1. No category

Postural kontroll og terapiridning
Et observasjonsstudie av et barn med celebral
parese
Fysioterapautuddannelsen Nordsjælland
Professionhøjskolen UCC
Navn: Rikke E. Schmith
Studienummer: 1152
Afleveringsdato: 06.01.2015
Antal tegn: 78145 Veileder: Shila Samuelsen
Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen og
Psykomotorikuddannelsen Nordsjælland som led i et uddannelsesforløb.
”Denne rapport eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes
Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsesinstitutionernes side
tilladelse, jf. Lov om ophavsret, LBK nr. 618 af 27/06/2001
og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter”
Abstrakt
Tittel: Postural kontroll og terapiridning- Et observasjonsstudie av et barn med cerebral
parese
Bakgrunn: Terapiridning er en behandlingsform for funksjonshemmede utført på hest, dvs. at
hesten er terapeuten. Verdens første terapirideskole ble startet i Norge i 1953. Det er ikke
gjort særlig mye forskning på om terapiridning påvirker den posturale kontroll hos barn med
CP i Norge, men heller ikke internasjonalt. Dysfunksjon av postoral kontroll hos barn med CP
er veldig vanlig. Dette er med til å begrense motorisk aktivitet i ulik grad, avhengig av
alvorlighetsgraden av CP. Barnets posturale kontroll påvirkes av individet, oppgaven og
miljøet.
Formål: Formålet med oppgaven er å analysere og diskutere rundt temaet om hvordan
terapiridning kan påvirke den postorale kontrollen hos barn med CP.
Metode og materialer: Studien retter fokuset mot Shumway Cook & Wollacotts teori om
postoral kontroll og hvordan den aktivt blir brukt i løpet av en ridetime. 2 observasjoner på
hest av en gutt på 3,5 år med diagnosen Hemiplegisk cerebral parese. Observasjonene ble filmet
av en kameramann. Det ble laget en observasjonsguide som jeg fulgte gjennom
observasjonen. Utfra den og filmene analyserte jeg observasjonene og kom frem til et resultat.
Ridningen foregikk utendørs på en ridebane og på tur.
Resultat: Gjennom ridningen får han trent og utfordret både motorikken og sin posturale
kontroll. Hans proaktive og reaktive balanse blir utfordret når hesten starter og stopper,
bekkenets muskulatur, spesielt den postorale muskulaturen, må hele tiden arbeide for å holde
Tyngdepunktet innenfor understøttelsesflaten. Jeg observerte en tydelig forbedring i
spastisiteten hans før og etter ridetimen.
Diskusjon: Treningen du får gjennom hesten kan du ikke få gjennom vanlig fysioterapeutisk
behandling. Når du rir på hesten får du automatisk den samme stimuleringen gjennom hestens
diagonalgang, som når du går. Samtidig får man sansestimulering fra omgivelsene rundt, fra
oppgavene man gjør og fra hesten. Det vil si at man på hesten kan trene mange komponenter
samtidig, som jeg er vitne til i begge observasjonene. Når man jobber med barn er det viktig
at treningen er gøy og motiverende. Det er fordeler både med å ri uten sal og med sal, derfor
kan en kombinasjon av dette være positivt i ride- behandlingsforløpet.
Nøkkelord: Terapiridning, postural kontroll og cerebral parece.
Abstract
Title: Postural control and hippotherapy - An observational study of a child with cerebral
palsy
Background: Hippotherapy is a form of treatment for disabled performed on horseback, i.e.
the horse is the therapist. The world's first hippotherapy school was started in Norway in
1953. It has not been conducted much research on whether hippotherapy affects postural
control in children with CP in Norway. Dysfunction of postural control in children with CP is
very common. This leads to limited motor activity to varying degrees, depending on the
severity of CP. The child’s postural control is influenced by the individual, task and
environment.
Purpose: The purpose of the thesis is to analyze and discuss the topic of how therapy riding
can affect the postural control in children with CP.
Method and Materials: This study focuses on the Shumway Cook & Wollacotts theory of
postural control and how it can be actively used during a riding lesson. 2 observations were
made of a boy of 3.5 years with a diagnosis of hemiplegic cerebral palsy on horseback. The
observations were filmed by a cameraman. An observation guide was made and followed
through the observation. Based on the guide and the films, I analyzed the observations and
arrived at a result. The riding was located outdoors on a riding arena and on a short trip.
Result: Through the riding he gets both motor skills and his postural control exercised and
challenged. His proactive and reactive balance is challenged when the horse starts and stops.
Pelvic muscles, especially the postural muscles must constantly work to keep gravity within
the base of support. I observed a significant improvement in spasticity his before and after
riding hours.
Discussion: The exercise you receive through the horse you cannot get through normal
physiotherapy. When you ride on the horse you automatically get the same stimulation
through walking. Simultaneously you get sensory stimulation from the environment, of the
tasks you do and from the horse. This means that one horse can train many components
simultaneously, which I witnessed in both observations. When working with children it is
important that exercise is fun and motivating. There are advantages both to riding without
saddle and with saddle. Therefore, a combination of both can be positive through the riding
and course of treatment.
Keywords: Hippotherapy, postural control and cerebral palsy.
1 INNHOLDSFORTEGNELSE
1
Innledning .................................................................................................................... 6
2
Bakgrunn ..................................................................................................................... 7
3
Problemstilling........................................................................................................... 10
4
Definisjon av nøkkelord ............................................................................................ 10
5
Teori........................................................................................................................... 11
5.1
Cerebral Parese .......................................................................................................... 11
5.1.1
Spastisk type ....................................................................................................... 11
Hemiplegi eller hemiparese: ............................................................................................. 11
5.1.2
Dyskinesi ............................................................................................................ 12
5.1.3
Ataksi ................................................................................................................. 12
5.1.4
Atetose ................................................................................................................ 12
5.1.5
Tonusveksling .................................................................................................... 12
5.2
Postural kontroll og CP.............................................................................................. 12
5.3
Terapiridning, historie og fakta ................................................................................. 14
5.4
Rytterens sits.............................................................................................................. 15
5.5
Hetsens tredimensjonale bevegelse overført til rytteren ............................................ 16
5.6
Postural kontroll og terapiridning .............................................................................. 17
5.7
Proaktiv og reaktiv balanse på hest ........................................................................... 18
6
Tidligere forskning .................................................................................................... 19
7
Materiale .................................................................................................................... 20
7.1
Valg av deltagere til observasjonen ........................................................................... 20
7.2
Beskrivelse av deltager .............................................................................................. 21
7.3
Bruk av videokamera under observasjonen ............................................................... 22
7.4
Beskrivelse av utstyr .................................................................................................. 22
7.4.1
Ridebanen ........................................................................................................... 22
7.4.2
Hest og rytterutstyr ............................................................................................. 23
8
Metode ....................................................................................................................... 24
8.1
Litteratursøking ......................................................................................................... 24
8.2
Kvalitativ metode ...................................................................................................... 24
8.3
Observasjon som metode ........................................................................................... 25
8.4
Førsteinntrykk ............................................................................................................ 26
8.5
Observasjonene .......................................................................................................... 27
8.5.1
Første observasjon .............................................................................................. 27
8.5.2
Andre observasjon .............................................................................................. 27
8.6
Analyse av deltager ................................................................................................... 28
8.7
Etiske overveielser ..................................................................................................... 31
9
RESULTAT ............................................................................................................... 31
10
Metodediskusjon ........................................................................................................ 33
11
Resultatdiskusjon ....................................................................................................... 35
12
Konklusjon................................................................................................................. 37
13
Perspektivering .......................................................................................................... 38
Referanser........................................................................................................................... 39
Billag A: Samarbejdsaftale for afvikling af BA-project ...................................................... 3
Billag B: Samtykkeerklæring ............................................................................................... 3
Billag C: Søkeprosess i PubMed .......................................................................................... 3
Billag D: Kendals holdningspunkter .................................................................................... 3
Billag E: Utfylt observasjonsguide ...................................................................................... 3
Billag F: Tom observasjonsguide ......................................................................................... 3
Billag G: Analyse Steg 1 og 2 .............................................................................................. 3
Billag H: Samtykkeerklæring ............................................................................................... 3
1 INNLEDNING
Terapiridning har faktisk eksistert i 2400 år, da legekunstens far, Hippokrate sa « ridning
er medisin for kropp og sinn» (Falk). Det skulle ta mange år før terapiridning skulle bli en
fysioterapeutisk behandlingsform. I 1953 utviklet den norske mensendick-fysioterapeuten
Elisabeth S. Bødtker ride-fysioterapi og startet verdens første terapi-rideskole.
Hele idéen om å skrive en bacheloroppgave om terapiridning kom før jeg i det hele tatt
startet på fysioterapistudiet. Jeg har hatt en lidenskap for hest i 16 år og tilbrakt mengder
med tid i stallen. I 16 års alderen startet treneren min med terapiridning på stallen. Hun
hadde stor interesse for dette selv, og hadde kommet i kontakt med en fysioterapeut som
hadde kursene man må ha for å drive med dette og som også var tidligere hestejente. Her
ble også jeg introdusert til terapiridning. Jeg ble nemlig spurt om jeg ville hjelpe til med
alt som skulle gjøres på ridetimene. Jeg ble spesielt inspirert av en liten jente med grad 3
cerebral parese som nesten ikke kunne sitte eller stå når hun kom første gang. Hun
inspirerte meg til å bli fysioterapeut og til å kunne få muligheten til å kombinere jobb,
kompetanse og hobby. Jeg fulgte jenta og flere barn med ulike diagnoser gjennom nesten
5 år med terapiridning, og var vitne til utrolige resultater. Grunnen til at jeg valgte akkurat
cerebral parese er fordi jeg var vitne til hva ridning gjorde med barna som hadde denne
diagnosen, spesielt denne jenta. Fremskrittene, gleden, positiviteten, viljen og hvordan
dette var med på å gi disse barna en bedre og enklere hverdag. Jeg har gjennom studiet
interessert meg mye for postoral kontroll, og hatt mange tanker og ideer om at ridning
kanskje kan bidra til forbedring hos barn med nedsatt postoral kontroll. Jeg hadde
egentlig bestemt meg for å skrive en litteraturstudie, men da jeg fant så få nyere artikler
rundt emnet, bestemte jeg meg for å satse på en kvalitativ studie i stedet. Jeg ville gjerne
ha muligheten til å bruke min bakgrunnskunnskap som rytter og kunne sammenligne data
og litteratur. Da valget stod mellom en case rapport eller et observasjonsstudie falt valget
på observasjonsstudie fordi jeg syntes det virket spennende. Jeg tok kontakt med et
ridesenter som lå i nærheten der jeg bor og tilbyr terapiridning. Ride-fysioterapeuten, som
også driver stedet, var svært positiv til å bidra i mitt prosjekt.
6
Formålet med oppgaven er å dokumentere og analysere rundt temaet om den postorale
kontrollen kan forbedres hos barn med CP gjennom terapiridning. Studien retter fokuset
mot Shumway Cook & Wollacotts teori om postoral kontroll og hvordan den aktivt blir
brukt i løpet av en ridetime. Jeg har rettet fokuset mot barnets sits fra bekkenet og opp.
Det er ikke gjort noe nyere forskning på dette temaet, derfor er det ekstra spennende for
meg å gjennomføre en oppgave med dette fokuset.
2 BAKGRUNN
I Norge fødes det ca. 60.000 i året, og CP forekommer hos ca. to pr. 1000 barn, altså
omtrent 120 barn i året. CP er den vanligste årsaken til motorisk funksjonshemming i
Norge. Spastisk CP er den vanligste typen og utgjør ca. 80-90 % av alle tilfellene,
dyskinetisk CP utgjør ca. 7-15 % og ataxi forekommer hos 4-5 %. CP ledsages ofte av
noen tilleggs symptomer som nedsatt hørsel eller syn, utydelig eller ikke noe språk, eller
spisevansker. Epileptisk anfall forekommer hos ca. 25 % av tilfellene. Det vanligste
tilleggs symptom er kognitive forstyrrelser; påvirket evne til å lære, huske, forstå,
planlegge og handle og nedsatt postoral kontroll. (Bakke & Moster, 2014)
Dysfunksjon av postoral kontroll hos barn med CP er veldig vanlig. Dette er med til å
begrense motorisk aktivitet i ulik grad, avhengig av alvorlighetsgraden av CP. Barnets
posturale kontroll påvirkes av individet, oppgaven og miljøet.
Prognosen til personer med CP avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad. De fleste med
sykdommen har en noe lavere gjennomsnittsalder enn resten av befolkningen, men jeg
fant ingen tall på det. De som er hardest rammet, og som har epileptiske anfall i tillegg
kommer ofte dårligst ut. Sykdommen kan ikke helbredes, men symptomene kan forbedres
gjennom trening og behandling hos fysioterapeut og/eller ergoterapeut. (Bakke & Moster,
2014)
Fordi barn som blir født med diagnosen CP har behov for tidligst mulig behandling, er
behandlingstilbudene bra for barn med CP i Norge. Med en gang diagnosen er stilt, blir et
omfattende behandlings og støtteapparat satt til rådighet for å få til et best mulig
behandlingstilbud til barnet og foreldrene. En rekke fagpersoner vil i forskjellige perioder
være viktige i oppfølgingen: Fysioterapeut, helsesøster, førskolelærer, spesialpedagog,
logoped, allmennlege og ulike medisinske spesialister, psykolog, sosionom og ev.
7
miljøpersonale. Etter hvert som barnet blir eldre vil behovene endres, og de mest sentrale i
behandling og støtteapparatet blir igjen. ("Cerebral parese," 2012; foreningen, 2014)De
vanligste behandlingsformene er trening, fysioterapi og ergoterapi, men i noen tilfeller
forekommer også medikamentell eller kirurgiskbehandling. Det er kommunene som har
ansvar for å gi et best mulig og kontinuerlig behandlingstilbud til pasientene. Barn med
alvorlig grad får i tillegg til tilbudet fra kommunen, rett til en 3 måneders intensiv
behandling hvert år hvor spesialister i barnefysioterapi står for behandlingene i samarbeid
med et sykehus. Fylkets barnehabilitering har ansvar for årlig oppfølging og for og rådgi
kommunene i forhold til behandling. Denne enheten har utviklet noen
spesialbehandlingstilbud for barn med hjerneskade i samarbeid med utvalgte kommuner i
Norge. Kommunene tilrettelegger også spesialboliger, hvis det trengs, samt utdannelser og
jobber for personer med CP. Det finnes en egen forening i Norge som deltar i et aktivt
interessepolitisk fellesskap, og tar initiativ overfor politiske beslutningsorgan og
fagmyndigheter. (foreningen, 2014)
Det er forståelig at barna kan bli lei av å trene, derfor er det viktig å finne aktiviteter som
barna mestrer og syntes er gøy. Ridning er en sånn type aktivitet, som sannsynligvis flere
av klassevenninnene også går til. (Trætteberg, 2006)
Terapiridning er en metode innenfor fysioterapi der hestens bevegelser er en
grunnleggende faktor i behandlingen. Når hesten går overføres den tredje minsjonale
bevegelsen over til rytterens bekken og forplanter seg oppover i columna. Derfor er
hestens bevegelser gunstige til å trene opp balanse, styrke muskulatur, fremme
symmetrisk muskelarbeid og koordinasjonen. Den perfekte sitsen på hesten kan være med
til å utspenne tonus og brukes som holdningskorrigerende trening. Ridning er også Sanse
motorisk trening, stimulerer konsentrasjonsevnen og pasientens sosiale nettverk.
For de fleste oppfattes ridning som en fritidsaktivitet, men terapiridning er både en dette
og samtidig en super behandlingsform som flere og fler benytter seg av. Barna gleder seg
som oftest til å komme og ri, og ser på dette som en sosial og morsom opplevelse.
Terapiridning foregår som regel i grupper, alt fra 2-8 eller i noen tilfeller kun med 1.
Personer som kan ha stor nytte av terapiridning er personer med cerebral parese,
lammelser, hjerneskader etter slag og ulykker, blinde, hørselshemmede, personer med
forsinket motorikk, psykisk utviklingshemmede og psykisk syke.
8
I dag tilbys terapiridning over hele verden og har etter hvert blitt en verdifull
behandlingsform. Over 70 kommuner tilbyr terapiridning i Norge i 2014, men det er ingen
ride-fysioterapeuter som pr. dags dato får driftstilskudd til å drive/sikre terapiridning for
pasienter/brukere. Dette resulterer i at flertallet av ride-fysioterapeutene ofte jobber med
terapiridning etter vanlig arbeidstid, 2-4 grupper en gang i uken, men noen kommuner har
kommuneansatte som jobber med terapiridning få prosentdeler av sin arbeidsuke.
Helsesport sentere og noen rehabiliteringssteder har også slike tilbud. Dette begrunnes
bl.a. med at det ikke er gjort nok forskning pr. dags dato på området. (Rikstrygdeverket,
2009)
For å få lov til å utøve terapiridning i Norge må du ha en spesialutdanning. Du skal ha tatt
NFF-s (Norges fysioterapi forbund) etterutdanningskurs i terapiridning del 1 og 2
tilsvarende 40 timer, eller ha godkjent dokumentert etterutdanning fra et annet land. NFF
behandler og godkjenner også søknader av kompetanse tilsvarende NNFs kurs. For å
kunne delta på kursene skal du være autorisert fysioterapeut og ha bestått
hestekunnskapseksamen fra Norsk hestesenter og ha rideferdigheter tilsvarende LB i
dressur. Ride stedet som tilbyr terapiridning skal godkjennes av kommunen annethvert år
gjennom en liste fra NFF og helsedirektoratet (se vedlegg nr. 5). Leger, manuellterapeuter
eller kiropraktorer kan henvise til terapiriding. Om pasienten tilfredsstiller de kravene som
er satt for å få bidrag til terapiridning, vurderes av fysioterapeuten på stedet. Folketrygden
gir bidrag til 30 behandlinger i året, og fysioterapeuten har anledning til å kreve
egenbetaling fra pasienten. Egenbetalingen til pasienten skal avspeile kostnadene
fysioterapeuten har. Hvis pasientene av helsemessige grunner er avhengig av drosje, kan
de søke om transport til ridningen gjennom Helseøkonomiforvaltningen i Norge
(HELFO). De kan også søke om støtte hvis de kjører egen bil til ridningen. (Bakke &
Moster, 2014; Uitdenborgaardt, 2014)
Artiklene jeg har lest konkluderer med at det er evidens for at terapiridning har effekt på
postoral kontroll, motorikk, og virker positivt på spastisitet hos personer med CP
(henviser til metodeavsnittet om artiklene) Studiet gjort i USA i 2011 konkluderer også
med at større kontrollerte studier som benytter spesifikke protokoller må utføres for å
kunne fastslå mer entydig effekt dette har på barn med CP. (Cara N. Whalen, 2012).I
Norge er det foreløpig gjort lite nyere forskning på evidensen for terapiridning. Ridesenter
hvor jeg gjorde mine observasjoner er en av de eneste i Norge som driver med
terapiridning på fulltid. Ride-terapeuten fortalte meg at hun kan gjøre tester av barna hvis
9
hun og de ønsker det, men siden barna kun har rett til 30 ganger med ridning, ønsker de
ofte å bruke den tiden på hesten. Derfor gjøres testene kommunalt.
Ridesenteret ble godkjent for terapiridning i 2010 av kommunaloverlegen. Det er for tiden
10 hester på stallen, samt kaniner og høner. Hestene som brukes her er spesielt utvalgt og
trent. De er forskjellige størrelser, bevegelser og egenskaper. Ridebanen blir beskrevet i
avsnittet om utstyr under metode. Gården tilbyr terapiridning 4 ganger i uken og
behandlingen foregår i grupper eller individuelt. Terapitilbudet er på 45 minutter hvorav
15 minutter går til av – og påstigninger. Terapikurset koster 200 kr. Pr. gang. Ridningen
foregår utendørs på ridebanen eller på tur i terrenget rundt gården. Det er et krav at alle
rytterne har med seg en ledsager hver gang og skriver under på en sikkerhetslapp før
første ridetime.
3 PROBLEMSTILLING

Hvordan påvirkes postoral kontroll hos et barn med cerebral parese med
terapiridning som behandlingsform?
4 DEFINISJON AV NØKKELORD
Terapiridning: Terapiridning er en behandlingsform for funksjonshemmede utført på
hest, dvs. at hesten er terapeuten. (Falch, 2008)
Postoral kontroll: I Shumway Cook & Wollacotts teori om postoral kontroll handler det
om å klare å holde tyngdepunktet innenfor understøttelsesflaten, samtidig som man
orienterer seg i rommet (Shumway-Cook & Woollacott, 2007)
Cerebral parese: Cerebral parese betyr lammelse som skyldes hjerneskade oppstått før
hjernen er ferdig utviklet. (Egil Amundsen, 1982)
10
5 TEORI
5.1 CEREBRAL PARESE
Cerebral parese (CP) er definert som en lammelse i hjernen, forårsaket av hjerneskade før
hjernen er ferdig utviklet. Det er fremdeles ikke funnet ut den spesifikke årsaken til CP,
men man antar at de fleste tilfellene skyldes en påvirkning av den umodne hjernen under
svangerskapet. For tidlig fødsel er den største enkeltstående risikofaktoren for CP.
(http://www.fhi.no/tema/cerebral-parese/fakta-om-cerebral-parese) CP er en vedvarende
hjerneskade og ikke progredierende, men symptomene vil endres med alderen fordi
hjernen fortsetter å utvikle seg. Sykdommene kan gi svært forskjellige følgetilstander alt
etter hvor skaden er lokalisert, og hvor stor hjerneskaden er. Kognitive påvirkninger kan
ofte ha en innvirkning på barnets sosiale samvær, det å føle seg annerledes og at andre
barn ikke forstår deg osv. CP deles inn i tre hovedformer etter de vanligste symptomene.
Spastisitet, dyskinesi og ataksi. (Egil Amundsen, 1982; Trætteberg, 2006)
5.1.1 Spastisk type
Spastisk type er økt muskelspenning, stive og stramme muskler og spastisitet. I denne
typen klassifiseres det i diplegi (bein mest affisert), hemiplegi (en affisert side), tetra og
kvadriplegi. (Egil Amundsen, 1982)
Diplegi: Hvis man har diplegi er både bein og armer affiserte, men beina er oftest mest
rammet. Hoftens fleksorer, adduktorene, kne fleksorer og ankel ekstensorer, er spastiske
ved diplegi. Saksgang og tågang er typisk ved diplegiformen av cerebral parese. Noen går
nesten normalt fordi symptomene er svake, mens andre er så sterkt rammet at de ikke er i
stand til å gå. Spastisk diplegi er mer eller mindre symmetrisk, og kan være kombinert
med ataksi. (Egil Amundsen, 1982)
Hemiplegi eller hemiparese: I Hemiplegi eller hemiparese er kun den ene siden rammet,
både armen, kroppen og beinet, men armen er som regel den med minst funksjon og
brukes oftest som støtte arm. Kroppsholdningen og bevegelsene er sterkt preget av
asymmetrien. Hos barn preget av hemiplegi er ofte beinet og armen kortere på den ene
siden enn på den andre, dette fordi de berørte kroppsdelene vokser saktere og utvikler seg
derfor i forhold til den andre siden. Ensidig CP kan på grunn av dette ofte forårsake
beinlengdeforskjeller og skoliose i ryggen. (Egil Amundsen, 1982)
11
Teraplegi eller quadreplegi: Her er hele kroppen involvert, men spastisiteten er som
regel sterkest i armene. Forstyrrelsene er ofte en blanding av pareser, dyskinesi,
tonusveksling og spastisitet, hvor spastisiteten er tydeligst. (Egil Amundsen, 1982)
5.1.2 Dyskinesi
Er ukontrollerte og/eller ufrivillige bevegelser, på grunn av varierende muskelspenning.
(Egil Amundsen, 1982)
5.1.3 Ataksi
Er nedsatt evne til koordinasjon av viljestyrte bevegelser. Ved cerebral parese opptrer
ataksien sjeldent i ren form, men er blandet med de andre formene. Ataksien kan påvirke
hele kroppen, muskelspenningen er som regel lav, noe som gjør det enda vanskeligere for
barnet å holde balansen. Ataksi er preget både i fine og grove bevegelser og balansen er
som oftest svært redusert i både stående og sittende stilling og under gange. (Egil
Amundsen, 1982)
5.1.4 Atetose
Er langsomme, vridende og kveilende bevegelser som oftest rammer armer, fingre og
hender, men kan også opptre i nakke og ansikt. Med atose er det vanskelig å holde
kroppen i en symmetrisk stilling og atosen har lett for å bli forsterket hvis barnet strever
med en finmotorisk eller komplisert bevegelse. (Egil Amundsen, 1982)
5.1.5 Tonusveksling
Vil si at musklene i det ene øyeblikket er slapp og i det andre øyeblikket spastisk. Som
regel er hele kroppen involvert, men spenningen foregår som oftest i skuldre og hofter.
(Egil Amundsen, 1982)
5.2 POSTURAL KONTROLL OG CP
Shumway Cook og Woollacott hevder at det skal flere elemter til for å opprettholde den
posturale kontroll. Det handler om å klare å holde tyngdepunktet innenfor
understøttelsesflaten, samtidig som man orienterer seg i rommet.(Shumway-Cook &
Woollacott, 2007) Mange personer med neurologiske feil eller sykdommer, som cerepral
parese står med COM feilplassert enten forover eller bakover. CP barn kan ha en flektert
holdning, på grunn av nedsatt muskelstyrke i den posturale muskulatur. Det resulterer i at
COM blir liggende bak BOS, og balansen utfordres. (Shumway-Cook & Woollacott,
12
2007)Typisk for CP er begrenset bevegelighet i flere ledd. Spesielt ankelen, kneet og hofta er
utsatt. Kontrakturer i hofta, kneet og ankelmuskler kan resultere i atypiske holdninger i stå- og
sittestillinger, som gir et dårlig utgangspunkt for balansen.
Hvis man skal klare å opprettholde balansen, kreves det et komplekst samspill mellom
substansene du ser i figur 1.

Idividuelle sansesystemer som er synssans, vestibulærsans, følesans og
propriocepsjon.

Sansestrategier eller den kognitive funksjon som er percepsjon og bearbeiding av
sanseinformasjon.

Anticipatoriske mekanismer som er evnen til å justere og planlegge bevegelser
(bevegelseserfaring)

Adaptive mekanismer (kontinuerlige sensoriske justeriner)

Neuromuskulære synergister som vil si organisering av motorisk output

Muskeloskjelettale komponenter. Det er muskelstyrke, hurtighet, utholdenhet,
ledbevegelighet osv.
I boken deres henviser de til flere studier som beviser at CP barn har nedsatt postural kontroll.
(Shumway-Cook & Woollacott, 2007) De største utfallene hos CP barn er muskelskjelettale
problematikker som svakhet, redusert range of motion (ROM), endring i muskelstrukturer og
en nedsatt muskelfunksjon. Alt dette bidrar til balanseproblematikker hos barna. Det er
begrenset forskning på området rundt sansetilpasning, men de viser til at barn med spastisk
diplegia og ataxi er plaget med problematikker her. Hos barn med spastisk hemiplegia, har
problemer med å initiere postural muskelaktivitet før frivillig muskelaktivitet.(ShumwayCook & Woollacott, 2007) Mange CP barn har ofte en krokete sittestilling (kyfosert
columna). I boken deres vises det til en studie gjort på cp barn mellom 3 og 7 år, med en
krokete sittestilling. Forskerne konkluderer med at de tror det krokete sittemønsteret som
mange barn med CP har kan være en del av en kompenseringsløsning på problemet med
svekket postural kontroll som leder til ustabilitet i den sittende posisjonen. (Shumway-Cook
& Woollacott, 2007)
13
Figur1: De syv substanser i postural kontroll
5.3 TERAPIRIDNING, HISTORIE OG FAKTA
Terapiridning er en behandlingsform for funksjonshemmede utført på hest, dvs. at hesten
er terapeuten. Terapiridning stammer faktisk 2400 år tilbake i tid, hvor legekunstens far
Hippokrates sa, «Ridning er medisin for kropp og sinn». (Falch, 2008)Moderne
terapiridning ble derimot først utviklet i 1953 av den norske mensendieck-sykegymnasten
Elisabet S. Bødtker. Hun var oppvokst med ponnier og senere hester. Hun konkurrerte på
høyeste nivå i både dressur og sprang og var på landslaget i 5 år. I 1953 vant hun
kvinneklassen i sprangridning under det skandinaviske mesterskapet i København. Her ble
hun svært fasinert av en dansk rytter som ble nummer to i dressur under samme
mesterskap. Rytteren het Lis Hartel, og hadde diagnosen poliomyelitt. En sykdom som
gjorde at hun var delvis lammet fra knærne og ned. Hun måtte ha hjelp for å komme seg
på hesten og gikk med krykker. Allikevel klatret hun til topps på resultatlistene. Hun vant
blant annet VM og fikk to sølv i OL. I følge Lis var ridning den beste formen for
fysioterapi. Hun var overbevist om at ridningen hjelp henne med å få tilbake en del
funksjoner og tok henne helt til topps i internasjonal idrett. (Trætteberg, 2006)Etter å ha
sett og snakket med Lis fikk Elisabeth ideen om å bruke ridning som terapi for
funksjonshemmede. Gjennom sin bakgrunn som fysioterapeut hadde hun mange aktuelle
pasienter, og hadde god kontakt med legene deres. Flere av disse var selv ryttere og var
villige til å være med på å vurdere å teste ut effekten av terapiridning. Barna man valgte ut
til å prøve terapiridning var 4-14 år med diagnosen polio eller cerebral parese. Hun startet
først med sine egen ponnier hjemme på gården, deretter flyttet hun til en større gård i
Sandvika hvor hun grunnla verdens første terapirideskole , Ponystallen. I 1964 la
14
Overlege Dr. P. E Paulsen og Elisabeth frem forskingsarbeidet sitt til rikstrygdeverket.
Materialet som ble framlagt var basert på 10 års arbeid med 60 pasienter i daglig
behandling fra mandag-fredag. Forskningsresultatene ble godkjent og Elisabeth fikk
derfor redusert utgiftene på Ponni stallen. De aktuelle barna fikk bevilget opp til 70 timer
ridning i året. I 1985 avsluttet Elisabeth Ponystallen og flyttet til England med sin mann
og fortsatte med behandlingsformen der. Hun døde i 1998, men vil alltid bli husket som
grunnleggeren av terapiridningen. Hun skapte uttrykket «hesten, den firbente
fysioterapeut». (Falch, 2008)
5.4 RYTTERENS SITS
Grunnlaget for all ridning er den såkalte ”loddrette sits”, står det i Trettnebergs bok om
terapiridning. (Trætteberg, 2006)Det vil si at kroppen er i balanse i den perfekte
sittestilling. Dette begrunnes i hovedsak av bekkenets midtstilling som gjør at ryggen
balanserer godt på hesten med sine naturlige krumninger. Bekkenets stilling styrer
ryggens holdning, også med hjelp fra hofteleddene. Når hofteleddene er avspente i
hvilestilling er bekkenet balansert i midtstilling. Dette gjør at kroppen er stabil og
fleksibel, har jevn belastning på sener og ledd, tilpasset muskelaktivitet og minimalt med
muskelanstrengelse. Det er svært viktig at rytteren sitter midt i salen med bekkenet i
nøytralstilling. Når man gjør dette er kroppen i balanse i den perfekte sittestilling. Når
bekkenet er nøytralstilt og COM er innenfor BOS, resulterer det i at columna balanserer
godt på hesten med sine naturlige krumninger og loddlinjen faller rett igjennom
peilepunktene til Kendal. Disse er grunnlaget for en jevn leddbelastning og minst mulig
muskelspenning. Peilepunktene for hodet og OE er: På processus mastoideus, rett
gjennom articulatio humeri og rett gjennom trochantor major. (Florence P. Kendall,
2005)Fagpersoner har ulike syn vedrørende hofteleddets korrekte stilling under ridning.
Uenigheten dreier seg om hofteleddene skal være utad eller innad roterte og hvilken
påvirkning dette har på den loddrette sits. En ting er felles for alle påstander, og det er at
avspenning i bekkenet er en forutsetning både for rytterens bevegelse og stabilitet. Ideelt
sett skal rytterens heler peke utover, da stillingen i anklene influerer på kne og
hofteleddene og omvendt. Hofte- og sete muskulaturen påvirker kne og ankelledd, som
igjen resulterer i en avspenning av sete muskulaturen. (Trætteberg, 2006)Det er viktig at
stigbøylene er tilpasset riktig hvis rytteren rir med sal. En dressursal er tilpasset slik at
man skal ha lange stigbøyler, noe som gjør det enklere å få den korrekte dressursits
(loddrett sits). Når man har lange stigbøyler blir bena strukket og bekkenet kommer i en
15
gunstig midtstilling, med en naturlig svai i korsryggen. Hvis sjenkelen (leggen) kommer
for langt tilbake, øker svaien uten at hoftevinkelen blir større, fordi bekkenet trekkes
fremover. I dressurridning skal rytteren være så sterk at overkroppen hele tiden holder seg
stabil, mens hoved bevegelsen foregår i pelvis, hofteleddene og i lumbalcolumna. (Dietze,
2005)
I hestemiljøet snakker man mye om setet. Da mener man pelvis og muskulaturen rundt.
Pelvis følger vekselvis hestens bevegelser i et posteriort og anteriort tilt. Ved å sitte i en
korrekt loddrett stilling på hesten, sitter rytteren i balanse og med bekkenet i
nøytralstilling. Dette gir hesten de beste forutsetningene for å gi en myk, fjærende og
symmetrisk bevegelse som forplanter seg opp i rytterens rygg. Hvis rytteren er i balanse,
er også hesten i balanse. Når man sitter på hesten med sal er tuber ischi bilateralt BOS og
pubis er COM. Det kan tegnes en trekant mellom disse 3 punktene. Det skal alltid være
like mye vekt på tuber ischi bilateralt for at rytteren skal sitte riktig, et nøytralstilt bekken,
slik jeg har beskrevet tidligere. (Dietze, 2005)Hvis rytteren legger for mye vekt på en side,
vil tyngdepunktet (COM) flytte seg. Når BOS og COM endres, vil rytteren sitte i ubalanse
på hesten, og kroppen må kompensere for å klare å holde balansen. Som regel ekstenderer
rytteren knærne noe slik at leggen forsvinner for langt frem.
I Ellen Trettnebergs bok står det beskrevet at det ikke er det samme å sitte på hesten som å
sitte i en stol. Når man sitter på hesten i en loddrett og oppreist stilling, som forklart i
avsnittet over, er ryggen i en stabil og smidig utgangsstilling. En stilling som er den mest
gunstige for ryggen. Når bena henger ned, som de gjør på hesten, rettes automatisk
bekkenet og ryggen seg opp. Hele ryggens anatomi er konstruert slik at den oppreiste
stillingen, med de fysiologiske krumningene, er den mest balanserte og mest avlastende
stillingen. (Trætteberg, 2006)
5.5 HETSENS TREDIMENSJONALE BEVEGELSE OVERFØRT TIL
RYTTEREN
Hestens tredimensjonale bevegelser aktiverer rytterens muskulatur, virker avspennende,
frigjør respirasjonen og fremmer sirkulasjon hos rytteren.. Det er viktig med riktig
tilpassing av hest for at rytteren skal få best mulig utbytte av ridningen.
Hestens ulike gangarter har forskjellig takt og mønster, som dermed gir ulike bevegelser i
hesteryggen og rytteren. Gangarten skritt, er den mest brukte i terapiridning, fordi den har
16
det bevegelsesmønsteret som har vist seg å gi størst utbytte. Når man sitter på hesten i
skritt beveger bekkenet seg i samme mønster som diagonal gange. Hetsens bevegelser
overføres til rytterens sete og forplanter seg oppover i ryggen og nedover i bena. Rytteren
får bevegelse fra hesteryggen i flere retninger fordi tuber ischi tar imot bevegelsene slik at
bekkenet beveges først, så i hofteleddene og i lumbal columna. Derfor er
bevegelsesutslaget i disse leddene størst(Trætteberg, 2006)Bekkenet tar imot feedback fra
hestens bevegelser og sender feedforward til hofteleddene og videre oppover i columna.
Når barnet sitter på hesten i skritt, beveger bekkenet og ryggen seg i flere plan. Det vil si i
tredimensjonale bevegelser, som kalles «svingninger». Menneskets diagonale gange
består av anterior- og posteriortilt, lateral shift og rotasjon i bekkenet. De samme
bevegelsene skjer i bekkenet i skritt, derfor kan ridning være en god rehabiliteringsform
av neurologiske lidelser som f. eks. Cerebral parese, spesielt i forbindelse med
gangtrening.(Trætteberg, 2006) Det største bevegelsesutslaget skjer i et anterior og
posteriortillt som gir fleksjon- ekstensjon i lumbalcolumna og en abduksjon-adduksjon i
hofteleddene. Bekkenet beveges også i sideplan, som gir en lateral fleksjon bilateralt i
nedre del av lumbalcolumna. Under rotasjonen av bekkenet skjer det rotasjon i
lumbalcolumna og inad-utadrotasjon i hofteleddene. Dette vil si at bekkenet, ryggen og
hoftleddene beveges i alle retninger, og kan derfor være en god måte å trene beveglighet i
leddene på. Det er en av grunnene til at det er viktig med tilpasning av hest. Hesten skal
være såpass skolert at den selv skal kunne tilpasse tempoet som er best for rytteren.
(Trætteberg, 2006)
5.6 POSTURAL KONTROLL OG TERAPIRIDNING
I Shumway Cook & Woollacotts teori om postural kontroll handler det om å klare å holde
tyngdepunktet innenfor understøttelsesflaten, samtidig som man orienterer seg i
rommet(Shumway-Cook & Woollacott, 2007). Ved å sitte i en korrekt loddrett sits på
hesten, får setet den beste understøttelsesflaten og kontaktflaten med salen eller med
hesteryggen. Under ridning er understøttingsflaten i konstant bevegelse og rytterens
tyngdepunkt blir konstant forstyrret. Dette er forhold som utfordrer balansen ekstra mye.
Hesten er svært var for små bevegelser eller vektoverføringer, som påvirker rytteren.
I systemteorien til Shomway Cook og Wallecott mener de at nervesystemet har mange
ulike måter å koordinere ledd og muskler på for å kunne oppnå korrekt bevegelse og
balanse, avhengig av oppgaven som skal utføres. I følge denne teorien påvirkes balansen
17
av de neurologiske prosessene som skjer gjennom oppgaven, individet (rytteren) og
miljøet (omgivelsene rundt) (Shumway-Cook & Woollacott, 2007)Ridningen er resultat
av et dynamisk samspill mellom barnets persepsjon, kognisjon og aksjon. Hvis man rir
utendørs er miljøet og omgivelsene rundt en stor del av behandlingen. Det er hele tiden
sensoriske påvirkninger, enten det kommer fra syn, hørsel eller lukt og som kan være
enten forstyrrende eller behjelpelig. Det er derfor svært viktig som fysioterapeut å ta dette
med i planleggingen og læringsprosessen til barnet. Man kan progradiere eller regradiere
oppgavene ved å bruke omgivelsene rundt barnet. (Trætteberg, 2006)
I ridning er mange av systemene i aksjon hele tiden: rytterens mange bevegelser i forhold
til hesten, hestens bevegelser i forhold til underlaget, og kombinasjonen av at det skjer
mye på en gang. Når hesten (underlaget) går fremover, vil kroppen falle bakover, som gjør
at buk, halsmuskler og forside lår må holde igjen. Når hesten går bakover faller kroppen
fremover og tvinger ryggmusklene og nakkemusklene til å holde igjen. Kroppen har
fleksible kroppsdeler og kurvaturer som beveger seg i forhold til hverandre, hvor
musklene beveger og tilpasser seg disse bevegelsene. (Trætteberg, 2006)
Når man rir er det hesten som styrer bevegelsene i underekstremiteten og i columna. Når
hesten starter, er det hestens bevegelse som som setter rytterens bevegelser i gang, og den
proaktive og reaktive balansen utfordres. Ride instruktøren Anita Shkedi mener at
«sensoriske inntrykk er nøkkelen til alt terapiarbeid med hest. Hele det sensoriske system
utløses under ridning: reseptorer i hud, muskler, leddbånd og kapsler, så vel som øyne,
nese munn og det indre øret blir stimulert». (Trætteberg, 2006 s. 95, linje 9-12 fra nederst
på siden). Den proaktive og reaktive balansen brukes hele tiden under ridning for å
opprettholde likevekten i salen slik at COM holder seg innen for BOS. Ved
tempovekslinger, retningsforandringer eller forandringer i terrenget, utfordres
balansestrategiene betydelig. De muskuloskelettale komponenter og neuromuskulære
synergister skal tilpasse seg med kontraksjon og utspenning av musklene for å klare å
holde den riktige kroppsposisjonen for å holde balansen på hesten.
5.7 PROAKTIV OG REAKTIV BALANSE PÅ HEST
I postoral kontroll er det 3 strategier, tatt ut ifra de fire grunnelementene i postoral
kontroll. Før bevegelsen utføres skjer det en postoral forberedelse hos barnet. Et eksempel
kan være når hesten skal frem i skritt, må rytterens kropp være forberedt på dette for ikke
å miste balansen og falle bakover. Deretter kommer den postorale tilpasning som
18
Shomway Cook og Wallecott kaller proaktiv balanse. Dette skjer under og underveis i
handlingen og er spesifikk for den oppgaven som skal utføres. «Det krever en forutsigelse
av bevegelsens effekt og en generell koordinasjon hvis man skal minimere den postorale
forstyrrelsen» (Østergaard, 2013)Til slutt kommer den postorale reaksjon (reaktiv
balanse). Den sørger for COM ikke forskyves, eller flytter COM over i BOS. Her
samarbeider flere systemer, spesielt det proprioseptive systemet og vestibular sansen om å
gi kroppen beskjed om å finne balansen igjen etter en forstyrrelse (Trætteberg, 2006 s. 96).
Når man sitter på hesten må kroppen hele tiden arbeide for å klare å holde balansen på
grunn av en konstant bevegelig underlaget (hesten). Det kreves også mye fra det
somasosensoriske og det visuelle systemet for å holde balansen på hesten. Disse
samarbeider om informasjoner om kroppens stilling og bevegelser i rommet, i forhold til
tyngdekraften og omgivelsene.
6 TIDLIGERE FORSKNING
Av artikler funnet i PubMed var det i hovedsak tre studier som var mest relevante når det
kommer til effektivitet av terapiridning hos barn med CP. Under beskrives resultatene
disse studiene har kommet frem til:
Artikkel 1
(Horseback riding as therapy for children with cerebral palsy: is there evience of its
effectiveness?)
Denne studien er en systematisk gjennomgang av litteratur om terapiridning som
behandling for barn med CP. PICO spørsmål er benyttet for å identifisere interessante
spørsmål for klinikere. Evidensnivå er tillagt hvert PICO spørsmål, og studien konkluderer
med at det er Nivå 2a evidens for at terapiridning er effektivt for å behandle
muskelsymmetri i trunkus og hofte, og at terapiridning er effektivt for forbedret gross
motor funksjon sammenlignet med vanlig terapi eller tid på en venteliste.(Laure Snider,
2007)
Artikkel 2
(Effects of hippotherapy and therapeutic horseback riding on postaural control or balance
in children with cerebral palsy: meta-analysis)
19
Denne artikkelen er et statistisk studie fra Slovenia gjennomført i 2011. Studien har tatt
for seg 77 studier hvorav 8 ble funnet relevante. I studien kommer det frem at
terapiridning har positiv effekt hos 76 av 84 barn med CP. En positiv effekt ble vist hos 21
av barnene med CP uansett hvilken aktivitet som ble gjennomført (eksempelvis
fysioterapi, eller sitte på en tønne eller i en kunstig sal). Det sammenslåtte effekt estimatet
var positivt og demonstrerer en statistisk betydelig effektivitet med terapiridning hos barn
med CP.(Monika Zadnikar, 2011)
Artikkel 3
(Therapeutic effects of horseback riding therapy on gross motor function….)
Denne studien har tatt for seg 9 kliniske studier som omfatter terapiridning og barn med
CP. Studien konkluderer med at selv om det i dag er svak evidens på dette området, har de
kommet frem til at barn med spastisk CP, Gross Motor Function Classification System
(CMFCS) nivå 1-3, alder 4 år og eldre har stor sjanse for betydlig forbedring i gross motor
funksjon som et resultat av terapiridning. Bevis indikerer at 45-minutters sesjoner, en
gang i uken i 8-10 uker resulterer i en betydelig effekt. Studien konkluderer også med at
større kontrollerte studier som benytter spesifikke protokoller må utføres for å kunne
fastslå mer entydig hvilken effekt dette har på barn med CP. (Cara N. Whalen, 2012)
7 MATERIALE
7.1 VALG AV DELTAGERE TIL OBSERVASJONEN
Observasjonene er gjort ved et ridesenter som kun driver med terapiridning. Ride
terapeuten har vært fysioterapeut i mange år og har alle kvalifikasjonene som skal til for å
jobbe med terapiridning. Hun valgte ut 1 barn som hun syntes passet til prosjektet og mine
inklusjonskriterier.
Mine inklusjonskriterier til observasjonen:

Skal være barn under 6 år

Ha diagnosen cerebral parese.

Problematikker knyttet til postoral kontroll

Skal være stand til å kommunisere forståelig

Positive foresatte
20

Kunne forstå instruksjoner på hest

Ha selvstendig sittefunksjon
7.2 BESKRIVELSE AV DELTAGER
3,5 år gammel gutt som ble født for tidlig (uke 28). Etter mange turer frem og tilbake til
sykehuset og tett oppfølging fra fysioterapeut, fikk han diagnosen Hemiplegisk cerebral
parese høsten 2012. I februar 2014 endret Habiliteringstjenesten diagnosen til CP med
spastisk diplegi. Det er enda ikke vurdert om han ligger på GMFCH grad 2 eller 3.
Foreldrene er grundig informert om forventet funksjonsnivå på sikt, det er viktig å få
klarert forventningene deres rundt gangfunksjon og bruk av hjelpemidler. Han bruker
rullestol som avlastning i barnehagen, men foreldrene ønsker foreløpig ikke å ha en
hjemme. Han har ridd i 2 år.
Han er en sprudlende og positiv gutt med masse driv som er svært aktiv på gulvet på
egenhånd. Han kan krabbe alene og sette seg opp til knesettende, reise seg til stående og
gå langs møbler eller rett frem med støtte fra rullator eller en person. Trenger støtte på
bekkenet i sittende for å få et godt utgangspunkt for å spise, leke med begge hendene osv.
Fordi hamstrings er stramme kan han ikke sitte for lenge av gangen på gulvet og går med
litt flekterte knær når han ikke har på seg ankellordosene. Han supinerer ikke eller bruker
venstre hånd like mye som den høyre, men han har begynt å bli flinkere til å prøve å bruke
den. Han bruker en tommels stropp ved finmotorikk og supinasjonsskinne ved
grovmotorikk til venstre hånd, i håp om at det skal bli lettere å bruke den mer. Han er glad
i sang og musikk og er veldig sosial. Han kan lage setninger med flere ord, leker mye med
biler og liker bøker. Han går til babysvømming og terapiridning 1 gang i uken. Han elsker
å ri og får fysioterapi 1-2 ganger i uken. Ridningen er beskrevet som en lystbetont og
spasmeavspennende aktivitet for han, som han gleder seg til hver gang. Foreldrenes
langsiktige mål er at han kan gå selvstendig, og kortsiktig mål er å komme opp og ned en
trapp alene ved å krabbe, samt opprettholde god bevegelighet i alle ledd. Hos gutten
fokuseres det fremover på å stimulere den motoriske utviklingen gjennom lek, samt legge
til rette for gode utgangsstillinger. Bruke daglige aktiviteter til stimulering av den
motoriske utviklingen og bruke gode og stabile sko. Det jobbes med styrke av sete og lår
og forflytninger hos fysioterapeuten. Han får jevnlige Botox innsprøytninger i gracilis og
semitendinosus med god effekt.
21
7.3 BRUK AV VIDEOKAMERA UNDER OBSERVASJONEN
Jeg valgte å ha med meg en kameramann under observasjonene for å få best mulig
overblikk over barnet. Under observasjonene ble det benyttet to forskjellige kameraer for
filming. Første observasjon ble filmet med et Canon EOS 500D speilrefleks kamera med
Cannon Zoom Lens EF-S 18-55mm. Observasjon 1 foregikk inne på ridebanen. Dette
gjorde det enkelt å filme da de red rundt og på tvers av banen og alltid var i nærheten av
kameraet. Kameramannen stod både midt på ridebanen og på siden og filmet slik at han
fikk filmet fra alle vinkler mens barna red.
Til observasjon 2 fikk jeg låne et litt bedre dedikert videokamera, et Sony HXR-NX70E,
som hadde bedre zoom (10x optisk zoom, 120x digital zoom). Dette var en fordel i denne
observasjonen da mye av ridetimen foregikk utenfor ridebanen. Med bedre zoom ville jeg
få et mer stabilt nærbilde når kameramannen stod i ro og zoomet inn når barnet red vekk
og kom tilbake. Barnet ble også filmet fra siden når kameramannen gikk sammen dem
bortover veien.
Før og etter begge observasjonene ble barnene filmet før de gikk på hesten, når de hadde
gått av hesten og skulle gå inn i stallen, og mens de børstet hesten da de var ferdige.
7.4 BESKRIVELSE AV UTSTYR
7.4.1 Ridebanen
På ridesenteret hvor jeg gjorde observasjonene er det en klassisk uteridebane på 20x40
meter med 11 bokstaver fordelt med lik avstand rundt på banen. 3 av bokstavene er på
midtlinjen midt i banen, altså er de usyngelige. Bokstavene er fordelt likt rundt på banen.
A, K, E, H, C,M,B, F, D,X,G. På en terapiridningstall er ofte bokstavene ekstra store og
har bilde av et dyr på samme forbokstav som bokstaven, f.eks. ape eller hest. Dette gjør
det lettere for barn å gjenkjenne bokstavene og banens veier. De kan også peke, se etter,
stave osv. med bildene og bokstavene. Omgivelsene rundt denne ridebanen er luftegårder
til hestene, grusvei, en bekk og jorder. Ridebaner kan enten være utendørs med gjerde
rundt, eller innendørs i en ride hall. Det kan være forskjellig type underlag på en ridebane,
somregel er det sand eller gummi på en utebane og i en ride hall er det spesialsand. På
denne ridebanen er det sand. Det skal alltid være en hjelper med i tillegg til terapeuten
under ridetimen. Det kan både være en fordel og ulempe at foreldrene er med og hjelper til
under ridetimen. Ride-fysioterapeuten fortalte at foreldrene noen ganger kan forhindre
22
henne i å presse barnet til å yte maksimalt under ridetimen. Samtidig er det givende for
foreldrene å være med på aktivitet sammen med barna og se gleden og fremskrittene
ridning gir.
7.4.2 Hest og rytterutstyr
Det er viktig at hest og rytter har godkjent og har riktig tilpasset utstyr. Hesten skal ha på
seg et hodelag med bitt og tøyler (spesialtøyler ved behov). Man kan ri med eller uten sal.
Hvis man rir med sadel er det vanlig å ha et teppe (sjabrakk) under så den ikke skal gnage
på ryggen til hesten, og stigbøyler som rytteren kan ha bena i, Det er også mulig å få et
håndtak til å feste foran sadelen som rytteren kan holde i. Det finnes mange forskjellige
type sadler. De vanligste er dressursadel, sprangsadel og allround sadel, men til
terapiridning finnes det spesial lagde sadler som f.eks. en tandemsadel. Hvis man rir uten
sal (barbakk), kan man ha en lærgjord med eller uten håndtak (bøyle) på, man kan også
feste stigbøyler på disse ved behov. Man kan ha et teppe (sjabrakk), under bøylen som
rytteren kan sitte på ved behov. Leietauet skal være festet i bittet (som er i hestens munn).
Det er også smart å ha en delta, som er en krok festet i hver bittring med en krok under til
å feste leietauet i. En hals ring er også mye brukt i terapiridning. (Falch, 2008)
Rytteren skal først og fremst ha en godkjent og riktig tilpasset ride hjelm. Hjelm er
obligatorisk ved ridning. Skotøyet og en bukse av et stoff som gir god friksjon mot pelsen
eller mot sadelen er anbefalt. Rytteren skal ha et fottøy som går over ankelleddet og har en
liten hel hvis de rir med sal. Hvis det rides uten sadel kan det gjøres unntak. Joggesko er
forbudt skotøy i en stigbøyle. Joggesko gir ingen støtte og de kan lett sette seg fast hvis
man faller av. Det anbefales å ha ridebukser og ride sko eller ridestøvler fra ganske tidlig
alder. Sikkerhetsbelte er anbefalt å ha på rytteren. Dette er praktisk for hjelperen å holde i
for å støtte eleven og sørge for at setet er på riktig plass. (Falch, 2008)
Sikkerhets vest skal ikke benyttes i terapiridning. Den gir en falsk trygghet og hemmer
kroppsbevegelsene og forstyrrer balansetreningen. En sikkerhets vest brukes i
risikosporter som sprangridning og er obligatorisk å bruke i feltritt. Alt av støttebandasjer,
skinner, proteser osv. skal tas av før ridning fordi det hemmer muskeltreningen og
kontakten med hesten.(Falch, 2008)
23
8 METODE
8.1
LITTERATURSØKING
Formålet med litteratursøkingen til prosjektet er å finne ut hvor mye litteratur det finnes
om terapiridning/ride fysioterapi. Jeg ønsket også å se om det er gjort noen tidligere
studier eller bachelor oppgaver om samme tema. Jeg brukte PubMed som hoved database.
I tillegg har jeg brukt biblioteket, litteratur fra skolen, internett og bekjentskaper. Jeg
brukte PICO-modellen som utgangspunkt i min litteratursøking.
Population
Intervention
Outcome
Cerebral palsy
Hippotherapy
Postural control
Therapautic horseback
Gross motor function
ridning (MeSH)
Balance
Tabell 1: PICO modell
Jeg ville ha systematic Reviews og Randonized Controlled Triels som ikke var eldre enn
10 år. Resultatene av søkingen var begrenset (se vedlegg for bilde av søkeprosess). Etter å
ha lest alle abstraktene valgte jeg ut de 3 artiklene jeg syntes var mest relevante til mitt
prosjekt.
8.2 KVALITATIV METODE
I starten av prosjektet leste jeg mye om kvalitative metoder og observasjon for å finne ut
om det var den metoden jeg ville bruke. Med bakgrunn i min problemstilling og hva
kvalitativ metode handler om valgte jeg den til mitt prosjekt. Den kvalitative metoden gir
meg tilgang til fenomenets karakter eller egenskaper. Man søker dypere forståelse av
menneskets handlinger, erfaringer, opplevelser og adferd, sammenlignet med den
kvantitative metoden hvor man er mer opptatt av det ytre, det man ser og kunne forklare
dette(Dalland, 2001)I min oppgave har jeg forsøkt å finne ut hvordan postural kontroll
påvirkes under terapiridning hos barn med CP, hvor den kvalitative metoden kommer
tydelig frem med hva, hvordan og hvorfor. Ifølge Kirsti Malterud leter man etter kunnskap
som viser hva noe består av, hvordan det kan avgrenses, hva det kan kalles og hvordan det
24
forholder seg til noe annet. Hvis forskningsmaterialet er for tynt, problemstillinger hvor
forskeren ikke har oversikt over relevante svaralternativer på forhånd eller at forskeren vil
sette nye spørsmål på dagsorden, er kvalitativ metode en metode som kan åpne for nye
forskning på felter som dette. Styrken til kvalitativ forskningsmetode er å stille åpne
spørsmål uten forhåndsdefinerte svarkategorier.(Malterud, 2013) Hvor man kan bruke
svarene man får som grunnlag for presise og velavgrensete spørsmål i et spørreskjema
eller et intervju. Det kan også hende at svarene man kan bidra til en ny forståelse for
hvilke hypotese som er mest relevant for vår problemstilling. Kirsti Malterud skriver i
boken sin at kvalitative metoder sikter mot å forstå, ikke forklare og målet er å beskrive,
ikke og predikere.
I følge Dalland (Dalland, 2001)er det slik at jo mer man har klart for seg i forhold til
observasjonen og hva man ser etter, jo lettere er det å bevare konsentrasjonen om det som
er vesentlig for oss. Både arbeidet med observasjonsguiden og prøveobservasjonen uten
kamera bidro til en slik forberedelse, men også oppmerksomhet mot at ting jeg ikke hadde
forutsatt kunne dukke opp.
8.3 OBSERVASJON SOM METODE
Jeg har valgt observasjon som metode i mitt prosjekt. I en kvalitativ rettet observasjon er
mann ute etter å få et helhetlig bilde av det som studeres. Metoden har fire karakteristiske
aspekter. Man ønsker å oppnå en helhetsforståelse av det som observeres og retter seg mer
mot relasjoner og samspill mellom mennesker enn mot enkeltpersoner, er prosessorientert,
ser på prosessen individet befinner seg i og prøver å beskrive utviklingsprosesser for å få
dybde, forståelse for de fenomenene som studeres og har bevissthet om egen rolle i
observasjonen(Dalland, 2001)
Observasjon handler om at man er til stede i en situasjon som er relevant for
undersøkelsen og registrerer iakttagelsen på bakgrunn av sanseinntrykk (sitat i enklere
metode, Johansen og Tufte, 2002(Dalland, 2001)) Det finnes svært lite nyere forskning
rundt emnet terapiridning og CP barn, derfor ville jeg lage et observasjons studie for og
kompensere for manglende litteratur og for å understøtte min problemstilling best mulig.
Med observasjoner har jeg muligheten til å gjøre noe praktisk, i tillegg til å lese
bakgrunnsstoff. Jeg kan være med til å forme og bestemme hvordan jeg vil at
observasjonen skal være, og reflektere og vurdere ut ifra hva jeg har sett. Jeg kan bruke
observasjonen som et verktøy og som hjelp til forskningen. Filmkameraet er et godt
25
hjelpemiddel under en observasjon. Når observasjonen blir filmet, har jeg mulighet til å se
den flere ganger, og gå i dybden med min data. Ved å ha med egen kameramann har jeg
mulighet til å skrive notater underveis, og studere filmene etterpå.
8.4 FØRSTEINNTRYKK
På samme måte som det Dalland sier (Dalland, 2001)var det første jeg gjorde ved ankomst
om morgenen å gjøre meg kjent med det nye stedet. Jeg hadde kun vært der en gang for å
snakke med fysioterapeuten, så jeg kjente ikke stedet. Det var slutten av oktober, fint vær
men litt surt. Klokken var 08.00 om morgenen.
Barn er ofte uforutsigbare og usikre på endringer i faste rutiner. Derfor ville jeg møte
gutten en gang før første filming. For å bli litt kjent med gutten og hans foresatte og
fortelle hva jeg skulle gjorde der og hva hensikten med prosjektet mitt var. Gutten fikk
tildelt en ponni han hadde ridd mange ganger og kjente godt. Ponnien hadde på seg
hodelag, delta, leietau,teppe ( sjabrakk) og bøyle. Gutten gikk mellom bena til faren og
holdt han i hendene bort til rampen på ridebanen, hvor han ble løftet opp på hesten av
ride-fysioterapeuten. De starter alltid med å synge en velkommen sang til hesten. De
startet å gå bortover veien og snakke om landskapet rundt, jordene, steinene, himmelen,
bilene osv. De sang flere sanger underveis hvor gutten måtte gjøre forskjellige bevegelser
som å strekke seg opp til himmelen, klappe hesten foran og bak, rotere i ryggen, rotere
hodet osv. I nedoverbakke måtte han lene seg bakover, og i oppoverbakken måtte han
lene seg fremover. De gikk en tur ut på jordet for å få et annet underlag. Da de kom
tilbake red han noen runder på banen fra bokstav til bokstav. Han fikk prøve å trave litt før
han red tilbake til stallen og ble løftet av hesten. Han gikk mellom bena til pappaen og
holdt han i hendene inn i stallen. Her fikk han lov til å strekke seg og børste hesten med
begge hender, og måke ut møkk fra boksene og legge i en liten trillebår.
Jeg fikk et godt førsteinntrykk av både stedet, terapeuten og barnet. Gutten var blid og
gledet seg til å ri. Under ridetimen så han ut til å være fokusert og interessert i det som
foregikk, og elsket å gjøre bevegelser til sangene. Ved å gjøre bevegelser til sang på
hesten, fikk man fokuset hans vekk fra å holde seg fast med bena, derfor ble bekkenet
tvunget til å korrigere og stabilisere seg for at han ikke skulle miste balansen.
Fysioterapeuten var dyktig til å forklare og veilede. Hun har jobbet med barn i over 15 år.
De red på tur der det var ullent terreng og mange faktorer i omgivelsene rundt som kan
påvirke barnet. Det var interessant for meg å se terapiridning fra en fysioterapeuts
26
perspektiv. Sist jeg observerte terapiridning hadde jeg kun ride erfaring, men ingen faglig
kompetanse. Nå har jeg en faglig kompetanse som fysioterapeut og føler derfor at jeg har
en større forståelse for ride terapi, og ser på det med andre øyne enn før.
8.5 OBSERVASJONENE
8.5.1 Første observasjon
Gutten står på en rampe og blir løftet opp på hesten. Det er en hjelper og en av foreldrene
med han. De starter med å synge velkommen sangen de sang sist og klappe hesten på
nakken på begge sider for å strekke seg litt. Gutten får beskjed om å sitte helt rett på
ryggen til hesten og tar begge hendene på hjelmen. De synger «Tommelfinger,
tommelfinger hvor er du?», hvor hendene er på ryggen, og tar frem en og en finger, etter
hvilken finger de synger om. Neste sang er «1 og to og 3 indianere» hvor han må ha
hendene på hjelmen. Ride-terapeuten bruker banens veier og gutten må peke på kjeglene
de går gjennom, bommene på bakken og bokstavene de går til, slik at han hele tiden må
rotere i kroppen. Han rir først sikksakk gjennom kjegler, store runde buer. Deretter rir han
skrått gjennom bommer for å få brukt bena sine til å dytte hesten sidelengs langs
bommene. I dag får han lov til å prøve å trave (jogge) litt. Denne gangarten brukes mest til
viderekommende ryttere, men for barna her brukes den til å få litt variasjon, og prøve noe
annet, noe med litt fart. Han traver kun en langside. Siden gutten er så liten fortsatt blir
han støttet, så han får ikke utfordret balansen noe særlig i trav. Til slutt på timen synger de
«bjørnen sover» hvor han må kikke på kameramannen som er bjørnen. Han rir et par
runder hvor han må vinke til meg og kikke bakover, før ridetimen er slutt. Det blir brukt
mye sang under ride-øktene, for å få gutten til å fokusere på andre ting enn å holde seg
fast i hesten. Og for å motivere og engasjere han. Han får beveget hele overkroppen og
jobbet med symmetrien, samtidig som han får sansestimulering gjennom å ta på hesten,
omgivelsene rundt osv. Når han kommer inn i stallen børster han hesten med begge
hender. Jeg plasserte meg forskjellige steder på banen hele tiden for å få med meg så mye
som mulig.
8.5.2 Andre observasjon
Denne ganger var begge foreldrene med. I dag skulle de prøve å ride med sadel slik at jeg
kunne sammenligne med og uten sal. Barn 2 hadde aldri ridd gjort dette før. I tillegg var
jeg der og hadde med kameramann. Dette ble litt mye for barn 2. Foreldrene fortalte at
hun har det best når faste rutiner blir overholdt, men at sånn hun var i dag har hun aldri
27
vært før. Hun bare gråt og skrek og ville av hesten. Derfor konsentrerte jeg meg mest om
barn 1 denne dagen. Han var like blid og positiv som alltid.
Med sal sitter rytteren riktigere på hesten fordi disse er laget for at bekkenet skal få riktig
posisjon. Rir man uten sal faller bekkenet og ryggen mere sammen, fordi magemusklene
ikke er sterke nok til å holde ryggen i rett posisjon. Fysioterapeuten ble med barn 2 tilbake
til stallen for å bytte sal, i håp om å få henne til å slutte å gråte og kanskje ville ri litt til.
Jeg fortsetter og følge barn 1, nå bortover veien på tur. Han sang de samme sangene som
sist i tillegg til «3 små indianere». Han måtte følge bevegelsene i dag også. Leieren
fokuserte selvfølgelig ikke på de samme tingene som fysioterapeuten pleier å gjøre. Jeg
gikk bak sammen med moren og pratet samtidig som jeg observerte barn 1. Jeg gikk også
foran og på siden for å få med alle vinkler. På ridebanen stod jeg for det meste i midten av
banen, men gikk også rundt.
8.6 ANALYSE AV DELTAGER
Mitt rådata er tilgjengelig på video, så jeg har brukt mye tid på å se det gjennom gang etter
gang. Jeg har kort beskrevet begge observasjonene under metodeavsnittet, men ikke
skrevet en grundig transkripsjon. (Dalland, 2001; Malterud, 2013)Jeg har min kompetanse
som fysioterapeut og bakgrunn som en erfaren rytter og har forsøkt å bruke dette i min
analyse. Barna red hver mandag kl 08.00. Hovedgrunnen til dette var for at barna ikke
skulle være for slitene til ridetimene.
I observasjonene er det tydelig at barnets reaktive og proaktive balanse utfordres mere når
han rir uten sal enn med. I starten av ridetimen, hvor hesten setter i gang, og den reaktive
balanse utfordres, skjer det en stor forskyvelse av COM i forhold til BOS i
posterior/anterior retning, barnet anvender her avverge reaksjoner i form av at ta fra med
hendene, da de postorale musklers arbeide ikke er nok til at holde COM innenfor BOS.
Hvis rytteren legger for mye vekt på en side, vil tyngdepunktet (COM) flytte seg medio
lateralt. Når BOS og COM endres, vil rytteren sitte i ubalanse på hesten, kroppen må
kompensere for å klare å holde balansen og loddlinjen går utenfor sine peilepunkter .
Senere i ride timen hvor reaktiv balance udfordres ved at hesten startes og stoppes, bliver
det tydelig at gutten innlærer proaktive balansestrategier så han unngår å komme i en
reaktiv tilstand.
28
Jeg ser en tydelig forskjell på sitsen til barnet etter påstigning og før avstigning uten sal.
Når barnet sitter på hesten uten sal, før ridetimen starter, sørger fysioterapeuten for at
barnet sitter «ordentlig». Det vil si at kroppen er i balanse i den perfekte sittestilling.
Bekkenet hans er nøytralstilt og at COM er innenfor BOS. Det gjør at columna balanserer
godt på hesten med sine naturlige krumninger og loddlinjen faller rett igjennom
peilepunktene til Kendal. Peilepunktene for hodet og OE er: På processus mastoideus, rett
gjennom articulatio humeri og rett gjennom trochantor major. Når ridetimen er slutt og de
står oppstilt for å bli løftet av hesten, sitter barnet skjevt, loddlinjen i det frontale plan er
forskjøvet mot høyre, men ikke så langt at COM faller utenfor stabilitetsgrensene. Han
sitter med tydelig mer vekt over på den høyre siden. Hele columna er rotert til venstre og
sjenkelen (leggen) har sklidd tilbake, altså utenfor loddlinjen. Dette resulterer i at BOS
blir mindre og COM forflytter seg over i BOS. Når understøttelsesflaten (BOS) blir
mindre er det vanskeligere å holde balansen og man gjør det vanskelig for hesten å gi det
optimale bevegelsesmønsteret til rytteren. I og med at dette skjer helt i slutten va
ridetimen, kan det være et resultat av at barnet er sliten, fordi han kun er 3,5 år,
muskulaturen er ikke så sterke enda og klarer derfor ikke å holde han oppreist.
Hoftestrategien spiller også en stor rolle i forbindelse med hestens og kroppens
bevegelser. En proksimal-distal strategi. Hetsen har en såkalt kryssgang når den skritter,
på samme måte som når mennesker går. Når hesten tar forbenet frem skyves rytterens
bekken tilbake, her aktiveres troncus og forside lår, når den tar benet tilbake aktiveres hele
baksiden. Når fysioterapeuten ikke er hos han hele tiden og det er hun som leier hesten når
hun er hos han, gir det et dårligere utgangspunkt for å kunne korrigere og justere på
barnets sits gjennom ridetimen.
Gjennom oppgavene å synge og gjøre bevegelser til sangene stimuleres guttens
vestibulærsans og proprioceptive sans og konsentrasjonen rettes bort fra å holde seg fast
på hesten, slik at bekkenmusklaturen blir tvunget til å arbeide og den reaktive og proaktive
balansen utfordres konstant. I postural kontroll har man et utrykk som heter dual task, det
vil si at man arbeider med postoral kontroll på et automatisert nivå. Hovedoppgaven er å
holde balansen på hesten, i tillegg skal gutten både synge og gjøre bevegelser samtidig.
Den vanskeligste oppgaven prioriteres mest, som regel gjennomføres den med best
kvalitet, mens de andre oppgavens kvalitet minskes. Hvis alle oppgavene blir prioritert
likt, minskes kvaliteten på alle. Dette vies gjennom flere av øvelsene på hesten.
Vestibulærsansen har forbindelse med lillehjernen, som styrer koordinasjonen vår. I alle
29
sangene er det bevegelser som er med til å forbedre koordinasjonen. Den visuelle sans er
den mest dominerende sans hos et seende barn for å opprettholde postoral stabilitet. Den
gir evnen til å oppfatte form, farge, størrelse, rom og retning samt fart og utvikles gradvis
med alderen. Den proprioceptore sans er stillingssansen og er også en dominerende sans
under ridning. Den bestemmer hvordan de ulike kroppsdelene virker sammen i rommet og
bestemmer hastighet, koordinasjon og retning på bevegelsene våre. Den gir informasjon
om hvilken spenningsgrad musklene har (tonus) og dermed hvor mye kraft som skal til for
å utføre en oppgave. Barnet orienterer seg i rommet ved å rotere hodet for å kikke på
bokstavene de skal ri til, kjeglene de skal ri slalåm mellom eller bommene de skal ri
mellom og kikke etter armene når de bruker dem. Det vises tydelig at han har problemer
med å gjøre bevegelsene med den venstre armen. Det kan skyldes økt tonus, da han er
mest plaget med det i venstre side. Å strekke armene opp til hjelmen kan bidra til å
minske tonusen. Når han skal strekke armene opp til hjelmen vil det være naturlig å gjøre
en abduksjon i skuldrene, men han gjør en fleksjon i stedet. Her utfordres den reaktive og
proaktive balansen igjen. Den postorale muskulaturen er ikke sterk nok til å holde igjen så
kneet ekstenderes noe, COM forflytter seg bak BOS og tyngdepunktet endres. Dette gjør
at kroppen kommer i ubalanse på hesten og gir en dårlig utgangsstilling. En reaksjon på
dette kan være å klemmes seg fast med bena i siden på hesten for ikke å skli av.
Det gis konstant feedback under en ridetime. Intern feedback fra hesten og ekstern
feedback fra fysioterapeuten og moren. Dette gir et bedre utgangspunkt for guttens feedforward. Gutten trenger veiledning fra moren til noen av bevegelsene til sangene. Når
hesten gjør en uventet bevegelse, sklir han nesten ned fra hesten på høyre side. Han
reagerer ikke av seg selv som reaksjon på en intern feedback, men har bruk for ekstern
feedback fra mor for å komme seg opp på hesten igjen. Ride-terapeuten kommer for å
hjelpe han å gjenfinne sin postural stabilitet.
Endring i miljøet kan både være positivt og negativt i følge shumway cook og wollacott.
Når man rir på tur endres underlaget, og dermed hestens gang. Hvis underlaget er bløtt
som på et jorde, løfter hesten bena høyere fordi det er tungt å gå. Det resulterer i en større
og humpete gange. Å gå på grusvei kan sammenlignes med underlaget på ridebanen, så
det er som regel ingen betydelig endring av hestens gange. Hesten kan derimot reagere
med å gå raskere fordi den blir glad for en endring i miljøet. Terapiridningshestene er trent
til å være rolige uansett endringer i omgivelser, men man må være forberedt på at hesten
kan skvette av uventede ting som vi ikke ser eller hører, fordi de er dyr. Når gutten rir på
30
tur får han mer sensorisk stimuli enn på ridebanen, selv om den er utendørs. På tur er det
veikant, bekker, trær, hus, biler, endringer i terrenget og i underlaget. Hvis man rir med sal
på tur, er det lettere å holde seg i balanse enn hvis man rir uten sal. Når hesten går i
nedoverbakke må barnet lene seg bakover, som krever mer muskelkraft i hans posturale
muskulatur og omvendt i oppoverbakke for å klare å holde com innenfor bos. I
nedoverbakke har han problemer med å holde hodet stabilt.
8.7 ETISKE OVERVEIELSER
Det er like viktig å innhente informert samtykke fra deltagerne i en observasjon som ved
et intervju. I samtykkeerklæringen skal jeg få frem hvilken hensikt jeg har med prosjektet
og hvordan jeg har tenkt til å bruke materialet. Til første observasjon hadde jeg med en
samarbeidsavtale til ride-fysioterapeuten og samtykkeerklæringer til deltagerne. Disse
inneholdt en kort beskrivelse av prosjektet og informasjon om at de ville være sikret
anonymitet under hele prosjektets pågang. Erklæringen sier også at de til en hver tid har
rett til å si ifra at de ikke lenger ønsker å delta i prosjektet, både før, under eller etter
observasjonene er gjennomført. Jeg informerte om at filmen ville ligge på et trygt sted
sammen med opplysningene fra observasjonene, og at alt vil bli slettet etter at oppgaven er
levert. Jeg spurte om det var i orden at jeg brukte bilder i oppgaven, hvis jeg tok hodene
deres vekk. Både jeg og kameramannen underskrev taushetsplikt skjemaer før
observasjonen startet. I mitt prosjekt er ikke deltagerne over 18 år, og kan derfor ikke selv
samtykke til å delta i prosjektet osv. så foreldrene skrev under.
9 RESULTAT
Siden gutten kun er 3,5 år gammel og har CP kan muskelveksten være noe forsinket. CP
barn har en forsinket motorisk utvikling, og derfor automatisk postorale problematikker.
Gjennom ridningen får han trent og utfordret både motorikken og sin posturale kontroll.
Hans proaktive og reaktive balanse blir utfordret når hesten starter og stopper, bekkenets
muskulatur, spesielt den postorale muskulaturen, må hele tiden arbeide for å holde COM
innenfor BOS.
Sittende på hesten uten sal:

Før ridetimen starter sitter gutten slik at kroppen er i balanse i den perfekte
sittestilling. For å få det må columna ha sine naturlige krumninger. Hofteleddene skal
31
være avslappede og i hvilestilling, posisjonert i abduksjon, udad-rotasjon og ca. 110
graders fleksjon. Når de er det er også bekkenet stabilt i nøytralstilling slik at COM
ligger nesten innenfor BOS. Det er bekkenets stilling som styrer columnas holdning,
men også ved hjelp fra holfteleddene. Knærne er flekterte og ankelleddene er lett
flekterte, innerverte (innverteret) og ligger inntil hesten. Når kroppen er plassert i
denne stillingen, er den stabil og fleksibel, har jevn belastning over sener og ledd, har
tilpasset muskelaktivitet og har minimal muskelanstrengelse.

Når ridetimen er slutt sitter barnet skjevt på hesten. Han sitter med tydelig mer vekt på
høyre enn på venstre side. Hele columna er rotert mot venstre og litt ekstendert venstre
kne. Dette resulterer i at BOS blir mindre og COM forflytter seg over i BOS. Når
understøttelsesflaten (BOS) blir mindre er det vanskeligere å holde balansen og man
gjør det vanskelig for hesten å gi det optimale bevegelsesmønsteret. Dette kan skyldes
at han er sliten og at muskulaturen ikke er sterk nok til å holde han oppreist.
Ankelleddene er i samme posisjon som før ridetimen startet.
Ridende på hesten uten sal:

Det største bevegelsesutslaget skjer i et anterior og posteriortillt som gir fleksjonekstensjon i lumbalcolumna og en abduksjon-adduksjon i hofteleddene. Bekkenet
beveges også i sideplan, som gir en lateral fleksjon på begge sider i nedre del av
lumbalcolumna og adduksjon-abduksjon i hofteleddene. Under rotasjonen av bekkenet
skjer det rotasjon i lumbalcolumna og inad-utadrotasjon i hofteleddene.

Bevegelsesutslaget kommer ann på størrelsen og bevegelsen til hesten du sitter på.

Når gutten skal gjøre bevegelser som å ta hendene over hodet endres sitsen fordi han
blir sittende for lang tilbake, så COM forsvinner utenfor BOS. Knærne ekstenderes
noe, for og kompensere mot at den postorale muskulatur ikke er sterk nok til å holde
igjen. Columna mister sine naturlige krumninger og blir en stor kyfose, nakken er lett
flektert, som resulterer i en spent og lite fleksibel holdning. Han reagerer med å støtte
hendene bak seg på hestens rygg.
Ridende på hesten med sal:

Forskjellen på å ri med og uten sal er at salen er bygget som en hjelp til å klare å holde
den korrekte sitsen på hesten. Stigbøylene er også til hjelp som en støtte for bena. Når
barnet rir med sal behøver ikke de postorale musklene å jobbe konstant for å holde han
oppreist. Med sal blir ikke balansen like mye utfordret som uten sal.
32
Dual task:
Dual task blir brukt i flere av oppgavene på hesten. Hovedoppgaven er å holde balansen
på hesten, samtidig som gutten må synge og gjøre bevegelser samtidig. Når det fokuseres
på alle oppgavene på en gang, kan resultatet bli at kvaliteten på oppgavene minskes. Når
barnet rir med sal er det lettere å holde balansen på hesten, og man kan fokusere mer på de
andre oppgavene. Når barnet rir uten sal, er det lurt å fokusere mest på hovedoppgaven å
sitte på hesten for å få best mulig kvalitet på den.
Ved at ridebanen er utendørs får man også mange input fra omgivelsene rundt og når de
rir ut på tur endres også underlaget hesten går på. Etter en uformell samtale med
foreldrene sa de ikke annet enn at ridningen hadde gitt gutten mye positivt i utviklingen
hans. For det første gir det han glede og mestringsfølelse, men de har merket spesielt
fremgang på hans postorale kontroll og motorikk og han er tydelig mindre spastisk når
han rir ukentlig. De merker stor forskjell når han ikke rir i sommerferien og juleferien.
Ride fysioterapeuten sier det samme. Når han kommer tilbake til ridning etter en lang
pause er det nesten som å starte på nytt. Det beviser at det er viktig for dette barnet å
vedlikeholde denne type trening så godt som mulig i sesongene hvor det ikke er ridning.
10 METODEDISKUSJON
Jeg har møtt på noen utfordringer gjennom studiet. Siden jeg har valgt å være alene med
prosjektet måtte jeg være forsiktig med ikke å tenke for stort.
En bias med prosjektet er tidsbegrensingen og at jeg ikke har kompetansen, utdannelsen
eller erfaringen som skal til for å kunne gjennomføre tester av barna. Jeg kunne ha valgt å
følge barnet over f.eks. 2 måneder og gjort tester før, etter og underveis. Som jeg beskrev
tidligere antok jeg at det ville blitt alt for mye arbeid når jeg er alene med prosjektet og
kunne påvirke resultatet negativt. Jeg kunne f.eks. gjort et kvantitativt studie med
kombinasjon av kvalitativ forskning og undersøkt flere barn over en lengre periode og
lest meg opp på spesifikke tester som kunne brukes i min studie. Jeg ville ha inkludert
ride-fysioterapeuten slik at hun kunne gjennomføre testene med supplerende innspill fra
meg.
Jeg har lest de 3 artiklene jeg fant nøye, og beskrevet deres resultater i et eget avsnitt
under metoden. Resultatet i alle 3 artiklene er at terapiridning har god effekt på
33
grovmotorikk hos barn med CP. I artikkel 3 er studien fra USA og gjennomført i 2011.
Den hevder at det dessverre er svak evidens på området enda. Det må større kontrollerte
studier som benytter spesifikke protokoller til for å kunne fastslå mer entydig hvilken
effekt dette har på barn med CP.
Jeg valgte å reise ut til ridesenteret en gang uten kamera for å bli kjent med stedet og
barna jeg skulle filme. Jeg hadde en hypotese om at barn ofte blir påvirket og forstyrret av
endringer i rutiner. Jeg valgte også å ha med meg en kameramann, for å øke validiteten i
observasjonen. Hvis jeg selv hadde filmet dette forstyrrer observasjonen, hadde jeg
sannsynligvis ikke fått med meg så mye av observasjonen. En mulighet hadde vært å
bruke stativ, men det hadde jeg ikke. Dessuten tror jeg at kvaliteten på filmen blir bedre
når kameramannen beveger seg rundt på banen for å få med det viktigste på film.
Årstiden gjør det vanskelig for meg å få et helt nøyaktig innblikk i hvordan han sittet på
hesten pga. vinterdressen og hoftebeltet, samt fordi jeg valgte en ikke deltagende
observasjon. Hadde jeg valgt en deltagende observasjon kunne jeg palpert bekkenet før og
under ridning for å kjenne forskjell. Samtidig kunne barnet blitt mer forstyrret hvis en ny
person skulle palpere og blande seg i ridetimen.
Mitt prosjekt er en kvalitativ studie hvor jeg har innsamlet kvalitative data. Jeg valgte å ta
den retningen fordi jeg ikke skulle bruke tall og statistikker. I kvantitativ metode brukes
ofte spørreskjema, systematisk og strukturerte spørsmål, mens i kvalitativ metode brukes
ustrukturerte eller mindre strukturerte spørsmål f.eks. i ustrukturelle intervju eller
observasjoner. Jeg ønsker å oppnå en forståelse for om terapiridning er en god
behandlingsform for CP barns posturale kontroll.
Ved å gjennomføre et kvalitativt observasjonsstudie med kun en deltager er det begrenset
hvor god validiteten av studien kan bli. En god validitet og relabilitet er generelt et
problem i observasjons studier og i funksjonsanalyser. Jeg har gjort 2 ustrukturelle
observasjoner av et barn. Den ene var uten sal på ridebanen, og den andre var med sal på
ridebanen og så ut på tur. Dette gjør det umulig for noen andre å gjennomføre eksakt det
samme studiet for å få de samme resultatene som meg. Validiteten av studiet begrenset
versus en kontrollert forskningsstudie, fordi jeg har gjort en fri og ustrukturert
observasjon. Hvis jeg hadde hatt flere barn å observere ville, jeg hatt mere data å
analysere for å kunne få et mere signifikant resultat.
34
Ride-fysioterapeuten kom med et godt argument på hvorfor ridning er et godt trenings
alternativ. Når fysioterapeuten trener et barn f.eks. i en gymsal, så må man hele tiden være
motiverende og oppmuntrende for at barnet ikke skal stoppe eller slå seg vrang. Når
barnet sitter på hesten er den hoved motivatoren, og fysioterapeuten slipper å oppmuntre
barnet til å fortsette med aktiviteten for barnet er i konstant bevegelse på hesten hele tiden.
11 RESULTATDISKUSJON
De fleste CP barn har en forsinket motorisk utvikling hvor posturale problematikker er en
stor del av det. Jeg observerer at Shumway Cook og Wollacotts tre faktorer individ,
oppgave og miljø, blir brukt i begge ridetimene, samt balansestrategiene. Under ridning
får guttens proaktive og reaktive balanse konstant utfordring når han sitter på hesten,
gjennom vekslende posterior- og anteriortilt. Det krever at den posturale muskulaturen
jobber hele tiden for å holde COM innenfor BOS og en rett og fin holdning. Når gutten
red uten sal var det tydelig å se at han innlærte proaktive balansestrategier for å unngå å
komme i en reaktiv tilstand. Gutten brukte avverge reaksjoner ved å ta fra med hendene på
hestens rompe fordi de postorale musklene ikke er sterke nok til å holde COM innenfor
BOS. Når han rir med sal blir fortsatt den poraktive og reaktive balansen utfordret. Han
behøver ikke å bruke avverge reaksjoner for å holde COM innenfor BOS. Salen støtter
opp så det er lettere å holde seg oppreist, fordi det ikke krever mer av de posturale
musklene en de klarer. I forhold til spastisiteten er det bedre for han å ri uten sal.
Under observasjonen så jeg at gutten hadde spasmer når han satt seg på hesten, og at de
var forsvunnet før han skulle gå av hesten. Utfra det er det tydelig at terapiridning har en
effekt på spasmene hans. Fokuset i min oppgave er ikke på guttens gange, men det var
interessant å se at under begge observasjonene var det en tydelig forbedring i hans
gangmønster før og etter ridetimen. Jeg gikk ikke noe videre med dette da jeg ikke skulle
inn å teste og gjøre en dypere undersøkelse av det.
Barn med CP har oftest en begrenset bevegelighet i flere ledd, spesielt i hofter, knær og
ankler. Kontraksjoner i disse leddene resulterer i atypiske holdninger i stå- og
sittestillinger. Gutten er diagnostisert med spastisk diplegi og plages derfor mye av
spastiske muskler, spesielt i vestre side. Jeg observerte at han satt i balanse på hesten i den
perfekte sittestilling i starten av ridetimen. Hofteleddene var avslappet og i hvilestilling,
35
som resulterer i at bekkenet er stabilt i nøytralstilling. Når han sitter i denne stillingen, er
kroppen stabil og fleksibel, har jevn belastning over sener og ledd, har tilpasset
muskelaktivitet og har en minimal muskelanstrengelse. Som resulterer i at spastisiteten i
under ekstremitetene forminskes. Knærne hans var flekterte, ankelleddene er lett flekterte
og innerverte (inverteret). Innad roterte hofteledd er negativt for CP barn da deres
adduktorer oftest allerede er svært spente. Hvis man prøver og fasilitere til utad roterte
hofteledd, utspentes adduktorene og glut. med. Og utover rotatorene. Under og etter
ridetimene observerte jeg at guttens spasmer var borte. Dette bekrefter hva foreldrene
fortalte meg og hva teorien beskriver.
Foreldrene sier at de merker stor forskjell på balansen og hans grovmotoriske utvikling
etter at han startet å ri. I tillegg til ridning går han ukentlig til fysioterapi og
barnesvømming, samt at foreldrene tar han med på forskjellige aktiviteter. Derfor kan det
tyde på at kombinasjonen av disse aktivitetene er god for hans utvikling. Samtidig merker
de stor forskjell på han i negativ retning i de lange periodene uten ridning om sommeren.
Det kan tyde på at ridningen har en stor betydning for hans balanse og motoriske
utvikling. De jevnlige botox-innsprøytningene sies også at har god effekt og er positiv i
hans hverdag.
Jeg observerer at det kombineres mellom å ri på tur og på banen, som jeg syntes er
positivt for gutten. Ved å ri på tur får han mer sanse stimuli og utfordringer på grunn av
endringene i terrenget. Jeg observerer forandringer i hestens gang når det er ulendt
terreng, som fører til ekstra utfordringer for guttens balanse. I oppover - og nedoverbakker
kreves det ekstra mye fra hans muskulatur for å holde COM innenfor BOS.
Treningen du får gjennom hesten kan du ikke få gjennom vanlig fysioterapeutisk
behandling. Når du rir på hesten får du automatisk den samme stimuleringen gjennom
hestens diagonalgang, som når du går. Samtidig får man sansestimulering fra omgivelsene
rundt, fra oppgavene man gjør og fra hesten. Det vil si at man på hesten kan trene mange
komponenter samtidig, som jeg er vitne til i begge observasjonene. Når man jobber med
barn er det viktig at treningen er gøy og motiverende. Jeg observerte at gutten var blid og
ivrig og viste stor entusiasme under hele ridetimen.
Jeg har observert at det er forskjellige fordeler med å ri uten sal og med sal for denne
gutten. Når han rir med sal får han en bedre støtte, slik at det er lettere og holde COM
36
innenfor BOS. Da slipper han å bruke avverge reaksjoner fordi hans posturale muskulatur
ikke er sterk nok til å holde igjen. Når han rir uten sal utspentes muskulaturen mer enn
med sal og han får bedre kontakt med hestens rygg. Hans proaktive og reaktive balanse
blir også utfordret mer når han rir uten sal. På bakgrunn av mine observasjoner antar jeg at
en kombinasjon av dette vil være bra for guttens utvikling i postural kontroll.
12 KONKLUSJON
Terapiridningens påvirkning på guttens posturale kontroll:

Gjennom ridningen utfordres hans proaktive og reaktive balanse konstant.

Når gutten er i balanse på hesten og sitter i den perfekte sittestilling, er kroppen hans
stabil og fleksibel, har jevn belastning over sener og ledd, har tilpasset muskelaktivitet
og har en minimal muskelanstrengelse. Det har en positiv effekt på spastiske muskler
og stramme ledd.

Når gutten rir er underlaget (hesten) i konstant bevegelse, samtidig påvirkes han av
omgivelsene rundt og av oppgavene han blir satt til å gjøre. Som Shumway Cook og
Wollacotts teori om postural kontroll handler om. Det krever mye av hans posturale
muskulatru for å holde COM innefor BOS.
Når det gjelder forskninge (Cara N. Whalen, 2012; Laure Snider, 2007; Monika Zadnikar,
2011)Tyder det på at terapiridning har en positiv effekt på postural kontroll hos barn med
CP. Videre har jeg foretatt et kvalitativt observasjonsstidie med kun 1 deltager. Til tross
for metodens begrensede validitet, er det mulig å annta at terapiridning har en positiv
påvirkning guttens posturale kontroll. Samtidig er det vikitg å understreke at det er et
fagfelt hvor det er behov for mere forskning innenfor området om terapiridningens
påvirkning på postural kontroll hos barn med CP.
37
13 PERSPEKTIVERING
Formålet med oppgaven var å dokumentere og analysere rundt temaet om hvordan
terapiridning kan påvirke den postorale kontrollen hos barn med CP.
Når man deltar på en terapiridnings time med en utdannet ride-fysioterapeut som
instruktør, får du mange av elementene til Shumway Cook og Wollacotts teorier om
postoral kontroll med i behandlingen. Barnet oppfatter ofte ridningen som en morsom
fritidsaktivitet, slik at fysioterapeuten hele tiden kan lure inn elementer fra deres teori i
ridetimen samtidig som barnet får masse trening ved bare å sitte på hesten i kritt.
Ridetimene inneholdt kombinasjoner av lek, sang, aktiviteter og rideturer i naturen. Ved å
flette morsomme aktiviteter inn i selve ridningen utfordrer man barnet på mange felter
samtidig som man holder motivasjonen oppe.
Gutten har ridd i 2 år pr. dags dato og har i følge foreldrene vist en svært positiv fremgang
i grovmotoriske aktiviteter og balanse. Jeg har observert at han er mindre spastisk etter
ridning enn før, og foreldrene understreker også det. Det er ikke gjort noen spesifikke
tester på gutten før og etter ridning, da den kommunale fysioterapeuten står for testingen
når han er hos henne. Derfor er ikke den positive fremgangen valid nok.
Siden barn kun får støtte til 30 ganger terapiridning vil de helst bruke tiden i stallen til å ri,
ikke å bli testet og undersøkt. Derfor syntes jeg at det kunne vært interessant å involvere
den kommunale fysioterapeuten i prosjektet. For å få et innblikk i hennes vurdering av
barnets utvikling og sammenligne det med ride-fysioterapeuten og foreldrenes oppfattelse.
Jeg kunne f.eks. laget et felles intervju eller spørreskjema til ride-fysioterapeuten,
kommunefysioterapeuten og foreldrene. For å få enda mere materiale å analysere og
diskutere kunne jeg ha samarbeidet med begge fysioterapeutene om å gjennomføre noen
spesifikke tester av barnet eller eventuelt flere barn.
Jeg har gjennom studiet dykket enda dypere i temaene postural kontroll, terapiridning og
cerebral parese. Det har resultert i at jeg brenner enda mer for å reise til Sverige for å delta
på kurs med Susanne von Dietze og etter hvert delta på kurset som kreves her i Norge for
å kunne jobbe med terapiridning. Jeg håper at min oppgave kan brukes som en inspirasjon
for andre fysioterapi studenter og være med på å bidra til en bredere forskning på
fagområdet. Resultatene i mitt prosjekt er ikke valide nok til å kunne kvalitetssikre at
38
terapiridning har en betydning på den posturale kontrollen hos barn med CP. Kanskje
terapiridning etter hvert kan få støtte fra kommunene i landet, hvis det kan gjennomføres
kontrollerte valide studier som viser hvor god effekt terapiridning har på utallige
diagnoser, men spesielt på cerebral parese.
(Bakke & Moster, 2014; Cara N. Whalen, 2012; "Cerebral parese," 2012; Dalland, 2001;
Dietze, 2005; Egil Amundsen, 1982; Falch, 2008; Florence P. Kendall, 2005; foreningen,
2014; Larsen, 2013; Laure Snider, 2007; Læssøe, 2013; Malterud, 2013; Monika
Zadnikar, 2011; Møller, 1996; Rikstrygdeverket, 2009; Shumway-Cook & Woollacott,
2007; Trætteberg, 2006; Uitdenborgaardt, 2014; Østergaard, 2013)
REFERANSER
Bakke, Therese, & Moster, Dag. (2014). Fakta om Cerebral parese. from
http://www.fhi.no/tema/cerebral-parese/fakta-om-cerebral-parese
Cara N. Whalen, Jane Case-Smith. (2012). Therapeutic Effects og Horseback Ridning
Therapy on Gross Motor Function in Children with Cerebral Pasy: A systematic
Review.
Cerebral parese. (2012). from
http://nhi.no/foreldre-og-barn/barn/sykdommer/cerebral-parese-2819.html?page=all
Dalland, Olav. (2001). Metode og oppgaveskriving for studenter: Gyldendal akademisk.
Dietze, Susanne von. (2005). Balance in Movement: How to Achieve the Perfect Seat:
Trafalgar Square Books.
Egil Amundsen, Kåre Berg, Erik Kåss, Kaare R. Norum, Per Sundby. (1982). Medisinsk
Leksikon- Et kunnskapsverk for hjem og skole: Tiden Norsk Forlag.
Falch, Sissel Thorson. (2008). Terapiridning, Hesten - den firbente fysioterapaut (1 ed.).
Florence P. Kendall, Elisabeth K. McCresry, Petricia G. Provance, Mary M. Rodgers,
William A. Romani. (2005). Muscles- testing and function with posture and pain.
foreningen, cerebral parece. (2014). Intensiverte tilbud for barn og unge. from
http://www.cp.no/index.asp?id=39085
Larsen, Ann Kristin. (2013). En enklere metode. Akademisk forlag, København.
Laure Snider, Nicol K. Bitensky, Cathrine Kammann, Sarah Warner, Maysoun Saleh. (2007).
Horseback Riding as Therapy for Children with Cerebral Palsy: Is There Evidence of
Its Effectiveness? , 27 (2).
Læssøe, Uffe. (2013). Balance- Postural Kontrol: Muksgård Danmark.
39
Malterud, Kirsti. (2013). Kvalitative metoder i medisinsk forskning- En innføring:
Universitetsforlaget AS.
Monika Zadnikar, Andre Kastrin. (2011). Effects of hippotherapy and therapeutic horseback
ridning on postural control or balance in children with cerebral palsy: a meta analysis.
Møller, Finn Bojsen-. (1996). Bevegelsesapparatets anatomi: Munksgård Danmark.
Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontore. (2009). § 5-22 - Bidrag til spesielle formål. from
(https://www.nav.no/rettskildene/Rundskriv/147838.cms )
Shumway-Cook, Anne, & Woollacott, Marjorie H. (2007). Motor control- Translating
Research into Clinical Practice.
Trætteberg, Ellen. (2006). Ridning som rehabilitering: Akilles Oslo.
Uitdenborgaardt, Henrietta Richer. (2014). Terapiridning – krav til forhåndstilsagn faller bort.
from http://www.fysio.no/ORGANISASJON/Faggrupper/Terapiridning
Østergaard, Helle. (2013). Motorisk usikre børn: Munksgaard Danmark
40
.
BILLAG A: SAMARBEJDSAFTALE FOR AFVIKLING AF
BA-PROJECT
Samarbejdsaftale
for afvikling af BA-projekt
indgået mellem:
Studerende: Rikke E. Schmith
Fra fysioterapeut-uddannelsen UCC
Kontaktperson: Ride-fysioterapeut
Kort presentasjon

Problembakgrunn: Hvordan påvirkes postoral kontroll hos et barn med cerebral
parese med terapiridning som behandlingsform?
Materiale og metode: Jeg vil bruke kvalitativ metode i mitt prosjekt. Jeg skal gjøre
et observasjonsstudie. Jeg er ikke deltagende i observasjonen og bruker en åpen
observasjon. Jeg vil være med og observere en ridetime før filmingen for å blir kjent
med stedet og med brukerne til prosjektet. Jeg velger å bruke video for å kunne gjøre
en grundigere analyse. Jeg har med meg en kameramann slik at jeg kan ta notater
underveis. Jeg skal i tillegg ha en uformell samtale med fysioterapeut og foresatte.
Formål: Formålet med oppgaven er å få en bredere innsikt i terapiridning og cerebral
parese. Om terapiridning faktisk har en positiv effekt, evidensen for dette, terapeutens
rolle osv. Jeg retter det mot postural kontroll fordi den ofte er nedsatt hos CP barn.
Samarbejdets form



Samtale med kontaktperson 28/10 kl.10
Første observasjon og samtale med barn og foresatte 03/11 k. 08.15
Andre observasjon (med kamera) 10/11 kl. 08.15
Kontaktperson og jeg har blitt enige om at observasjonen skal foregå fra barnet går på
hesten til det går av hesten igjen. Ridningen foregår utendørs. Fysioterapeut, hjelper,
foresatte, jeg og kameramannen er med på intervensjonen.
Rettigheter
Jeg har skrevet under et taushetsplikt skjema på stedet. Foreldrene mottar et brev med
informasjon om prosjektet og en samtykkeerklæring.
Kontaktoplysninger
Navn og titel:
e-mail:
Telefon:
UCC bachelor vejleder:
Navn og titel: Shila Samuelsen
e-mail: [email protected]
Telefon:
Formalia:
Aftalen sendes til Shila Samuelsen som sikrer at samarbeidavtalen er forankret i
uttannelsens læringsmål for modul 14. Når Shila har godkjent samarbeidsavtaler fullfører
den studerende tre originaler, og sender den til alle tre parter.
Samarbeidsavtalen skal inngå som bilag til BA- prosjektet
Ved endringer i avtalen følges samme prosedyre.
Underskrevet dato:
Kontaktperson, NOH:
Studerende
[navn]
[navn]
BILLAG B: SAMTYKKEERKLÆRING
BILLAG C: SØKEPROSESS I PUBMED
BILLAG D: KENDALS HOLDNINGSPUNKTER
BILLAG E: UTFYLT OBSERVASJONSGUIDE
Task
Observasjoner av
ledd
Andre observasjoner
Klinisk resonering
Opp på hesten
Columna: Før han løftes opp
på hesten er columna lett
flektert. På vei opp på hesten er
barnets overkropp litt rotert
mot venstre. Når han nesten er
nede på hesten er ryggen lett
flektert og rotert til venstre,
nakken er flektert, lateral
flektert og litt rotert mot
venstre. (Han ser ned)
Barnet har på seg en utedress,
sko uten hel, ride hjelm, vanter
og et hoftebelte. Han er blid og
fornøyd og gir utrykk for at
han gleder seg til å ri. Han står
på en rampe som er halvparten
så høy som hesten. Hesten er
en liten shettlandsponni, ca.
105 cm. Høy. Hesten har på
seg grime under hodelaget, en
gjord med et lite tau han kan
holde i og en sjabrakk (teppe),
som han kan sitte på.
Hypoteser om muskelarbeide
Barnet blir løftet opp på
hesten av moren,
fysioterapeuten holder
hesten og hjelper til med å
få han på hesten.
Moren står bøyd over
barnet og holder rett over
hoftebeltet i midjen. Hun tar
tak under barnets venstre
kne, mens fysioterapeuten
tar tak rett over ankelen.
Moren holder nå armen
under barnets høyre arm og
foran på brystet. Når barnet
nesten er nede på hesten
skifter moren grep til midt
på lenden og foran på
magen og fysioterapeuten
holder bak kneet. Når
barnet nesten er nede på
hestens rygg støtter
fysioterapeuten i hoftebeltet
Hoftene: venstre hofte blir tatt
ut i en stor abduksjon og lett
fleksjon på vei over hesten.
Når han nesten er på hesten er
hoften også utadrotert, flektert
og abdusert.
Han sitter på en liten hest som
passer godt til hans korte ben.
Derfor blir det ikke en like stor
bevegelse i hofteleddene som
hvis det hadde vært en større
hest.
Pelvis: Barnet sitter rett og fint
Moren står og holder han og
fysioterapeuten leier hesten
bort til rampen. Dette foregår
rett utenfor ridebanen.
Min hypotese er at han
antagelisvis bruker minimalt
med musklestyrke i denne
aktiviteten. Han er relativt
passiv i bevegelsene siden han
blir løftet opp på hesten.
Samtidig må musklene over
samtlige ledd være aktive for at
han ikke skal falle helt sammen
år han kommer opp på hesten.
og moren på lenden.
på hasten. Jeg forestiller meg at
bekkenet er i nøytralposisjon
og at det er ens vektbæring.
Knærne: Før han løftes opp
står han flektert i begge knær.
De er fremdeles flektert når
han kommer opp på hesten.
Anklene: Anklene er
dorsalflekterne gjennom nesten
hele aktiviteten, men når han er
rett over hesten, på vei ned, er
de i neutralposisjon.
Sittende på hesten uten sal
Før hesten kan begynne å
gå sørger fysioterapeuten
for at barnet sitter ordentlig
på hesten. Ordentlig vil si at
han har lik vektbæring på
begge sider, at columnas
krumninger er som de skal
og at bena er plassert riktig.
Slik at loddlinjen faller rett
gjennom peilepunktene til
Kendal. Han ble nemlig
sittende litt skjevt over til
høyre siden da de løftet han
på. Fysioterapeuten og
moren står på hver sin side
av hesten. Moren holder en
Columna: jeg antar at
columna har sine nøytrale
krumninger, da barnet sitter i
en god oppreist stilling.
barnet sitter i en god oppreist
stilling så loddlinjen faller rett
igjennom peilepungtene til
Kendal ( Kendal 2005, s. 60)
Se bilag.
Hoftene: Hofteleddene er i
grunnsitsen posisjonert i
abduksjon, utover rotasjon og
ca. 110 graders fleksjon
Pelvis: Sett bakfra ser det ut
som at bekkenet er i
De er fremdeles utenfor
ridebanen ved rampen.
Fysioterapeuten og moren
forklarer at han skal smatte litt
til hesten og klemme med bena
så den går fremover. Moren
holder på hans høyre lår og
fysioterapeuten holder på hans
venstre. Han tuller og ler litt
før de begynner å gå inn til
ridebanen.
Hypoteser om muskelarbeide
Hamstrings (hasene) er aktivert
når rytteren sitter flektert med
knærne på hesten, hvis ikke ville
tyngdekraften trukket dem ned i
en ekstensjon
lett hånd på barnets lår
tilfelle han skulle skli av,
samtidig som
fysioterapeuten sørger for at
han sitter rett over hesten,
ved å dra litt i venstre fot.
Hun Forklarer og hjelper
han med å holde begge
hender på bøylen som er
rundt magen til hesten. Hun
spør om han sitter godt og
er klar for å gå. Deretter ber
hun han om å lage en liten
lyd og hjelper han med å
sparke hesten lett i siden
slik at hesten går fremover.
nøytralstilling.
Ridende på hesten uten sal
Det største bevegelsesutslaget
skjer i et anterior og
posteriortillt som gir fleksjonekstensjon i lumbalcolumna og
en abduksjon-adduksjon i
hofteleddene. Bekkenet
beveges også i sideplan, som
gir en lateral fleksjon på begge
sider i nedre del av
lumbalcolumna og adduksjonabduksjon i hofteleddene.
Under rotasjonen av bekkenet
skjer det rotasjon i
lumbalcolumna og inadutadrotasjon i hofteleddene.
De synger først en
velkommen sang til å starte
med. Fysioterapeuten ber
dem om å klappe hesten på
nakken, på motsatt side av
der hånden er. Høyre hånd
på venstre side og venstre
hånd på høyre side. Barnet
må flektere columna og
addusere skulderen og
ekstendere albuen for å
klappe på motsatt side.
Flektere i skulder og
ekstendere i albuen for å
Det vil si at COM nesten
projiseres midt i BOS. COM
ligger litt anteriort for os
coccygis og rytteren sitter
derfor balansert på hesten.
Knærne: Knærne er flektert og
henger ned langs hestens mage.
Anklene: Ankelleddet er lett
dorsal flektert og innervert
(Inverteret) og ligger inntil
hestens mage.
Nå er de inne på ridebanen og
skritter rundt. Moren går med
en hånd på låret hans på høyre
side og fysioterapeuten går på
den andre siden og leier hesten
samtidig. Det ligger 3 bommer
på langs på banen og kjegler så
de kan ri slangelinjer gjennom
banen. I det ene hjørnet står
det hindermatriell. I dag er
hjelperen som pleier å være
med syk, så det er en mann
med, og han er fremmed for
barna.
Hypoteser om muskelarbeide
Gjennom hele ridetimen
Når man rir bruker man masse
p.gr.a de konstante bevægelser i
frontale og sagittale plan foregår
der et stort stabiliserende
muskelarbejde over bækkenet.
Mm. Multifidi og erector spina
lordoserer Lx og m. obliquus
abdominis externus og internus,
samt rectus abdominus
kyfoserer Lx, bækkenbund og
m. transversus abdominis
stabiliserercolumna
intervertebralt
klappe hesten på samme
side. De gjentar dette 3
ganger. Neste sang er en
med bevegelser til. Han må
ha begge armene på ryggen
og ta frem en og en finger
etterhvert som de synger
om dem. Han må også
strekke begge armene i
været (abduksjon). De går
slalåm mellom kjeglene, og
må hele tiden peke og rotere
for å se hvor de skal. De
stopper noen ganger, og går
fremover igjen. Neste
oppgave er å gå sidelengs
mellom bommene som
ligger loddrett. Her får de
hjelp fra leier og foreldrene
til å dytte på leggen,
aktivere beinmusklaturen.
(feedback-feedforward)
Før timen avsluttes med en
sang får de lov til å prøve å
trave (jogge). Her holder
moren i hoftebeltet for at
han ikke skal skli av.
Shetlandsponnier har små
og sjappe steg, så det kan
være ekstra utfordrende å
holde balansen. Det homper
Han sitter på en
shettlandaponni som gir små
og korte bevegelser. Når de
synger sangen om fingrene
endres sitsen hans betraktelig.
Da blir han sittende alt for
langt tilbake på hesten, så
COM forflytter seg bakover og
forsvinner helt utenfor BOS.
Det resulterer i at knærne
ekstenderes litt og skyves
fremover for og kompensere.
Det skaper endringer i
columna, den mister sin
naturlige krumning, og blir i
stedet en stor kyfose, CX
beholder lordosen, men nakken
er lett flektert. Begge skuldrene
gjør en liten ekstensjon,
hendene hviler på hestens rygg.
bruker barnet synet mye. Han
orienterer seg på banen ved å
rotere på hodet og se på
bokstavene, kjeglene eller
bommene. I sangen «hode,
skulder mage lår, rompa går»
påvirkes sansene mye.
Vestibulærsansen utfordres
ved fleksjon, ekstensjon og
rotasjon av hodet.
Knærne: For det meste
flektert, henger ned langs
hestens mage. Når barnet faller
inn i stolsitsen, ekstenderes
kneet litt og sklir fremover.
De sensoriske systemene
sammarbeider når de får
informasjoner om kroppens
stilling og bevegelser i
rommet, i forhold til
tyngdekraften og omgivelsene
rundt, gjennom sangene,
bevegelsene og aktivitetene de
gjør med hesten underveis,
som f.eks. slangelinjer.
Ankelleddet er lett
dorsal flektert og innervert
(inverteret) og hviler inntil
hestens mage.
Anklene:
Både den reaktive og proaktive
balansen blir påvirket under
ridetimen. Når hesten skritter
fremover, kreves det proaktiv
balanse for at kroppen skal
være forberedt på å holde seg
oppe, ikke miste balansen på
hesten. Den påvirkes hver
gang de gjør en oppgave.
Fysioterapeuten bytter på å gå
stabilitetsmusklatur og mange
av de store muskelgruppene.
Hoftens utadrotatorer,
innadrotatorer,
fleksjonsmuskler,
abduskjonsmuskler og
adduksjonsmusklatur,
Hamstrings, tibialis anterior,
leggmusklaturen på baksiden er
aktive når rytteren sitter flektert
i kneet på hesten.
(skal baskrive eksakt
musklatur?)
veldig. De går ut fra banen
og stiller opp froan stallen,
her klapper de for
hverandre og hesten på
nakken, før de blir løftet
ned fra hestene.
med barn 1 og barn 2
Jeg observerer at han er sliten
etter ridetimen. Han sitter helt
skjevt og har fallt sammen i
ryggen.
I dag er begge foreldrene til
begge barna med
Ridende på hesten med sal
De skritter først rundt på
banen og synger
velkommen sangen.
Fysioterapeuten leier for det
meste barn 2 i dag, for hun
har en veldig dårlig dag. De
fortsetter å skritte rundt og
synger «hode, skulder,
mage lår, rompa går, hvor
de må følge bevegelsene til
sangen. Neste sang er «lille
petter edderkopp», hvor de
også her følger bevegelsene
til sangen.
Det største bevegelsesutslaget
skjer i et anterior og
posteriortillt som gir fleksjonekstensjon i lumbalcolumna og
en abduksjon-adduksjon i
hofteleddene. Bekkenet
beveges også i sideplan, som
gir en lateral fleksjon på begge
sider i nedre del av
lumbalcolumna og adduksjonabduksjon i hofteleddene.
Under rotasjonen av bekkenet
skjer det rotasjon i
lumbalcolumna og inadutadrotasjon i hofteleddene.
Siden barn 2 er umulig og
ikke vil ri mer, går barn 1,
pappaen, hjelperen,
kameramannen og meg på
tur i stedet. Fysioterapeuten
må ta seg av barn 2.
Knærne: Flektert
Anklene: Ankelleddet er lett
dorsal flektert og innervert
(inverteret) og tåballene hviler
i stigbøylen.
De første rundene rir han uten
stigbøyler. Ca.2-3 min. Ut i
ridetimen får han dem på. De
gir et bedre utgangspungt for
sitsen. Kroppen får en til
understøttelsesflate å forholde
seg til.
Barn 1 påvirkes av
situasjonen, at det er flere
tilskuere enn det pleier, at
fysioterapeuten ikke leier han
så mye og at barn 2 hele tiden
gråter og er umulig.
Jeg legger godt merke til at
hjelperen ikke har samme
kompetanse som
fysioterapeuten. Hun
korrigerer ikke på sitsen
Hoftestrategien til ….. brukes
konstant under ridning. Når
Hypoteser om muskelarbeide
Jeg ser noe mer asymetri i
armbevegelsene i dag enn i
observasjon 1 uten sal.
På turen synger de flere
sanger. De går
oppoverbakke og
nedoverbakke og på krus.
Det er mye å følge med på i
omgivelsene, skog, bekk,
biler, jorder, dysespor osv.
Faren går på den ene siden
og hjelperen på den andre.
Hjelperen gjør alle
bevegelsene sammen med
barnet for å vise hva han
skal gjøre. Når de kommer
tilbake til stallen skritter de
litt rundt på tunet og synger
en siste sang. Barn 1 står
stille litt og beveger armene
bak seg og over hodet før
de blir løftet av hestene.
Barn 1 går mellom bena til
faren inn i stallen og får lov
til å børste hestene litt med
begge hendene.
hestens bevegelser kan
sammenlignes med et
vippebrett som konstant er i
bevegelse anteriort og
posteriort., både med og uten
sal.
Barn 1 går mellom bena til
faren inn i stallen og får lov
til å børste hestene litt med
begge hendene
BILLAG F: TOM OBSERVASJONSGUIDE
Task
Observasjoner av ledd
Opp på hesten
Columna:
Andre observasjoner
Klinisk resonering
Hypoteser om muskelarbeide
Hoftene:
Pelvis:
Knærne:
Anklene:
Sittende på hesten uten sal
Columna:
Hypoteser om muskelarbeide
Hoftene:
Pelvis:
Knærne:
Anklene:
Ridende på hesten uten sal
Columna:
Hoftene:
Pelvis:
Knærne:
Hypoteser om muskelarbeide
Anklene:
Ridende på hesten med sal
Columna:
Hoftene:
Pelvis:
Knærne:
Anklene:
Hypoteser om muskelarbeide
BILLAG G: ANALYSE STEG 1 OG 2
Analyse:
Steg 1:
Tema 1
Tema 2
Tema 3
Tema 4
TASK
OBSERVASJONER
ANDRE
KLINISK
AV LEDD
OBSERVASJONER
REOSNERING
Opp på
Columnas
Ridebanen
Muskelbruk
hesten
krumninger
Sittende på
Bekkenets naturlige
Utstyr
Sansene
hesten
stilling
Ridende på
Hoftestrategi
Reaktiv balanse
Balansestrategier
Holdning (sits)
Proaktiv balanse
Slangelinjer
BOS og COM
Hjelpere
Ut på tur
Loddlinje
Omgivelsene rundt
hesten
Sanger med
bevegelse
Med sal
Filmkamera
Uten sal
Ri mellom
bommene
Steg 2: opp på hesten
Task

Barnet blir løftet opp på hesten av moren, fysioterapeuten holder hesten og hjelper til
med å få han på hesten.
 Tar tak under barnets venstre kne, mens fysioterapeuten tar tak rett over ankelen
 Når barnet nesten er nede på hestens rygg støtter fysioterapeuten i hoftebeltet og
moren på lenden.
Observasjoner av ledd



På vei opp på hesten er barnets overkropp litt rotert mot venstre.
Når han nesten er nede på hesten er ryggen lett flektert og rotert til venstre, nakken er
flektert, lateral flektert og litt rotert mot venstre.
Barnet sitter rett og fint på hasten. Jeg forestiller meg at bekkenet er i nøytralposisjon
og at det er ens vektbæring.
Andre observasjoner
 Blid og fornøyd og gir utrykk for at han gleder seg til å ri.
 Står på en rampe som er halvparten så høy som hesten.
 Dette foregår rett utenfor ridebanen.
 Har på seg en utedress, sko uten hel, ride hjelm, vanter og et hoftebelte.
Klinisk resonering


Min hypotese er at han antageligvis bruker minimalt med muskelstyrke i denne
aktiviteten
Han er relativt passiv i bevegelsene siden han blir løftet opp på hesten. Samtidig må
musklene over samtlige ledd være aktive for at han ikke skal falle helt sammen år
han kommer opp på hesten.
Sittende på hesten
Task

At barnet sitter ordentlig på hesten. Ordentlig vil si at han har lik vektbæring på begge
sider, at columnas krumninger er som de skal og at bena er plassert riktig. Slik at
loddlinjen faller rett gjennom peilepunktene til Kendal.
 Samtidig som fysioterapeuten sørger for at han sitter rett over hesten, ved å dra litt i
venstre fot.
Observasjoner av ledd

Jeg antar at columna har sine nøytrale krumninger, da barnet sitter i en god oppreist
stilling.
 Barnet sitter i en god oppreist stilling så loddlinjen faller rett igjennom peilepungtene
til Kendal
 Sett bakfra ser det ut som at bekkenet er i nøytralstilling. Det vil si at COM nesten
projiseres midt i BOS. COM ligger litt anteriort for os coccygis og rytteren sitter
derfor balansert på hesten.
 Hofteleddene er i grunnsitsen posisjonert i abduksjon, utover rotasjon og ca. 110
graders fleksjon
Andre observasjoner


Fysioterapeuten og moren forklarer at han skal smatte litt til hesten og klemme med
bena så den går fremover.
Han tuller og ler litt før de begynner å gå inn til ridebanen.
Klinisk resonering

Hamstrings (hasene) er aktivert når rytteren sitter flektert med knærne på hesten, hvis
ikke ville tyngdekraften trukket dem ned i en ekstensjon.
Ridende på hesten
Task











De skritter først rundt på banen og synger velkommen sangen
Klappe hesten på nakken, på motsatt side av der hånden er. Høyre hånd på venstre side
og venstre hånd på høyre side.
Han må ha begge armene på ryggen og ta frem en og en finger etterhvert som de
synger om dem. Han må også strekke begge armene i været (abduksjon).
De går slalåm mellom kjeglene, og må hele tiden peke og rotere for å se hvor de skal.
Gå sidelengs mellom bommene som ligger loddrett. Her får de hjelp fra leier og
foreldrene til å dytte på leggen, aktivere beinmuskulaturen. (feedback-feedforward)
Før timen avsluttes med en sang får de lov til å prøve å trave (jogge).
Her klapper de for hverandre og hesten på nakken, før de blir løftet ned fra hestene.
De fortsetter å skritte rundt og synger «hode, skulder, mage lår, rompa går, hvor de må
følge bevegelsene til sangen. Neste sang er «lille petter edderkopp», hvor de også her
følger bevegelsene til sangen.
På turen synger de flere sanger
De går oppoverbakke og nedoverbakke og på krus. Det er mye å følge med på i
omgivelsene, skog, bekk, biler, jorder, dysespor osv.
Hjelperen gjør alle bevegelsene sammen med barnet for å vise hva han skal gjøre
Observasjoner av ledd

Det største bevegelsesutslaget skjer i et anterior og posteriortillt som gir fleksjonekstensjon i lumbalcolumna og en abduksjon-adduksjon i hofteleddene.
 Bekkenet beveges også i sideplan, som gir en lateral fleksjon på begge sider i nedre
del av lumbalcolumna og adduksjon-abduksjon i hofteleddene.
 Under rotasjonen av bekkenet skjer det rotasjon i lumbalcolumna og inad-utadrotasjon
i hofteleddene.
 Når de synger sangen om fingrene endres sitsen hans betraktelig (uten sal)
 Da blir han sittende alt for langt tilbake på hesten, så COM forflytter seg bakover og
forsvinner helt utenfor BOS. Det resulterer i at knærne ekstenderes litt og skyves
fremover for og kompansere.
 Skaper endringer i columna, den mister sin naturlige krumning, og blir i stedet en stor
kyfose, CX beholder lordosen, men nakken er lett flektert.
 Ankelleddet er lett dorsal flektert og innervert (inverteret)
Andre observasjoner











Det ligger 3 bommer på langs på banen og kjegler så de kan ri slangelinjer gjennom
banen. I det ene hjørnet står det hindermatriell.
I dag er hjelperen som pleier å være med syk, så det er en mann med, og han er
fremmed for
Gjennom hele ridetimen bruker barnet synet mye. Han orienterer seg på banen ved å
rotere på hodet og se på bokstavene, kjeglene eller bommene.
Vestibulærsansen utfordres ved fleksjon, ekstensjon og rotasjon av hodet.
Både den reaktive og proaktive balansen blir påvirket under ridetimen. Når hesten
skritter fremover, kreves det proaktiv balanse for at kroppen skal være forberedt på å
holde seg oppe, ikke miste balansen på hesten. Den påvirkes hver gang de gjør en
oppgave.
De sensoriske systemene sammarbeider når de får informasjoner om kroppens stilling
og bevegelser i rommet, i forhold til tyngdekraften og omgivelsene rundt, gjennom
sangene, bevegelsene og aktivitetene de gjør med hesten underveis, som f.eks.
Slangelinjer.
Jeg observerer at han er sliten etter ridetimen. Han sitter helt skjevt og har falt sammen
i ryggen.
De første rundene rir han uten stigbøyler. Ca.2-3 min. Ut i ridetimen får han dem på.
De gir et bedre utgangspungt for sitsen. Kroppen får en til understøttelsesflate å
forholde seg til.
Hoftestrategien til ….. Påvirkes konstant under ridning. Når hestens bevegelser kan
sammenlignes med et vippebrett som konstant er i bevegelse anteriort og posteriort.,
både med og uten sal.
Barn 1 påvirkes av situasjonen, at det er flere tilskuere enn det pleier, at
fysioterapeuten ikke leier han så mye og at barn 2 hele tiden gråter og er umulig
Jeg legger godt merke til at hjelperen ikke har samme kompetanse som
fysioterapeuten. Hun korrigerer ikke på sitsen
Klinisk resonering




P.gr.a de konstante bevægelser i frontale og sagittale plan foregår der et stort
stabiliserende muskelarbejde over bækkenet.
Mm. Multifidi og erector spina lordoserer Lx og m. Obliquus abdominis externus og
internus, samt rectus abdominus kyfoserer Lx, bækkenbund og m. Transversus
abdominis stabiliserercolumna intervertebralt
Når man rir bruker man masse stabilitetsmusklatur og mange av de store
muskelgruppene.
Hoftens utadrotatorer, innadrotatorer, fleksjonsmusklerabduskjonsmuskler og
adduksjonsmusklatur, Hamstrings, tibialis anterior, leggmusklaturen på baksiden osv.
BILLAG H: SAMTYKKEERKLÆRING
SAMTYKKEÆRKLERING
Jeg er en fysioterapeut student som ønsker å undersøke hvordan terapiridning har
innvirkning på barn med Cerebral parese. Jeg skriver en Bacheloroppgave om
emnet.
Formålet er å få et innblikk i hvordan ridningen påvirker balansen til barnet. Om det er
forskjell før og etter barnet har ridd.
Derfor ønsker jeg å filme en ridetime hvor jeg skriver notater underveis. Jeg ønsker å
bruke dette som materiale til oppgaven. Filmen vil bli slettet etter oppgaven er levert.
Bildene vil bli brukt i oppgaven, men uten at ansiktene syntes. Hvis dere har mulighet
ønsker jeg gjerne å ha en samtale om hvordan ridningen påvirker deres barn. Ring
gjerne eller send meg en mail om hvilken dag og tidspunkt som kan passe for dere?
Dere vill under være sikret anonymitet under hele prosjektets pågang og det deres
utsagn og handlinger vil bli behandlet fortrolig.
Dere har til enhver tid rett til å si ifra at dere ikke lenger vil delta i prosjektet, både
under og etter observasjonen er gjennomført.
Hvis dere har spørsmål angående prosjektet eller observasjonen kan dere kontakte
meg på tlf. 90612071 eller på mail: [email protected]
Med vennlig hilsen
Rikke E. Schmith
Jeg gir herved skriftlig samtykke til å delta i prosjektet
Dato og underskrift
____________________________________________