likformigt samtidigt som det kan finnas skäl att ta individuell hänsyn och situationsanpassa regelverket (Lipsky, 1980). Lipsky menar att en konsekvens av handlingsutrymmet är att politik inte bara implementeras i mötet mellan handläggare och klient, utan också skapas, när handläggarna tillämpar regelverket. Skillnaden mellan handläggningen inom Pila-projektet och den ordinarie handläggningen kan förstås utifrån Johanssons (1992) 25 Klient används här genomgående om den person som blir föremål för handläggning. 23 Handläggaren och den sjukskrivne teorier om relationen mellan handläggare och klient.26 Han beskriver fem dimensioner som utgör ett ramverk för handläggningen: Bundenhet till regler och specialisering är de två första dimensionerna vilka tillsammans skapar grunden för handläggningen. Bundenheten till regler rör sig enligt skalorna ”detaljreglering−ramstyrning”, det vill säga hur reglerad verksamheten är i de bindande regelverk som handläggarna har att förhålla sig till, och ”strikt – flexibel tillämpning”, det vill säga hur handläggaren faktiskt tillämpar reglerna. Med specialisering avses hur enkel eller komplex handläggningen är och i vad mån den går att effektivisera genom rutiner och automatiseringar. Tid i ärendet är nästa del av ramverket. Denna dimension avser dels mängden klienter en handläggare har, men också om det finns krav på att handläggningen ska genomföras inom en viss tid. Ytterligare en del är avståndet i relationen mellan handläggare och klient. Denna del består både av relationens närhet men också dess varaktighet. Närheten avser huruvida kontakterna sker personligt eller på distans (telefon eller brev) medan varaktigheten avser hur länge relationen pågår. Med ett större avstånd i relationen kan det vara svårare för klienten att få en individanpassad handläggning och åberopa särskilda omständigheter. Den sista och femte delen av ramverket för handläggning är intresseorientering vilken avser om handläggarskapet är fokuserat på den sjukskrivna och dennes behov (service) eller på kontroll av att individen uppfyller rätten till förmåner. I de flesta klientrelationer, menar Johansson, finns det inslag av båda dessa delar, såväl service som kontroll. I tidigare avsnitt har konstaterats att det fanns vissa skillnader mellan handläggningen inom Pila och den ordinarie handläggningen. Dessa skillnader kan beskrivas utifrån ovanstående ramverk för relationen mellan klient och handläggare. Med Pila följde sannolikt ett större avstånd i relationen mellan den sjukskrivne och handläggaren, på grund av att Pila-handläggaren gick in i ärendet utan en tidigare uppbyggd relation med den sjukskrivne men också då handläggningstiden i Pila var förhållandevis kort. Pila innebar att handläggaren med hjälp av lämpliga utredningar skulle komma till ett avgörande i ären26 Johansson används endast här som ett övergripande ramverk för att förstå skillnaderna mellan handläggningsmodellerna. Johanssons teori i sin helhet är bredare och diskuterar flera nivåer av handläggarskapet så som organisationen och samhället i stort. I denna rapport har vi emellertid tagit fasta på just klientrelationen då det är en modell för intensifierad handläggning som utvärderas. I föreliggande rapport analyseras också alla händelser som sker i sjukfallet även efter det att den intensifierade handläggningen avslutas. Detta kan antas vara en vidare definition av klientrelationen än den som Johansson avser. 24 Handläggaren och den sjukskrivne det, vilket torde ha inneburit en ökad intensitet av möten och utredningar under denna korta tid. Pila-handläggningen medförde också en mer styrd och tidsbestämd process med syfte att identifiera befintlig arbetsförmåga och utreda om rätt ersättning utgick. Pila innebar således en överprövning av tidigare beslut och bedömningar i ärendet. Detta, tillsammans med ett större avstånd relationen mellan Pilahandläggaren och den sjukskrivne, ledde sannolikt till en striktare tillämpning av reglerna i sjukförsäkringen och ett ökat inslag av kontroll.27 27 Med striktare avses här Johanssons definition av bundenhet till regler. 25 Experimentet 4 Experimentet I detta kapitel beskrivs det experiment som Försäkringskassan genomförde under hösten 2008 och vars syfte var att möjliggöra analyser av Pilas effekter för deltagarna. I kapitlet beskrivs också de som ingick i Pila- respektive kontrollgrupp närmare. 4.1 Urval och design I ett experiment avgör slumpen vilken behandling eller vilka insatser en person blir tilldelad. Det gör att bakomliggande faktorer, som är kopplade till personens egenskaper och erfarenheter med betydelse för hur lång sjukskrivningen kan förväntas bli, fördelas jämnt mellan grupperna. Det gör i sin tur att effekterna av handläggningen och eventuella insatser kan mätas med stor tillförlitlighet. Experimentgruppen består av personer som den 1 juli 2008 hade varit sjukskrivna i minst 2,5 år och som under perioden 16 oktober – 28 november 2008 bedömdes vara i behov av fördjupad bedömning inom ramen för Pila. Att utvärderingen inte inkluderar den initiala bedömningen beror på att denna endast är kartläggande och att handläggarna inte tar några initiativ eller fattar några beslut i den fasen. Det som analyseras i rapporten är alltså effekterna av de initiativ som följde av den fördjupade bedömningen i form av utredningar, möten och efterföljande beslut. Studien är geografiskt avgränsad till länen Blekinge, Dalarna, Jämtland, Norrbotten, Skåne, Västra Götaland, Västerbotten, Örebro och Östergötland. Det ursprungliga urvalet bestod av 1 774 personer av vilka 1 159 slumpmässigt anvisades den fördjupade bedömningen inom Pila, och 615 även fortsättningsvis var hänvisade till den ordinarie handläggningen. Vid länkning av data till Försäkringskassans register föll 39 27 Experimentet personer av olika anledningar bort. Det slutgiltiga urvalet bestod av 1 735 sjukskrivna, 1 130 i Pila-gruppen och 605 i kontrollgruppen. Att Pila-gruppen är större beror på att man inom Pila ville hinna med så många ärenden som möjligt före den 1 januari 2009, då rehabiliteringskedjan började gälla för denna grupp. Ett schema för experimentet redovisas i figur 2. Figur 2. Schema för experimentet Initial bedömning 16/1028/11 2008 I behov av fördjupad bedömning, N=1 735 Försöksgrupp N=1 130 Kontrollgrupp N=605 Noterbart är att både Pila- och kontrollgruppen från och med den 1 januari 2009 omfattades av rehabiliteringskedjan. Det innebär att ärendena för de sjukskrivna i kontrollgruppen också fick en intensifierad handläggning från och med denna tidpunkt. Med andra ord var skillnaden i handläggning mellan grupperna övergående med tiden. I den mån Pila gav upphov till effekter kan alltså dessa förväntas vara övergående. Långsiktiga effekter skulle emellertid kunna ha uppstått om tidpunkten för när den intensifierade handläggningen sattes in under sjukskrivningen hade betydelse för resultatet. Detta kommer att diskuteras närmare senare i rapporten. 4.2 Pila-gruppen och kontrollgruppen Tabell 1 ger en kortfattad beskrivning av Pila-gruppen och kontrollgruppen. Informationen om de sjukskrivna har hämtats från Försäkringskassans registerdatabas, som innehåller uppgifter om personernas samtliga perioder som sjukskrivna, arbetslösa eller mottagare av SA sedan 1994. I databasen finns även information om personlig karaktäristik (kön, ålder, utbildningsnivå) och position på arbetsmarknaden.28 Av tabellen framgår det att en klar majoritet i urvalet är kvinnor (65 procent) och att genomsnittspersonen är knappt 48 år 28 Sjukskrivningar för personer med anställning avser endast sådana som passerar den period under vilken arbetsgivaren är ansvarig för ersättningen, det vill säga 14 dagar. 28 Experimentet och har varit sjukskriven i sammanlagt 4,7 år. Den pågående sjukskrivningen har i genomsnitt pågått i 2,6 år. Ungefär var sjätte person i urvalet är född utrikes och drygt var fjärde har erfarenhet av högskolestudier. Nästan två tredjedelar bland de sjukskrivna har antingen en psykiatrisk eller muskuloskeletal diagnos. Noterbart är att många deltagare inte är sjukskrivna på heltid, att 20 procent förutom sjukpenning också får SA och att 7 procent är inskrivna vid Arbetsförmedlingen. Eftersom indelningen till respektive grupp har gjorts på basis av slumpen är sammansättningen i respektive grupp mycket lika. Likheterna kan också förväntas gälla för faktorer som inte går att fånga i register. 29 Experimentet Tabell 1. Beskrivning av Pila-gruppen och kontrollgruppen Pilagrupp Kontrollgrupp t-värde Man 0,35 0,35 –0,2 Ålder 47,9 47,6 0,6 Gift 0,46 0,48 –1,0 Utrikes född 0,16 0,18 –1,0 Antal barn under 18 0,79 0,84 –0,9 Förgymnasial 0,19 0,20 –0,7 Gymnasial 0,54 0,53 0,5 Eftergymnasial 0,27 0,27 0,1 Psykiatrisk 0,32 0,31 0,4 Muskuloskeletal 0,34 0,34 –0,3 0,35 0,35 –0,1 Inskriven Af 0,20 0,19 0,2 SA Utbildningsnivå Diagnos Annan Status vid randomisering 0,07 0,06 1,0 Historik Tid som sjukskriven, pågående period (år) 2,6 (1,7) 2,6 (1,5) 0,2 Tid som sjukskriven, totalt (år)a 4,7 (1,6) 4,7 (1,6) 0,4 Tid som arbetslös, totalt (år)a 0,6 (1,0) 0,5 (0,9) 1,3 Tid med SA, totalt (år)a 0,3 (1,4) 0,3 (1,3) 0,3 Antal observationer 1,130 605 Anm: a: Avser tid från och med år 2000. t-värden större än absolutvärdet 1,96 innebär att effekten är statistiskt säkerställd på 5-procentsnivån. Standardavvikelse inom parentes. 30 Resultat 5 Resultat I detta kapitel beskrivs de initiativ som togs inom Pila-gruppen och kontrollgruppen. Därefter presenteras effekterna av deltagande inom Pila på i tur och ordning: framtida sjukfrånvaro, sysselsättning, inkomster och hälsa. 5.1 Initiativ inom Pila Detta avsnitt beskriver de initiativ i form av utredningar och insatser som gjordes inom Pila- respektive kontrollgruppen samt hur Pila påverkade sannolikheten att delta i dessa. Uppgifterna samlades in via en genomgång av ca 1 300 personers akter på Försäkringskassan.29 Utifrån aktundersökningen kunde man först konstatera att endast 59 procent av dem som skulle genomgå den fördjupade bedömningen inom Pila också gjorde det. Att inte en högre andel genomgick bedömningen beror framför allt på att de sjukskrivna redan hade andra aktiviteter inplanerade. Detta var information som framkom mellan den initiala bedömningen och den fördjupade bedömningens genomförande. Vidare kan konstateras att en mindre andel, 3 procent, i kontrollgruppen genomgick den fördjupade bedömningen, trots att de inte borde det. Skillnaden i ”behandling” mellan grupperna blev alltså inte så stor som det var tänkt från början. Den blev 56 procent i stället för 100 procent. Förekomsten av så kallade ”no-shows”, det vill säga personer i försöksgruppen som inte får behandling, respektive ”cross overs”, personer i kontrollgruppen som mottar behandling, är vanligt 29 Se bilaga 1 för en beskrivning av aktundersökningen. 31 Resultat förekommande i genomförda experiment.30 De utgör inget avgörande problem på annat sätt än att de tunnar ut experimentet och minskar möjligheterna att utläsa effekter. I stället för effekten av behandlingen i sig, det vill säga den fördjupade bedömningen inom Pila, skattas här effekten av ”avsikten att behandla”, eller ”the intent to treat” som det kallas internationellt. Eftersom ”no shows” även kan förväntas förekomma i en situation där Pila införs i den ordinarie handläggningen, kan man hävda att just avsikten att behandla är det ur policyhänseende mest intressanta att studera.31 I den första kolumnen i tabell 2 redovisas hur stor andel av dem som genomgått Pila som hade tagit del av ett visst initiativ inom sex månader. Eftersom utredning inom Pila bara pågick i som mest 8 veckor för deltagarna inkluderas således aktiviteter som genomfördes även efter Pilas avslut. Detta kan motiveras med att Pilahandläggaren vid överlämningen till den ordinarie handläggaren i många fall gav rekommendationer kring hur ärenden skulle handläggas i fortsättningen. Även dessa initiativ kan betraktas som ett resultat av Pila. I bilaga 2 finns en närmare beskrivning av de olika utredningarna och insatserna. Det vanligaste initiativet inom Pila var inte oväntat den personliga kontakten. Personlig kontakt kan innebära möten mellan individen och handläggaren men också flerpartsmöten, där även arbetsgivaren eller den sjukskrivande läkaren eller båda närvarar. I Pila-gruppen deltog cirka 40 procent i ett sådant möte. Vidare deltog 26 procent i någon form av arbetsförmågeutredning. I 20 procent av fallen tog Pila-handläggaren kontakt med en försäkringsmedicinsk rådgivare i sin bedömning.32 I den andra kolumnen i tabell 2 redovisas Pilas effekter på sannolikheten att inom sex månader ha tagit del av ett visst initiativ. Eftersom sannolikheten att delta i olika aktiviteter påverkas av hur länge personen är sjukskriven, så studeras effekterna med hjälp av överlevnadsanalys. I en sådan analys studeras sannolikheten att delta i en aktivitet vid olika tidpunkter, under förutsättning att personen fortfarande är sjukskriven då. Resultaten presenteras i form av hasard30 Heckman med flera (1999) konstaterar att andelen ”no-shows” i amerikanska experiment 1970–1990 ofta var 30–50 procent. 31 Effekten av behandlingen av (Pila), för dem som genomgick den fördjupade bedömningen, kan i sin tur under vissa antaganden härledas via ITT-effekten (ITT=intent to treat). I analyserna nedan kan ITT-effekten multiplicerat med ungefärligen två fungera som riktmärke för effekten av faktiskt deltagande. 32 För definition av insatser och utredningar se bilaga 2. 32 Resultat kvoter, där värden över ett anger den procentuella ökningen av sannolikheten att ha genomgått aktiviteten om individen deltog i Pila. Värden under ett anger det motsatta, det vill säga den procentuella minskningen.33 Noterbart är att stor osäkerhet i skattningarna kan finnas för initiativ som inte var så vanligt förekommande. Resultaten visar att Pila överlag bidrog till att öka aktiviteten i ärendena. Tydligt positiva effekter av Pila återfinns för såväl personliga kontakter som för kontakter med försäkringsmedicinska rådgivare. Jämfört med kontrollgruppen genomgick Pila-deltagarna oftare bedömningar av arbetsförmågan i form av bland annat SLU. De som ingick i Pila-gruppen deltog också i högre utsträckning i Sassamkartläggningar. Men när det gäller deltagande i arbetslivsinriktad rehabilitering och samverkan framträder ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan Pila-gruppen och kontrollgruppen. Det kan eventuellt bero på att en relativt stor andel redan hunnit genomgå rehabilitering av olika slag. 33 Den skattade modellen presenteras i bilaga 3. 33 Resultat Tabell 2. Effekter av Pila på deltagande i olika initiativ Andel Effekt (Hasardkvot) Personlig kontakta 0,39 1,810*** (0,108) Försäkringsmedicinsk rådgivare 0,20 1,555*** (0,147) LUH 0,11 1,142 (0,185) SLU 0,07 2,805*** (0,272) FMU/ARU/Kombi 0,08 4,599*** (0,379) 0,06 1,726** (0,278) 0,07 1,234 (0,244) Arbetsförmågeutredning Utredning på Försäkringskassan Sassam Arbetslivsinriktad rehabilitering Arbetslivsinr. rehab., samverkan, mm. Anm.: Resultat från Cox proportional hazard-regressioner med tiden till ett specifikt initiativ som beroende variabel. Initiativen beskrivs närmare i bilaga 1. I skattningarna har kontrollerats för skillnader mellan Pila-grupp och kontrollgrupp med avseende på kön, ålder (5 nivåer), utbildningsnivå (6 nivåer), gift (ja/nej), antal barn under 18, född utrikes (ja/nej), utländsk bakgrund (ja/nej), datum för randomisering (3 nivåer), SA vid randomisering (ja/nej), arbetslös vid randomisering (ja/nej), tid som sjukskriven i pågående period, tidigare sjukskrivning (3 nivåer), tidigare arbetslöshet (3 nivåer), tidigare SA (3 nivåer), Pila-län. a: Inkluderar både flerpartsmöten och möten mellan individ och handläggare. Standardfel inom parentes. ***/**/* signalerar statistisk signifikans på 1/5/10-procentsnivån. Antal observationer var 1 301. 34 Resultat 5.2 Pilas effekter på sjukfrånvaro Ett övergripande syfte med Pila var att se om det av olika anledningar fanns skäl att avsluta en sjukskrivning. Exempel på sådana skäl är att arbetsförmåga kunde identifieras och att Arbetsförmedlingens tjänster därmed kunde vara lämpliga, eller att sjuk- och aktivitetsersättning bedömdes vara befogat. I detta avsnitt redovisas analyser som genomförts med syftet att belysa hur Pilas syfte har uppfyllts i detta avseende. Tabell 3 redovisar Pilas effekter av Pila på sjukskrivningstiderna och antalet sjukskrivningsdagar efter inträdet i Pila och fram till och med 2014.34 Ingen åtskillnad görs mellan sjukskrivningar på heltid och deltid och endast avslut som innebär att personen helt slutar motta sjukpenning betraktas som att en sjukskrivning har avslutats. Genomförda analyser visar att resultaten inte är känsliga för denna avgränsning. Resultaten redovisas justerat för skillnader mellan Pilagruppen och kontrollgruppen med avseende på bakomliggande faktorer kopplade till personernas egenskaper. Eftersom slumpen har fått avgöra om personen får Pila eller inte, är skillnaderna i resultaten med och utan kontroll för bakomliggande faktorer små. Det framgår i bilaga 4, tabell 7, där resultaten redovisas utan kontroll för bakomliggande faktorer. Resultaten i tabell 3 visar att deltagarna i Pila i genomsnitt var sjukskrivna drygt tolv dagar mindre än personerna i kontrollgruppen. Denna skillnad är dock inte statistiskt säkerställd. En summering av antalet sjukskrivningsdagar till och med 2014 fångar inte bara varaktigheten i en pågående sjukskrivning utan också förekomsten av eventuell framtida sjukfrånvaro. Resultaten visar att personerna i Pilagruppen i genomsnitt hade något färre sjukskrivningsdagar än kontrollgruppen. Inte heller denna skillnad är emellertid statistiskt säkerställd. 34 De skattade modellerna presenteras i bilaga 3. 35 Resultat Tabell 3. Pilas effekter på sjukskrivning Sjukskrivningstid Antal sjukskrivningsdagar Effekt t-värde Effekt t-värde –12,1 (9,6) –1,27 –24,8 (24,9) –1,00 Anm.: Resultat från OLS-regressioner med sjukskrivningstid respektive antal sjukskrivningsdagar till och med augusti 2014 som beroende variabel. I skattningarna har kontrollerats för skillnader mellan Pila-grupp och kontrollgrupp med avseende på kön, ålder (5 nivåer), utbildningsnivå (6 nivåer), gift (ja/nej), antal barn under 18, född utrikes (ja/nej), utländsk bakgrund (ja/nej), datum för randomisering (3 nivåer), SA vid randomisering (ja/nej), arbetslös vid randomisering (ja/nej), tid som sjukskriven i pågående period, tidigare sjukskrivning (3 nivåer), tidigare arbetslöshet (3 nivåer), tidigare SA (3 nivåer), Pila-län. T-värden större än absolutvärdet 1,96 innebär att effekten är statistiskt säkerställd på 5procentsnivån. Standardfel inom parentes. Antal observationer var 1 735. Att resultaten visar att Pila inte bidrog till att förkorta de genomsnittliga sjukskrivningstiderna kan hänga samman med det använda utvärderingsupplägget, där kontrollgruppen efter en tid också blev föremål för intensifierad handläggning, då inom ramen för rehabiliteringskedjan. Mer intressant att studera är kanske därför effekterna av Pila med avseende på i vilken takt de sjukskrivna avslutade sina pågående sjukskrivningar. I figur 3 och tabell 8 (se bilaga 4) redovisas hur stor andel i respektive grupp som hade lämnat sjukskrivning vid olika sjukskrivningstider efter randomiseringstillfället. Redan någon månad efter randomiseringen syns en skillnad mellan grupperna på så sätt att en något högre andel av Pila-deltagarna då hade avbrutit ersättningsperioden. Av tabell 8 (se bilaga 4) framgår att skillnaden mellan grupperna är statistiskt säkerställd från tre månader upp till ett år efter randomiseringen. Skillnaden är störst efter ungefär sex månader. Då har cirka 30 procent fler i Pila-gruppen än i kontrollgruppen avslutat sjukskrivningen. En orsak till att Pila-gruppens sjukskrivningar avslutades i högre utsträckning var att fler i denna grupp fick ersättningen indragen. Inom sex månader hade 7 procent bland Pila-deltagarna fått ersättningen indragen, motsvarande andel i kontrollgruppen var 3 procent. Denna skillnad är statistiskt säkerställd. Vid drygt ett års sjukskrivning blir det en tydlig ökning av sannolikheten att sjukskrivningarna avslutas, och det gäller både Pila-gruppen 36 Resultat och kontrollgruppen. Det hänger samman med att i stort sett samtliga personer, som då fortfarande är sjukskrivna (ungefär 45 procent i respektive grupp), når den bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen. Tidsgränsen bidrar alltså till att reducera den genomsnittliga skillnaden i sjukskrivningstid mellan grupperna. Dock visar analysen att Pila bidrog till att tydligt påskynda tiden tills ersättningsperioden avslutades. Figur 3. Andel som lämnat sjukskrivning vid olika sjukskrivningstider 1,2 1 Andel 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Dagar i sjukskrivning Pila-gruppen Kontrollgruppen För att ge en närmare uppfattning om vart de sjukskrivna tar vägen efter avslutad sjukskrivning redovisas i tabell 4 Pilas effekter på sannolikheten att vid olika tidpunkter efter inträdet, i) få SA, ii) vara inskriven vid Arbetsförmedlingen, och iii) ha avslutat sjukskrivningen men inte ha SA eller vara inskriven vid Arbetsförmedlingen. Effekterna uttrycks i oddskvoter där värden över ett anger en förhöjd sannolikhet för Pila-deltagarna att befinna sig i en viss status, och värden under ett anger motsatsen.35 I tabellen anges också hur stor andel i respektive grupp som finns i respektive status vid olika tidpunkter. Noterbart är att kategorierna inte är ömsesidigt uteslutande. En person kan exempelvis vara inskriven vid Arbetsförmedlingen och samtidigt få SA. Det innebär att en summering av andelarna i respektive kategori kan överstiga 35 De skattade modellerna beskrivs närmare i bilaga 3. Effekterna har även analyserats med hjälp av skattningar av överlevnadsfunktioner. Resultaten från dessa analyser är kvalitativt desamma som de som redovisas i tabell 4. 37 Resultat värdet ett. I regel understiger dock en summering värdet ett eftersom kategorin ”sjukskriven” inte redovisas. I de första kolumnerna i tabell 4 redovisas resultaten för sannolikheten att få SA. Redan efter några månader, i april 2009, hade ungefär 20 procent SA, på antingen på hel- eller deltid. Detta är alltså en tydlig ökning från de 6 −7 procent som hade SA redan vid randomiseringen. Som framgår i tabellen övergick relativt fler av Pila-deltagarna till SA under det första året, det vill säga till och med november 2009. Efter ett år var skillnaden drygt fyra procentenheter, eller 18 procent, vilket är en statistiskt säkerställd effekt.36 I mittenkolumnerna redovisas resultaten för sannolikheten att vara inskriven vid Arbetsförmedlingen vid olika tidpunkter. Noterbart är att 20 procent, alltså var femte sjukskriven, var inskriven vid Arbetsförmedlingen redan vid randomiseringen.37 Till och med juli 2009 hade emellertid drygt 20 procent fler i Pila-gruppen än i kontrollgruppen övergått till Arbetsförmedlingen. Denna skillnad är statistiskt säkerställd. Av dem i Pila-gruppen som i juli 2009 var inskrivna vid Arbetsförmedlingen deltog 30 procent i ett arbetsmarknadspolitiskt program. Ytterligare 20 procent hade någon form av subventionerad anställning och sju procent hade en osubventionerad anställning. Resterande andel var öppet arbetslösa. Majoriteten av dessa väntade sannolikt på ett program. Drygt en fjärdedel var inskrivna inom ramen för samverkan mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen, detta i någon av ovan angivna kategorier. Noterbart är att cirka 50 procent av både Pila-deltagare och övriga var inskrivna vid Arbetsförmedlingen i april 2010, det vill säga efter ungefär 1,5 år. Denna höga andel hänger samman med att en stor andel vid den tidpunkten hade nått den bortre tidsgränsen för ersättning från sjukförsäkringen. 36 Analysen inkluderar även dem som redan från början uppbar SA. Att i stället exkludera denna grupp förändrar inte slutsatserna. 37 Analysen inkluderar även denna grupp, att exkludera dem förändrar emellertid inte slutsatserna. 38 Resultat Avslutningsvis redovisas resultaten för avslutad sjukskrivning utan att personerna får SA eller är inskrivna vid Arbetsförmedlingen. Denna andel är med tiden växande och uppgår i slutet av uppföljningsperioden (november 2013) till cirka 40 procent i respektive grupp. Inga statistiskt säkerställda skillnader mellan grupperna kan konstateras över tid. 39 40 1,381** [1,052−1,812] 1,142 [0,901−1,448] 1,064 [0,843−1,343] 1,160 [0,923−1,457] 1,073 [0,859−1,340] 0,963 [0,774−1,197] Nov. -09 April. -10 Nov. -10 Nov. -11 Nov. -12 Nov. -13 Pilaa 0,353 0,345 0,338 0,326 0,336 0,266 0,235 0,186 0,370 0,337 0,319 0,322 0,319 0,225 0,182 0,136 Kontrolla 1,087 [0,847−1,395] 1,149 [0,906−1,458] 0,986 [0,772−1,260] 0,966 [0,761−1,226] 1,019 [0,811−1,280] 1,151 [0,878−1,508] 1,487** [1,081−2,045] 1,246 [0,842−1,843] Effekt 0,280 0,345 0,333 0,360 0,483 0,318 0,291 0,246 Pilab Inskrivning vid Af 0,261 0,337 0,324 0,360 0,468 0,294 0,241 0,217 Kontrollb 0,937 [0,749−1,172] 0,972 [0,790−1,196] 0,925 [0,733−1,168] 1,021 [0,802−1,301] 0,929 [0,725−1,190] 0,980 [0,752−1,276] 1,021 [0,763−1,367] 1,241 [0,895−1,720] Effekt 0,368 0,532 0,289 0,273 0,242 0,197 0,155 0,124 Pila Övrigta 0,379 0,534 0,304 0,268 0,256 0,207 0,159 0,112 Kontroll Anm: Resultat från logistiska regressioner med mottagande av SA, inskrivning vid Af, respektive övrigt som beroende variabler. I skattningarna har kontrollerats för skillnader mellan Pila-grupp och kontrollgrupp med avseende på kön, ålder (5 nivåer), utbildningsnivå (6 nivåer), gift (ja/nej), antal barn under 18, född utrikes (ja/nej), utländsk bakgrund (ja/nej), datum för randomisering (3 nivåer), SA vid randomisering (ja/nej), arbetslös vid randomisering (ja/nej), tid som sjukskriven i pågående period, tidigare sjukskrivning (3 nivåer), tidigare arbetslöshet (3 nivåer), tidigare SA (3 nivåer), Pila-län. a: individen är ej sjukskriven, uppbär inte SA eller är inskriven vid Af. a: Det var 6-7 procent som hade SA vid randomiseringen, och b: 19-20 procent var inskriven vid Af vid randomiseringen. Konfidensintervall inom klamrar. ***/**/* signalerar statistisk signifikans på 1/5/10-procentsnivån. Antalet observationer är 1 735. 1,574*** [1,164−2,127] Juli -09 Effekt 1,766*** [1,219−2,559] SA Effekter av Pila på uppbärande av SA, inskrivning vid Arbetsförmedlingen (Af) samt övrigt, och andelar April -09 Tabell 4. Resultat 5.3 Pilas effekter på hälsa För att studera om deltagande i Pila hade någon inverkan på deltagarnas hälsa används uppgifter från Socialstyrelsen om, i) antalet besök inom öppenvården, ii) antalet dagar som inlagd inom slutenvården, och iii) antalet förskrivna dygnsdoser av läkemedel.38 Data sträcker sig till och med 2012. Effekter av Pila skulle mest troligt uppstå om övergången från sjukskrivning till SA eller till Arbetsförmedlingens insatser fick återverkningar på hälsan. Något tydligt stöd för detta kan emellertid inte utläsas av tabell 5. Inget av måtten ger statistiskt säkerställda utslag till och med 2012. För 2013 återfinns statistiskt säkerställda effekter i form av fler gjorda besök inom öppenvården, och färre dagar inom slutenvården, för Pila-gruppen. Eftersom effekterna återfinns fem år efter det att Pila avslutades och dessutom går åt olika håll vad gäller signaler om hälsotillståndet, bör man emellertid vara försiktig med att dra slutsatser av dessa effekter. 38 Besöken inom öppenvården inkluderar inte primärvården. 41 Resultat Tabell 5. Pilas effekter på, i) antal besök inom öppenvården, ii) antal dagar som inlagd inom slutenvård, iii) antal förskrivna dygnsdoser av läkemedel, 2009 - 2012 Antal besök i öppenvård Antal dagar i slutenvård Antal dygnsdoser 2009 0,25 (0,21) –0,56 (0,59) –17,3 (86,9) 2010 0,25 (0,20) 0,04 (0,39) 97,9 (83,5) 2011 –0,21 (0,21) 0,46 (0,41) 24,5 (82,8) 2012 0,30 (0,30) –0,08 (0,41) 44,1 (83,6) 2013 0,59** (0,23) –0,87** (0,44) 36,4 (82,7) Anm: Resultat OLS-regressioner med antal besök inom öppenvården (inte primärvård), antal dagar i slutenvården, samt antal förskrivna dygnsdoser av läkemedel som beroende variabel. I skattningarna har kontrollerats för skillnader mellan Pila-grupp och kontrollgrupp med avseende på kön, ålder (5 nivåer), utbildningsnivå (6 nivåer), gift (ja/nej), antal barn under 18, född utrikes (ja/nej), utländsk bakgrund (ja/nej), datum för randomisering (3 nivåer), SA vid randomisering (ja/nej), arbetslös vid randomisering (ja/nej), tid som sjukskriven i pågående period, tidigare sjukskrivning (3 nivåer), tidigare arbetslöshet (3 nivåer), tidigare SA (3 nivåer), Pilalän. Standardfelet anges inom parentes. Antalet observationer är 1 735. 5.4 Pilas effekter för olika grupper av sjukskrivna Bakom en genomsnittseffekt för en population kan det dölja sig betydande skillnader i effekter mellan olika delpopulationer. Även om de som deltog i Pila hade varit sjukskrivna under lång tid, så bör det inom gruppen ha funnits betydande skillnader i arbetsförmåga och förutsättningar att återgå i arbetslivet. I detta avsnitt redovisas analyser av hur Pila påverkade personer med förväntat olika position och möjligheter på arbetsmarknaden. Eftersom det inte finns någon exakt uppgift om enskilda personers möjligheter på arbetsmarknaden, jämförs resultaten för olika grupper där personerna i genomsnitt kan förväntas ha olika möjligheter. Dels jämförs personer med respektive utan högskoleutbildning, dels personer 42 Resultat födda i Sverige respektive utomlands. Svenskfödda och de med högre utbildning kan i sammanhanget förväntas ha förhållandevis goda möjligheter på arbetsmarknaden jämfört med utrikesfödda och dem med lägre utbildning. Möjligheterna på arbetsmarknaden skulle kunna påverka vilka effekter Pila får vad gäller sannolikheten att återgå i arbetslivet respektive övergå till en mer permanent försörjning från sjukförsäkringen (SA). Detta skulle i sin tur också kunna få betydelse för hälsan. På grund av att antalet observationer i de studerade grupperna är relativt litet är effekterna genomgående skattade med ett visst mått av osäkerhet. Snarare än tydliga resultat och skarpa slutsatser är därför ett mer realistiskt syfte med detta avsnitt att kunna utläsa eventuella mönster från data.39 Effekterna i tabell 6 redovisas med avseende på huruvida personen får SA respektive är inskriven vid Arbetsförmedlingen den 1 juli 2009, och den 1 november 2013. Dessutom redovisas effekterna med avseende på antalet besök inom öppenvården (ÖV) respektive antalet förskrivna dygnsdoser av läkemedel (DD), dels under 2009, dels totalt mellan åren 2009 och 2013. Resultaten visar att de positiva effekterna av Pila på övergången till SA som presenterades i tabell 4, omfattar olika grupper av sjukskrivna, det vill säga både eftergymnasialt och lägre utbildade respektive utrikes- och svenskfödda. De positiva effekterna på övergångarna till Arbetsförmedlingen framträder tydligast för dem med högst gymnasieutbildning respektive svenskfödda. Att inga statistiskt säkerställda effekter återfinns bland eftergymnasialt utbildade och utrikesfödda kan bero på att dessa grupper är mindre, vilket innebär att resultaten för dessa grupper är mer osäkra. Jämfört med effekterna på övergångar till SA och inskrivning vid Arbetsförmedlingen är Pilas effekter på olika hälsomått mindre tydliga på kort sikt. Dock förefaller Pila ha minskat läkemedelskonsumtionen för utrikesfödda vilket ger en signal om att deras hälsa förbättrades. Inga effekter på hälsa kan konstateras vare sig för gruppen svenskfödda eller eftergymnasialt utbildade var för sig. Ett resultat som inte visas i tabellen är emellertid att hälsan för svenskfödda med 39 Ytterligare en anledning till att tolka resultaten försiktigt är att risken för att de genomförda testen felaktigt ger utslag för signifikans ökar med antalet genomförda test (”mutliple comparison problem”). Eftersom analysen i detta avsnitt har ett delvis explorativt syfte görs ingen justering av risknivån. 43 Resultat eftergymnasial utbildning förefaller ha försämrats på grund av Pila, vilket visar sig genom en ökning av läkemedelskonsumtionen efter deltagandet.40 Som tidigare konstaterats torde det använda utvärderingsupplägget – där skillnaden i handläggning mellan de jämförda grupperna avtar tydligt efter några månader – göra det svårt att upptäcka några långsiktiga effekter av Pila. Dock ger resultaten indikationer om att gruppen med som mest gymnasial utbildning ökade sannolikheten att vara inskriven vid Arbetsförmedlingen fem år efter Pila. Samtidigt var sannolikheten att få SA lägre. Detta antyder att Pila kan ha haft positiva effekter på arbetsutbudet för denna grupp. För gruppen eftergymnasialt utbildade återfinns tvärtom negativa effekter på sannolikheten att vara inskriven vid Arbetsförmedlingen. Denna effekt är svårtolkad, eftersom det skulle kunna innebära att relativt fler i denna grupp arbetade. Dessvärre saknas uppgift om detta. Effekterna på hälsa är tydligare på lång än på kort sikt. Båda de förväntat gynnade grupperna – de eftergymnasialt utbildade och de svenskfödda – uppvisar tecken på försämrad hälsa. Det visar sig i form av högre läkemedelskonsumtion respektive fler vårdbesök. För utrikesfödda, som är en grupp med förväntat sämre möjligheter på arbetsmarknaden, finns det däremot tecken på förbättrad hälsa, både i form av färre vårdbesök och lägre läkemedelkonsumtion. 40 P-värdet för denna skattning är 0,048. 44 Resultat Tabell 6. Pilas effekter för olika delgrupper 2009 (Uppföljning – 1 år) SA Af Gymn. el. förgymn. + (**) + (**) Eftergymn. + (*) Svenskfödd + (**) Utrikesfödd + (**) 2013 (Uppföljning – 5 år) ÖV DD SA – (*) + (***) – (*) Af ÖV + (*) – (*) DD + (*) + (**) – (*) – (*) Anm: Resultat från logistiska regressioner av mottagande av SA den 1 juli 2009 respektive 2013, och från OLS-regression med antalet besök inom öppenvården (inte primärvård) respektive antal dygnsdoser av läkemedel summerat för 2009 respektive 2009-2012. I skattningarna har kontrollerats för skillnader mellan Pila-grupp och kontrollgrupp med avseende på kön, ålder (5 nivåer), utbildningsnivå (6 nivåer), gift (ja/nej), antal barn under 18, född utrikes (ja/nej), utländsk bakgrund (ja/nej), datum för randomisering (3 nivåer), SA vid randomisering (ja/nej), arbetslös vid randomisering (ja/nej), tid som sjukskriven i pågående period, tidigare sjukskrivning (3 nivåer), tidigare arbetslöshet (3 nivåer), tidigare SA (3 nivåer), Pila-län. Signifikansnivå anges inom parentes, där */**/*** indikerar statistisk signifikans på 10/5/1-procents nivå. 45 Slutsatser 6 Slutsatser Projektet Pila bedrevs inom Försäkringskassans verksamhet 2006−2008 och syftade till att bättre tillvarata arbetsförmågan och underlätta återgången i arbete bland långtidssjukskrivna. Dessutom skulle projektet säkerställa att rätt ersättning utgick till dem som saknade arbetsförmåga. Sammanlagt deltog cirka 140 000 individer i projektet som innebar en intensifierad handläggning i form av nya bedömningar av rätten till ersättning och behovet av insatser, exempelvis rehabilitering eller samverkan. I rapporten har effekterna av Pila studerats med avseende på efterföljande användning av sjukförsäkringen och hälsa, och i viss mån även på sysselsättning. Analysen har baserats på ett experiment där slumpen fick avgöra huruvida drygt 1 700 långtidssjukskrivna under hösten 2008 antingen skulle delta i Pila eller även fortsättningsvis handläggas inom den ordinarie verksamheten. Resultaten visar att Pila ökade sannolikheten att avsluta sjukskrivningen under det första året efter inträdet i Pila. Efter ett halvår hade cirka 30 procent fler i Pila-gruppen än i kontrollgruppen avslutat ersättningsperioden. Då hade 20 procent fler i Pila-gruppen övergått till Arbetsförmedlingens tjänster, samtidigt som 30 procent fler också hade övergått till SA. Effekterna, och i synnerhet dem för övergångarna till SA, är generella och omfattar grupper av sjukskrivna med olika position på arbetsmarknaden. Resultaten antyder att Pila hade långsiktigt positiva effekter på hälsan för utrikesfödda, mätt som färre vårdbesök och lägre läkemedelskonsumtion. Tvärtom förefaller Pila ha haft negativa effekter på hälsan för eftergymnasialt utbildade och svenskfödda, vilket indikeras av högre läkemedelskonsumtion respektive fler vårdbesök. Eftersom både eftergymnasialt utbildade och utrikesfödda ökade sina möjligheter att övergå till SA på kort, sikt är en möjlig tolkning av resulta- 47 Slutsatser ten att hälsoeffekten av att beviljas SA, det vill säga att få en varaktig försörjning från sjukförsäkringen, kan variera med avseende på vilken position på arbetsmarknaden man har. Om positionen är betrakta som relativt utsatt och jobbchanserna små (utrikesfödda), kan beviljandet av SA och utfästelser om en mer permanent försörjning ge positiva återverkningar på hälsan. Om positionen är att betrakta som relativt gynnsam (eftergymnasialt utbildade) kan hälsan tvärtom försämras av att beviljas SA. Tolkningen måste emellertid göras försiktigt, eftersom underlaget i denna studie är för litet för att slutsatser om det direkta sambandet mellan mottagande av SA och hälsa ska kunna dras. Det bör emellertid vara intressant för framtida forskning att studera detta samband närmare. En fördjupad analys visar att deltagarna i Pila i högre utsträckning än andra deltog i möten med Försäkringskassan och eventuellt andra aktörer (Arbetsförmedlingen, arbetsgivare, läkare). De fick också sin arbetsförmåga utredd i högre utsträckning. Emellertid syns ingen tydlig skillnad mellan Pila-deltagarna och övriga i sannolikheten att motta rehabilitering eller samverkansinsatser, vare sig hos arbetsgivaren eller vid Arbetsförmedlingen. En anledning till det kan vara att relativt många i den studerade populationen redan hade genomgått rehabilitering av olika slag. En sammanfattande slutsats från rapporten är att Pila var framgångsrikt på så vis att projektet förefaller ha bidragit till att tillvarata arbetsförmågan bland långtidssjukskrivna och säkerställa att rätt ersättning utgick till dem som saknade arbetsförmåga. Slutsatsen bör emellertid reserveras för att undersökningen avser deltagare och insatser i Pilas slutskede. Kvarstående arbetsförmåga kan således identifieras bland personer som varit sjukfrånvarande under en mycket lång tid. En fast tidpunkt för prövning av arbetsförmågan bland personer i denna grupp är därför motiverad. Om denna tidpunkt bör utgöra en skarp bortre tidsgräns i sjukförsäkringen eller inte, ger dock den här studien inte svar på. 48 Referenser Referenser Försäkringskassan (2004): Sjukpenning och samordnar rehabilitering. Vägledning 2004:2 version 10. - Försäkringskassan (2004a): Sjukpenning och samordnar rehabilitering. Vägledning 2004:2 version 13. Försäkringskassan (2007): Så här arbetar vi. Metodstöd 2007-08-07. - Försäkringskassan (2007a):Riktlinjer för Pila år 2008. Dr.Nr 137304-2005. Försäkringskassan (2008): Uppföljning av Pilas pilotverksamhet. Socialförsäkringsrapport 2008:7 - Försäkringskassan (2008a): Så här arbetar vi 2008-09-01−200812-31. Metodstöd 2008-08-27. Försäkringskassan (2008b): Revisionsrapport – Granskning av PILA. 200806-04. Försäkringskassan (2009): Uppföljning av Pilas pilotverksamhet. Socialförsäkringsrapport 2009:6. - Försäkringskassa (2009a):Pilotinsatser för långtidssjukskrivna till arbete. Pila-projektet. Dr.nr: 137304-2005. Hartman, L., Hesselius, P., Johansson, P. (2013):”Effects of eligibility screening in the sickness insurance: Evidence from a field experiment”, Labour Economics 20, p. 48–56. Heckman, J. J., LaLonde, R. J. och J. Smith (1999):“The Economics and Econometrics of Active Labor Market Programs”, Ashenfelter, O. C. and Card, D. (eds), Handbook of Labor Economics, Vol 3A. 49 Referenser Hesselius, P., Persson, M. (2007): Incentive and spill-over effects of supplementary sickness compensation, Working paper 2007:16, IFAU. Hesselius, P., Nilsson, P., Johansson, P. (2009):”Sick of your colleagues’ absence?”, The Journal of the European Economic Association 7(2–3), p. 583–594. Hägglund, P., Skogman Thoursie, P. (2010): Reformerna inom sjukförsäkringen under perioden 2006–2010: Vilka effekter kan vi förvänta oss? IFAU 2010:17. Hägglund, P. (2012):”Do time limits in the sickness insurance system increase return to work?”, Empirical Economics 45 p. 567–582. ISF- Inspektionen för socialförsäkringen (2015):Tidsgränserna i Sjukförsäkringen. ISF-rapport 2015: 5. Johansson, P., Lindahl, E. (2012): “Can sickness absence be affected by information meetings? Evidence from a social experiment.” ,Empirical Economics. 44, p. 1673-1695. Johansson, P., Palme, M. (2005): “Moral Hazard and Sickness Insurance”, Journal of Public Economics, 89, p. 1879-1890. Johansson, R., (1992) Vid byråkratins gränser. Arkiv förlag, Lund. Lindbeck, A., Palme, M., Persson, M. (2011): Sickness absence and local benefit cultures. Discussion Paper series, Forschungsinstitut zur Zukunft der Arbeit, No. 6245. Lipsky, M., (1980). Street level Bureaucracy. Sage publication, New York. Prop. 2002/03:1 Budgetproposition för 2003. Prop. 2007/08:136: En reformerad sjukskrivningsprocess för återgång i arbete. Regleringsbrev för budgetåret 2006 avseende Försäkringskassan, 2005-1220, S2005/10221/SK (delvis) S2005/10034/SK S2005/10035/SK (delvis). Rice, D. (2012) Street-level bureaucrats and the welfare state: toward a micro- institutionalist theory of policy implementation. Administration & Society, September 2012, p. 1036-1062. 50 Bilaga 1 Bilaga 1 Aktundersökningen Urval För att förstå skillnaden i behandling mellan de personer som handlades inom Pila-projektet respektive ordinarie handläggning har ca 1 300 akter för dem som omfattades av experimentet kodats för händelser i sjukfallet. Underlag Underlaget utgörs av sjukpenningakternas journaler, det vill säga de daganteckningar som upprättas av de olika handläggare som agerar i ärendet. Som underlag används också akterns innehållsförteckning och de särskilda blanketter där Pila-handläggare dokumenterade momenten initial bedömning, fördjupad bedömning och slutbedömning. Data från akterna har kodats från och med den 1 januari 2008, det vill säga från och med ett knappt år innan randomiseringen, och fram sjukfallets avslut. Information från akterna för sjukersättning har inte inhämtats, även om flera personer i experimentet också hade, eller beviljades, sjukersättning. Eftersom Pila avsåg långa sjukfall med sjukpenning är det enbart initiativ i sjupenningakterna som har registrerats. Genomförande Insamlingen av data avser primärt händelser som görs i sjukfallet (möten, utredningar etc.) och datum för dessa. Inhämtningen av information är alltså förhållandevis enkel och fri från bedömningar. I vissa fall har dock en bedömning behövt göras, till exempel om det i en 51 Bilaga 1 journalanteckning anges att en utredning har genomförts utan att det tydlig framgår vilken typ av utredning det är. Det finns dock inget som talar för att dessa bedömningar skulle skilja sig åt på ett systematiskt sätt mellan Pila- och kontrollgrupp. Två personer vid ISF har arbetat med att registrera händelser ur akterna. Följande information har inhämtats ur akterna: Pila-handläggning (förekomst och datum): – Initial bedömning – Ansvarig Pila-handläggare – Fördjupad handläggning (intern eller extern) – Slutbedömning Händelser i sjukfallet (förekomst och datum): – Personligt möte/flerpartsmöte – Avstämningsmöten – Sassam – FMR (muntligt och skriftligt yttrande)/gruppkonsultation med deltagande av FMR – Annan utredning (ARU/Kombiutredning/andra utredningar) – Försäkringsmedicinsk utredning – Särskilt läkarutlåtande – Läkarutlåtande om hälsotillstånd – Arbetslivinritad rehabilitering/arbetsträning/samverkan med AF – Indragning av sjukpenning – Varsel om ifrågasättande av sjukpenning (muntligt eller skriftligt) 52 Bilaga 1 Ärendet avslutas (orsak och datum): – Återgår i arbete – Subventionerad anställning – Arbetsförmedlingen – Sjuk-/aktivitetsersättning – Studier – Avliden – Ej avhörd – Indrag – Annat 53 Bilaga 2 Bilaga 2 Definition av insatser och utredningar Försäkringskassans egna utredningar och stöd Avstämningsmöte Avstämningsmötets syfte är att klarlägga hur den sjukskrivnas arbetsförmåga ska tas tillvara genom att bedöma det medicinska tillståndet, arbetsförmågan samt behov av och möjligheter till rehabilitering. Försäkringskassan kallar till mötet och vid mötet deltar relevanta parter så som arbetsgivare, läkare, arbetsförmedlingen eller annan part. Det är obligatoriskt för den sjukskrivna att delta. Avstämningsmötet kan också ge underlag till en plan för återgång i arbete.41 (Försäkringskassans vägledning (2008) Version 10) Försäkringsmedicinsk rådgivning (FMR) De försäkringsmedicinska rådgivarna ska bistå handläggarna med medicinska sakkunskaper och skapa förståelse för på vilket sätt sjukdomen påverkar t ex sätter ner arbetsförmågan.42 I föreliggande rapport har flera olika typer av konsultation av FMR beaktats. Dessa är muntlig konsultation, skriftlig konsultation samt gruppkonsultation där FMR deltar bland andra parter.43 41 Försäkringskassan (2004). Försäkringskassan (2004a). 43 Försäkringskassan (2004). 42 55 Bilaga 2 Sassam Sassam (Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och Samordnad rehabilitering) är en utredningsmetod som Försäkringskassan kan använda vid personliga möten. Syftet med Sassamkartläggningen är att kartlägga arbetsförmågan och sociala förhållanden samt att undersöka om det finns behov av rehabiliteringsåtgärder. I föreliggande rapport redogörs Sassam-möten för som en egen kategori möten och personliga möten som inte innehåller Sassam som ytterligare en kategori möten.44 Arbetslivsinriktad rehabilitering Denna kategori utgörs av deltagande i arbetslivsinriktad rehabilitering vid AF eller arbetsträning hos arbetsgivaren, men också Handlingsplansamverkan med arbetsförmedlingen (FAROS) eller annan uttalad samverkan med Arbetsförmedlingen. I den mån arbetsprövning inte har använts som en utredningsmetod utan snarare som en träning av arbetsförmågan från en låg nivå har detta kommit att klassas som arbetsträning. I akterna har det emellanåt varit svårt att ibland skilja på dessa olika typer av arbetslivinriktade insatser, därför redovisas de gemensamt i analysen. Personliga möten I föreliggande rapport har samtliga personliga träffar registrerats som ett personligt möte. Det innebär att allt från en kort träff för att lämna ett intyg till ett flerpartsmöte eller avstämningsmöte där rehabilitering planeras klassas som ett personligt möte. Externa intyg eller utredningar Försäkringsmedicinsk utredning (FMU) arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning (ARU) och kombi-utredning. Försäkringskassan kan köpa Försäkringsmedicinska utredningar, Arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar och kombinerade utredningar som innehåller båda de ovanstående momenten. En 44 Försäkringskassan (2004). 56 Bilaga 2 arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innehåller information om den försäkrades medicinska tillstånd, arbetsförmåga och behov av rehabilitering.45 En försäkringsmedicinsk utredning utförs av ett team med olika kompetenser (specialistläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog) och utredningen ska vara knuten till regelverk i socialförsäkringen.46 Läkarutlåtande om hälsotillstånd, LUH Om handläggaren behöver ett mer utförligt medicinskt underlag än enbart ett läkarintyg är Läkarintyg om hälsotillstånd möjligt att begära in från den sjukskrivande läkaren. Inför till exempel en prövning av sjuk- eller aktivitetsersättning behövs läkarens utlåtande om sjukdomens prognos och varaktighet.47 Särskilt läkarutlåtande, SLU Ett särskilt läkarutlåtande är i första hand tänkt att komplettera avstämningsmötet om detta inte ger tillräckligt underlag. Ett särskilt läkarutlåtande kan också ersätta ett avstämningsmöte om detta inte går att genomföra. Det särskilda läkarutlåtandet ska tydliggöra hur individens förmåga är begränsad och sätta denna begränsning i relation till olika arbetsuppgifter. Läkaren ska gradera respektive begränsning.48 45 Försäkringskassan (2004). Försäkringskassan (2004a). 47 Försäkringskassan (2004). 48 Försäkringskassan (2004). 46 57 Bilaga 3 Bilaga 3 De skattade modellerna I analysen av tiden till olika initiativ i sjukfallen skattas en Cox proportional hazard-modell till respektive initiativ (personlig kontakt, försäkringsmedicinsk rådgivare, etc.). I modellen skattas individen i:s sannolikhet att avsluta sjukfallet vid tidpunkten t, givet att sjukfallet pågått fram till t-1, θi (t ) , enligt följande: log θi (t ) (t ) Pila Xi ' , (1) där log θi (t ) är en funktion av (t ) , som fångar det generella utflödet från sjukskrivning under uppföljningsperioden. Pila anger huruvida den sjukskrivne tillhör Pila-grupp eller kontrollgrupp, och X i är en vektor som beskriver den försäkrade enligt de data som finns tillgängliga, exempelvis ålder, utbildningsnivå och tidigare sjukfrånvaro. anger hur olika egenskaper samvarierar med sannolikheten att avsluta sjukfallet vid olika tidpunkter. Effekten av Pila fångas av . I skattningen tillämpas Breslow’s approximation. De estimat som genereras är i stort sett identiska med dem som genereras vid användande av mer exakta skattningsmetoder. 59 Bilaga 3 I analyserna av effekterna avseende sjukskrivningstid, antal sjukskrivningsdagar, antal vårdbesök, antal förskrivna dygnsdoser, samt årlig arbetsinkomst skattas följande linjära regressionsmodell: yi (t ) Pila Xi ' , (2) där yi (t ) är en av ovan nämnda utfallsvariabler. Pila anger huruvida den sjukskrivne tillhör Pila-grupp eller kontrollgrupp, och X i är en vektor som beskriver den försäkrade enligt de data som finns tillgängliga, exempelvis ålder, utbildningsnivå och tidigare sjukfrånvaro. anger hur olika egenskaper samvarierar med utfallsvariabeln, och fångar effekten av Pila. Avslutningsvis, för att analysera effekterna av Pila med avseende sysselsättningsstatus (SA, inskriven vid Arbetsförmedlingen, respektive ”övrigt”) vid olika tidpunkter används logistisk regression och modellen: log(p i /(1 - pi )) Pila Xi ' , (3) där log-oddset, , av att vara i respektive status vid olika tidpunkter skattas som en funktion av deltagande i Pila (Pila) och en uppsättning individuella faktorer ( X i ). anger hur olika egenskaper samvarierar med utfallsvariabeln, och fångar effekten av Pila. 60 Bilaga 4 Bilaga 4 Resultat Tabell 7. Effekter av Pila på sjukskrivning (ojusterat) Sjukskrivningstid Antal sjukskrivningsdagar Effekt t-värde Effekt t-värde −11,4 (9,7) −1,18 −22,7 (25,4) −0,89 Anm.: Resultat från OLS-regressioner med sjukskrivningstid respektive antal sjukskrivningsdagar till och med augusti 2014 som beroende variabel. I skattningarna har kontrollerats för Pila-län. t-värden större än absolutvärdet 1,96 innebär att effekten är statistiskt säkerställd på 5-procentsnivån. Standardfel inom parentes. Antal observationer: 1 735. 61 Bilaga 4 Tabell 8. Effekter av Pila på sannolikheten att ha avbrutit ersättningsperioden vid olika tidpunkter efter randomiseringen Dagar Effekt, procentenheter t-värde 30 0,005 0,543 (0,009) 60 0,021 1,570 (0,013) 90 0,033 1,879 (0,018) 120 0,037 1,844 (0,020) 150 0,048 2,145 (0,022) 180 0,080 3,449 (0,023) 210 0,072 2,989 (0,024) 240 0,067 2,743 (0,024) 270 0,055 2,205 (0,025) 300 0,046 1,848 (0,025) 330 0,044 1,755 (0,025) 360 0,049 (0,025) 62 1,955 Bilaga 4 390 0,037 1,467 (0,025) 420 −0,013 –0,603 (0,022) Anm.: Resultat från logistiska regressioner med sjukskrivningsstatus som beroende variabel. I skattningarna har kontrollerats för skillnader mellan Pila-grupp och kontrollgrupp med avseende på kön, ålder (5 nivåer), utbildningsnivå (6 nivåer), gift (ja/nej), antal barn under 18, född utrikes (ja/nej), utländsk bakgrund (ja/nej), datum för randomisering (3 nivåer), SA vid randomisering (ja/nej), arbetslös vid randomisering (ja/nej), tid som sjukskriven i pågående period, tidigare sjukskrivning (3 nivåer), tidigare arbetslöshet (3 nivåer), tidigare SA (3 nivåer), Pila-län. Standardfel inom parentes. t-värden större än absolutvärdet 1,96 innebär signifikans på 5-procentsnivån. Antal observationer: 1 735. 63 isf INSPEKTIONEN FÖR SOCIALFÖRSÄKRINGEN adress Box 202, 101 24 Stockholm besöksadress Fleminggatan 7 telefon 08 58 00 15 00 fax 08 58 00 15 90 e-post [email protected] webb www.inspsf.se ISBN 978-91-88098-10-8
© Copyright 2024