Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose – Et
Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Hanne Holdt-‐Aanensen Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose – Et systematisk litteraturstudie U t a r b e i d e t a v : -‐ F y s i o t e r a p i s t u d e r e n d e : H a n n e P . H o l d t -‐ A a n e n s e n L i n e T . H . B r æ k k a n -‐ I n t e r n v e i l e d e r : M i c h a e l V a a d K r i s t e n s e n , L e k t o r i f y s i o t e r a p i -‐ E k s t e r n v e i l e d e r : T o v e F a b e r F r a n d s e n , L e d e r a v V i d e n c e n t e r e t , p h . d -‐ B a c h e l o r p r o s j e k t j u n i 2 0 1 5 -‐ F y s i o t e r a p i u t d a n n e l s e n , O d e n s e University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Modul 14: Bachelorprosjekt, våren 2015 Intern veileder: Michael Vaad Kristensen, Lektor i fysioterapi. Ekstern veileder: Tove Faber Frandsen, Leder av Videncenteret, ph.d. Tittel: Anslag: Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose -‐ Et systematisk litteraturstudie 82 482 Ord i Abstract: 350 Ord i Sammendrag: 305 Innleveringsdato: 11. juni 2015 Språk: Norsk (bokmål) Oppgaven er skrevet i samarbeide mellom: Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen og Line Terese Holthe Brækkan Denne oppgave er utarbeidet av fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeututdannelsen i Odense, University College Lillebælt, som et ledd i et utdannelsesforløp. Denne oppgave – eller deler herav – må kun offentliggjøres med forfatter(ne)s tillatelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010 Vi vil gjerne takke følgende personer for hjelp og veiledning i forbindelse med oppgaven: Michael Vaad Kristensen Tove Faber Frandsen Ole Johannes Olsen Carsten Borgen Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Innholdsfortegnelse Abstract .............................................................................................................................. 1 Sammendrag ...................................................................................................................... 2 1. Introduksjon ................................................................................................................... 3 1.1 Problembakgrunn ............................................................................................................................. 3 1.2 Formål ............................................................................................................................................... 5 1.3 Problemformulering .......................................................................................................................... 5 1.4 Begrepsavklaringer ........................................................................................................................... 5 2. Teori ............................................................................................................................... 6 2.1 Kneartrose ......................................................................................................................................... 6 2.2 Akupunktur ....................................................................................................................................... 6 2.2.1 Akupunkturs virkningsmekanismer ............................................................................................ 7 2.3 Systematisk oversiktsartikkel ............................................................................................................ 9 2.4 Evidens og kvalitetssikring ................................................................................................................ 9 2.4.1 Dokumentasjon av akupunktur ................................................................................................ 10 3. Metode ......................................................................................................................... 10 3.1 Litteratursøking ............................................................................................................................... 10 3.1.1 Søkeprotokoll ........................................................................................................................... 10 3.1.2 Etiske overveielser ................................................................................................................... 11 3.1.3 Søkeord .................................................................................................................................... 12 3.1.4 Avslutning og kvalitetssjekk av søkestrategi ........................................................................... 13 3.1.5 Databaser ................................................................................................................................ 13 3.2 Inklusjons-‐ og eksklusjonskriterier .................................................................................................. 15 3.3 Litteraturutvelgelse ......................................................................................................................... 17 3.3.1 Sortering og utvelgelse ............................................................................................................ 18 3.3.2 Annen søkning ......................................................................................................................... 20 3.4 Kvalitetsvurdering ........................................................................................................................... 20 3.4.1. CONSORT 2010 ....................................................................................................................... 20 3.4.2. Kvalitetsvurderingsskjema ...................................................................................................... 21 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 4. Resultat ........................................................................................................................ 24 4.1 Materialet ....................................................................................................................................... 24 4.2 Kvalitetsvurdering av de inkluderte studier .................................................................................... 26 4.2.1 Studie 1 -‐ Integrating acupuncture with exercise-‐based physical therapy for knee osteoarthritis: A randomized controlled trial (2013) (56) ................................................................. 26 4.2.2 Studie 2 -‐ A blinded randomised trial of acupuncture (manual and electroacupuncture) compared with a non-‐penetrating sham for the symptoms of osteoarthritis of the knee (58) ........ 28 4.2.3 Studie 3 -‐ Delayed effect of acupuncture treatment in OA of the knee: A blinded, randomized, controlled trial (59) ........................................................................................................................... 30 4.2.4 Studie 4 -‐ Acupuncture as an adjunctive therapy to pharmacological treatment in patients with cronic pain due to osteoarthritis of the knee: A 3-‐armed, randomized, placebo-‐controlled trial (60) ................................................................................................................................................... 32 4.2.5 Studie 5 -‐ Acupuncture and Knee Osteoarthritis-‐ A Three-‐Armed Randomized Trial (61) ....... 34 4.2.6 Studie 6 -‐ Severe knee osteoarthritis: a randomised controlled trial of acupuncture, physiotherapy (supervised exercise) and standard management for patients awaiting knee replacement (62) .............................................................................................................................. 36 4.2.7 Studie 7 -‐ Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial (63) ... 38 4.3 Oppsamling av resultat ................................................................................................................... 40 4.3.1 Sammenfatning av kvalitetsscore ............................................................................................ 40 4.3.2 Hovedfunn ............................................................................................................................... 42 5. Diskusjon ...................................................................................................................... 43 5.1 Intern validitet ................................................................................................................................ 43 5.2 Ekstern validitet .............................................................................................................................. 46 6. Konklusjon .................................................................................................................... 49 7. Perspektivering ............................................................................................................. 50 8. References .................................................................................................................... 52 9. Bilagsliste ...................................................................................................................... 58 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Acupuncture treatment of patients with knee osteoarthritis – A systematic review Written by: Hanne Holdt-‐Aanensen & Line Holthe Brækkan Abstract Background: Osteoarthritis is one of the most common health problems in human society and often targets the knee joint. The condition often leads to extensive financial burden both for the individual and for society. The condition can cause pain, decreased mobility and reduced quality of life for the patient. Osteoarthritis is an irreversible condition with no known curating treatment. Suggestions for treatments include early pharmaceutical and non-‐pharmaceutical interventions in a multimodular treatment. Acupuncture is a treatment method, which in the recent years have gained increased interest in the western world, e.g. in treatment of knee osteoarthritis. Acupuncture has a methodical limitation and more studies in the field are therefore encouraged. Purpose: The purpose was to lay out the evidence level for acupuncture in patients with knee osteoarthritis. Through a systematic literature search, the intention was to assess the quality of studies, which research the effect of acupuncture for symptoms of knee osteoarthritis. Material/Method: A systematic literature search using six databases was carried out (PubMed, Cochrane Library, EMBASE, Cinahl, PEDro and Web of Science). Search words like ”knee”, ”osteoarthritis”, ”acupuncture”, ‘’randomized controlled trial” laid the foundation for the search strategy. 1348 articles was through a detailed selection process consisting of four phases, sorted by incl.-‐ / excl.-‐criteria. 7 RCT studies met the incl. criteria and laid the foundation for the final quality research thesis. In the quality research thesis a checklist was used together with quality scores, which formed the final opinion. Results: Seven studies were assessed, of which three showed moderate-‐ and four showed a high level of evidence. All studies showed that acupuncture treatment had a positive effect on e.g. pain and mobility in patients with knee osteoarthritis. Conclusion: Based on conclusions of the collected studies, and the evaluation of the studies internal validity shows a moderate to high level of evidence of using acupuncture in treatment of patients with knee osteoarthritis, but due to a methodical heterogeneity between the studies, it is not possible to formulate a uniform conclusion. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 1 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose – Et systematisk litteraturstudie Skrevet av: Hanne Holdt-‐Aanensen & Line Holthe Brækkan Sammendrag Bakgrunn: Artrose er en av de mest utbredte sykdommer i befolkningen, som hyppigst rammer kneleddet. Tilstanden medfører både stor individuell og samfunnsøkonomisk påvirkning. Kneartrose kan føre til smerte, funksjonsnedsettelse og redusert livskvalitet hos den rammede. Tilstanden er irreversibel og det finnes ingen kurativ behandling. Behandlingsanbefalingene er en tidlig innsats av farmakologiske og ikke-‐farmakologiske intervensjoner i et multimodalt behandlingsforløp. Akupunktur er et behandlingsalternativ, som de siste årene har fått økt innpass i den vestlige verden, bl.a. i behandlingen av kneartrose. Akupunktur har en metodisk begrensning og det er derfor oppfordret til mer forskning på området. Formål: Formålet var å avdekke evidensgrunnlaget til akupunktur i behandlingen av pasienter med kneartrose. Gjennom et systematisk litteratursøk var formålet å kvalitetsvurdere forskningsstudier, som undersøker behandlingseffekten av akupunktur ved kneartrose. Materiale og metode: Et systematisk litteratursøk ble utført i seks databaser (PubMed, Cochrane Library, EMBASE, Cinahl, PEDro og Web of Science). Emneordene ”knee”, ”osteoarthritis”, ”acupuncture” og ”randomized controlled trial” dannet grunnlag for søkestrategien. 1348 artikler ble gjennom en detaljert sorteringsprosess bestående av fire faser, sortert ut i fra in-‐ og eksklusjonskriterier. Syv RCT studier oppfylte inklusjonskriteriene og dannet grunnlag for den endelige kvalitetsvurderingen. I kvalitetsvurderingen ble det anvendt en sjekkliste, et kvalitetsvurderingsskjema og en kvalitetsscore, som resulterte i en samlet vurdering. Resultater: Syv studier ble kvalitetsvurdert, hvorav tre viste moderat pålitelighet og fire viste høy pålitelighet. Alle studier viste indikasjon for at akupunkturbehandling hadde en gunstig effekt, bl.a. på smerte og funksjon hos pasienter med kneartrose. Konklusjon: På bakgrunn av oppsamling av studienes konklusjoner, samt vurdering av studienes interne validitet ses det en moderat til høy evidensgrad for effekt av akupunktur i behandlingen av pasienter med kneartrose, men grunnet en metodisk heterogenitet mellom studiene er det ikke anledning til å utforme en entydig konklusjon. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 2 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 1. Introduksjon Denne bacheloroppgaven er utarbeidet ved University College Lillebælt, Fysioterapeutdannelsen i Odense, Danmark. Studiet har til formål å belyse den foreliggende evidens vedrørende akupunktur i behandlingen av pasienter med kneartrose. Dette er et systematisk litteratursøkningsstudie, som vil samle og kvalitetsvurdere forskning, på det aktuelle området. 1.1 Problembakgrunn Artrose er en av de mest utbredte sykdommer i befolkningen (1, s. 2) og i følge Statens Institut for Folkesundhed i Danmark led 832.000 dansker av artrose i 2010 (2, s. 17). Artrose er en irreversibel tilstand, som hyppigst rammer kneleddet (3, s. 481). Lidelsen kan føre til smerte, funksjonsnedsettelse og redusert livskvalitet (4, s. 5). Årlig oppsøker rundt 60.000 pasienter allmenn praksis med symptomer på kneartrose (5, s. 5). Dette medfører at lidelsen er et økende samfunnsøkonomisk problem, med en årlig kostnad på 6,8 milliarder kr i produksjonstap og behandlingsutgifter (2, s. 5). Det finnes ingen kurativ behandling til kneartrose (4, s. 5). Behandlingsregimet har frem til i dag fokusert på symptomlindring i form av farmakologiske og ikke-‐farmakologiske intervensjoner (4, s. 5, 6, s. 139). Farmakologiske-‐intervensjoner, som brukes i behandlingen ved artrose, er ofte assosiert med mange bivirkninger (7, s. 170). Det er de siste årene utviklet både nasjonale og internasjonale retningslinjer til behandlingen av kneartrose. De klare anbefalinger er en tidlig innsats og et multimodalt behandlingsforløp (8, s. 4). De danske nasjonale kliniske retningslinjer for kneartrose fra 2012 anbefaler en kombinasjon av trening, pasientutdannelse og vekttap (ved behov), i tillegg til ikke farmakologiske behandlinger som innleggsåler, taping og ganghjelpemidler (5, s. 18). Det finnes flere behandlingsmetoder, som hyppig brukes i behandlingsforløp ved artrose, men som ikke er inkludert i de kliniske retningslinjer bl.a. grunnet manglende eller motstridende evidens, deriblant: manuell terapi, TENS, akupunktur, ultralyd, kulde og varme (5, s. 25). Akupunktur har sin opprinnelse fra den tradisjonelle kinesiske medisin og taotiske naturfilosofi (9, s. 97). Den kinesiske akupunktur, også kalt tradisjonell kinesisk medisin (TCM), tar utgangspunkt i å identifisere forstyrrelser i kroppens energibaner, og gjenopprette denne ubalansen med akupunktur Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 3 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan (9, s. 97, 10, s. 11). Behandlingsmetoden har på bakgrunn av sin opprinnelse ofte blitt sett på, som en alternativ behandlingsform av det vestlige helsevesen (11, s. 44). Akupunkturs virkningsmekanismer, dokumentasjonsgrunnlag og ”stempel” som alternativmedisin, har de siste ti årene vært grunnlag for diskusjon og delte meninger mellom de ulike praktiserende, det statlige og forskningsverdenen, noe som har gitt akupunktur en miskreditt (12, s. 77). Det er de senere år gjort vitenskapelige fremskritt omkring kroppens fysiologi, og sammen med en økt grad av oppmerksomhet har det ført til utviklingen av en moderne tilgang på akupunktur, kalt den vestlige medisinske akupunktur, som tar utgangspunkt i en neurofysiologisk forklaringsmodell (9, s. 97, 10, s. 7). Dette har ført til at akupunktur har fått en større aksept i det vestlige helsevesenet (12, s. 77) og har fått økt innpass, bl.a. i behandlingen av kneartrose (11, s. 44). Den danske Sundhed og sygelighedsundersøkelsen fra 2013, viser til et økende antall i bruken av akupunktur, hvor 7,7 % av den danske befolkningen angav at de hadde fått akupunktur det siste året (13). I en klinisk hverdag skal man arbeide ut i fra en evidensbasert praksis for å tilby pasientene det beste behandlingstilbud, hvor man inndrar den beste tilgjengelige viten, sin kliniske erfaring og pasientens preferanser i valget av behandling (14, s. 18). Selv om akupunktur ikke inkluderes i de kliniske retningslinjer eller er tilskuddsberettiget i Danmark, har behandlingsmetoden blitt en del av det etablerte behandlingssystem (11, s. 44, 15). I Sverige, England og Tyskland er akupunktur allerede integrert i helsevesenet, og i sistnevnte er akupunktur til kneartrose tilskuddsberettighet (16). Et systematic review fra 2012, viste at akupunktur gav signifikant bedring av smerte og funksjon hos pasienter med kneartrose, sammenlignet med sham-‐akupunktur, standard behandling eller pasienter på venteliste for behandling (17). Et annet studie fra 2014 viste også til bedring i smerte, funksjon og livskvalitet, og konkluderte med at det var evidens for at akupunktur kunne brukes som et alternativ til tradisjonell smertestillende medisin hos pasienter med kneartrose (18). Akupunktur også har vist seg som en sikker behandlingsmetode, uten alvorlige bivirkninger, hvorav de vanligste er blødninger, hematomer og nålesmerte (9, s. 102, 19). Akupunktur er ytterligere vurdert til å være en omkostningseffektiv behandling (20, 21). Akupunktur har på grunn av sin natur, en metodisk begrensning ved blinding og type kontrollgruppe. Det oppfordres stadig til mer god metodisk forskning på området, da kvaliteten på studier har vært omdiskutert (9, s. 100, 22). Det er i dagens samfunn fokus på at helsepersonell skal arbeide ut i fra en Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 4 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan evidensbasert praksis, og man skal i den kliniske hverdag, kunne understøtte den valgte undersøkelse og behandling med en god dokumentasjonsgrad (14, s. 18). Ut over anvendelsen innenfor forskning, kan denne oversikten være nyttig for fysioterapeuter og andre behandlere ved å oppsummere viten innenfor området. 1.2 Formål Formålet med litteraturstudiet er å avdekke evidensgrunnlaget for å anvende akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose. Gjennom et systematisk litteratursøk skal studiet kvalitetsvurdere forskningsstudier, som undersøker behandlingseffekten av akupunktur til kneartrose. 1.3 Problemformulering Hva er evidensgrunnlaget til akupunkturs effekt i behandlingen av pasienter med kneartrose? 1.4 Begrepsavklaringer Evidens: Vitenskapelig belegg på bakgrunn av vitenskapelige undersøkelser (23, s. 18). Kneartrose: Dette studiet tar høyde for alle stadier av kneartrose. Akupunktur: Akupunkturmetoden i dette studie er basert på den vestlig medisinske forklaringsmodell og diagnoseredskaper, som anvendes i praksis. Metoden innebærer bruk av tørre, metalliske nåler som penetrere huden på akupunkturpunkter, tenderpoints eller triggerpunkter, stimulert manuelt av terapeuten for oppnåelse av de qi (nålefornemmelse) eller ved elektrisk stimulasjon. Sham-‐akupunktur: Akupunkturs kontrollgruppe i intervensjonsstudier. I dette studiet innebærer sham-‐akupunktur, metoder med minimal nåle-‐penetrering på ikke-‐akupunkturpunkter eller bruk av ikke-‐penetrererede nåler på ulike punkter. Smerte: Smerte defineres kort som en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse forbundet med aktuell eller potensiell vævsskade (24, s. 15). Smertebegrepet som omtales i dette studiet Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 5 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan tar høyde for både akutt og kronisk smerte (over 3 mnd.). Ved smerte som effektmål, menes den selvopplevde smerte, som pasienten rapporterer. 2. Teori I de følgende avsnitt presenteres teorigrunnlaget for litteraturstudiets problemformulering. Det redegjøres for kneartrose, akupunktur og akupunkturs virkningsmekanismer. Til sist i avsnittet beskrives det ideelle studiedesign og det redegjøres for evidens og kvalitetssikring. 2.1 Kneartrose Artrose er en degenerativ leddsykdom som rammer brusk, leddbånd, leddvæske og knokkel (4, s. 9). Lidelsen kan medføre smerte, varierende grader av funksjonsnedsettelse og redusert livskvalitet (5, s. 10). Den presise insidensen og prevalensen for kneartrose er usikker grunnet at det, ved lett til moderat artrose, er en dårlig sammenheng mellom røntgenforandringer, smerte og funksjon (4, s. 9, 5, s. 10). Men undersøkelser viser at 40% kvinner og 25% menn, av 60-‐70-‐årige har kneartrose (25, s. 292). Ved artrose ses det et misforhold mellom oppbygningen og nedbrytningen av brusksubstansen (4, s. 10). Forandringene medfører et tap av kondrocytter og intercellulærsubstans, som gjør brusken mindre motstandsdyktig mot trykk (26, s. 27). Hovedsymptomene er leddsmerter, igangsetningsbesvær, forverring ved belastning, samt leddhevelse og deformering. I sykdommens senere stadie ses en ekstensjons-‐ og fleksjonsdefekt, samt nedsatt kraft i quadricepsmuskulaturen (25, s. 294). Risikofaktorer for å utvikle kneartrose er bl.a. alder, kjønn (kvinner), overvekt, overbelastning, kneskade og familiær disposisjon (5, s. 14). Basisbehandlingen ved lett til moderat artrose er pasientinformasjon, trening og vekttap (4, s. 5). 2.2 Akupunktur Akupunkturmetoden, som omtales i dette avsnitt, tar utgangspunkt i den neurofysiologiske forklaringsmodell, kalt vestlig medisinsk akupunktur (VMA). Den baseres på nåværende forståelse av kroppens mekanismer (11, 27, s. 111), noe som er en vesentlig forskjell fra TCM. Andre viktige elementer hvor VMA adskiller seg fra TCM, er at den bygger på en grundig anamnese, undersøkelse og medisinsk diagnostisering, hvor nålene brukes til å påvirke kroppens prosesser ut fra et Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 6 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan vitenskapelig syn, i motsetning til å normalisere kroppens ubalanse i energibanene (10, s. 8,13). VMA er en behandlingsprosedyre hvor tørre nåler penetrere huden og stimulerer punkter, som kan være akupunkturpunkter, triggerpunkter eller tenderpoints (9, s. 101). VMA brukes oftest på muskuloskeletale tilstander, og er først og fremst en smertelindrende behandling (9, s. 97, 28, s. 72). Anbefalt behandlingsmønster ved VMA, er en smertefri behandling med totalt 8-‐12 nåler, som stimuleres manuelt til fornemmelse av de qi, 1-‐3 ganger ved en behandlingssesjon på 30-‐40 min og over 5-‐10 behandlinger (9, s. 98, 27, s. 113). VMA benevnes videre i teoriavsnittet, som akupunktur. 2.2.1 Akupunkturs virkningsmekanismer Akupunktur er et afferent stimuli som utløser både fysiologiske og psykologiske prosesser i smertesystemet og aktiverer kroppens egne endogene smertemodulerende mekanismer (9, s. 97). Smerteprosesseringen i CNS er kompleks, og involverer flere anatomiske nervebaner og områder i hjernen (29, s. 41). Akupunkturs virkningsmekanismer er stadig ikke fullstendig belyst (28, s. 73). Men de siste ti års forskning har i følge Rittig-‐Rasmussen (2013) resultert i en større klarhet over akupunkturs mekanismer (9, s. 98). De smertemodulerende mekanismer bak akupunkturs effekter kan deles i lokale, segmentelle, ekstrasegmentelle og sentrale effekter, selv om det i realiteten ofte skjer en overlapping mellom effektene. Hvilke av virkningsmekanismer som skal påvirkes bestemmes ut fra diagnostiske funn og rettes spesifikt mot hver enkelt pasient (10, s. 13). Lokal effekt Den lokale effekt bygger på at akupunktur simulerer de frie nerveender, hovedsakelig i myeliniserte Aδ-‐fibre i hud og muskler, til å produsere aksjonspotensialer, som sprer seg innenfor fibrenes organiserte nettverk (9, s. 99, 10, s. 19, 27, s. 113). Aksjonpotensialet stimulerer til utskillelse av neuropeptider, som fører til økt blodtilstrømning og fasiliteter dermed til heling (10, s. 19–20, 27, s. 113). Frigivelsen av neuropetider sammen med histamin, kan ses som en rød ring omkring nålen ved innsettelsesstedet (10, s. 20). Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 7 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Segmentell effekt Den segmentale effekt skjer i dorsalhornet i ryggmargen (30, s. 21). Nålen stimulerer de afferente Aδ-‐fibre, som aktiverer interneuronet og enkefalin utskilles (figur 1) (10, s. 30, 31, s. 33). Dette resulterer i en hemning av smertetransmisjonen på det segment man påvirker (10, s. 30). Utskillelsen skjer ikke nødvendigvis under behandlingen, men kan ha en latenstid på 24-‐48 timer (10, s. 30, 27, s. 113). For at disse effekter skal skje, kreves det ofte en behandlingstid på minimum 20 min og et behandlingsregime på minst 4-‐8 behandlinger for en varig effekt (27, s. 112). Figur 1 Akupunkturs segmentelle effekt (10, s. 28) Ekstrasegmentelle effekter Smertesignalet fortsetter fra bakhornet opp smertebanene; tractus spinothalamicus, tractus spinoreticularis og tractus spinomesencefalicus (27, s. 112). Aksjonspotensialet utløst av akupunktur, aktiverer kroppens ”smertekontroll senter”; den periakveduktale grå substans (PAG), via frigjøring av kroppens opoider og det påvirker opoidsyntesen (10, s. 43, 27, s. 112). Fra PAG projiserer det desenderende baner til hvert enkelt segment i medulla spinalis, hvor det stimuleres til utskillelse av enkefalin i interneuronet, og dermed skjer en inhibering av smertetransmisjon utover den segmentale effekt som allerede er aktiv (10, s. 10,44–45, 27, s. 112). Mekanismene, som utgår fra PAG, er funnet direkte eller indirekte smerteinhiberende på ryggmargsnivå (29, s. 55). Utover dette utløser akupunktur utskillelse av serratonin og nor-‐adrenalin, som deltar i aktiveringen av det desenderende system og postsynaptisk inhibering i bakhornet (10, s. 43,45, 29, s. 61). Sentrale effekter Smerteopplevelsen er et produkt av tidligere erfaringer og bygger på både sensoriske, affektive og kognitive aspekter, noe som bidrar til at smerte opplevelse forskjellig fra individ til individ (32, s. 11– 12). Det limbiske system prosesserer følelser og minner, og spiller stor rolle i bearbeidingen av de affektive aspekter ved smerte og påvirker dermed smerteopplevelsen (33, s. 13–14). Akupunktur har en positiv påvirkning på de limbiske strukturer og demper aktiviteten av de ubehagelige opplevelser Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 8 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan (9, s. 98, 27, s. 112). Det er således et viktig aspekt at akupunkturbehandlingen skal være smertefri og at terapeuten skaper en positiv opplevelse (34, s. 400–401). Etter akupunkturbehandling ses også en redusert sympatikusaktivitet og en økning i parasympatikusaktivitet, som kan vare opptil 18 timer (27, s. 112). 2.3 Systematisk oversiktsartikkel En systematisk oversiktsartikkel er en samlet kunnskapsoversikt av tilgjengelig evidens for en definert problemstilling (35, s. 40,117). Oversikten skal inneholde en klar beskrivelse av metoden anvendt i litteraturutvelgelsen (35, s. 40), slik at søkingen er reproduserbar for leseren. Det anvendes systematiske og eksplisitte metoder til å identifisere, utvelge, og kritisk vurdere relevant forskning, og til å samle og analysere data fra oversiktens inkluderte studier (36). Resultatet skal kunne frembringe ny kunnskap, underbygge eller motsvare tidligere forskning, samt avdekke hva som bør forskes mer på (35, s. 40). 2.4 Evidens og kvalitetssikring Begrepet evidensbasert medisin (EBM) ble tatt i bruk i begynnelsen av 90-‐tallet, i forbindelse med en hurtig utvikling av ny forskning og et økende behov for et redskap til å finne og evaluere kvaliteten av den beste tilgjengelige evidens (37, s. 18). EBM omfatter kun leger, noe som førte til en utvikling av begrepet evidensbasert praksis (EBP), som gjelder for annet helsepersonale (14, s. 11). I evidensbasert praksis er det viktig med klinisk forskning av høy dokumentasjonsgrad, men evidens bør ikke stå alene (14, s. 18). En endelig beslutning om hvilke intervensjon, som skal igangsettes, skal sammenfatte den høyeste tilgjengelige evidens, pasientens preferanser og praksisviten, i tillegg til at den skal implementeres i en given kontekst, som påvirkes av kultur, omgivelser, ressurser og politikk (14, s. 21). Evidenshierarkiet (figur 2) er et redskap, som klassifiserer kvaliteten av ulike studiedesign og skal beskytte mot bias1 (35, s. 60). Øverst i hierarkiet, er metaanalyser og systematiske oversiktsartikler av randomiserte kontrollerte studier (RCT), rangert til å ha det høyeste 1 Systematiske feil som kan endre/påvirke resultatet som er funnet (38, s. 90). Figur 2 – Evidenshierarkiet EM (39, s. 57) Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 9 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan evidensnivået (39, s. 57). Et RCT er det mest optimale studiedesign for å vurdere om utfallet av en intervensjon, reelt skyldes intervensjonen og ikke andre forhold (35, s. 61, 39, s. 61). Hvis undersøkelsens oppbygning og prosedyrer er utilstrekkelige, øker risikoen for bias og studiets validitet svekkes. For en grundig kvalitetsvurdering av studier er det utviklet forskjellige sjekklister (37, s. 20, 40, s. 150), som skal hjelpe forskeren i å holde overblikket og sikre at man inndrar de ulike aspekter, som er relevante for den studietypen man vurderer (35, s. 54). 2.4.1 Dokumentasjon av akupunktur Det er utfordrende å utføre god vitenskapelig forskning av akupunkturbehandling, grunnet at det er vanskelig å oppfylle kravene om ”placebo”-‐intervensjon og blinding (9, s. 101). Kontrollintervensjonen er stort sett aldri en inaktiv ikke-‐fysiologisk behandling, og kun en lett berøring av huden vil kunne utløse neurofysiologiske prosesser (9, s. 100). Selv om det er utviklet nye metoder, som medfører at nålen ikke perforerer huden, kan disse ha effekt på bl.a. det limbiske system (10, s. 95). Ideelt i RCT-‐studier skal behandleren være blindet (39, s. 62). Ved akupunktur er oppfyllelse av terapeutblinding vanskelig, da behandleren er nødt til å vite hvor og hvor dypt nålen skal stikkes, og samtidig ha en kontakt med pasienten, for å kunne gi riktig og sikker behandling (10, s. 98). 3. Metode I de følgende avsnitt presenteres metoden i litteraturstudiets søkestrategi, søking, litteraturutvelgelse og kvalitetsvurdering. 3.1 Litteratursøking 3.1.1 Søkeprotokoll For å gjøre søkingen reproduserbar for leseren, ble det utviklet en søkeprotokoll, som skal gi en strukturert plan for innsamling av informasjon og den etterfølgende sorteringsprosess (41, s. 647). I forbindelse med utarbeidelsen av en søkeprotokoll ble informasjonsspesialister på Videncenteret ved Syddansk Universitet (SDU) kontaktet, da disse har god viten om og erfaring med litteratursøking. Søket ble utført med tilgang på SDU´s databaser i perioden 20.04.15 -‐ 29.04.15. Det ble i første omgang utført et bredt usystematisk søk i ulike databaser for å finne aktuelle keywords og Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 10 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan emneord i relevante artikler. Hovedsøket var en kombinasjon av standard-‐ og idealsøking, og inkluderte grå litteratur, samt pågående studier, noe som medførte at søkeresultatet inkluderte mange irrelevante funn (41, s. 648, 42, s. 97). PICO-‐modellen er en konseptualiseringsmodell, for utvikling av et fokusert spørsmål (41, s. 648) og ble anvendt med henblikk på å lette søkingen og sorteringen av litteraturen. Et klart formulert spørsmål vil hjelpe til å avgrense litteratursøkingen, samt lette den kritiske gjennomgang av litteraturen og vurderingen av dens relevans (41, s. 648, 43). PICO er en forkortelse for population/patient problem, intervention, comparison og outcome (41, s. 648). PICO modellen kan utvides til PICOTT, som inkluderer type of question been asked (inkluderer terapi, diagnose, prognose, osv.) og type of study (43). Da studiet hadde som formål å finne evidensen for en enkeltstående intervensjon og derfor manglet elementet comparison, ble C-‐elementet utelukket. Dette innebar at studiene ikke behøvde å omhandle mer enn en behandlingsform for å bli inkludert i søkeresultatet. Det ene T-‐elementet omhandlet, ut i fra studiets problemstilling, diagnosen osteoartrose, mens det andre T-‐elementet ble begrenset til studietypen randomisert kontrollert studie. PICO modellen ble dermed konvertert til PIOTT (tabell 1). P" I" O" T" T" Knee$$ Acupuncture$ Pain$ Osteoarthritis$ RCT$ ! ! ! ! 3.1.2 Etiske o!verveielser ! Tabell 1 – PIOTT – modellen I utarbeidelsen av en søkeprotokoll ble det tatt stilling til hvilke etiske overveielser, som var relevante for studiet. De inkluderte studier inneholder ikke personopplysninger, og studiet vil dermed ikke gå på bekostning av enkeltpersoners integritet og velferd (44, s. 115). Studiet har som mål å skrive klart og entydig, for å minske feiltolkninger og misforståelser. Gjennom en åpen og detaljert avrapportering av søkningsprosessen, skal studiet kunne gi et resultat med høy validitet og reproduserbarhet. Dette er viktig fordi systematiske review vektlegges mer enn enkelt studier, ved å være et solid grunnlag for nye politikker og behandlinger (41, s. 648). Studier ble, inkludert uavhengig av om de be-‐ eller avkreftet den aktuelle behandlingsform, for å skape et reelt bilde av evidensen for behandlingsformen. Studiene ble utvalgt og kvalitetsvurdert individuelt av de to forfatterne, grunnet at bedømmelser av utvelgelse og kvalitetsvurdering, på tross av predefinerte kriterier, kan være relativt subjektive (39, s. 59, 45, s. 35). Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 11 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 3.1.3 Søkeord Utvelgelse av søkeord er vesentlig for å finne relevante studier til studiets problemformulering. Begrepene kneartrose og akupunktur ble valgt ut fra problemformuleringen til å inngå i et usystematisk søk i ulike databaser, relevante artikler og faglitteratur, og relevante søkeord be notert. Utfra dette søket ble en søkematrix utviklet med kategoriene knee, osteoarthritis og acupuncture som dannet grunnlag for søket. Hver av disse ble utvidet med ulike ordformer (entall/flertall) og synonymer (bilag 1). Studiedesignet RCT ble utvalgt til å inngå i søkestrategien, på bakgrunn at det etterlyses god metodisk forskning av akupunkturs effekt til behandling av kneartrose (9, s. 100, 22). Alle kombinasjoner av søkeordene ble satt sammen til den endelige søkestreng, som ble brukt i ulike databaser (bilag 2). I enkelte databaser er studier tildelt emneord for å muliggjør en mer presis søkning (39, 46, s. 40). Det ble derfor søkt i alle databasene for å finne de enkelte basenes eventuelle emneord, da disse er forskjellige fra database til database (45, s. 26). For å kunne kombinere søkeordene og de ulike søketermene i den endelige søkestreng ble de boolske operatorer AND og OR anvendt (45, s. 26). AND ble anvendt for å kombinere alle tre kategoriene og for å innskrenke søket. OR ble anvendt mellom søkeordene i hver kategori for å, i motsetning til AND, utvide søket. Dette skulle sikre at alle artikler som inneholdt et eller flere av de valgte søkeord ble funnet (46, s. 41). Et avgjørende punkt for en optimal systematisk søking er at man foretar søket i trinn og ikke som en samlet søking, hvor man anvender de boolske operatorer og parenteser (38, s. 55–56). Dette er for å unngå at man overser stavefeil og manglende paranteser, som kan begrense søket. Anvendelsen av en effektkategori i søkestrategien ble diskutert, men ble fravalgt i risiko for å miste relevante artikler. Ved søk i databaser kan søket spesifiseres og begrenses ved å velge filter, f.eks. språk, studiedesign, tidsintervaller, osv. Ved bruk av filter kan man risikere å gå glipp av relevante studier, da databasene filtrerer forskjellig og at de nyeste studier ikke alltid er tildelt filter. Bruk av filter ble derfor fravalgt, selv om dette resulterte i en del støy i søkeresultatet og økte kravet til den etterfølgende sorteringsprosessen (43). Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 12 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 3.1.4 Avslutning og kvalitetssjekk av søkestrategi En utfordring i utarbeidelsen av et systematisk litteraturstudie er å vurdere, når man har tilstrekkelig med litteratur og dermed kan avslutte søket. For å vurdere og kvalitetssikre den valgte søkestrategi, ble det utført en kvalitetssjekk med metoden “Capture Mark Recapture (CMR)” (47, s. 150). Metoden anvendes til å estimere hvor nær den valgte søkemetode er til å oppfange relevant litteratur i forbindelse med et systematisk søk (47, s. 150). Den skal belyse om søkeresultatet mangler relevante artikler, og kan brukes som et verktøy for å vurdere om man skal avslutte eller utvide søket (47, s. 150). I studiet ble databasen PubMed anvendt for å utføre CMR. Det ble søkt med den endelige søkestrengen, som ga et resultat på 207 artikler. Artiklene ble lagret til “Clipboard” og artikkelen “Acupuncture and other physical treatments for the relief of pain due to osteoarthritis of det knee” ble utvalgt på bakgrunn av tittel. Artikkelen hadde 121 “related items”, hvor tittel og eventuelt sammendrag ble lest, dersom de ikke allerede var inkludert i “Clipboard”. Det ble ikke oppdaget nye relevante studier. 3.1.5 Databaser Det finnes mange søkedatabaser, men ingen database dekker all publisert litteratur og det er derfor nødvendig å søke i flere (45, s. 24). Selv om databasene kan identifisere mange av de samme funn, vil hver database kunne identifisere unike ressurser (48, s. 384). Valg av databaser er gjort på bakgrunn av relevans for problemformulering og profesjonsområdet, og oppfyller anbefalingen om å inkludere flere medisinske litteraturdatabaser og minst en spesialisert database (14, s. 150). Dette studiets utvalgte databaser er PubMed, Cochrane Library, EMBASE, Cinahl, PEDro og Web of Science. Basene dekker godt over behandlings-‐ og rehabiliteringsområdet innenfor den sunnhetsfaglige profesjon. I de følgende avsnitt presenteres de overnevnte baser og den utførte søkeprosedyre. PubMed PubMed er en del av den internasjonale databasen Medline, som dekker hele det medisinske felt (48, s. 137). Databasen inneholder kun noen fysioterapeutiske tidsskrifter, og man bør derfor supplere søkningen med andre databaser for å finne annen relevant fysioterapeutisk forskning (35, s. 43). Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 13 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan PubMed søker automatisk i både emneord (Mesh-‐terms) og fritekst, og søket er derfor utført som fritekst i advanced search. De fire kategoriene, ble i første omgang søkt på hver for seg med OR mellom hvert søkeord, og deretter kombinert med AND (bilag 3). Cochrane Library Cochrane inneholder studier over effekt og nytte av helsetjeneste tiltak (35, s. 40). Dette er en viktig base, når det dreier seg om sunnhetsintervensjoners effekt (14, s. 58) og stiller strenge metodiske krav til artiklene som legges inn (14, s. 59, 35, s. 40). Cochrane søker, som PubMed, både i emneord og fritekstord. Søket ble gjennomført som fritekst under advanced search. Det er ikke mulig å kombinere alle søkekategoriene med AND, derfor ble hele søkestrengen anvendt i et søk (bilag 4). EMBASE-‐ Excerpta Medica dataBASE EMBASE inneholder biomedisinske og farmakologiske dokumenter, og har flere europeiske journaler enn PubMed (49, s. 77). Basen har relativt god dekning av fysioterapeutiske fagtidsskrifter (14, s. 101). EMBASE søker ikke automatisk i både emneord (EMTREE) og fritekst, derfor ble det utført et separat søk i disse for hver kategori. Explode ble brukt i EMTREE-‐søkning for å sikre alle relaterte søkeord ble inkludert. Deretter ble emneordsøk og fritekstsøk for hver kategori koblet sammen med OR. Dette ble gjentatt for alle kategorier, før de fem kategorier ble kombinert sammen med AND (bilag 5). Cinahl -‐ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litterature Cinahl har fokus på pleie og beslektede sunnhetsdisipliner, som ergoterapi og fysioterapi, og inneholder de viktigste fysioterapeutiske tidsskrifter (14, s. 307). Cinahl har den samme søkefunksjon som EMBASE (se ovenfor). Ved søk i Cinahl headings ble funksjonen explode brukt ved osteoarthritis og acupuncture (bilag 6). Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 14 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan PEDro -‐ Physioterapy Evidence Database PEDro er en fagspesifikk database som inneholder randomiserte kontrollerte undersøkelser, systematiske oversikter og evidensbaserte retningslinjer innenfor fysioterapi (14, s. 89, 46, s. 36). PEDro kvalitetsvurderer RCT-‐ studiene og scorer studiene fra 1 til 10 (42, s. 45). PEDro har en annerledes søkeplattform enn de andre basene. Den opprinnelige søkestrengen ble ikke anvendt, på bakgrunn av at det i fritekstsøk ikke er mulig å kombinere søkeord med både AND og OR (14, s. 94). I PEDro kan emneord velges innenfor forskjellige kategorier med faste valgmuligheter, som kombineres med AND sammen med fritekst i et advanced search. Flere forskjellige muligheter ble avprøvd før den endelige søkestrategien i PEDro ble funnet (bilag 7 og 8). Web of Science Web of Science er den største tilgjengelige “citations”-‐database, og inneholder både publiserte og upubliserte referanser fra tidsskrifter, bøker og konferanseinnlegg (50). Største delen av innholdet er fra den vestlige forskningsverden (50). I Web of Science kan man bruke samme søkemetode som i PubMed, og hele søkestrengen med OR og AND ble brukt i et basic search (bilag 9). 3.2 Inklusjons-‐ og eksklusjonskriterier Et balansert og relevant valg av in-‐ og eksklusjonskriterier, vil kunne styrke graden av anvendelighet av dette systematiske litteraturstudiets funn (45, s. 32). Kriterier for å inkludere eller ekskludere studiets referanser ble definert på forhånd, og var uavhengig av litteratursøkets resultat. In-‐ og eksklusjonskriterier ble utvalgt med relevans til oppgavens formål, og delt i fire hovedkategorier: målgruppe, intervensjon, outcome og studiedesign (tabell 2). Alle studier som omhandlet akupunkturbehandling til kneartrose, uavhengig av kjønn og alder, ble valgt. Studiene skulle utelukkende handle om kneartrose. Akupunkturbehandlingen skulle være utført med perforerende nåler, andre intervensjoner ble frasortert. Intervensjoner i studiet skulle være sammenlignbare og kontrollintervensjonen(e) skulle kunne relateres til de mest anvendte og anbefalte behandlingsmetoder til kneartrose. Studiene skulle inneholde min. 6 akupunkturbehandlinger og min. 2 ukers forløp. Dette med bakgrunn av akupunkturs langsomt innsettende og akkumulerende effekt (10, s. 46, 27, s. 112). Studienes outcome skulle, som et minimum, inneholde smerte, da Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 15 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan smerte er den største årsaken til at pasienter søker hjelp og er hoveddeterminanten til tap av funksjon og redusert livskvalitet (51, s. 350). Studiene skulle være utgitt innenfor de siste 10 år for å bli inkludert, dette på bakgrunn av at det stadig utgis ny forskning innenfor de fleste områder av fysioterapien (14, s. 150). Ved utviklingen av kliniske retningslinjer setter Sunnhetsstyrelsen i Danmark i første omgang en grense på at litteraturen ikke skal være eldre enn 10 år (52, s. 16). Inklusjonskriteriet vedrørende studiedesign, ble valgt med tanke på å finne studier med god metodisk utførelse. Utarbeidelse av inklusjonskriterier ble gjort på bakgrunn av at resultatet skulle kunne relateres til behandlingsmetode og -‐utførelse i den kliniske hverdag for klinisk praktiserende. Studiene, som ble inkludert, skulle oppfylle alle av litteraturstudiets inklusjonskriterier. ! Inklusjonskriterier! Målgruppe! • Eksklusjonskriterier! Kneartrose) • ) Intervensjon!! • • • • • • • • • • Akupunkturbehandling) Akupunktur)med)nåler)som)perforerer) huden) Min)6)akupunkturbehandlinger) Minst)to)uker)behandlingsforløp) Skal)være)sammenlignbare) Kontroll)gruppen)inneholde)de)mest) anvendte)og)anbefalte) behandlingsmetoder,)sham)eller)ingen) behandling.)) • • Studiet)utelukkende) omhandler)artrose)i)andre) ledd) Har)kneprotese) Laserakupunktur) Moxibution) Ikke)behandling)av) kneartrose) Studiet)omhandler)kun) sham)som) behandlingsmetode) Dyreforsøk) ) Outcome! • Studiedesign!! • Minimum)inkluderer)smerte)som) outcome) Randomisert)kontrollert)trial) ) • ) • ! ! ! ! ! ! Oppfyller)ikke)kravene)til) et)RCT)design) Studier)>10)år) Tabell 2 -‐ In-‐ og eksklusjonskriterier Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 16 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 3.3 Litteraturutvelgelse Det systematiske søket resulterte i 207 funn i PubMed, 273 i Cochrane Library, 382 i EMBASE, 61 i Cinahl, 119 i PEDro og 306 i Web of Science, og resulterte i totalt 1348 funn. I dette resultatet var det høy sannsynlighet for overlapping av studier fra de forskjellige basene. Det totale søkeresultatet ble lagt over i referanseprogrammet ENDNOTE, som gav et fullt overblikk over referansene og gjorde det mulig å avdekke og fjerne dubletter. Deretter ble referansene lagt over i Covidence2 for videre bearbeiding og litteraturutvelgelse. I dette studiet ble Covidence anvendt som et redskap til sorteringen. For å sikre kvaliteten i litteraturutvelgelsen og for å styrke litteraturstudiets validitet, ble sorteringsprosessen utført individuelt av forfatterne (38, s. 101, 39, s. 59). Studiene ble kategorisert i YES, NO og MAYBE, og etterhvert i include og exclude. Ved uenighet, ble en endelig beslutning tatt etter en diskusjon mellom de to forfatterne. Hvis forfatterne ikke kom til enighet skulle disse studier tas med videre, noe som ikke var et tilfelle i studiets litteraturutvelgelse. I det følgende utdypes sorteringsprosessen. 2 Covidence er et program for utvikling av systematiske oversikter (53). Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 17 Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 3.3.1 Sortering og utvelgelse Sortering og utvelgelse av studier foregikk via fire sorteringsfaser. De enkelte faser hadde ulikt fokus, og in-‐ og eksklusjonskriteriene var gjeldende i økende grad i fasene (bilag 10), for å unngå å miste relevante studier. Studienes relevans til litteraturstudiets emne ble vurdert i alle fasene. Ved usikkerhet, ble studiene tatt med i neste sortering. Første fase foregikk i ENDNOTE, mens de resterende faser ble utført i Covidence. Bearbeidelse i Covidence, ga en oversiktlig sorteringsprosess og gjorde det mulig for forfatterne å arbeide individuelt på samme tid. Flowdiagrammet (figur 3) viser en oversikt over sortering og utvelgelse av studiene. I de følgende avsnitt presenteres de ulike sorteringsfasene. 1! 2! 3! 4! 5! 6! Cochrane!Library! n:#273# EMBASE! n:#382# Ekskludert! Ekskludert! Ekskludert! Ekskludert! n:#483# n:!484! n:!90! n:#9! Cinahl! n:#61# Duplisering/ språk! PEDro! n:#1348# Screening! tittel! n:#590# Lesing!av! sammendrag! n:#105# Lesning!av!full! tekst! n:#16# Studier!inkluderet!i! kvalitetsvurdering! n:#7# n:#119# Web!of!Science! n:#306# PubMed! n:#207# Figur 3 – Flowdiagram over litteratursøk og sorteringsprosess. 1) n= antall treff i hver database. 2) n= totale treff etter søk i alle databaser og antall ekskluderte i 1. sortering. 3) n= antall studier etter 1. sortering: duplikatfjernelse og ! språksortering og antall ekskluderte i 2. sortering. 4) Antall studier etter 2. sortering: tittel og antall ekskluderte i 3. sortering. 5) n= antall studier etter 3. sortering: sammendrag og antall ekskluderte i 4. sortering. 6) n= inkluderte studier etter 4. sortering: fulltekst, som dannet grunnlag for kvalitetsvurdering. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 18 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 1. sortering -‐ Duplisering av referanser og språk EndNote ble brukt til duplisering av de overlappende studier. Da EndNote ikke for sikkert fant alle duplikater, ble det i tillegg utført en manuell duplisering. Språk ble frasortert, da disse i siste omgang ikke ville bli inkludert i litteraturstudiet pga. forfatternes språkbegrensninger. Studier på engelsk, norsk, svensk og dansk, ble inkludert. 117 artikler ble ekskludert grunnet språk, men dette antallet inneholdt mange duplikater. Etter 1. sortering var 590 studier under YES og 483 studier under NO (bilag 11). 590 studier ble lagt over i Covidence for videre bearbeiding. 2. sortering -‐ Tittel Studienes tittel ble vurdert i forhold til relevans for problemformuleringen. Kategoriene YES, MAYBE og NO ble brukt. Fremgikk det i tittelen at studiene inneholdt andre akupunkturformer og/eller omhandlet andre diagnoser og tilstander ble de plassert i NO. Det samme var gjeldende hvis artiklene omhandlet dyreforsøk eller behandling etter kneproteseoperasjon. Etter 2. sortering var 105 studier under YES og 484 under NO (bilag 12). 3. sortering -‐ Sammendrag Sammendragene til de 105 studier, ble vurdert ut fra in-‐ og eksklusjonskriterier og plassert i INCLUDE eller EXCLUDE. 16 av studiene manglet sammendrag, men disse ble funnet ved manuelt søk eller bestilling via. SDU´ databaser før 3. sortering startet. Studier, som ikke inneholdt riktig akupunkturintervensjon eller ikke hadde sammenlignbare intervensjoner ble lagt under EXCLUDE. Det samme gjaldt studier, som ikke var et RCT-‐design. 9 studier, som var over 10 år, ble ekskludert. Et studie ble frasortert, da det stadig var pågående. Etter 3. sortering var 16 studier inkludert og 90 ekskludert (bilag 13). 4. sortering -‐ Full tekst De gjenværende studier ble gjennomgått i full tekst. Her ble de siste inklusjonskriteriene; akupunkturmetode, kvalitet av studiedesign og outcome, tilført vurderingen. Ingen ble ekskludert på bakgrunn av outcome. Studier, som inneholdt mindre enn 6 behandlinger ble ekskludert. 3 studier ble ekskludert, da det ved lesing av fulltekst, kom frem at kontrollgruppen ikke var relevant for litteraturstudiet. 9 studier ble totalt ekskludert (bilag 14 og 15). 7 studier (bilag 16) ble inkludert i den endelige utvelgelse, som dannet grunnlag for kvalitetsvurderingen. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 19 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 3.3.2 Annen søkning For å være sikre på at alle relevante studier var indeksert i de forskjellige databasene, ble det utført et kaskadesøk. Dette er en søkning i relevante artiklers referanselister og man kan her forvente å finne artikler, som kan relateres til emnet (23, s. 58, 49, s. 81). Et kaskadesøk i referanselistene til de 7 inkluderte studier ble utført. Aktuelle studier ble satt opp mot in-‐ og eksklusjonskriteriene og relevans til litteraturstudiet, ut i fra tittel, sammendrag og fulltekst (bilag 17). Kaskadesøket resulterte i 54 studier, som var relevante ut i fra tittel, hvor av 43 allerede befant seg i det systematiske søkeresultat. Resultatene inneholdt overlappinger av studier. Både Scharf et al. (2006) og Witt et al. (2005) var anvendt i henholdsvis, 3 og 7 av de andre inkluderte studier. 11 studier manglet i søkeresultatet, men disse oppfylte ikke kriteriene. Ingen studier ble inkludert etter kaskadesøket. 3.4 Kvalitetsvurdering Etter litteraturutvelgelsen oppfylte 7 RCT-‐studier de satte in-‐ og eksklusjonskriteriene. For å vurdere studienes interne validitet, ble det utført en vurdering av den metodiske kvalitet. Kvaliteten av et studie kan defineres etter hvilken grad det benytter tiltak for å redusere bias og feil i studiets design, utførelse og analyse (45, s. 39). Det finnes ingen gullstandard for å vurdere kvaliteten av vitenskapelige studier, og det er utviklet mange forskjellige sjekklister til ulike studiedesign, som hver vektlegger og fremhever ulike punkter (40, s. 150). Sjekklister brukes med henblikk på å sikre at alle vesentlige deler av et studiets metode er beskrevet, slik at det er mulig å vurdere kvaliteten og dermed påliteligheten av resultatene (38, s. 90). I dette studiet ble to forskjellige sjekklister for RCT sammenlignet for å finne den best egnede til kvalitetsvurderingen; Cochrane risk of bias tool og CONSORT 2010 (52, s. 26, 54, 55). CONSORTs sjekkliste ble utvalgt på bakgrunn av at den er mer detaljert enn Cochranes liste og gir et større helhetlig bilde av studiet. Den er systematisk og brukervennlig, ved at det medfølger en forklarings-‐ og utdypningsmanual (55). 3.4.1. CONSORT 2010 Sjekklisten (bilag 18) består av 25 items, som er inndelt i 6 kategorier: Title and abstract, introduction, methods, results, discussion og other information (55). Da det var to forfattere, som skulle vurdere artiklene i dette studiet, ble det ansett som viktig at det ikke oppstod forvirring omkring svaralternativene. Derfor ble svaralternativene satt til YES, NO og UNCLEAR. YES indikerte en lav risiko for bias og ble anvendt ved tilstrekkelig oppfyllelse av kriterier eller ved at punktet ikke var Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 20 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan aktuelt for studiet. NO indikerer høy risiko for bias og ble anvendt når studiet hadde en utilstrekkelig oppfyllelse av kriterier. UNCLEAR indikerer manglende informasjon til vurdering av risikoen for bias og ble anvendt når punktet manglet tilstrekkelig informasjon eller ikke ble nevnt, men ikke hadde vesentlig betydning for studiets validitet. I vurderingen ble forklarings-‐ og utdypningsmanualen til CONSORT 2010 (55) brukt, som verktøy ved evalueringen av de 25 items. Etter en individuell vurdering av studiene, utviklet forfatterne sammen en fellesvurdering av hvert enkelt studie. Uenighet omkring svaralternativene ble løst ved diskusjon hvor forfatterne la frem sine synspunkter og en endelig avgjørelse ble tatt. 3.4.2. Kvalitetsvurderingsskjema For å kvalitetsscore de inkluderte studier etter bruk av CONSORT 2010, ble det utviklet et kvalitetsvurderingsskjema (tabell 3), som inndro noen overordnede mål for kvalitet, som er allment gjeldende (40, s. 150), og en scoringsskala (tabell 4). Disse mål omhandler kategoriene: randomiseringsmetode, skjult randomisering, blinding, håndtering av frafall, beskrivelse av resultat og andre kilder til bias (38, s. 106, 39, s. 67, 45, s. 41–44, 54). Under de 6 kategoriene, ble items som var gjeldende fra CONSORT-‐sjekklisten inkludert (55). ! CONSORT!! svar! Randomisering! ! Item!8a!7!Sequence'generation! Item!8b!7!Sequence'generation' ! Skjult!randomisering! ! Item!9!.'Allocation'concealment! Blinding! ! Item!11a!–!Blinding! Håndtering!av!frafall! ! Item!13a!–!Participant!flow! Item!13b!7!Participant'flow! Item!16!–!Numbers'analyzed' Beskrivelse!av!resultat! ! Item!17a!–!Outcomes'and' estimation' Andre!kilder!til!bias! ! Item!4a!7!Participants! Item!5!7!Intervension! Item!6a!7!Outcome! Item!7a!–!Sample'Size! Item!12a!–!Statistical'methods' Item!15!–!Baseline'data! Item!19!–!Harms! ! Sammenlagt! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Samlet!score! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!YES:!!!!!NO:!!!!!UNCLEAR:!!! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!77/6!! ! ! Samlet!vurdering! Ingen'.'lav'–'moderat'–'høy' ! ! ! ! Tabell 3 -‐ Kvalitetsvurderingsskjema Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 21 University College Lillebælt − Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Randomiseringsmetode, item 8 a+b: Omhandler metoden brukt til randomisering og detaljer om restriksjoner. Når to eller flere grupper sammenlignes er det avgjørende at gruppene er ens på alle vesentlige kjente og ukjente parametre, på den måten kan man i større grad konkludere at en eventuell forskjell mellom gruppene skyldes intervensjonen, og ikke forskjeller mellom gruppene fra starten (38, s. 106, 45, s. 42). Hvis a eller b var UNCLEAR, ble 8a vektlagt med en større betydning enn 8b. Hvis a eller b var YES og NO, ble det sammenlagte svaret UNCLEAR. − Skjult randomisering, item 9: For å opprettholde hensikten med randomiseringsmetoden, må randomiseringen av gruppene skjules for både forsker og pasient, for at det ikke skal skje en selektiv rekruttering av deltakere grunnet prognostiske faktorer (38, s. 109, 54). En uforutsigbar randomisering i tillegg til skjult randomisering, bør være tilstrekkelig for å hindre selection bias (45, s. 43, 54). − Blinding, item 11a: Blinding er en viktig faktor for å unngå at deltakernes, terapeutenes og resultatbehandlernes preferanser for en intervensjon, får innflytelse på resultatet av studiet og er dermed en vesentlig faktor i vurderingen av performance og measurement bias (38, s. 110, 39, s. 62, 45, s. 43, 54). Blinding er viktig når man skal vurdere subjektive outcomes, som smerte (45, s. 40). For å få YES skulle 2/3 av deltaker, terapeut eller resultatbehandler være blindet for hvilke behandlingsgruppe deltakerne var i. − Håndtering av frafall, item 13 a+b og 16: Vedrørte om analysen inkluderte alle deltakerne, som ble inkludert i studiet eller kun dem der gjennomførte studiet, dvs. om det det ble utført en intention-‐to-‐treat analyse. Det er ofte de som faller fra, som ikke oppnår gode resultater, og ved å ikke inkludere alle deltakere i studiet, er det en økt risiko for å overestimere resultatet av intervensjonen (38, s. 111, 45, s. 43, 54). Det er dermed en økt risiko for attrition bias. For å få YES skulle 2/3 oppfylles av: o Oppgitt antall randomiserte deltakere, deltakere som mottok behandling og som ble analysert for det primære outcome. o Beskrivelse av frafall beskrives med antall og årsak. o Antall deltakere inkludert i analysen. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 22 University College Lillebælt − Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Beskrivelse av resultat, item 17a: Vedrørte om alle de anvendte effektmål ble rapportert og om de ble fremstilt ved effect size og dens presisjon. For å unngå reporting bias er det viktig å undersøke om det er foretatt en seleksjon i fremstillingen av resultatene, for å fremstille de målemetoder, som viser best endring (38, s. 112, 54). − Andre kilder til bias, item 4 a, 5, 6a, 7a, 12a, 15 og 19: Omhandlet in-‐ og eksklusjonskriterier, intervensjonsmetode, outcomes, sample size, statistiske metoder, baselinekarakteristika og bivirkninger og uforutsette hendelser. Omfattende beskrivelse av in-‐ og eksklusjonskriterier hjelper leseren i å tolke studiet og beskriver hvem resultatene for studiet gjelder, og er ofte ikke rapportert godt nok i studier (55). Det ble lagt vekt på at studiet skulle ha en utfyllende beskrivelse av akupunkturintervensjonen, som er viktig bl.a. i forhold til sammenligning av studiene. Det ble vektlagt at studienes målemetoder skulle være validerte og eventuelt anbefalte til den gjeldende lidelse. En utført beregning av sample size er viktig for å kunne stole på at studiet var stort nok til å oppdage en signifikant forskjell. Data kan bli analysert på mange forskjellige måter, og studiet skulle beskrive de statistiske metoder anvendt i analysene for at en leser med tilgang til de opprinnelige data kan verifisere de rapporterte resultater (55, s. 13). En tilstrekkelig beskrivelse av baselinekarakteristika er vesentlig for å vite at gruppene var like ved baseline og er et viktig element, når en kliniker skal bedømme om studiets resultater er relevante for en individuell pasient. En beskrivelse av utilsiktede hendelser og bivirkninger med årsak, kan ha stor innvirkning på om en intervensjon anses, som akseptabel og nyttig. 5/7 items skulle oppfylles for å få YES sammenlagt, hvis ikke oppfylt ble svaret NO. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 23 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Etter kvalitetsvurdering ble studiets verdier samlet og kategorisert i høy, moderat, lav eller ingen evidensgrad ut fra scoringsskalaen som presenteres i tabell 4. ! Antall&”YES”! 6& 445& 243& 041& Evidensgrad! Høy! Moderat! Lav! Ingen! Tabell 4 -‐ Scoringsskala 4. Resultat Resultatavsnittet består av presentasjon av materialet, kvalitetsvurderingen av de inkluderte studier og en oppsamling av resultatet. 4.1 Materialet En presentasjon av de inkluderte studier ses i tabell 5. Alle studiene undersøkte akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose. Tre av studiene hadde to intervensjonsgrupper, mens de resterende hadde tre. Seks av studiene sammenlignet akupunktur med en versjon av sham-‐ akupunktur. Felles for alle studiene er at de måler på smerte og funksjon. Derfor legges fokus på effekten av disse parametre videre i studiet. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 24 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan ! Studie! L!Chen,!J!Mao,!S!Fernandes,!M!Galantino,! W!Guo,!P!LaRiccia,!V!Teal,!M!Bowman,!H! Schumacher,!J!Farrar! 9 Integrating)acupuncture)with)exercise1 based)physical)therapy)for)knee) osteoarthritis:)A)randomized)controlled) trial) ) Journal(of(Clinical(Rheumatology(!(2010)! R!Jubb,!E!Tukmachi,!P!Jones,!E!Dempsey,!L! Waterhouse!og!S!Brailsford! 9 A)blinded)randomised)trial)of) acupuncture)(manual)and) electroacupuncture))compared)with)a) non1penetrating)sham)for)the) symptoms)of)osteoarthritis)of)the)knee) ) Acupuncture!in!Medicine!(2008)! E!Miller,!Y!Maimon,!Y!Rosenblatt,!A! Mendler,!A!Hasner,!A!Barad,!H!Amir,!!S! Dekel!og!S!LevWAri! ! !Delayed)effect)of)acupuncture) treatment)in)OA)of)the)knee:)A)blinded,) randomized,)controlled)trial) ) Evidence4Based(Complementary(and( Alternative(Medicine((2007)9 ! ! ! C ! !Mavrommatis,!E.!Argyra,!A!Vadalouka!og! D!Vasilakos! ! Acupuncture)as)an)adjunctive)therapy)to) pharmacological)treatment)in)patients) with)cronic)pain)due)to)osteoarthritis)of) the)knee:)A)31armed,)randomized,) placebo1controlled)trial) ) International(Association(for(the(Study(of( Pain((2012)9 H!Scharf,!U!Mansmann,!K!Streitberger,!S! Witte,!J!Kramer,!C!Maier,!H!Trampisch!og! N!Victor! Formål! Deltakere! Sammenligne!effekten! og!sikkerheten!av!å! integrere!en! standardisert! akupunktur!protokoll! versus!non4prenetrating( akupunktur!til! treningsbasert! fysioterapi! Sammenligne!effekten! av!akupunktur!(manuell! og!elektroakupunktur)! med!en!non4penetrating! sham!hos!pasienter!med! smerte!og!nedsatt! funksjon!i!kneleddet! grunnet!artrose! Vurdere!effekten!av!8! ukers!ekte!akupunktur! vs.!Sham!akupunktur!på! smerte!og!funksjon,!som! en!supplerende! behandling!til!”standard! care”!hos!eldre! pasienter!med! kneartrose! Vurdere!effekten!av! akupunktur,!som!en! supplerende!behandling! til!farmakologisk! behandling!for! kneartrose!i!forhold!til! smertelindring,! reduksjon!av!stivhet,! forbedret!funksjon!og! bedring!i!quality!of!life! Sammenligne! langtidseffekter!og! sikkerhet!av! ) standardisert!TCA,!sham! Acupuncture)and)Knee)Osteoarthritis1)A) akupunktur!og! Three1Armed)Randomized)Trial) konservativ!behandling! ( for!smerte!grunnet! Annals(of(Internal(Medicine)(2006)( kneartrose! L!Williamson,!M!Wyatt,!K!Yein!og!J!Melton! Vurdere!effekten!av! ( standardisert!vestlig! Severe)knee)osteoarthritis:)a) akupunktur!og! randomised)controlled)trial)of) fysioterapi!på!smerte!og! acupuncture,)physiotherapy)(supervised) funksjon!hos!pasienter,! exercise))and)standard)management) med!svær!smerte! for)patients)awaiting)knee)replacement) grunnet!osteoartrose,! ) som!venter!på! Rheumatology((2007)9 knealloplastik! Sammenligne!effekten! C!Witt,!B!Brinkhaus,!S!Jena,!K!Linde,!A! Streng,!S!Wagenpfeil,!J!Hummelsberger,!H! av!akupunktur! U!Walther,!D!Melchart,!S!N!Willich! sammenlignet!med! ( minimal! Acupuncture)in)patients)with) akupunktur(superfisiell! osteoarthritis)of)the)knee:)a) nåling!på!ikkeW randomised)trial) akupunkturpunkter)!og! ) ingen!akupunktur!til! The(Lancet!!(2005)( pasienter!med! 9 kneartrose! ! 214!–! ! 105:109! Effektmål! Smerte!og! funksjon!–! WOMAC.! ! Brief!pain! inventory!(BPI).! SFW36.! Patient!global! impression!of! change.!! 6!min!gangtest! 68!–! ! 34:34! Smerte!–! WOMAC!pain! subscale.! ! WOMAC!scale.! Smerte!–!VAS.!! Helserelatert! livsstil!–! EuroQol! 55!–! ! 28:27! Smerte!og! funksjon!–!Knee! Society!Score! (KSS)! ! Pasient! tilfredshet.!! Validitet!av! shamW akupunktur! 120W! ! 40:40:40! Smerte!og! funksjon!–! WOMAC.! ! VAS! SFW36! Smertealgomet er! ! 1007W! ! 326:365:31 6! Smerte!og! funksjon!–! WOMAC.! ! SFW12.! Global!patient! assesment! 181!W! ! 60:60:61! Smerte!og! funksjon!–! Oxford!Knee! Score!(OKS).! ! 50!m!gangtest.! Varighet!av! innleggelse! etter!operasjon! 300!W! ! 150:76:74! ! Smerte!og! funksjon!–! WOMAC.!! ! German!Society! for!the!Study!of! Painsurvey! Intervensjon! Kontrollgr! Kontrollgr! Konklusjon! ! Ingen!forskjell!i!effekt!av! akupunktur! sammenlignet!non4 penetrating!akupunktur,! når!det!ble!brukt! sammen!med! treningsbasert! fysioterapi! ! Akupunktur!gir!en! symptomatisk!bedring! hos!pasienter!med! kneartrose,!og!at! akupunktur!viste!en! signifikant!forskjell! sammenlignet!med!sham! akupunktur! ! Akupunktur!er!en! effektiv!og!trygg! supplerende!behandling! til!konservativ! behandling!til!eldre! pasienter!med! kneartrose! Trening!og! akupunktur! Trening!og! nonW penetrating! akupunktur! Akupunktur! ShamW! akupunktur! (ikke( penetrende( nåler)! Akupunktur! ShamW akupunktur! ( (Ikke( penetrerende nåler)! Akupunktur! med! etoricoxib! ShamW! akupunktur! med! etoricoxib! Etoricoxib! ! (Ikke( penetrerende( nåler)( Akupunktur!med! etoricoxib!er!mer!effektiv! enn!sham!akupunktur! med!etoricoxib,!eller! etoricoxib!alene!for! behandling!av!kneartrose! ! ShamW! akupunktur! (minimal! dybde!på! ikke! akupunktur! punkter)! Konservativ! behandling! TCA!og!sham!akupunktur! forbedrer!smerte!og! funksjon!hos!pasienter! med!kneartrose!mer!enn! konservativ!behandling,! men!det!var!ingen! signifikant!forskjell! mellom!de!to!gruppene! Akupunktur! Fysioterapi! Brosjyre!med! øvelser!og! veiledning! Pasienter!med!alvorlig! kneartrose!kan!oppnå! kortvarig!reduksjon!i! Oxford!Knee!Score,!når! de!behandles!med! akupunktur! Akupunktur! Minimal! akupunktur! (superfisiell! nåling!på! ikkeW akupunkturp unkter)! Venteliste! (mottok! akupunktur! etter!8!uker)! Smerte!og!leddfunksjon! ble!forbedret!mer!med! akupunktur! sammenlignet!med! minimal!akupunktur!eller! ingen!akupunktur!hos! pasienter!med! kneartrose! Akupunktur! Tabell 5 -‐ Presentasjon av de inkluderte studier Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 25 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 4.2 Kvalitetsvurdering av de inkluderte studier Dette avsnitt inneholder kvalitetsvurderingen av hvert enkelt studie, som inkluderer et resymé av studiet, en kvalitetsvurdering hvor studienes interne validitet vurderes ved hjelp av den beskrevne sjekkliste, kvalitetsvurderingsskjema og scoringsskala. Til sist fremstilles en samlet vurdering og studiene tildeles evidensgrad. 4.2.1 Studie 1 -‐ Integrating acupuncture with exercise-‐based physical therapy for knee osteoarthritis: A randomized controlled trial (2013) (56) Formål: Sammenligne effekten og sikkerheten av å integrere en standardisert akupunktur protokoll versus non-‐penetrating akupunktur til treningsbasert fysioterapi. Deltakere: 214 deltakere ble randomisert i en intervensjonsgruppe (akupunktur, n=105) og en kontrollgruppe (non-‐penetrating akupunktur, n=109). Intervensjon: Intervensjonsgruppen mottok en kombinert behandling av trening og ekte akupunktur, mens kontrollgruppen mottok en kombinert behandling av trening og non-‐penetrating akupunktur. Intervensjonen skulle for begge gruppene bestå av 12 behandlinger over 12 uker. Effektmål: Det primære outcome var smerte og funksjon, målt med WOMAC3 ved 12 uker. Sekundær outcome: Brief Pain Inventory, SF-‐36, Patient global impression of change (PGIC) og 6 min gangtest ved 12 og 26 uker. Konklusjon: Resultatene viste forbedring i smerte og funksjon i begge grupper etter endt intervensjon, 18-‐19% mean forbedring i WOMAC total score ved uke 12, men viste ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene ved målingene. Ingen signifikant forskjell mellom gruppene i sekundære outcomes. Studiet konkluderte med at det ikke var en forskjell i effekt av akupunktur sammenlignet non-‐penetrating akupunktur, når det ble brukt sammen med treningsbasert fysioterapi. 3 Spørreskjema om leddsmerte, stivhet og funksjonsevne til pasienter med hofte-‐ eller kneartrose (57). Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 26 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Kvalitetsvurdering Se bilag 19 (s. 14-‐15) for studiets totale vurdering utfra CONSORT 2010. I tabell 6 presenteres den totale vurderingen av studiet, og studiets samlede score og vurdering. ! CONSORTsvar! Sammenlagt! Randomisering! ! Item!8a!7!Sequence'generation! Item!8b!7!Sequence'generation' Skjult!randomisering! ! Item!9!.'Allocation'concealment! Blinding! ! Item!11a!–!Blinding! ! ! YES! ! YES! YES! ! ! YES! ! ! YES! Håndtering!av!frafall! ! Item!13a!–!Participant!flow! Item!13b!7!Participant'flow! Item!16!–!Numbers'analyzed' ! ! YES! Beskrivelse!av!resultat! ! Item!17a!–!Outcomes'and'estimation' ! ! YES! ! ! YES! YES! YES! YES! YES! YES! YES! Andre!kilder!til!bias! ! Item!4a!7!Participants! Item!4b!7!Participants! Item!5!7!Intervension! Item!6a!7!Outcome! Item!7a!–!Sample'Size! Item!12a!–!Statistical'methods' Item!15!–!Baseline'data! Item!19!–!Harms! YES! YES! ! ! YES! YES! YES! ! ! YES! ! ! ! ! YES! YES! Samlet!score! ! YES:!!6!!!!NO:!!77!!UNCLEAR:!!77! ! 6/6! ! ! Samlet!vurdering! Ingen'.'lav'–'moderat'–'høy' ! ! ! HØY! ! Tabell 6 -‐ Kvalitetsvurdering Studie 1 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 27 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 4.2.2 Studie 2 -‐ A blinded randomised trial of acupuncture (manual and electroacupuncture) compared with a non-‐penetrating sham for the symptoms of osteoarthritis of the knee (58) Formål: Sammenligne effekten av akupunktur (manuell og elektroakupunktur) med en non-‐ penetrating sham hos pasienter med smerte og nedsatt funksjon i kneleddet grunnet osteoartrose. Deltakere: 68 deltakere ble randomisert i en intervensjonsgruppe (akupunktur, n=34) og en kontrollgruppe (sham-‐akupunktur, n=34). Intervensjon: Begge gruppene fikk behandling to ganger i uken i 5 uker. Akupunkturpunktene var de samme for begge gruppene. Intervensjonsgruppen mottok manuell akupunktur, supplert med elektroakupunktur. Hos kontrollgruppen ble en sham nål fastgjort til huden, og behandlingen ble supplert med elektroakupunktur uten elektrisk stimulasjon. Effektmål: Det primære outcome var smerte målt med WOMAC pain subscale. Smerte og funksjon ble målt med WOMAC, smerte vurdert med visuell analog skala (VAS) og helserelatert livskvalitet ble vurdert med EuroQol. Målingene ble utført ved baseline, etter 5 uker og 9 uker. Konklusjon: Resultatene viste en signifikant forbedring av smerte hos akupunkturgruppen (p=0.001) og en signifikant forskjell sammenlignet med sham-‐gruppen (p=0.035) ved uke 5, den signifikante forskjellen var tapt ved uke 9, dog var det stadig en fordel hos akupunkturgruppen. Akupunkturgruppen hadde en signifikant forbedring i stivhet og funksjon ved uke 5 og 9 (uke 5 p=0.001 og P= 0.001 uke 9: P= 0.01 og P= 0.02), men det var ingen signifikant forskjell sammenlignet med sham. Begge grupper hadde signifikant forskjell i VAS på vektbærende smerte (P=0.003) og den generelle smerte (P=0.048) ved uke 5. Måling i uke 8 viste en signifikant forskjell mellom gruppene med fordel til akupunktur gruppen (P= 0.001 og P= 0.001), og i tillegg en forbedring i nattesmerte (P= 0.001). Studiet konkluderte med at akupunktur gir en symptomatisk bedring hos pasienter med kneartrose, og at akupunktur viste en signifikant forskjell sammenlignet med sham-‐akupunktur. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 28 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Kvalitetsvurdering Se bilag 20 (s. 16-‐17) for studiets totale vurdering utfra CONSORT 2010. I tabell 7 presenteres den totale vurderingen av studiet, og studiets samlede score og vurdering. ! ! CONSORT!!svar! Randomisering! ! Item!8a!7!Sequence'generation! Item!8b!7!Sequence'generation' Skjult!randomisering! ! Item!9!.'Allocation'concealment! Blinding! ! Item!11a!–!Blinding! Håndtering!av!frafall! ! Item!13a!–!Participant!flow! Item!13b!7!Participant'flow! Item!16!–!Numbers'analyzed' Sammenlagt! ! ! YES! ! ! YES! YES! ! ! UNCLEAR! ! ! YES! ! ! YES! ! ! UNCLEAR! ! ! YES! ! ! ! NO! NO! NO! Beskrivelse!av!resultat! ! ! ! Item!17a!–!Outcomes'and'estimation' YES! Andre!kilder!til!bias! ! ! ! Item!4a!7!Participants! YES! Item!4b!7!Participants! YES! Item!5!7!Intervension! YES! Item!6a!7!Outcome! YES! Item!7a!–!Sample'Size! YES! Item!12a!–!Statistical'methods' YES! Item!15!–!Baseline'data! YES! Item!19!–!Harms! NO! ! Samlet!score! ! YES:!!4!!!NO:!!1!!!UNCLEAR:!!1! ! 4/6! ! ! Samlet!vurdering! Ingen'.'lav'–'moderat'–'høy' ! ! ! YES! ! ! ! ! YES! ! MODERAT! Tabell 7 -‐ Kvalitetsvurdering Studie 2 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 29 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 4.2.3 Studie 3 -‐ Delayed effect of acupuncture treatment in OA of the knee: A blinded, randomized, controlled trial (59) Formål: Vurdere effekten av 8 ukers ekte akupunktur vs. sham-‐akupunktur på smerte og funksjon, som en supplerende behandling til ”standard care” hos eldre pasienter med kneartrose. Deltakere: 55 deltakere ble randomisert i to grupper: ekte akupunktur (n=28) og sham-‐akupunktur (n=27). Intervensjon: Gruppene fikk behandling to ganger ukentlig i 8 uker, i tillegg til standard behandling for kneartrose. Punktene var obligatoriske akupunkturpunkter definert ut fra TCM for behandling av kneartrose. Kontrollgruppen fikk sham-‐akupunktur med ikke penetrerende nåler på de samme punkter og med samme behandlingstid. Effektmål: Det primære outcome var smerte og funksjon, målt med Knee Society Score (KSS). Sekundære outcomes var pasient tilfredshet og validitet av sham ved baseline uke 8 og 12. Konklusjon: Resultatene viste signifikant forbedring i begge grupper etter 8 uker (P<0.5) i KSS. Det var ingen statistisk forskjell mellom gruppene før ved 12 uker ved KSS knee score og KSS function score (P= 0.036 og P= 0.01). Studiet konkluderte med at akupunktur er en effektiv og trygg supplerende behandling til konservativ behandling til eldre pasienter med kneartrose. En minimal periode av 12 uker, som inkluderte en mnd. follow-‐up var nødvendig for å oppnå en signifikant forskjell mellom gruppene. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 30 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Kvalitetsvurdering Se bilag 21 (s. 17-‐19) for studiets totale vurdering utfra CONSORT 2010. I tabell 8 presenteres den totale vurderingen av studiet, og studiets samlede score og vurdering. ! CONSORT!!svar! Randomisering! ! Item!8a!7!Sequence'generation! Item!8b!7!Sequence'generation' Skjult!randomisering! ! Item!9!.'Allocation'concealment! Blinding! ! Item!11a!–!Blinding! Håndtering!av!frafall! ! Item!13a!–!Participant!flow! Item!13b!7!Participant'flow! Item!16!–!Numbers'analyzed' Beskrivelse!av!resultat! ! Item!17a!–!Outcomes'and'estimation' Andre!kilder!til!bias! ! Item!4a!7!Participants! Item!4b!7!Participants! Item!5!7!Intervension! Item!6a!7!Outcome! Item!7a!–!Sample'Size! Item!12a!–!Statistical'methods' Item!15!–!Baseline'data! Item!19!–!Harms! Sammenlagt! ! ! YES! ! ! YES! YES! ! ! YES! ! ! YES! ! ! YES! ! YES! ! ! YES! ! ! YES! ! YES! YES! ! ! ! YES! ! ! YES! YES! YES! YES! NO! YES! YES! ! ! YES! ! ! ! ! ! YES! YES! Samlet!score! ! YES:!!!6!!NO:!!77!!!UNCLEAR:!77! ! 6/6! ! ! Samlet!vurdering! Ingen'.'lav'–'moderat'–'høy' ! ! ! HØY! ! Tabell 8 -‐ Kvalitetsvurdering Studie 3 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 31 Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 4.2.4 Studie 4 -‐ Acupuncture as an adjunctive therapy to pharmacological treatment in patients with cronic pain due to osteoarthritis of the knee: A 3-‐armed, randomized, placebo-‐ controlled trial (60) Formål: Vurdere effekten av akupunktur, som en supplerende behandling til farmakologisk behandling for kneartrose i forhold til smertelindring, reduksjon av stivhet, forbedret funksjon og bedring i Quality of Life. Deltakere: 120 deltakere ble randomisert i 3 grupper: 1. akupunktur med etoricoxib (n=40), 2. sham-‐ akupunktur med etoricoxib (n=40) og 3. etoricoxib (n=40). Intervensjon: Alle gruppene mottok 60 mg etoricoxib tabletter en gang daglig i 60 dager. Akupunktur-‐ og shamgruppen mottok behandling to ganger i uken i 8 uker. Fra tredje behandling , ble behandlingen supplert med elstimulasjon. Punktene, som ble brukt i begge gruppene var anbefalt av tradisjonelle behandlingsmetoder for behandling av kneartrose, men behandlingen ble i sham-‐ gruppen uført med ikke-‐perforerende nåler. Den farmakologiske gruppen ble undersøkt to ganger i uken. Effektmål: Det primære outcome var smerte og funksjon målt med WOMAC etter avsluttet behandling etter 8 uker. Sekundære outcomes var VAS og triggerpunktsmerte målt med algometer. Målingene ble utført i uke 4, 8 og 12. Konklusjon: Akupunkturgruppen hadde i uke 8 statistisk signifikant forbedring i WOMAC index score og WOMAC subscales sammenlignet med de andre to gruppene (P<0.005). Akupunkturgruppen hadde signifikant forbedring i alle sekundære outcomes ved uke 4, 8 og 12. Det var en signifikant forskjell i VAS og triggerpoint smerte for akupunktur gruppen i forhold til de andre to gruppene (P<0.0005). Studiet konkluderte med at akupunktur med etoricoxib er mer effektiv enn sham-‐ akupunktur med etoricoxib eller etoricoxib alene for behandling av kneartrose. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 32 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Kvalitetsvurdering Se bilag 22 (s. 19-‐22) for studiets totale vurdering utfra CONSORT 2010. I tabell 9 presenteres den totale vurderingen av studiet, og studiets samlede score og vurdering. ! CONSORT!!svar! Randomisering! ! Item!8a!7!Sequence'generation! Item!8b!7!Sequence'generation' ! ! YES! YES! Sammenlagt! ! ! YES! Skjult!randomisering! ! Item!9!.'Allocation'concealment! Blinding! ! Item!11a!–!Blinding! Beskrivelse!av!frafall! ! Item!13a!–!Participant!flow! Item!13b!7!Participant'flow! Item!16!–!Numbers'analyzed' ! ! NO! ! ! NO! ! ! YES! YES! ! ! NO! ! ! NO! ! ! ! YES! Beskrivelse!av!resultat! ! Item!17a!–!Outcomes'and'estimation' Andre!kilder!til!bias! ! Item!4a!7!Participants! Item!4b!7!Participants! Item!5!7!Intervension! Item!6a!7!Outcome! Item!7a!–!Sample'Size! Item!12a!–!Statistical'methods' Item!15!–!Baseline'data! Item!19!–!Harms! ! ! YES! ! ! YES! YES! NO! ! YES! ! ! ! YES! YES! YES! YES! YES! YES! UNCLEAR! Samlet!score! ! YES:!!!4!!NO:!!2!!!UNCLEAR:!!77! ! 4/6! ! ! Samlet!vurdering! Ingen'–'lav'–'moderat'–'høy' ' ! ! MODERAT! Tabell 9 -‐ Kvalitetsvurdering Studie 4 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 33 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 4.2.5 Studie 5 -‐ Acupuncture and Knee Osteoarthritis -‐ A Three-‐Armed Randomized Trial (61) Formål: Sammenligne langtidseffekter og sikkerhet av standardisert tradisjonell kinesisk medisin (TCA), sham-‐akupunktur og konservativ behandling for smerte grunnet kneartrose. Deltakere: 1007 deltakere ble randomisert i tre grupper: TCA (n=326), sham-‐akupunktur (n=365) og konservativ behandling (n=316). Intervensjon: Alle gruppene fikk 6 fysioterapibehandlinger og kunne anvende anti-‐inflammatorisk medisin (diclofenac) etter behov frem til og med uke 23. − Konservativ behandling inkluderte 10 legekonsultasjoner og en resept på anti-‐inflammatorisk medisin (diclofenac eller rofecoxib) til og med uke 23. − TCA og sham-‐akupunktur gruppene inkluderte 10 behandlinger over 6 uker. TCA fulgte anbefalinger for optimal akupunkturbehandling og inkluderte obligatoriske akupunkturpunkter for å behandle knesmerter, i tillegg kunne 2 av 16 definerte akupunkturpunkter anvendes. Sham-‐akupunktur var standardisert som minimal-‐dybde nåling uten stimulasjon på 10 ikke-‐akupunkturpunkter. Effektmål: Det primære outcome var smerte og funksjon målt med WOMAC score. Sekundære outcomes var selvvurdert helbred målt med SF-‐12 og ”global patient assessment”. Målingene ble utført ved baseline, etter 13 og 26 uker. Konklusjon: Resultatene i suksessrate var signifikant høyere i både TCA (uke 13: 51,5%, uke 26: 53,1%, p<0,001) og sham-‐akupunktur (uke 13: 49,0%, uke 26: 51,0%, p<0,001), sammenlignet med konservativ behandling (uke 13: 26,9%, uke 26: 29,1%). Det var ingen signifikant forskjell mellom TCA og sham-‐akupunktur. Studiet konkluderte med at TCA og sham-‐akupunktur forbedrer smerte og funksjon hos pasienter med kneartrose mer enn konservativ behandling, men det var ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 34 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Kvalitetsvurdering Se bilag 23 (s. 21-‐22) for studiets totale vurdering utfra CONSORT 2010. I tabell 10 presenteres den totale vurderingen av studiet, og studiets samlede score og vurdering. ! CONSORT!!svar! Randomisering! ! Item!8a!7!Sequence'generation! Item!8b!7!Sequence'generation' Skjult!randomisering! ! Item!9!.'Allocation'concealment! Blinding! ! Item!11a!–!Blinding! ! ! YES! YES! ! YES! ! YES! ! YES! ! YES! Håndtering!av!frafall! ! Item!13a!–!Participant!flow! Item!13b!7!Participant'flow! Item!16!–!Numbers'analyzed' ! ! YES! Beskrivelse!av!resultat! ! Item!17a!–!Outcomes'and'estimation' ! ! YES! ! ! YES! YES! YES! YES! YES! YES! YES! Andre!kilder!til!bias! ! Item!4a!7!Participants! Item!4b!7!Participants! Item!5!7!Intervension! Item!6a!7!Outcome! Item!7a!–!Sample'Size! Item!12a!–!Statistical'methods' Item!15!–!Baseline'data! Item!19!–!Harms! Sammenlagt! ! ! YES! ! ! ! YES! YES! YES! ! ! YES! ! ! ! ! YES! YES! Samlet!score! ! YES:!!6!!!NO:!!77!!UNCLEAR:!!77! ! 6/6! ! ! Samlet!vurdering! Ingen'.'lav'–'moderat'–'høy' ! ! ! HØY! ! Tabell 10 -‐ Kvalitetsvurdering Studie 5 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 35 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 4.2.6 Studie 6 -‐ Severe knee osteoarthritis: a randomised controlled trial of acupuncture, physiotherapy (supervised exercise) and standard management for patients awaiting knee replacement (62) Formål: Vurdere effekten av standardisert vestlig akupunktur og fysioterapi på smerte og funksjon hos pasienter, med mye smerte grunnet osteoartrose, som venter på kneprotese. Deltakere: 181 deltakere ble randomisert i tre grupper: akupunktur (n=60), fysioterapi (n=60) og standard behandling (n=61). Intervensjon: Behandlingsvarigheten var 6 uker. Akupunkturgruppen fikk behandling en gang i uken, mens fysioterapigruppen trente i grupper (6-‐10 deltakere) en gang i uken, med supervisjon av en fysioterapeut. Standard behandlingsgruppen mottok en brosjyre med øvelser og veiledning. Effektmål: Det primære outcome var smerte og funksjon, målt med Oxford Knee Score (OKS). Sekundære oucomes var WOMAC score, VAS, og Hospital Anxiety and Depressions score. Målingene ble utført ved baseline, etter 7 og 12 uker, og 3 måneder postoperativt. Konklusjon: Akupunkturgruppen hadde en signifikant forskjell i OKS sammenlignet med de andre grupper (P=0.0497) etter 7 uker, men den signifikante forskjellen var ikke tilstede ved uke 12. VAS score viste tendens til lavere score i akupunkturgruppen, men det var ingen signifikant forskjell i WOMAC ved uke 12. Studiet konkluderte at pasienter med høy grad av kneartrose kan oppnå kortvarig reduksjon i OKS, når de behandles med akupunktur, men det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 36 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Kvalitetsvurdering Se bilag 24 (s. 23-‐24) for studiets totale vurdering utfra CONSORT 2010. I tabell 11 presenteres den totale vurderingen av studiet, og studiets samlede score og vurdering. ! CONSORT!!svar! Randomisering! ! Item!8a!7!Sequence'generation! Item!8b!7!Sequence'generation' Skjult!randomisering! ! Item!9!.'Allocation'concealment! Blinding! ! Item!11a!–!Blinding! Håndtering!av!frafall! ! Item!13a!–!Participant!flow! Item!13b!7!Participant'flow! Item!16!–!Numbers'analyzed' Beskrivelse!av!resultat! ! Item!17a!–!Outcomes'and'estimation' Andre!kilder!til!bias! ! Item!4a!7!Participants! Item!4b!7!Participants! Item!5!7!Intervension! Item!6a!7!Outcome! Item!7a!–!Sample'Size! Item!12a!–!Statistical'methods' Item!15!–!Baseline'data! Item!19!–!Harms! Sammenlagt! ! ! YES! ! ! YES! YES! ! ! YES! ! ! NO! ! ! YES! ! ! YES! ! ! NO! ! ! ! YES! YES! YES! ! ! NO! ! ! YES! YES! YES! YES! NO! YES! NO! ! ! NO! ! ! ! ! YES! YES! Samlet!score! ! YES:!!!4!!NO:!!2!!UNCLEAR:!!77! ! 4/6! ! ! Samlet!vurdering! Ingen'.'lav'–'moderat'–'høy' ! ! MODERAT! ! Tabell 11 -‐ Kvalitetsvurdering Studie 6 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 37 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 4.2.7 Studie 7 -‐ Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial (63) Formål: Sammenligne effekten av akupunktur med minimal akupunktur (superfisiell nåling på ikke-‐ akupunkturpunkter) og ingen akupunktur til pasienter med kneartrose. Deltakere: Ved randomisering ble deltakere fordelt i tre grupper: akupunktur (n=150), minimal akupunktur (n= 76) og en venteliste kontrollgruppe (n= 74). Intervensjon: Behandlingsvarigheten var 8 uker. Begge akupunkturgruppene mottok 12 behandlinger av 30 min. varighet. Akupunkturgruppen mottok akupunktur på minst 6 lokale akupunkturpunkter og minst 2 distale punkter. Minimalakupunkturgruppen mottok superfisell nåling på minst 8 av 10 predefinerte punkter, fjernt fra akupunkturpunkter. Ventelistegruppen mottok akupunktur etter 8 uker. Alle gruppene hadde lov til å kun bruke orale non-‐steroide anti-‐inflammatoriske medisiner. Effektmål: Det primære outcome var smerte og funksjon ble målt med WOMAC-‐score og sekundære outcome ble målt med German Society for the Study of Pain survey ved baseline, 6, 26 og 52 uker. Konklusjon: Akupunkturgruppen hadde signifikant reduksjon i smerte og funksjon på WOMAC score etter 8 uker (Mean; Akupunktur: 26.9. Minimalakupunktur: 35,8. Venteliste: 49,6. P<0.001). Gruppen hadde i tillegg signifikant bedre resultater i nesten alle sekundære outcomes etter 8 uker (P<0.0010 – 0.044). Forbedringene fortsatte i follow-‐up perioden ved 26 og 52 uker, men forskjellen mellom akupunktur og minimalakupunktur var ikke lengre signifikant. Studiet konkluderte med at akupunkturbehandling forbedret smerte og leddfunksjon, og hadde en signifikant og klinisk relevant korttidseffekt ved sammenligning med minimal og ingen akupunktur. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 38 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Kvalitetsvurdering Se bilag 25 (s. 24-‐26) for studiets totale vurdering utfra CONSORT 2010. I tabell 12 presenteres den totale vurderingen av studiet, og studiets samlede score og vurdering. ! CONSORT!!svar! Randomisering! ! Item!8a!7!Sequence'generation! Item!8b!7!Sequence'generation' Skjult!randomisering! ! Item!9!.'Allocation'concealment! Blinding! ! Item!11a!–!Blinding! Håndtering!av!frafall! ! Item!13a!–!Participant!flow! Item!13b!7!Participant'flow! Item!16!–!Numbers'analyzed' ! Beskrivelse!av!resultat! ! Item!17a!–!Outcomes'and'estimation' Andre!kilder!til!bias! ! Item!4a!7!Participants! Item!4b!7!Participants! Item!5!7!Intervension! Item!6a!7!Outcome! Item!7a!–!Sample'Size! Item!12a!–!Statistical'methods' Item!15!–!Baseline'data! Item!19!–!Harms! Sammenlagt! ! ! YES! ! ! YES! YES! ! ! YES! ! ! YES! ! YES! ! YES! ! ! YES! ! ! ! YES! YES! YES! ! ! YES! ! ! YES! YES! YES! YES! NO! YES! YES! ! ! YES! ! ! ! ! YES! YES! Samlet!score! ! YES:!!!6!!NO:!!77!!!UNCLEAR:!!77! ! 6!/6! ! ! Samlet!vurdering! Ingen'.'lav'–'moderat'–'høy' ! ! HØY! ! ! Tabell 12 -‐ Kvalitetsvurdering Studie 7 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 39 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 4.3 Oppsamling av resultat I de følgende avsnitt presenteres en sammenfatning av kvalitetsscoringen og litteraturstudiets hovedfunn. 4.3.1 Sammenfatning av kvalitetsscore Her oppsamles og presentes de ulike studienes score fra kvalitetsvurderingen. Figur 4 viser en grafisk fremstilling av studienes resultater, og tabell 13 viser denne oppsamling med studienes samlede vurdering. Figur 4 -‐ Grafisk framstilling av samlet kvalitetsvurdering. Figurtekst: En samlet fremstilling av kvalitetsvurderingen av de 7 inkluderte studier, med grad av risiko for bias. Blå farge = lav risiko for bias. Rød = høy risiko for bias. Grønn = uklar risiko for bias. Hver søyle representerer en av de 6 kategoriene i kvalitetsscoringen. Oppsamling kvalitetsscore 1) Randomisering: Alle de inkluderte studier hadde en tilstrekkelig randomiseringsmetode av deltakerne. 2) Skjult randomisering: Jubb et al. (2008) og Mavrommatis et al. (2012) nevnte ikke om randomiseringen var tilstrekkelig skjult. 3) Blinding: Mavrommatis et al. (2012) og Williamson et al. (2007) hadde utilstrekkelig oppfyllelse av blindingskriteriet. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 40 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 4) Håndtering av frafall: Jubb et al. (2008) oppfylte ikke kriteriene for håndtering av frafall ved at det ikke benyttet intention-‐to-‐treat og ikke beskrev årsak til frafall. Mavrommatis et al. (2012) opplyste ikke om det er benyttet intention-‐to-‐treat ved analyse av resultatene, men studiet oppfylte de andre to kriterier vedrørende antall deltakere analyserte og beskrivelse av frafall med årsak. De resterende studier oppfylte kriteriene og opplyste at det var benyttet intention-‐to-‐treat ved analyse av resultatene. 5) Beskrivelse av resultat: Williamson et al. (2007) har nedsatt score grunnet utilstrekkelig presentasjon av resultat. 6) Andre kilder til bias: Alle studiene oppfylte kriteriene for å få JA på dette området. 6.1 Participants: Alle studiene hadde gode beskrivelser av in-‐ og eksklusjonskriterier. 6.2 Intervension: Alle studiene hadde utfyllende beskrivelser av intervensjonen. 6.3 Outcome: Alle studiene hadde tilstrekkelige beskrivelser av målemetoder. 6.4 Sample size: Miller et al. (2007) og Williamson et al. (2007) oppgav ingen informasjon om sample size. Witt et al. (2005) gav ikke en tilstrekkelig beskrivelse av sample size. Studiene scorer derfor dårligere. 6.5 Statistical methods: Alle studiene oppgav de statistiske metoder anvendt til analysene. 6.6 Baseline data: Alle studiene hadde sammenlignbare grupper ved baseline. 6.7 Harms: Mavrommatis et al. (2012) presenterter ikke alle pre-‐spesifiserte bivirkninger. Jubb et al. (2008) hadde ikke en tilstrekkelig beskrivelse av bivirkninger. Skjult2 Håndtering2 Beskrivelse2 Blinding! randomisering! av2frafall! av2resultat! Andre2 kilder2 Samlet2 til2 score! bias! Samlet2 vurdering! Studie! Randomisering! Chen2et2al.2 Jubb2et2al.2 Miller2et2al.2 Mavrommatis2 et2al.2 Scarf2et2al.2 Williamson2et2 al.2 Witt2et2al.2 YES! YES! YES! YES! UNCLEAR! YES! YES! YES! YES! YES! NO! YES! YES! YES! YES! YES! YES! YES! 6/6! 4/6! 6/6! HØY! MODERAT! HØY! YES! NO! NO! YES! YES! YES! 4/6! MODERAT! YES! YES! YES! YES! YES! YES! 6/6! HØY! YES! YES! NO! YES! NO! YES! 4/6! MODERAT! YES! YES! YES! YES! YES! YES! 6/6! HØY! ! Tabell 4 -‐ Samlet presentasjon av kvalitetsvurdering Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 41 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 4.3.2 Hovedfunn Chen et al. (2010) viste forbedring i smerte og funksjon i begge grupper, men konkluderte med at det ikke var en signifikant forskjell mellom akupunktur og non-‐penetrating akupunktur sammen med øvelsesbasert fysioterapi etter 12 uker. Studiets pålitelighet ble vurdert til høy. Jubb et al. (2008) viste at akupunktur ga en signifikant forbedring i smerte og funksjon ved uke 5. Det var kun en signifikant forskjell mellom akupunktur og sham-‐akupunktur i forbedringen av smerte. Studiet konkluderte med at akupunktur gir symptomatisk forbedring for pasienter med kneartrose, og at akupunktur hadde en signifikant fordel i forhold til non-‐pentrating akupunktur. Påliteligheten til dette studiet ble vurdert til moderat. Miller et al. (2007) viste signifikant forbedring av smerte og funksjon i begge grupper etter 8 uker. Det ble først observert en signifikant forskjell mellom akupunktur og sham-‐akupunktur etter 12 uker, men kun i KSS knee score og KSS function score. Studiet konkluderte med at akupunktur var en effektiv og sikker supplerende terapi til konvensjonell behandling. Påliteligheten til dette studiet ble vurdert til høy. Mavrommatis et al. (2012) viste at akupunkturgruppen hadde signifikant forbedring i smerte og funksjon ved uke 4, 8 og 12. De konkluderte med at akupunktur med etoricoxib, var mer effektiv enn sham-‐akupunktur med etoricoxib eller etoricoxib alene, for behandling av kneartrose symptomer. Påliteligheten til dette studiet ble vurdert til moderat. Scharf et al. (2006) viste at akupunkturgruppene ved uke 13 og 26, hadde signifikant forbedring i smerte og funksjon sammenlignet med konservativ behandling. Det var ikke en signifikant forskjell mellom akupunktur og sham. Studiet konkluderte med at funnene støtter akupunkturs rolle i et multimodalt behandlingsforløp til pasienter smerter og funksjonsbegrensninger pga. kneartrose. De mente at akupunktur kunne forbedre konservativ terapi og redusere inntak av smertestillende. Studiets pålitelighet ble vurdert til høy. Williamson et al. (2007) viste at akupunktur hadde en signifikant lavere OKS score enn fysioterapi og standard behandling ved 7 uker. Studiet konkluderte at pasienter med kneartrose kan oppnå kort-‐ tids reduksjon i OKS med akupunkturbehandling, men kunne ikke dokumentere en signifikant forskjell mellom gruppene etter 12 uker. Studiets pålitelighet ble vurdert til moderat. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 42 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Witt et al. (2005) viste at akupunktur, etter 8 uker, hadde en signifikant reduksjon i smerte og funksjon i WOMAC score og i nesten alle sekundære outcomes. De konkluderte med at akupunkturbehandling hadde signifikant og klinisk relevante kort-‐tidseffekter, ved sammenligning av minimal og ingen akupunktur. Dette studiets pålitelighet ble vurdert til høy. Etter en kvalitetsvurdering ses en indikasjon for moderat til høy evidensgrad av de enkelte inkluderte studienes interne validitet. Det ses en metodisk heterogenitet i studienes intervensjoner, intervensjons-‐ og kontrollgrupper, outcomes, målemetoder og follow-‐up perioder, noe som gjør at studiene ikke er sammenlignbare og som dermed indikerer at man ikke kan sette en samlet evidensgrad av studiene. 5. Diskusjon Diskusjonen er delt inn i intern– og ekstern validitet hvor faktorer, som kan ha på virket resultatet i dette studiet diskuteres, samt en diskusjon av resultatene sett i et større perspektiv med inndragelse av teori og annen empirisk viten. 5.1 Intern validitet I de følgende avsnitt diskuteres relevante emner vedrørende litteraturstudiets interne validitet. Søkeord Ved fastsettelse av søkeord ble det søkt i artikler og faglitteratur for å finne de mest relevante søkeord, noe som medførte at det ble valgt å søke med et bredt utvalg av ord. Dette førte til resultatet ga mange treff med mange irrelevante funn, noe som økte kravet til den manuelle sorteringen, men økte sannsynligheten for at relevante artikler ble inkludert. Søkeordene inkluderte både fritekst/keywords og emneord, noe som medførte en omfattende søking med stor sensitivitet. Valget av å kun søke etter RCT-‐studier kan ha vært med på å beskytte dette litteraturstudiet mot allokeringsbias, som ofte ses ved ikke-‐randomiserte undersøkelser (14, s. 150). På bakgrunn av at det ble fravalgt å bruke søkefilter i søket, ble RCT valgt til å inngå i søkestrengen. For å ytterligere optimere denne søkekategorien, kunne det med fordel blitt anvendt et predefinert filter, som er utviklet for oppfange RCT-‐studier (64). Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 43 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Databaser De utvalgte databasene dekker et stort spekter av sunnhetsområder, noe som økte sannsynligheten for at studiet oppfanget relevante artikler. Studier, som har et negativt resultat, dvs. at det ikke er forskjell på intervensjons-‐ og kontrollgruppen, kan ofte ha problemer med å bli publisert (38, s. 182). Ved at studiet søkte etter publisert og upublisert litteratur, ble risikoen for publikasjonsbias redusert (14, s. 148). I søket ble det kun anvendt engelskspråklige databaser. Det er økt evidens på at studier med negative funn fra ikke-‐engelsk språklige land, ofte kun publiseres i lokale tidsskrifter (14, s. 148, 45, s. 36), noe som kan medføre at dette studiets resultat inneholder en risiko for språkbias (14, s. 148). In-‐ og eksklusjonskriterier Det brede valg av inklusjonskriteriene resulterte i heterogene studier, noe som medførte at studiene ikke var sammenlignbare nok til å kunne gi en samlet vurdering. Litteraturstudiets in-‐ og eksklusjonskriterier burde vært mer konkrete, noe som ville gitt et mer homogent resultat. Dette kunne blitt utført ved å supplere inklusjonskriteriene med intervensjonsperioder (med for eksempel definerte follow-‐up perioder), ens outcome og målemetoder og like kontrollgrupper. Hadde studiene vært mer ens, kunne man anvendt GRADE4 til å vurdere om estimatet av effekten var stort nok til å være klinisk relevant (38, s. 170). Sortering og utvelgelse I 1. sortering ble språk ekskludert, noe som medførte at studiet kan være utsatt for språkbias. De fleste studier har engelske titler og sammendrag, og i følge Kahn et al. (2011) er det ingen god grunn til å ekskludere artikler publisert på andre språk. Disse studier kunne vært inkludert videre i sorteringsprosessen og dermed bidratt til et mer helhetlig forskningsbilde. Relevante fremmedspråklige studier kunne blitt sendt til oversettelse. Man kunne også anvendt et “subsidiaritetsprinsipp”, som vil si at man prioriterer nyere litteratur fra land som står oss nært geografisk, kulturelt og med hensyn til klinisk tradisjon og struktur i helsevesenet (52, s. 17–18). Ved 2. sortering ble studier ekskludert på bakgrunn av tittel. Det kan dermed være en risiko for feilaktige eksklusjoner av studier. I 3. sortering ble studier ekskludert hvis det fremgikk av sammendraget at studiet ikke var relevant eller oppfylte kriteriene. I denne fasen kan forfatternes 4 Et systematisk redskap til å utvikle en klinisk anbefaling for et effektspørsmål (38, s. 170). Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 44 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan forforståelse og tolkning av sammendraget ha ført til en risiko for ekskludering av relevante studier. Ved å ha lest flere artikler i fulltekst, kunne man unngått denne risikoen for utvalgsbias. Gjennom hele sorteringsprosessen var et tiltak, for å redusere risiko for utvalgsbias, at forfatterne ved usikkerhet omkring et studie medtok studiet videre i sorteringen og ved manglende sammendrag ble disse søkt opp manuelt av forfatterne. Annen søkning Utførelsen av Capture-‐Mark-‐Recapture og kaskadesøket er med på å underbygge at søkestrategien var tilstrekkelig for å finne relevant litteratur. Selv om dette tyder på en god søkestrategi, kan man ikke være sikker på at alle relevante studier er indeksert i de ulike databaser. Det kunne derfor i tillegg vært utført et håndsøk i de mest anvendte og relevante tidsskrifter (23, s. 58), en citationssøking og man kunne kontaktet hovedforfattere av relevante studier for ytterligere referanser. Dette kunne styrket den interne validitet av metoden. Kvalitetsvurdering Det er ingen bestemt måte hvordan man best vurderer kvaliteten av en undersøkelse, grunnet at emner innenfor ulike studier vektlegges forskjellig (14, s. 150–151). CONSORT sjekklisten er utviklet med henblikk på å hjelpe forfattere til å forbedre rapporteringen av studier, men er ikke utviklet for å være et instrument for kvalitetsvurdering av studier (55). Sjekklisten tar også utgangspunkt i studier med parallelle design eller to behandlingsgrupper. Mens dette litteraturstudiet skulle vurdere den interne validitet av studiene, fokuserer CONSORT på emner relatert til både den interne og den eksterne validitet. Et mer hensiktsmessig valg av sjekkliste ville derfor vært Cochrane´s tool for risk of bias, som tar utgangspunkt i studiets metode. Cochranes sjekkliste blir anbefalt til vurdering av RCT-‐ studier av bl.a. Sundhedsstyrelsen i Danmark (53, s. 26). Påliteligheten av dette studiets resultater ble styrket av forfatternes systematiske lesing og individuelle kvalitetsbedømmelse av studiene. I motsetning kan den subjektive tolkningen av sjekklistenes emner være en risiko for påvirkning av resultatet. Kvalitetsscoring For å gi en samlet score av kvalitetsvurderingen, ble det utviklet et kvalitetsvurderingsskjema, som inkluderte de viktigste emner for å kunne vurdere den interne validitet av studiene, og derfor ble skjemaet basert på elementene i Cochrane´s tool for risk of bias (54). Det er ikke anbefalt å bruke Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 45 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan forhåndsutviklede scoringsskalaer ved kvalitetsvurdering, grunnet at ulike områder har ulik betydning ved forskjellige intervensjoner, derfor ble det utviklet en egendefinert skala (54). Utviklingen av den egendefinerte scoringsskala for kvalitet, medførte en risiko for at kvalitetsterskelen ble satt for lavt eller for høyt. Sammenligning av kvalitetsscoring med PEDro (bilag 26) viste god overenstemmelse, noe som er med på å underbygge den egendefinerte scoringsskalaen. Dette studiets forfatteres viten til utarbeidelse av et systematisk litteraturstudie kan være en risiko for seleksjonsbias ved flere av studiets faser. Tiltak for å begrense denne risikoen var kontakt og løpende dialog med spesialister på området gjennom store deler av utviklingen av litteraturstudiet. 5.2 Ekstern validitet I følgende avsnitt diskuteres resultatene opp mot empirisk viten og teorigrunnlaget. Deretter diskuteres resultatenes overførbarhet. De inkluderte studier konkluderte med at akupunktur kan være gunstig i behandlingen av kneartrose og det er generelt en overensstemmelse mellom de inkluderte studienes resultater, med hensyn til akupunkturens effekt på smerte og funksjon. En metaanalyse utført av White et al. (2006) fant lignende resultater, vedrørende at akupunktur fører til signifikante fordelsaktige effekter i smerte og funksjon i forhold til sham-‐akupunktur og ingen behandling, for pasienter med kneartrose (65). Manyanga et al. (2014) viste, i et systematic review, at akupunktur er assosiert med signifikant forskjell bl.a. i reduksjon av smerte og forbedret funksjonell mobilitet (18). Begge de nevnte studier anbefalte også bruk av akupunktur, som et alternativ til tradisjonell smertestillende medisin (18, 65). Cao et al. (2012) konkluderte også med at akupunktur gav en signifikant forbedring i smerte og funksjon, sammenlignet med sham-‐akupunktur, standardbehandling og venteliste (17). Den observerte smertereduksjon etter akupunkturbehandling i disse tre studier, kan bl.a. være et resultat av akupunkturs virkningsmekanismer som beskrevet i teoriavsnittet. Et studie annet studie av Witt et al. (2006) sammenlignet akupunktur med minimal akupunktur og ingen akupunktur, og viste en overenstemmelse med resultatene fra Witt et al. (2005)(66). Et studie utført av Vas et al. (2004), hvor alle deltakerne mottok non-‐steorid anti-‐inflammatorisk smertestillende (NSAID) i tillegg til akupunktur eller sham-‐akupunktur, viste at NSAID og akupunktur Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 46 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan gav en signifikant bedre effekt enn NSAID og sham-‐akupunktur (67), noe som støtter funnene til Mavrommatis et al. (2012). Chen et al. (2007) fant ingen signifikant forskjell når akupunktur og sham-‐akupunktur ble integrert med trening. Foster et al. (2007) fant lignende resultater ved integrering av trening. De viste små fordeler i smerteintensitet i begge akupunkturgrupper, men disse fordelene var ikke signifikante innad i eller mellom gruppene (68). En mulig årsak til at disse studier ikke finner en signifikant forskjell mellom gruppene, kan være likheten av intervensjonenes effekter på smerten. Trening har, som akupunktur, en smertelindrende effekt på artrose (69, s. 149). I likhet med akupunktur aktiverer trening kroppens eget opoidsystem og det ses et økt nivå av β-‐endorfin (69, s. 157). I tillegg aktiverer trening tykke afferente fibre, som inhiberer smertesignalet i medulla spinalis, før signalet assenderer til supraspinale strukturer (69, s. 160), som også ses ved akupunktur. Ytterligere kan de biopsykososiale aspekter påvirkes, noe som spiller en stor rolle i smerteopplevelsen (69, s. 160). Som ved de fleste andre intervensjoner, kan resultatet påvirkes av terapeut-‐pasient relasjon og kontekst. På bakgrunn av de nevnte faktorer, kan det trekkes mange likheter mellom de smertelindrende effekter av akupunktur og trening. Mangelen på forskjell i effekt mellom akupunktur og sham-‐akupunktur i Chen et al. (2013) og Sharf et al. (2006), er ikke helt uventet på grunn av at tidligere studier og systematiske reviews, har funnet ingen eller beskjeden forskjell mellom akupunktur og sham-‐akupunktur (70–72). Mangelen på forskjell i effekt kan skyldes at man ved begge metoder oppnår en taktil berøring av huden og derfor ikke kan utelukke muligheten for at det skjer en aktivering av hudens frie nerveender. Aktiveringen av de frie nerveendene kan som beskrevet i teorigrunnlaget, føre til en utløsning av både den lokale, segmentelle og ekstrasegmentelle effekter. Berøringen kan ytterligere resultere til en påvirkning av det limbiske system og de psykologiske aspekter (9, s. 98, 10, s. 53–54). Dette kan bidra til å øke den generelle effekt av sham, i et omfang tilsvarende ekte akupunktur. Noe som støttes av Kelly (2009), som uttaler at sham ofte er for lik intervensjonsgruppen, spesielt hvis nålen blir satt inn i vevet (72). I følge White et al. (2008) har akupunktur bedre resultater, når det sammenlignes med ikke-‐sham intervensjoner, som standard care og venteliste (10, s. 101), noe som understøttes av Rittig-‐ Rasmussen (2013) (9, s. 100). Mavrommatis et al. (2012), Scharf et al. (2006), Williamson et al. (2007) og Witt et al. (2005) viste samme tendens, ved at de observerte en signifikant forbedring i smerte og funksjon, når akupunktur ble sammenlignet med andre intervensjoner. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 47 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Terapeuten var ikke blindet i noen av studiene, dette er som nevnt tidligere nesten et uoppnåelig element. Terapeuten kan påvirke bl.a. pasientens opplevelse av behandlingen i en positiv eller negativ retning, derfor kan dette en være en risiko for performance bias. Alle studiene, foruten Williamson et al. (2007), var deltakerblindet i forhold til akupunkturmetodene. Fire av studiene fulgte opp på blindingsmetoden ved en kredibilitetssjekk, som viste at blindingen var suksessfull. Williamson et al. (2007) og Mavrommatis (2012), som har fått moderat pålitelighet, fulgte ikke opp på blindingen. I disse studier kan det være risiko for at blindingen ikke var tilstrekkelig og en mulighet for påvirkning av resultatet, til fordel for akupunktur, kan ha forekommet. Sundhedsstyrelsen i Danmarks-‐ og Danske fysioterapeuters kliniske retningslinjer for behandling av kneartrose, viser til at det er en liten effekt av akupunktur i behandlingen av kneartrose, men at det er en utilstrekkelig dokumentasjon for behandlingen (5, s. 66-‐67, 73, s. 50). Danske fysioterapeuter viser dog at det er noe evidens for at anbefale akupunktur ved kneartrose (73, s. 50). På tross av dette ses det en høy anvendelse av akupunktur til pasienter, både i den primære og sekundære sektor (74, s. 12). Selv om det mangler et godt definert evidensgrunnlag til akupunktur og grunnet de vanskeligheter det er med å utvikle forskning til akupunktur, som står opp mot de kvalitetsmessige krav, bør man i en klinisk hverdag ikke kun basere sine behandlingsvalg på evidensgrad. I dette tilfellet kan man risikere å hindre pasienten i å motta en behandling den kan ha nytte av, noe som ikke ville vært etisk riktig ved at det kan være kostbart for pasienten, både helsemessig og økonomisk. Studienes overførbarhet er relatert til om studiepopulasjonen gir et realistisk bilde av virkeligheten, ved å ligne de pasienter man møter i den kliniske hverdag. I de inkluderte studiers populasjoner ses et flertall av kvinner og personer med overvekt, noe som gjør populasjonene i studiene overførbare ved at det er flest kvinner, som lider av kneartrose og at overvekt er en av risikofaktorene for å utvikle tilstanden (5, s. 14). Alle studiene, foruten Miller et al. (2007), er utført i vestlige land, dette reduserer risikoen for kulturelle forskjeller, hvis resultatene skal overføres til Danmark. Flertallet av studiene anvendte målemetoden WOMAC, som er funnet valid, reliabel og suffisient sensitiv for å avdekke klinisk viktige endringer i helsestatus hos pasienter med hofte og/eller kneartrose (57). Målemetoden er anerkjent og lett overførbar til bruk i den kliniske praksis. Williamson et al. (2007) viser til en signifikant forskjell mellom de tre grupper (P= 0.0497) i studiet. P-‐ verdien ses her på grensen til det satte signifikansnivå på 0.005. Hvis man i tillegg ser på forskjellen i OKS mellom de tre grupper ses ikke en særlig stor forskjell i mean; Akupunktur: 36.8. Fysioterapi: Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 48 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 39.2. Kontroll: 40.3. Derav mener dette studiets forfattere at Williamson et al. (2007) ikke fremstiller det riktige bilde av det som reelt er resultatet, ved at p-‐verdien er helt på grensen til det tillatte og at maks score på OKS er 60, vil en forskjell på kun 2,4 og 3,5 fra de andre gruppene muligvis ikke ha den store innvirkning for pasientenes symptomopplevelser. En annen overførbarhetsverdi er å vurdere hvorvidt et resultat, som er statistisk signifikant, også er klinisk relevant. Witt et al. (2005) konkluderte med at: ”...acupuncture treatment had significant and clinically relevant short-‐term, effects when compared to minimal acupuncture or no acupuncture treatment in patients with osteoartrithis of the knee” (63). Hvis man ser på målinger utført med WOMAC viser WOMAC index ved baseline for akupunkturgruppen et mean på 50,8 og i ventelistegruppen 51,6, mens det ved 8 uker var henholdsvis 26,9 og 44,9. Ved sammenligning av gruppene er p-‐verdien <0,001. Tallene viser at akupunkturgruppen har hatt en forbedring på ca. 50%, noe som forfatterne i dette studiet mener er i samsvar med utsagnet fra Witt et al. (2005) omkring den kliniske relevans av resultatene. Når man skal vurdere en intervensjons overførbarhetsverdi, er det vesentlig å overveie intervensjonens kostander og dens sikkerhet. Akupunktur har, som tidligere nevnt, vist seg å være en relativt kostnadseffektiv og sikker behandling (19–21, 75). Disse faktorer er med på å forsterke den eksterne validitet av akupunktur i behandlingen til kneartrose. 6. Konklusjon Et systematisk litteratursøk ble utført i seks vitenskapelige databaser og resulterte i 1348 funn. Gjennom en detaljert sorteringsprosess, bestående av fire faser, oppfylte syv RCT-‐studier alle inklusjonskriteriene. Seks av studiene fant statistiske signifikante forbedringer av smerte og funksjon fra baseline til avsluttet behandling. To av de seks studiene, som sammenlignet akupunktur med sham-‐akupunktur, fant dog ikke en signifikant forskjell mellom gruppene. Kvalitetsvurderingen av de inkluderte studienes interne validitet, viste en moderat til høy evidensgrad for at akupunkturbehandling forbedrer smerte og funksjon, hos pasienter med kneartrose. Litteraturstudiet kan grunnet studienes metodiske heterogenitet, ikke utforme en entydig konklusjon omkring evidensgrunnlaget til akupunkturs effekt i behandlingen av pasienter med kneartrose. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 49 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 7. Perspektivering Kneartrose er et økende helse og samfunnsøkonomisk problem. Dette skyldes ikke nødvendigvis alvorlighetsgraden av lidelsen, men den høye forekomsten i befolkningen. Sett fra et pasientperspektiv kan lidelsen påvirke funksjonalitet, livskvalitet og økonomi. De primære behandlingsinnsatsene inkluderer farmakologiske intervensjoner, trening, pasientutdannelse og vekttap (ved behov), men i den kliniske hverdag ses også en hyppig bruk av andre behandlingsmetoder. Et interessant resultat fra dette litteraturstudiets funn, er studienes indikasjon for akupunkturs smertelindrende effekt. Sett sammen med det høye forbruket av medisin, kan akupunktur være en mulighet til å redusere medisininntaket til pasienter med kneartrose og dermed redusere risiko for bivirkninger, som følge av medisin. En tilstrekkelig smertelindring, kan i tillegg bidra til å forbedre pasientens aktivitet og deltakelse i dagliglivet og kan medvirke til at pasienter kan gjennomføre og kanskje ha bedre utbytte av trening. En forbedret funksjon kan i et samfunnsøkonomisk perspektiv, bidra til å redusere medisinske omkostninger og sykefravær. For at fremtidige studier skal kunne utforme en entydig konklusjon, er det viktig at det blir utviklet ensartede studier. Dette kan oppnås ved å måle på de samme outcomes, bruke ens målemetoder og ha sammenlignbare kontrollgrupper. Det er også vesentlig at de gjennomførte studier blir rapportert tilstrekkelig nok til å kunne oppnå en høy evidensgrad, et verktøy til dette er Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupunture (STRICTA), som er retningslinjer utviklet med henblikk på å forbedre rapporteringen av akupunkturstudier (76). Et element som spiller inn på evidensklarheten til akupunktur er den omdiskuterte sham-‐ akupunkturmetoden. Ved bruk av sham-‐akupunktur burde det utvikles en Golden Standard, som ikke penetrerer huden og dermed reduserer risikoen for stimulasjon av de fysiologiske prosesser. Streitberger-‐metoden er utviklet, som et forsøk på å skille sham-‐akupunktur fra vanlig akupunktur, og er til nå sannsynligvis den mest optimale kontrollmetoden, selv om også denne innebærer en berøring av huden (77). Usikkerheten om metoden er tilstrekkelig adskilt fra opprinnelig akupunktur, fremmer spørsmålet om man i stedet burde sammenligne med andre kontrollgrupper, som for eksempel trening, medisin eller ingen behandling. Å finne optimale kontrollintervensjoner, er avgjørende før man definitivt kan konkludere på det vitenskapelige evidensgrunnlaget til akupunkturs effekt på kneartrose. Et økt fokus på forskning og forskningskvalitet av akupunktur til kneartrose, vil kunne styrke behandlingstilbudet til pasienter. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 50 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Å utøve evidensbasert praksis innebærer at man inndrar pasienten preferanser. Et spennende emne for videre forskning kunne derfor vært å inndra pasientens tanker, erfaringer og holdninger vedrørende akupunktur, i behandlingen til kneartrose. Ved en kvalitativ inngangsvinkel kan man gjennom pasientens perspektiv, belyse hvilke verdi akupunktur kan tillegges både i hverdagen og i et behandlingsforløp. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 51 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 8. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Andreasen, Jan, Christensen L, Siggaard R, Sørensen PT, Halkjær D, Weimar A. Slidgigt [Internet]. Kbh.: 2005 [lokalisert 2015 Apr 15]. Tilgjengelig fra: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/PUBL2005/CFF/Slidgigt/Slidgigt.pdf. Johnsen N, Koch M, Davidsen M, Juel K. De samfundsmaessige omkostninger ved artrose [Internet]. Kbh.: Statens Institut for folkesundhed; 2014 [lokalisert 2015 Maj 22]. Tilgjengelig fra: http://www.gigtforeningen.dk/files/ms/samfundsmaessige_omkostninger/rapport_de_samf undsmaessige_omkostninger_ved_artrose_2014.pdf. Krogsgaard M, Rheinlænder P. Knæ. I: Krogsgaard M, Rheinlænder P, Larsen, Anette E, redaktører. Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2009. Thorstensson C, Roos E. Basisbehandling af artrose. GLAiD [Internet]. Odense: Syddansk Universitet; 2011 [lokalisert 2015 Mar 23]. Tilgjengelig fra: https://www.knee.dk/groups/glad/pdf/sLaglazOErLuph3espoekoEviafoespluwo/37Giz65ufW Z2dbIR.pdf. Sundhedsstyrelsen. Knæartrose -‐ nationale kliniske retningslinjer og faglige visitationsretningslinjer. Kbh.; 2012. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-‐based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(2):137–62. Tramèr MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain. 2000; 85(1-‐2):169–82. Skou ST, Roos EM. GLA: D Årsrapport 2013 [Internet]. Odense: Syddansk Universitet, Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi, Institut for Idræt og Biomekanik; 2014 [lokalisert 2015 Mar 24]. Tilgjengelig fra: https://www.knee.dk/groups/glad/pdf/sLaglazOErLuph3espoekoEviafoespluwo/jjaWasiwpTh 194p6.pdf. Rittig-‐Rasmussen B. Akupunktur og transkutan eletrisk nervestimulering (TENS). I: Staehelin Jensen T, Dahl JB, Arendt-‐Nielsen L, redaktører. Smerter : baggrund, evidens og behandling. 3. udg. Kbh.: FADL; 2013; s. 97–105. White A, Cummings M, Filshie J. An introduction to Western medical acupuncture. China: Elsevier Limited; 2008. Lindrup S. Evidens for akupunktur som en del af den fysioterapeutiske intervention. Fysioterapeuten. 2012;94(12):44–5. Lund H, Bjørnlund I, Sjöberg NE. Fysioterapiens teorigrunnlag. I: Lund H, Bjørnlund I, Sjöberg Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 52 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan NE, redaktører. Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010; s. 71–94. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Ekholm O, Christensen A, Davidsen M, Juel K. Alternativ behandling [Internet]. Kbh: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; 2015 [lokalisert 2015 Jun 3]. Tilgjengelig fra: http://www.si-‐folkesundhed.dk/upload/alternativ_behandling._susy_2013_001.pdf. Herbert R, Hagen KB, Jamtvedt G, Mead J. Evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2008. Regler for tilskud til fysioterapi [Internet]. Danske Regioner. c2012 [oppdatert 2012 Mai 14]; [lokaliseret 2015 Jun 7]. Tilgjengelig fra: https://www.sundhed.dk/borger/behandling-‐og-‐ rettigheder/sygesikring-‐og-‐laegevalg/gratis-‐behandling-‐og-‐tilskud/fysioterapi/. Cummings M. Modellvorhaben Akupunktur -‐ a summary of the ART, ARC and GERAC trials. Acupunct Med. 2009;27(1):26–30. Cao L, Zhang X-‐L, Gao Y-‐S, Jiang Y. Needle acupuncture for osteoarthritis of the knee. A systematic review and updated meta-‐analysis. Saudi Medial J. 2012;33(5):526–32. Manyanga T, Froese M, Zarychanski R, Abou-‐Setta A, Friesen C, Tennenhouse M, et al. Pain management with acupuncture in osteoarthritis: a systematic review and meta-‐analysis. BMC Complement Altern Med. 2014;14(1):312. Brady S, McEvoy J, Dommerholt J, Doody C. Adverse events following trigger point dry needling: a prospective survey of chartered physiotherapists. J Man Manip Ther. 2014;22(3):134–40. Reinhold T, Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, Willich SN. Quality of life and cost-‐effectiveness of acupuncture treatment in patients with osteoarthritis pain. Eur J Health Econ. 2008;9(3):209– 19. Kim S-‐Y, Lee H, Chae Y, Park H-‐J, Lee H. A systematic review of cost-‐effectiveness analyses alongside randomised controlled trials of acupuncture. Acupunct Med. 2012;30(4):273–85. Wang SM, Kain ZN, White PF. Acupuncture analgesia: II. Clinical considerations. Anesth Analg. 2008;106(2):611–21. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave -‐ vejledning og værktøjskasse. Kbh.: FADL´s forlag; 2007. Baastrup CS, Dahl JB, Arendt-‐Nielsen L, Jensen TS. Smerteanatomi og fysiologi. I: Staehelin Jensen T, Dahl JB, Arendt-‐Nielsen L, redaktører. Smerter : baggrund, evidens og behandling. 3. udg. Kbh.: FADL; 2013; s. 15–33. Jensen O, Baslund B. Reumatiske sygdomme. I: Schroeder T, Schulze S, Hilsted J, Gøtzshe L, redaktører. Basisbog i medicin og kirurgi. 5. udg. Kbh.: Munksgaard; 2012; s. 281–317. Bliddal H, Jacobsen S, Søballe K. Degenerative ledsygdomme. I: Pødenphant J, Jacobsen S, Manniche C, Steengaard-‐Pedersen K, Tarp U, redaktører. Reumatologi : opslags-‐ og lærebog om diagnostik, behandling og forebyggelse af bevægeapparatets medicinske sygdomme. 2. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 53 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan udg. Kbh.: FADL; 2006; s. 25–55. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Norrbrink C, Lundeberg T. Komplementära medicinska behandlingsmetoder. I: Lundeberg T, Norrbrink C, redaktører. Om smärta : ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2014; s. 101–24. Svarrer H. Når man har smerter hele tiden. I: Fasting U, Lundorff L, redaktører. Smerter og smertebehandling i klinisk praksis. Kbh.: Munksgaard; 2001; s. 49–83. Sluka KA. Central Mechanisms Involved in Pain Processing. I: Sluka KA, redaktør. Mechanisms and management of pain for the physical therapist. Seattle: IASP Press; 2009; s. 41–72. Sluka KA. Peripheral Mechanisms Involved in Pain Processing. I: Sluka KA, redaktør. Mechanisms and management of pain for the physical therapist. Seattle: IASP Press; 2009; s. 19–40. Lundeberg T, Norrbrink C. Smärtmodulering. I: Lundeberg T, Norrbrink C, redaktører. Om smärta : ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2014; s. 31–42. Staehelin Jensen T, Arendt-‐Nielsen L, Dahl JB. Smerter-‐ en introduktion. I: Staehelin Jensen T, Dahl JB, Arendt-‐Nielsen L, redaktører. Smerter : baggrund, evidens og behandling. 3. udg. Kbh.: FADL; 2013; s. 11–4. Lundeberg T, Norrbrink C. Om smârta. I: Lundeberg T, Norrbrink C, redaktører. Om smärta : ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 2014; s. 11–4. Petersen G, Vase L. Placeboanalgesi og nocebohyperalgesi. I: Staehelin Jensen T, Dahl JB, Arendt-‐Nielsen L, redaktører. Smerter : baggrund, evidens og behandling. 3. udg. Kbh.: FADL; 2013; s. 399–411. Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi : metoder og arbeidsmåter. Oslo: Gyldendal akademisk; 2003. Evidence-‐based health care and systematic reviews [Internet]. The Cochrane Collaboration. c2015 [lokalisert 2015 Jun 4]. Tilgjengelig fra: http://community.cochrane.org/about-‐ us/evidence-‐based-‐health-‐care. Andersen IB, Matzen P. Introduktion til evidensbaseret medicin. I: Andersen IB, Matzen P, redaktører. Evidensbaseret medicin. 3. udg. Kbh.: Gad; 2010; s. 17–23. Lund H, Juhl C, Andreasen J, Møller, Ann. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning : redskaber til evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard; 2014. Madsen JS, Andersen IB. At skelne skidt fra kanel-‐ kritisk udvælgelse og læsning af evidens. I: Andersen IB, Matzen P, redaktører. Evidensbaseret medicin. 3. udg. Kbh.: Gad; 2010; s. 53– 74. Møller AM. «Saml kræfterne»-‐ systematiske oversigter og Cochrane-‐samarbejdet. I: Andersen IB, Matzen P, redaktører. Evidensbaseret medicin. 3. udg. Kbh.: Gad; 2010; s. 145– 58. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 54 University College Lillebælt 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Frandsen TF, Dyrvig A-‐K, Christensen JB, Fasterholdt I, Oelholm AM. En guide til valide og reproducerbare systematiske litteratursøginger. Ugeskr Laeger. 2014;176(7):647–51. Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP. Klinisk forskningsmetode: en grundbog. 3. udg. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011. Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions. BMC Med Inf Decis Mak. 2007;7(1):16. Dalland O. Metode og oppgaveskriving for studenter. 4. utgave. Oslo: Gyldendal akademisk; 2007. Khan KS, Kunz R, Kleijnen J, Antes G. Systematic reviews to support evidence-‐based medicine : how to review and apply findings of healthcare research. 2. udg. London: Hodder Arnold; 2011. Jensen MF, Matzen P. Litteratursøgning-‐ eller «at finde en nål i en høstak». I: Andersen IB, Matzen P, redaktører. Evidensbaseret medicin. 3. udg. Kbh.: Gad; 2010; s. 33–51. Kastner M, Straus S, McKibbon KA, Goldsmith C. The capture-‐mark-‐recapture technique can be used as a stopping rule when searching in systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(2):149–57. Domholdt E. Physical therapy research: principles and applications. 2. udg. Philadelphia: Saunders; 2000. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier : värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 3. udg. Stockholm: Natur & Kultur; 2013. Web of Knowledge [Internet]. Thomson Reuters. c2015 [lokalisert 2015 Jun 6]. Tilgjengelig fra: http://wokinfo.com/citationconnection/realfacts/. Sluka KA. Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis. I: Sluka KA, redaktør. Mechanisms and management of pain for the physical therapist. Seattle: IASP Press; 2009; s. 349–60. Sundhedsstyrelsen. Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Metodehåndbogen version 2.0 [Internet]. Kbh.;2014. [lokalisert 2015 Mai 2]. Tilgjengelig fra: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-‐og-‐retningslinjer/nationale-‐kliniske-‐ retningslinjer/metode/~/media/B57174DDF809475799DF899BBB1EEA11.ashx. Covidence [Internet]. Alfred Health. c2013 [lokalisert 2015 Jun 6]. Tilgjengelig fra: https://www.covidence.org/#about. Higgins J, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions Version 5.1.0 [Internet]. The Cochrane Collaboration; 2011. [Lokalisert 2015 Jun 10]. Tilgjengelig fra: www.cochrane-‐handbook.org. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ, et al. CONSORT 2010 Explanation and Elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 55 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan trials. BMJ [Internet]. 2010 [lokalisert 2015 Maj 22]; 340(C869). [omtrent 28 ss,]. Tilgjengelig fra: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.c869. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. Chen LX, Mao JJ, Fernandes S, Galantino ML, Guo W, LaRiccia P, et al. Integrating Acupuncture With Exercise-‐Based Physical Therapy for Knee Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. J Clin Rheumatol [Internet]. 2013;19(6):308–16. Henrik H. WOMAC [Internet]. Danske Fysioterapeuter. c2013 [oppdatert 2013 Mar 12]; [lokalisert 2015 Jun 4]. Tilgjengelig fra: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-‐ alfabetisk/WOMAC/. Jubb RW, Tukmachi ES, Jones PW, Dempsey E, Waterhouse L, Brailsford S. A blinded randomised trial of acupuncture (manual and electroacupuncture) compared with a non-‐ penetrating sham for the symptoms of osteoarthritis of the knee. Acupunct Med. 2008;26(2):69–78. Miller E, Maimon Y, Rosenblatt Y, Mendler A, Hasner A, Barad A, et al. Delayed Effect of Acupuncture Treatment in OA of the Knee: A Blinded, Randomized, Controlled Trial. Evid Based Complement Altern Med [Internet]. 2011 [lokalisert 2015 Jun 6];20:2011:792975 [omtrent 5 ss.]. Tilgjengelig fra: http://www.hindawi.com/journals/ecam/2011/792975/. Mavrommatis CI, Argyra E, Vadalouka A, Vasilakos DG. Acupuncture as an adjunctive therapy to pharmacological treatment in patients with chronic pain due to osteoarthritis of the knee: A 3-‐armed, randomized, placebo-‐controlled trial. IASP. 2012; 153(8):1720–6. Scharf H-‐P, Mansmann U, Sreitberger K, Witte S, Krämer J, Maier C, et al. Acupuncture and Knee Osteoarthritis: A Three-‐Armed Randomized Trial. Ann Intern Med. 2006; 145(1):12–20. Williamson L, Wyatt MR, Yein K, Melton JTK. Severe knee osteoarthritis: a randomized controlled trial of acupuncture, physiotherapy (supervised exercise) and standard management for patients awaiting knee replacement. Rheumatology. 2007;46(9):1445-‐9. Witt C, Jena S, Linde K, Streng A, Wagenpfeil S, Hummelsberger J, et al. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial. Lancet. 2005;366(9480):136–43. McKibbon KA, Wilczynski N, Haynes R. Retrieving randomized controlled trials from Medline: a comparison of 38 published search filters. Health Info Libr J. 2009;26(3):187–202. White A, Foster N, Cummings M, Barlas P. The effectiveness of acupuncture for osteoarthritis of the knee–a systematic review. Acupunct Med [Internet]. 2006 [lokalisert 2015 Jun 2]; 24(Suppl):40–8. Tilgjengelig fra: http://aim.bmj.com/content/24/supplement/40.short. Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, Liecker B, Wegscheider K, Willich SN. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee or hip: A randomized, controlled trial with an additional nonrandomized arm. Arthritis Rheum. 2006;54(11):3485–93. Vas J, Méndez C, Perea-‐Milla E, Emilio E, Panadero MD, León JM, et al. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ. 2004;329(7476):1216. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 56 University College Lillebælt 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Foster NE, Thomas E, Barlas P, Hill JC, Young J, Mason E, et al. Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ. 2007;335(7617):436. Bement M. Exercice-‐induced hypoalgesia. I: Sluka KA, redaktør. Mechanisms and management of pain for the physical therapist. Seattle: IASP Press; 2009; s. 143–66. Hinman R, McCrory P, Relf I, Pirotta M, Forbes A, Crossley K, et al. Acupuncture for Chronic Knee Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014; 312(13):1313–22. Mannheimer E, Linde K, Lao L, Bouter L, Berman B. Meta-‐analysis: Acupuncture for Osteoarthritis of the Knee. Ann Intern Med. 2007; 146(12):868–77. Kelly R. Acupuncture for pain. Am Fam Physician. 2009; 80(5):481–4. Rasmussen J, Juhl C, Lund H. Kliniske retningslinjer for fysioterapi til pasienter med knæartrose [Internet]. Khb.; Danske fysioterapeuter; 2011 [lokalisert 2015 Mar 24]. Tilgjengelig fra: http://fysio.dk/Upload/Graphics/PDF-‐ filer/Kliniske_retningslinjer/Kn%C3%A6artrose/Klin%20retningslinjer%20kn%C3%A6artrose% 20-‐%20marts%202011.pdf. Rosted P. Akupunktur -‐ en patienthåndbog. Århus: Klim; 2008. White A, Hayhoe S, Hart A, Ernst E. Survey of adverse events following acupuncture (SAFA): a prospective study of 32,000 consultations. Acupunct Med. 2001;19(2):84–92. MacPherson H, Altman DG, Hammerschlag R, Youping L, Taixiang W, White A, et al. Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA): Extending the CONSORT Statement. PLoS Med. 2010;3(6):140–55. Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet. 1998;352(9125):364–5. Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ 57 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan 9. Bilagsliste Bilag 1 – Søkeordkategorier ................................................................................................ 1 Bilag 2 -‐ Søkestreng ............................................................................................................ 2 Bilag 3 – PubMed søk .......................................................................................................... 3 Bilag 4 – Cochrane Library søk ............................................................................................. 3 Bilag 5 – EMBASE søk .......................................................................................................... 4 Bilag 6 – Cinahl søk. ............................................................................................................ 5 Bilag 7 – PEDro søkestrategi ................................................................................................ 6 Bilag 8 -‐ PEDro søkeresultat ................................................................................................ 7 Bilag 9 -‐ Web of Science søk ............................................................................................... 7 Bilag 10 – Bruk av in-‐/eksklusjonskriterier i økende grad i sorteringsfaser .......................... 8 Bilag 11-‐ Antall ekskluderte studier etter 1. sortering – Duplikater og språk ....................... 8 Bilag 12 Antall ekskluderte studier etter 2. sortering – Tittel .............................................. 8 Bilag 13 -‐ Antall ekskluderte studier etter 3. Sortering -‐ Sammendrag ................................. 9 Bilag 14 -‐ Antall ekskluderte studier etter 4. Sortering – Full tekst ...................................... 9 Bilag 15 -‐ De ekskluderte studier i 4. Sorteringsprosess ..................................................... 10 Bilag 16 -‐ De inkluderte studier ......................................................................................... 11 Bilag 17 -‐ Kaskadesøk ........................................................................................................ 12 Bilag 18 – CONSORT 2010 Sjekkliste .................................................................................. 13 Bilag 19 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 1 .............................................. 14 Bilag 20 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 2 .............................................. 16 Bilag 21 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 3 .............................................. 17 Bilag 22-‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 4 ............................................... 19 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 23 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 5 .............................................. 21 Bilag 24 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 6 .............................................. 23 Bilag 25 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 7 .............................................. 23 Bilag 26 -‐ Sammenligning av kvalitetsscore med PEDro-‐scale ............................................ 26 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 1 – Søkeordkategorier SØKEORD Knee − − − − − − − Osteoarthritis Knee Knees Knee joint Knee joints Genu Articulatio genu Articulatio genus − − − − − − − − − − − − Acupuncture Osteoarthritis Osteoarthritides Osteoarthrosis Osteoarthroses Degenerative arthritides Degenerative arthritis Osteoarthrosis deformans Arthritis Arthritides Arthrosis Degenerative joint disease Osteo-‐arthritis − − − − − − − − − − − − − − − Acupuncture Acupuncture therapy Acupuncture therapies Acupuncture analgesia Acupuncture management Acupuncture management Acupuncture treatment Acupuncture treatments Needle acupuncture Needles acupuncture Dry needling Western acupunctur Western medical acupuncture Trigger point Trigger points RCT − − − − − − Randomized controlled trial Randomized controlled trials Clinical trial Clinical trials Controlled clinical trial Controlled clinical trials Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B1 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 2 -‐ Søkestreng Søkestreng knee OR knees OR knee joint OR knee joints OR genu OR articulatio genu OR articulatio genus osteoarthritis OR osteoarthritides OR osteoarthrosis OR osteoarthroses OR degenerative arthritides OR degenerative arthritis OR osteoarthrosis deformans OR arthritis OR arthritides OR arthrosis OR degenerative joint disease OR osteo-‐arthritis acupuncture OR acupuncture therapy OR acupuncture therapies OR acupuncture analgesia OR acupuncture management OR acupuncture managements OR acupuncture treatment OR acupuncture treatments OR needle acupuncture OR needles acupuncture OR dry needling OR western acupuncture OR western medical acupuncture OR trigger point OR trigger points randomized controlled trial OR randomized controlled trials OR clinical trial OR clinical trials OR controlled clinical trial OR controlled clinical trials Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B2 BILAGSLISTE Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 3 – PubMed søk 21.04.15 kl. 09:00 Bilag 4 – Cochrane Library søk 21.04.15 kl. 11:0 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B3 Universerty College Lilleælt BILAGSLISTE Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 5 – EMBASE søk 21.04.15 kl. 10:07 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B4 Universerty College Lilleælt BILAGSLISTE Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 6 – Cinahl søk. 21.04.15 kl. 10.39 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B5 BILAGSLISTE Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 7 – PEDro søkestrategi Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B6 BILAGSLISTE Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 8 -‐ PEDro søkeresultat 21.04.15 kl. 13:01 Bilag 9 -‐ Web of Science søk 21.04.15 kl. 14:14 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B7 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 10 – Bruk av in-‐ og eksklusjonskriterier i økende grad i sorteringsfaser Gjeldende grad av bruk av: Sorteringsfase Inklusjonskriterier Eksklusjonskriterier 1. sortering Inklusjonskriterier var ikke gjeldene i første sortering, da den Inneholdt duplisering og språksortering 2. sortering Tittelens relevans i forhold til litteraturstudiets tema og inklusjons-‐og eksklusjonskriterier 3. sortering • Akupunkturbehandling • Dersom studiet utelukkende omhandler artrose i andre ledd • Akupunkturbehandling med nåler • Har gjennomgått alloplastikk • RCT –studier • Laserakupunktur • Moxibution • Ikke behandling av kneartrose • Studiet omhandler kun sham • Dyreforsøk • Oppfyller ikke kravene til et RCT design • >10 år 4 sortering • Oppfylle intervensjonskrav • Min 6 behandlingssessioner • Min 2 ukers behandlingsforløp • Minimum smerte som outcome Bilag 11-‐ Antall ekskluderte studier etter 1. sortering – Duplikater og språk Duplikater og språk 483 ekskludert Bilag 12 Antall ekskluderte studier etter 2. sortering – Tittel Tittel 484 ekskludert Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B8 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 13 -‐ Antall ekskluderte studier etter 3. Sortering -‐ Sammendrag Feil studiedesign 33 (12 systematiske reviews) Feil intervensjon Grå litteratur (brev, kommentarer, møteabstrakt, osv) Feil setting (møter ikke inklusjonskrav) Duplisert Feil indikasjon >10 år Språk Totalt ekskludert 9 (2 studier inkluderte en intervensjon i tillegg til akupunktur, som ikke var identisk i de to gruppene) 28 5 (et av dem pga pågående studie ) 3 3 8 1 90 Bilag 14 -‐ Antall ekskluderte studier etter 4. Sortering –Full tekst Minimum 6 akupunkturbehandlinger Oppfylte ikke intervensjonskrav Totalt ekskludert 6 3 9 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B9 BILAGSLISTE Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 15 -‐ De ekskluderte studier i 4. Sorteringsprosess Tittel på studie Begrunnelse for fravalg Nadine E Foster, Elaine Thomas, Jonathan C Hill, Julie Young, Elizabeth Mason, research Elaine M Hay. Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. M Karner, F Brazikiewicz, A Remppis, J Fischer, O Gerlach, W Stremmel, S Velayutham Subramanian and H J Greten. Objectifying Spesific and Nonspesific Effects of Acupuncture: A Double – Blinded Randomised Trial in Osteoarthritis of the knee. Yuan-‐shi Liu,1 Li-‐gong Xue,2 Xiao-‐jianMa,1 and Chun-‐shan Liu3 Observation on Pain Release by Long-‐Round Needle Therapy in Knee Osteoarthritis Related with Meridian-‐Sinews Theory Lu, T. W.; Wei, I. P.; Liu, Y. H.; Hsu, W. C.; Wang, T. M.; Chang, C. F.; Lin, J. G. Immediate effects of acupuncture on gait patterns in patients with knee osteoarthritis R Plaster. W Vieira, F A Alencar, E Y Nakano, R E Liebano, Immediate effects of electroacupuncture and manual acupuncture on pain, mobility and muscle strength in patients with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial Soni,A.; Joshi,A.; Mudge,N.; Wyatt,M.; Williamson,L. Supervised exercise plus acupuncture for moderate to severe knee osteoarthritis: a small randomised controlled trial Plaster, R.; Vieira, W. B.; Alencar, F. A.; Nakano, E. Y.; Liebano, R. E. Immediate effects of electroacupuncture and manual acupuncture on pain, mobility and muscle strength in patients with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial Fu, M. Y.; Zhang, Z. L. Knee osteoarthritis treated with acupuncture based on syndrome differentiation: A randomized controlled trial Ashraf, A.; Zarei, F.; Hadianfard, M. J.; Kazemi, B.; Mohammadi, S.; Naseri, M.; Nasseri, A.; Khodadadi, M.; Sayadi, M. Comparison the effect of lateral wedge insole and acupuncture in medial compartment knee osteoarthritis: a randomized controlled trial Kun opptil 6 behandliger og deltagerne mottok forskjellige behandlinger innad i samme gruppe Kun en behandlingsession per type akupunktur (3 typer) Kun tre behandlingssessioner Kun en behandlingsession Kun en behandlingsession Oppfyller ikke intervensjonskrav Oppfyller ikke intervensjonskrav Oppfyller ikke intervensjonskrav Oppfyller ikke intervensjonskrav Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B10 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 16 -‐ De inkluderte studier Inkluderte studier Studie Tittel Studie 1 Integrating acupuncture with exercise-‐based physical therapy for knee osteoarthritis: a randomized controlled trial Studie 2 Studie 3 Studie 4 Studie 5 Studie 6 Studie 7 Forfattere Chen, L X.; Mao, J. J.; Fernandes, S.; Galantino, M. L.; Guo, W.; Lariccia, P.; Teal, V. L.; Bowman, M. A.; Schumacher, H. R.; Farrar, J. T. A blinded randomised trial of Jubb, R. W.; Tukmachi, E. S.; acupuncture (manual and Jones, P. W.; Dempsey, E.; electroacupuncture) compared with Waterhouse, L.; Brailsford, S. a non-‐penetrating sham for the symptoms of osteoarthritis of the knee Delayed effect of acupuncture Lev-‐Ari, S.; Miller, E.; Maimon, Y.; treatment in OA of the knee: A Rosenblatt, Y.; Mendler, A.; blinded, randomized, controlled Hasner, A.; Barad, A.; Amir, H.; trial Dekel, S. Acupuncture as an adjunctive Mavrommatis, C. I.; Argyra, E.; therapy to pharmacological Vadalouka, A.; Vasilakos, D. G. treatment in patients with chronic pain due to osteoarthritis of the knee: a 3-‐armed, randomized, placebo-‐controlled trial Acupuncture and knee Scharf, H. P.; Mansmann, U.; osteoarthritis: a three-‐armed Streitberger, K.; Witte, S.; randomized trial Kramer, J.; Maier, C.; Trampisch, H. J.; Victor, N. Severe knee osteoarthritis: a Williamson, L.; Wyatt, M. R.; randomized controlled trial of Yein, K.; Melton, J. T. acupuncture, physiotherapy (supervised exercise) and standard management for patients awaiting knee replacement Acupuncture in patients with Witt,C.; Brinkhaus,B.; Jena,S.; osteoarthritis of the knee: a Linde,K.; Streng,A.; randomised trial. Wagenpfeil,S.; Hummelsberger,J.; Walther,H. U.; Melchart,D.; Willich,S. N. Årstall 2013 2008 2011 2012 2006 2007 2005 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B11 BILAGSLISTE Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 17 -‐ Kaskadesøk Tittel på studiet Relevante studier Studie 1 • Studie 2 • Studie 3 • Studie 4 • Studie 5 • 7 relevante ut i fra tittel. o 6 i det systematiske søkeresultat, ! 1 i det endelige søkeresultat (Studie 7) o 1 oppfylte ikke kriterier. 15 relevante ut fra tittel. o 12 inkludert i det systematiske søkeresultat ! Hvorav 2 inkludert i det endelige søkeresultat. (Studie 5 og 7) o 3 studier oppfylte ikke kriterier. 4 relevante ut i fra tittel. o 3 inkludert i det systematiske søkeresultat ! 1 inkludert i det endelige søkeresultat (Studie 7) o 1 oppfylte ikke kriterier. 6 relevante ut i fra tittel o 5 inkludert i det systematiske søkeresultat ! 2 inkludert i det endelige søkeresultat. (Studie 5 og 7) o 1 oppfylte ikke kriterier 6 relevante ut i fra tittel o 4 inkludert i det systematiske søk ! 1 inkludert i det endelige søkeresultat (Studie 7). o 2 oppfylte ikke kriterier Studie 6 • Studie 7 • • 8 relevante ut i fra tittel o 8 inkludert i det systematiske søkeresultat ! 1 inkludert i det endelige søkeresultat. (Studie 7) 8 relevante ut i fra tittel o 5 inkludert i det systematiske søk. ! 1 inkludert i det endelige søkeresultat (Studie 5) 3 oppfylte ikke kriterier Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B12 BILAGSLISTE Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 18 – CONSORT 2010 Sjekkliste CONSORT'2010'checklist'of'information'to'include'when'reporting'a'randomised'trial*' ' Section/Topic Item No Checklist item Reported on page No Title and abstract 1a 1b Identification as a randomised trial in the title Structured summary of trial design, methods, results, and conclusions (for specific guidance see CONSORT for abstracts) 2a 2b Scientific background and explanation of rationale Specific objectives or hypotheses Interventions 3a 3b 4a 4b 5 Outcomes 6a Sample size 6b 7a 7b Description of trial design (such as parallel, factorial) including allocation ratio Important changes to methods after trial commencement (such as eligibility criteria), with reasons Eligibility criteria for participants Settings and locations where the data were collected The interventions for each group with sufficient details to allow replication, including how and when they were actually administered Completely defined pre-specified primary and secondary outcome measures, including how and when they were assessed Any changes to trial outcomes after the trial commenced, with reasons How sample size was determined When applicable, explanation of any interim analyses and stopping guidelines Introduction Background and objectives Methods Trial design Participants Randomisation: Sequence generation Allocation concealment mechanism Implementation Blinding 8a 8b 9 Method used to generate the random allocation sequence Type of randomisation; details of any restriction (such as blocking and block size) Mechanism used to implement the random allocation sequence (such as sequentially numbered containers), describing any steps taken to conceal the sequence until interventions were assigned 10 Who generated the random allocation sequence, who enrolled participants, and who assigned participants to interventions If done, who was blinded after assignment to interventions (for example, participants, care providers, those 11a CONSORT 2010 checklist Statistical methods Results Participant flow (a diagram is strongly recommended) Recruitment Page 1 11b 12a 12b Ancillary analyses 17b 18 Harms 19 For each group, the numbers of participants who were randomly assigned, received intended treatment, and were analysed for the primary outcome For each group, losses and exclusions after randomisation, together with reasons Dates defining the periods of recruitment and follow-up Why the trial ended or was stopped A table showing baseline demographic and clinical characteristics for each group For each group, number of participants (denominator) included in each analysis and whether the analysis was by original assigned groups For each primary and secondary outcome, results for each group, and the estimated effect size and its precision (such as 95% confidence interval) For binary outcomes, presentation of both absolute and relative effect sizes is recommended Results of any other analyses performed, including subgroup analyses and adjusted analyses, distinguishing pre-specified from exploratory All important harms or unintended effects in each group (for specific guidance see CONSORT for harms) Discussion Limitations Generalisability Interpretation 20 21 22 Trial limitations, addressing sources of potential bias, imprecision, and, if relevant, multiplicity of analyses Generalisability (external validity, applicability) of the trial findings Interpretation consistent with results, balancing benefits and harms, and considering other relevant evidence Other information Registration Protocol Funding 23 24 25 Registration number and name of trial registry Where the full trial protocol can be accessed, if available Sources of funding and other support (such as supply of drugs), role of funders Baseline data Numbers analysed Outcomes and estimation 13a assessing outcomes) and how If relevant, description of the similarity of interventions Statistical methods used to compare groups for primary and secondary outcomes Methods for additional analyses, such as subgroup analyses and adjusted analyses 13b 14a 14b 15 16 17a *We strongly recommend reading this statement in conjunction with the CONSORT 2010 Explanation and Elaboration for important clarifications on all the items. If relevant, we also recommend reading CONSORT extensions for cluster randomised trials, non-inferiority and equivalence trials, non-pharmacological treatments, herbal interventions, and pragmatic trials. Additional extensions are forthcoming: for those and for up to date references relevant to this checklist, see www.consort-statement.org. CONSORT 2010 checklist Page 2 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B13 BILAGSLISTE Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 19 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 1 Section/topic Title and abstract Item no Judgement Yes/no/ unclear 1a YES 1b 2a 2b Comment /Citation Page 1 YES YES Integrating acupuncture with exercise-‐based physical therapy for knee osteoarthritis: a randomized controlled trial Tilstrekkelig beskrevet sammendrag Tilstrekkelig introduksjon YES Spesifikt formål defineres 2 3a 3b YES YES Beskriver studiedesign Beskriver viktige endringer 2 5 4a YES Tilstrekkelig beskrivelse av rekruttering, in-‐ og eksklusjonskriterier. Utfylt samtykkeerklæring 2-‐3 4b YES Tilstrekkelig beskrivelse av lokalisasjon og setting Pennsylvania, Philadelphia-‐USA 2 Intervention 5 YES Tilstrekkelig beskrivelse 3-‐4 Outcomes 6a YES Primært: WOMAC mellom baseline og 12 uker. 4 Sekundær: BPI, SF-‐36, PGIC, 6 min gangtest. Målinger utført uke 6 og 12. Uke 26 mailet spørreskjema. 6b UNCLEAR Nevner ikke endringer i outcome 7a YES The orginal study was designed to detect a difference of 15 % in response between patients getting real and non-‐puncturing acupuncture, with an estimate of 50 % improvement in the controll group.” ”We estimated that 169 patients per group would be necessary to detect this difference. 5 7b YES With a slower-‐than-‐expected accrual, we chose to examine the data for futility, blinded to group treatment, with 65% of the patients collected, which was confirmed and the study was stopped 5 Sequence generation 8a 8b YES Computer generated block randomization. Blocksize: 6 3 Allocation concealment 9 YES Sealed in individual opaque envelopes. Konvoluttene var nummerert. 3 Introduction Background and obejctives Methods Trial design Participants Sample Size 1 2 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B14 University College Lillebælt mechanism Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Kept in a lock box in a private room only accessible by the acupuncturist at each site. Implementation 10 YES Generated by a independent statistician. Enrolled by the research coordinator. Assigned by acupuncturist. 3 Blinding 11a YES The patients, physical therapists, data collectors, and statistician were blinded throughout the study period. Akupunktøren var ikke blindet pga. intervensjonens natur. 4 11b YES Beskriver likhetene av intervensjonene 3 Statistical methods 12a YES Beskriver statistiske metoder 4-‐5 12b UNCLEAR Ikke nevnt i metode Participant flow 13a 13b YES God beskrivelse. Flowdiagram – Figur 1 12 Recruitment 14a YES 2 14b YES Sept. -‐01 – Des. -‐06. Follow up. Uke 12 og 26. Avsluttet tidligere pga høye negative resultater analysert ved futility analysis Baselinedata 15 YES Gode baselinekarakteristika. 14 Numbers analysed 16 YES Oppgir antall analyserte i hver analyse 12-‐18 Outcomes and estimation 17a YES Beskriver resultat med effect size, suksessrate, signifikansnivå og konfidensintervall. 5 -‐6 12-‐15 17b 18 YES YES Ikke aktuelt Ikke aktuelt Harms 19 YES Rapporterer om safety og adverse events 6 + 18 Diskusion: Limitations Generalisability Interpretation 20 YES 7-‐8 21 22 UNCLEAR YES Other information: Registration Protocol Funding 23 YES Tilstrekkelig beskrivelse, holder seg nøytrale til eget resultat og studiets begrensninger. Skriver ikke direkte om generaliserbarhet Tilstrekkelig beskrivelse, henviser til andre studier studier og reviews ClinicalTrials.gov NCT00035399 24 25 UNCLEAR YES Oppgir ikke tilgjengelighet Hadde ingen medvirkning i studiet 2 5 Ancillary analyses 5 7-‐8 7-‐8 1 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B15 BILAGSLISTE Universerty College Lilleælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 20 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 2 Section/topic Title and abstract Item no Judgement Yes/no/ unclear 1a YES 1b 2a 2b Comment /Citation Page 69 YES YES A blinded randomized trial of acupuncture (manual and electro) compared with a non-‐ penetrating sham for the symptoms of osteoarthritis of the knee. Tilstrekkelig beskrevet sammendrag Tilstrekkelig introduksjon YES Spesifikt formål defineres 69 3a 3b YES UNCLEAR Beskriver studiedesign Endringer ikke nevnt 70 4a YES Tilstrekkelig beskrivelse av rekruttering, in-‐ og eksklusjonskriterier. 70 4b YES Tilstrekkelig beskrivelse av lokalisasjon og setting. Birmingham -‐ England 70 Intervention 5 YES Tilstrekkelig beskrivelse 70-‐71 Outcomes 6a YES Primær: WOMAC pain subscale etter 5 uker. Sekundær: WOMAC, VAS, EuroQol Målinger ved baseline, 5 og 9 uker. 71 6b UNCLEAR Nevner ikke endringer i outcome 7a YES … 80% power and with a two-‐sided significance level of 5%, 30 patients would be required in each arm. 70 7b YES Ikke aktuelt Sequence generation 8a 8b YES Permuted blocks with a block size of four. 72 Allocation concealment mechanism 9 UNCLEAR Ikke beskrevet Implementation 10 UNCLEAR Ikke beskrevet Blinding 11a YES .. patient-‐blind study with blinded evaluation (by patient) and blinded statistical analysis. Akupunktøren var ikke blindet pga. intervensjonens natur. 70+72 11b YES Beskriver likhetene av intervensjonene 70-‐71 12a YES Beskriver statistiske metoder 72 Introduction Background and obejctives Methods Trial design Participants Sample Size Statistical 69 69 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B16 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan methods 12b YES Ikke aktuelt Participant flow 13a 13b YES NO Flowdiagram Ikke tilstrekkelig beskrivelse 71 75 Recruitment 14a YES 70-‐72 14b YES Rekruttering fra 2002 til 2003. Follow-‐Up: Uke 5 og 9. Fastsatt follow up Baselinedata 15 YES Inneholder både demografiske og kliniske baselinekarakteristikka. 72 Numbers analysed 16 NO Oppgir antall analyserte, er ikke intention-‐to-‐ treat analyse. 71-‐73 Outcomes and estimation 17a YES Beskriver alle outcomes, og fremstiller resultater i gjennomsnitt av outcome i hver gruppe, med mean, SD, signifikansnivå, CI på 95%. 72-‐74 Ancillary analyses 17b 18 YES YES Ikke aktuelt Ikke aktuelt Harms 19 NO Ikke tilstrekkelig beskrevet 75 Diskusion: Limitations Generalisability Interpretation 20 NO 75-‐76 21 22 NO NO Other information: Registration Protocol Funding 23 NO Nevner ikke intention to treat, diskusjonen brukes til å fremme studiets resultater Skriver ikke direkte om generaliserbarhet De inkluderte studier underbygger studiets resultat. Inkluderer ikke systematic reviews. 24 25 NO UNCLEAR Opplyser ikke tilgjengelighet Beskriver ikke founders rolle 75-‐76 Bilag 21 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 3 Section/topic Title and abstract Introduction Background and obejctives Methods Item no Judgement Yes/no/ unclear 1a YES 1b 2a 2b 3a Comment /Citation Page 1 YES YES Delayed Effect of Acupuncture Treatment in OA of the Knee: A Blinded, Randomized, Controlled Trial Tilstrekkelig beskrevet sammendrag Tilstrekkelig introduksjon YES Spesifikt formål defineres 1 YES Beskriver studiedesign 1 1 1 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B17 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Trial design 3b UNCLEAR Endringer ikke nevnt Participants 4a YES Tilstrekkelig beskrivelse av in-‐ og eksklusjonskriterier. 2 4b YES Tilstrekkelig beskrivelse av lokalisasjon og setting. Tel Aviv-‐Israel 2 Intervention 5 YES Tilstrekkelig beskrivelse 2 Outcomes 6a YES Primær: KSS Sekundær: pasienttilfredshet og validitet av sham. Beskriver ikke målemetode. Måles ved 0, 8 og 12 uker 2 6b UNCLEAR Nevner ikke endringer i outcome 7a NO Ingen informasjon om sample size 7b YES Ikke aktuelt Sequence generation 8a 8b YES YES A simple randomized allocation method 2 Allocation concealment mechanism 9 YES Fifty-‐five pieces of paper were prepared-‐ half of them containing the word ”acupuncture” and half the word ”no acupuncture”. The papers were randomly selected and numbered consecutively in a random table held by the research coordinator 2 Implementation 10 YES Forskningskoordinator fordelte og innskrev deltakerne og informerte akupunktøren om gruppefordeling, men deltok ikke i implementeringen. 2 Blinding 11a YES Blindet deltagere, evaluering og statistisk analyse av resultatet 2 11b YES Beskriver likhetene av intervensjonene 2 Statistical methods 12a YES Beskriver statistiske metoder 2-‐3 12b YES Ikke aktuelt Participant flow 13a 13b YES YES Flowdiagram God beskrivelse 2 3 Recruitment 14a 14b YES YES Juli 2002-‐okt 2003 Fastsatt follow up 2 3 Baselinedata 15 YES Inneholder både demografiske og kliniske baselinekarakteristikka. 4 Numbers analysed 16 YES Oppgir antall analyserte. Intention to treat 3 Outcomes and estimation 17a YES Beskriver alle outcome, og fremstiller resultater i mean, SD og signifikansnivå 3-‐4 17b YES Ikke aktuelt Sample Size Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B18 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Ancillary analyses 18 YES Ikke aktuelt Harms 19 YES Ingen rapporterte negative bivirkninger 3 Diskusion: Limitations Generalisability Interpretation 20 YES 3-‐4 21 22 NO YES Other information: Registration Protocol Funding 23 NO Tilstrekkelig beskrivelse. Holder seg nøytrale til eget resultat og studiets begrensninger. Skriver ikke direkte om generaliserbarhet Tilstrekkelig beskrivelse, henviser til andre studier studier og reviews 24 25 YES UNCLEAR Finnes på PubMed Ikke nevnt Bilag 22 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 4 Section/topic Title and abstract Item no Judgement Yes/no/ unclear 1a Yes 1b 2a 2b Comment /Citation Page 1720 YES YES Acupuncture as an adjunctive therapy to pharmacological treatment in patients with cronich pain due to ostearthritis of the knee: a threearmed randomized placebo-‐controlled trial. Tilstrekkelig beskrevet sammendrag Tilstrekkelig introduksjon YES Spesifikt formål defineres 1720 3a 3b YES UNCLEAR Beskriver studiedesign Endringer ikke nevnt 1720 4a YES Tilstrekkelig beskrivelse av rekruttering, in-‐ og eksklusjonskriterier 1721 4b YES Tilstrekkelig beskrivelse av lokalisasjon og setting. Florina -‐ Hellas 1722 Intervention 5 YES Tilstrekkelig beskrivelse Outcomes 6a YES Primær: WOMAC index, uke 8. Sekundær: VAS, SF 36v2, uke 8. Triggerpunkt algometer ved uke 4,8 og 12. Målinger: uke 0, 4, 8 og 12 1722 6b YES Ingen endringer Introduction Background and obejctives Methods Trial design Participants 1720 1720 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B19 University College Lillebælt Sample Size 7a YES Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan It was calculated that a sample size of 37 evaluable patients per group was required in order to have a 90% probability of demonstrating a between-‐treatment difference (400 vs 500 vs 500; SD 150, effect size = 0.35) in WOMAC index score at week 8 with a significance of less than 5% (2-‐tailed test). 1721 7b YES Ikke aktuelt Sequence generation 8a 8b YES Blockrandomisation. Computer-‐generated. Blocks of 3. 1721 Allocation concealment mechanism 9 NO Ingen informasjon Implementation 10 NO Ikke tilstrekkelig informasjon Blinding 11a NO Blindet deltagere, terapeut ikke blindet. Får ikke informasjon om assesorblinding 1721 11b YES Beskriver likhetene av intervensjonene 1722 Statistical methods 12a YES Beskriver statistiske metoder 1722 12b YES Ikke aktuelt Participant flow 13a 13b YES YES Flowdiagram God beskrivelse 1721 1721-‐ 22 Recruitment 14a 14b YES YES 1. sept 07-‐ 15. Feb-‐08 Fastsatt follow up 1720 1722 Baselinedata 15 YES Inneholder både demografiske og kliniske baselinekarakteristikka. 1723 Numbers analysed 16 NO Spesifiserer ikke antall og er ikke intention-‐to-‐ treat. Outcomes and estimation 17a YES Beskriver alle outcome, og fremstiller resultater 1722-‐ i mean, SD, konfidensintervall og signifikansnivå 24 Ancillary analyses 17b 18 YES YES Ikke aktuelt Ikke aktuelt Harms 19 UNCLEAR Presentere ikke alle pre-‐spesifiserte bivirkninger. Diskusion: Limitations Generalisability 20 YES 21 NO Tilstrekkelig beskrivelser. Men diskuterer ikke utelatelse av intention-‐to-‐ treat prinsippet Skriver ikke direkte om generaliserbarhet Interpretation 22 YES Other information: 23 NO 1723-‐ 25 1723-‐ 25 1723-‐ 25 Tilstrekkelig beskrivelse, henviser til andre studier studier og reviews Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B20 University College Lillebælt Registration Protocol Funding 24 25 NO UNCLEAR Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Opplyser ikke tilgjengelighet Ikke nevnt Bilag 23 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 5 Section/topic Title and abstract Item no Judgement Yes/no/ unclear 1a YES 1b 2a 2b Comment /Citation Page 12 YES YES Acupuncture and Knee Osteoarthritis A Tree-‐Armed Randomized Trial Tilstrekkelig beskrevet sammendrag Tilstrekkelig introduksjon YES Spesifikt formål defineres 13 3a 3b YES UNCLEAR Beskriver studiedesign Endringer ikke nevnt 12 4a YES Tilstrekkelig beskrivelse av in-‐ og eksklusjonskriterier. 13-‐14 4b YES Tilstrekkelig beskrivelse av lokalisasjon og setting. TYSKLAND 12 Intervention 5 YES Tilstrekkelig beskrivelse 13-‐14 Outcomes 6a YES Primær: WOMAC score(total score and the subscales standardized to 0 to 10). Sekundær: SF-‐12 and global assessment. Måling: uke 0, 13 og 26 14 6b UNCLEAR Nevner ikke endringer i outcome 7a YES The sample size calculation assumed a success 14 rate of 60% for TCA (24). The success rates for conservative treat-‐ ment and sham acupuncture were assumed to be 40% and 50%, respectively. .. 294 patients needed to be allocated 7b YES Ikke aktuelt Sequence generation 8a 8b YES The 1:1:1 block randomization with block size of 6, stratified by center, was computer-‐generated by an independent statistician and was transferred to randomization center 14 Allocation concealment 9 YES For each eligible patient, the practitioner called the randomization center and was immediately 14 Introduction Background and obejctives Methods Trial design Participants Sample Size 12 12-‐13 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B21 University College Lillebælt mechanism Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan informed by fax of the patient’s treatment group. Implementation 10 YES Behandleren hadde ikke noe med randomiseringen 14 Blinding 11a YES Deltagere i akupunkturgruppene, evalueringsprossessen og resultatbehandler var blindet. Akupuntøren var ikke blindet pga intervensjones natur. 14 11b YES Beskriver likhetene av intervensjonene 15 Statistical methods 12a YES Beskriver statistiske metoder 15 12b YES Beskriver tilleggsanalyser 15 Participant flow 13a 13b YES YES Flowdiagram Tilstrekkelig beskrivelse 15 16 Recruitment 14a 14b YES YES April 02-‐ Mars 04 Fastsatt follow-‐up 13 14 Baselinedata 15 YES Inneholder både demografiske og kliniske baselinekarakteristikka. 16 Numbers analysed 16 YES Oppgir antall analyserte. Intention to treat 15-‐17 Outcomes and estimation 17a YES Beskriver alle outcome, og fremstiller resultater i mean, SE, signifikansnivå og suksess rate 16-‐17 Ancillary analyses 17b 18 YES YES Ikke aktuelt Beskriver tilleggsanalyser 17 Harms 19 YES Rapporterer om adverse events 18 Diskusion: Limitations Generalisability Interpretation 20 YES 18-‐19 21 22 NO YES Other information: Registration Protocol Funding 23 YES Tilstrekkelig beskrivelse, holder seg nøytrale til eget resultat og studiets begrensninger. Skriver ikke direkte om generaliserbarhet Tilstrekkelig beskrivelse, henviser til andre studier studier og reviews irctn274508546. www.annals.org 24 25 YES YES Annals.org Hadde ingen medvirkning i studiet 14 15-‐16 19 12 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B22 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Bilag 24 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 6 Section/topic Item no Judgement Yes/no/ unclear 1a YES 1b 2a 2b YES YES Severe knee osteoarthritis: a randomized trial of 1445 acupuncture, physiotherapy (supervised exercise) and standard management for patients awaiting knee replacement Tilstrekkelig beskrevet sammendrag 1445 Tilstrekkelig introduksjon 1445 YES Spesifikt formål defineres 1445 3a 3b YES UNCLEAR Beskriver studiedesign Endringer ikke nevnt 1445 4a YES Tilstrekkelig beskrivelse av rekruttering, in-‐ og eksklusjonskriterier. 1445 4b YES Tilstrekkelig beskrivelse av lokalisasjon og setting. Wiltshire, England 1445 Intervention 5 YES Tilstrekkelig beskrivelse 1446 Outcomes 6a YES Primær: OKS. Sekundær: WOMAC, VAS, HAD, 50 m gangtest Målt ved uke 0, 7 og 12 + 3 mnd post-‐operativt 1446 6b UNCLEAR Nevner ikke endringer i outcome 7a NO Sample size ikke oppgitt 7b YES Ikke aktuelt Sequence generation 8a 8b YES Computerized block randomization 1445 Allocation concealment mechanism 9 YES block randomized alle 180 allocations at once 1445 Implementation 10 YES Sealed opaque envelopes each containing one group allocation. 1445 Title and abstract Introduction Background and obejctives Methods Trial design Participants Sample Size Comment /Citation Page The 181st patient was offered a choice of three sealed opaque envelopes each containing one group allocation. The envelopes were opened by the patient, in the presence of the study physiotherapist immediately Blinding 11a YES Randominisering: Ortopedisk konsulent 1445 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B23 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan Innskrev og tildelte deltakerne: Fysioterapeut. Hadde ikke noe med randomiseringen 11b NO Kun blinding av databehandler Statistical methods 12a YES Ikke relevant 12b YES Beskriver statistiske metoder 1446 Participant flow 13a 13b YES YES Beskriver tilleggsanalyser Flowdiagram 1446 1447 Recruitment 14a YES Tilstrekkelig beskrivelse 14b YES Sept 04-‐Mars 06 1446-‐ 47 1445 Baselinedata 15 YES Fastsatt follow-‐up 1446 Numbers analysed 16 YES Inneholder både demografiske og kliniske baselinekarakteristikka. 1446 Outcomes and estimation 17a YES Oppgir antall analyserte. Intention to treat 1446-‐ 47 17b NO Utilstrekkleig presentasjon av resultat Ancillary analyses 18 YES Ikke aktuelt 1447-‐ 48 Harms 19 YES Beskriver tilleggsanalyser 1447-‐ 48 Diskusion: Limitations Generalisability 20 YES Rapporterer om adverse events 1447 21 YES Tilstrekkelig beskrivelse Interpretation 22 YES Beskriver punkter om generaliserbarhet Other information: Registration Protocol Funding 23 NO Ikke tilstrekkelig 1447-‐ 49 1447-‐ 49 1447-‐ 49 24 25 NO NO Tilgjengelighet ikke nevnt Bilag 25 -‐ Kvalitetsvurdering med CONSORT 2010 STUDIE 7 Section/topic Title and abstract Introduction Background and Item no Judgement Yes/no/ unclear 1a YES 1b 2a YES YES Comment /Citation Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial Tilstrekkelig beskrevet sammendrag Tilstrekkelig introduksjon Page 136 136 136 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B24 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan obejctives Methods Trial design 2b YES Spesifikt formål defineres 136 3a 3b YES UNCLEAR Beskriver studiedesign Endringer ikke nevnt 136 Participants 4a YES Tilstrekkelig beskrivelse av rekruttering, in-‐ og eksklusjonskriterier. 136 4b YES Tilstrekkelig beskrivelse av lokalisasjon og setting. Tyskland 142 Intervention 5 YES Tilstrekkelig beskrivelse 137 Outcomes 6a YES Primær: WOMAC 138 Sekundær: German Society for the Study of Pain Survey – modifisert utgave 6b UNCLEAR Nevner ikke endringer i outcome 7a NO Beskriver power calculation, men ikke antallet på sample size. 138 7b YES Ikke aktuelt Sequence generation 8a 8b YES Computer generated. (Samp Size 2.0) 2:1:1 ratio 137 Allocation concealment mechanism 9 YES Centralised telephone randomisation procedyre 137 Implementation 10 NO Ingen informasjon Blinding 11a YES Deltakerne i akupunkturgruppene og resultatbehandlingen er blindet. Akupunktøren var ikke blindet pga metodens natur. 137-‐8 11b YES Beskriver likhetene av intervensjonene 137 Statistical methods 12a YES Beskriver statistiske metoder 138 12b YES Beskriver tilleggsanalyser 138 Participant flow 13a 13b YES YES Flowdiagram Tilstrekkelig beskrivelse 138 140 Recruitment 14a 14b YES YES 6 mars 02-‐12 jan 03 Fastsatt follow-‐up 139 137 Baselinedata 15 YES Inneholder både demografiske og kliniske baselinekarakteristikka. 139 Numbers analysed 16 YES Oppgir antall analyserte. Intention to treat 138 Outcomes and estimation 17a YES Beskriver alle outcome, og fremstiller resultater 140 i mean, SE, signifikansnivå og konfidensintervall. Ancillary 17b 18 YES YES Ikke aktuelt Ikke aktuelt Sample Size Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B25 University College Lillebælt Hanne Petrée Holdt-‐Aanensen Line Terese Holthe Brækkan analyses Harms 19 YES Beskriver adverse events 141 Diskusion: Limitations Generalisability Interpretation Other information: Registration Protocol Funding 20 YES Tilstrekkelig beskrivelse 141-‐2 21 22 23 NO YES No Skriver ikke direkte om generaliserbarhet Tilstrekkelig beskrivelse 141-‐2 24 25 YES YES Prepublisert. Hadde ingen medvirkning i studiet 139 Bilag 26 – Sammenligning av kvalitetsscore med PEDro-‐scale Studie Kvalitetsscore PEDro-‐scale Chen et al. (2010) Jubb et al. (2008) Miller et al. (2007) Mavrommatis et al. (2012) Scharf et al. (2006) Williamson et al. (2007) Witt et al. (2005) 6/6 – HØY 8/10 4/6 -‐ MODERAT 7/10 6/6 – HØY 8/10 4/6 -‐ MODERAT 6/10 6/6 – HØY 9/10 4/6 -‐ MODERAT 8/10 6/6 – HØY 9/10 Bachelor Prosjekt ’’Akupunkturbehandling til pasienter med kneartrose’’ B26
© Copyright 2026