Rekvisisjon til molekylærpatologisk

Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Klinisk patologi, Boks 46, 9038 Tromsø
Laboratorium for molekylær patologi, E-post: [email protected], Tlf. 77 64 46 78
MOLEKYLÆRPATOLOGISK UNDERSØKELSE
REKVIRENT
PASIENT
Navn
Fødsel/personnr
Avd./sykehus
Navn
Adresse
Postnr/poststed
Postnr./poststed
Rekvirent kode
Tlf.
PRØVEMATERIALE:
Ja
Inneliggende
Nei
PRØVEMATERIALE
ANNET
PARAFININNSTØPT VEV
UNN blokk
Tilsendt blokker
EDTA-blod
Antall
DNA/RNA/cDNA
Blokk mrk
Annet
ng/ul
KLINISK DIAGNOSE/PROBLEMSTILLING, EVT. FAMILIEHISTORIE (KORT)
ANALYSE
SPORADISK KREFT
LUNGEKREFT
KOLOREKTAL KREFT
RAS-mutasjon (RAS/BRAF)
MELANOM
EGFR-mutasjon
BRAF-mutasjon
ALK (IHC/FISH)
LYMFOM
SARKOM
CNS
B-celle klonalitet (IGH, IGK)
GIST: mutasjon KIT/PDGFRA
MGMT metyl
T-celle klonalitet (TCRB, TCRG)
Translokasjon (EWSR1, SSX etc)
Del 1p/19q
Translokasjon t(14;18) Follikulært
IDH mutasjon
Translokasjon t(11;14) Mantelcelle
Translokasjon t(8;14) Burkitts
ARVELIG KREFT
POLYPOSE
LYNCH SYNDROM (HNPCC)
MSI/IHC (MLH1,MSH2,
MSH6, PMS2)
Kjent mutasjon (Spesifiser)
APC Sekvensering/MLPA
DIVERSE
MUTYH Sekvensering/MLPA
Sekvensering TP53
Annet
.