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I. 개관
I. Overview: HPV and cervical cancer
1.0 자궁경부암 소개
전세계적으로 매 2분마다 한 명의 여성이 자궁경부암으로 사망한다. 자궁경부암은 전세계 여성에게 2
번째로 빈번히 발생하는 암이며, 해마다 약 500,000명에게 발병하고, 여성에게는 유방암과 폐암에 이
어 세 번째로 주된 암 사망의 원인이다(1). 매년 약 270,000의 여성이 자궁경부암으로 사망하며 이 중
85%는 개발도상국에서 발생하고, 개발도상국 여성들에게는 암으로 인한 사망요인 1순위이다(1).
전세계적으로 매 2분마다 한 명의 여성이 자궁경부암로 사망한다 (1)
전세계 여성에서 나타나는 10대 암 (1)
자궁경부암과 그에 수반되는 치료는 치료과정이나 치료 이후에도 생존에 대한 도전 및 삶의 질 저하
를 초래할 수 있다(2)(3)(4). 자궁경부암전암병변의 진단 및 치료는, 비록 사소한 이상이라고 하더라도,
매우 심한 불안을 야기할 수 있다(5)(6)(7). 이러한 불안은, 배우자와의 관계와 출산에 관한 것도 포함
하고 있다. 또한 막대한 건강관련 비용이 자궁경부암에 대한 선별검사 및 치료와 관련되어 있다(8)(9).
참고문헌:
(1) Ferlay et al 2004 (2) Basen-Enquist et al 2003 (3) Wenzel et al 2005 (4) Pearman 2003 (5) khanna et al
2001 (6) Lerman et al 1991 (7) Bell et al 1995 (8) Wolstenholme et al 1998 (9) Sankaranarayanan et al 2005
자궁경부암은 많은 여성들의 삶의 전성기에, 즉 여성이 사회적으로 일을 하고, 어머니, 가족 구성원으
로써의 역할을 수행하는 동안 이환되기 때문에 자궁경부암의 사회, 경제, 감정의 복합적 부담은 매우
크다(3)(8)(10).
1.1 HPV감염과 자궁경부암
HPV는 100종이 넘으며 그 중 30-40 종은 점막조직(mucosal tissue)감염을 유발한다. 이외의 바이러스
는 발바닥 사마귀(Plantar warts)와 같이 생식기 외의 신체부위에 감염된다(9)(11)(12). 점막조직 감염을
유발하는 종류 중에는 자궁경부 표면에 양성(benign)의 저등급병변(low-grade lesion)이나 생식기사마귀
(암으로의 진행 가능성이 매우 낮은) 등을 유발하는 저 위험도(low-risk)의 HPV가 있다. 보다 중요한
것은, 자궁경부암과 직접 관련이 있는 15종 이상의 발암성 HPV 이다(13)(14)(15). 이러한 발암성 HPV
중 16번, 18번이 가장 중요한데 이는 전세계적으로 70% 이상의 자궁경부암에서 발견된다(아래 표 참
조)(16).
많은 발암성 HPV 중에 16번과 18번이 전체 자궁경부암 중 70% 이상을 차지한다(16).
자궁경부암 발생(%)
자궁경부암을 유발하는 가장 흔한 HPV의 종류(16)
참고문헌:
(3) Wenzel et al 2005 (8) Wolstenholme et al 1998 (9) Sankaranarayaran et al 2005 (10) Greimel et al 2002
(11) Wilson 2001 (12) Burd 2003 (13) Bosch et al 2002 (14) Schiller et al 2004 (15) Muñoz et al 2003 (16) Muñoz et al
2004
Cervical cancer cases (%)
세계적으로 HPV 16, 18번으로 인한 자궁경부암 사례(16)
HPV는 매우 흔하고 쉽게 전염되는 바이러스이다. 처음 HPV에 감염될 위험은 첫 성경험과 함께 시작
되며 이후 성생활을 하는 여성은 생애 전반에 걸쳐 감염 가능성을 가지고 있다. 감염은 성교 중 삽입
을 하지 않더라도 생식기 피부접촉만으로도 전염이 가능하다. 콘돔의 사용도 자궁경부암을 완전히 예
방할 수는 없다(12)(17).
모든 자궁경부암 사례는 HPV 감염과 관련되어 있는데(13) 모든 성생활을 하는 여성은 HPV 감염의
위험에 노출되어 있으며(18) 대략 50-80%에 이르는 사람들이 평생에 한번은 HPV에 감염되며
(18)(19)(20) 그 중 절반 정도가 발암성 HPV인 것으로 추정된다(20)(21)(22).
대부분의 HPV 감염은 보통 6개월에서 2년 내에 자연 치유되지만(19)(23)(24) 발암성 HPV에 지속적으
로 감염되면 자궁경부암으로 진행될 수 있다(13)(25).
참고문헌:
(12) Burd 2003 (13) Bosch et al 2002 (16) Muñoz et al 2004 (17) Schiffman et al 2003 (18) Baseman et al
2005 (19) Ho et al 1998 (20) Brown et al 2005 (21) Bosch et al 2003 (22) Clifford et al 2005 (23) Moscicki et al 1998
(24) Giuliano et al 2002 (25) Walboomers et al 1999
발암성 HPV 감염은 자궁경부암으로 발전할 수 있다(13).
일반적으로 이전에 HPV에 감염되었다고 해서 이후 감염에 대한 면역체계가 형성되는 것이 아니며,
또한 HPV 지속적 감염의 위험을 감소시키지도 못한다. 따라서 여성들은 성생활을 지속하는 동안 언
제든지 HPV 에 감염될 위험이 있다(18)(26)(27).
젊은 여성과 나이 든 여성 모두 발암성 HPV로 인한 새로운 감염과 재감염의 위험에 노출되
어 있다(20)(28).
1.2 자궁경부암의 예방
자궁경부암과 관련된 부담이 상당한 만큼, 예방과 치료 전략은 매우 중요하다(29)(30). 적절한 검진을
위해서는 정기적으로 자궁경부 세포진검사를 받는 것이 필요하다(9). 이러한 과정으로 자궁경부의 비
정상적 세포를 발견하고, 치료가 필요한 경우에 병변이 제거될 수 있다.
현재로써는 자궁경부암 검진만이 자궁경부 이상과 HPV 감염을 조기에 발견할 수 있는 유일한 수단이
다. 아래 도표는 자궁경부암의 검진 프로그램이 잘 정립된 나라(영국)와 검진 프로그램이 없는 나라
(브라질)를 비교하여 자궁경부암 검진으로 얼마나 자궁경부암이 큰 폭으로 줄어들 수 있는지를 보여준
다.
브라질과 영국에서 자궁경부암의 특정 연령별 발생(1)
참고문헌: (9) Sankaranarayanan et al 2005 (13) Bosch et al 2002 (18) Baseman et al 2005 (20) Brown et al 2005 (26)
Stanley 2005 (27) Mayrand et al 2000 (28) Mahar et al 2005 (29) Franceschi 2005 (30) Franco et al 2001
그러나 자궁경부암 검진이 HPV 감염을 예방하지는 못하며 대규모의 건강관리 인력을 필요로 한다
(8)(9)(31). 또한, 자궁경부 이상의 진단 및 치료는 환자에게 사회 심리적으로 많은 부담을 주게 된다
(2)(6)(7).
뿐만 아니라, 개발도상국의 많은 여성들은 정기적으로 자궁경부 검진을 받지 못하고 있는 실정이다.
자궁경부암 검진 프로그램을 갖추고 있는 나라에서 조차도 정기적으로 검진을 받지 않아서 자궁경부
암 위험이 높은 여성들이 있다. 그러한 국가들에서는 자궁경부암의 50%는 정기적으로 검진받지 않는
여성들에서 발생한다(14)(32)(33).
참고문헌:
(2) Basen-Enaquist et al 2003 (6) Lerman et al 1991 (7) Bell et al 1995 (8) Wolstenholme et al 1998 (9)
Sankaranarayanan et al 2005 (14) Schiller et al 2004 (32) Leyden et al 2005 (33) Stuart et al 1997
HPV 16, 18번에 대한 백신은 여성을 자궁경부암의 위협으로부터 보호할 수 있는 새로운 접근방식이
될 것이며 현재 개발 중에 있다(16)(34).
검진은 중요하다. 그렇지만 검진이 모든 전암병변이나 암을 발견하지는 못한다(12)(35).
참고문헌: (12) Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1-17 (16) Munoz et
al 2005 (34) Harper DM, Franco EL, Wheeler C. Ferris DG, Jenkins D, Schuind A, Zahaf T, Innis B, Naud P, De Carvalho
NS, Roteli-Martins CM, Teixeira J, Blatter MM, Korn AP, Quint W, Dubin G. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle
vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomized controlled
trial. Lancet 2004; 364: 1757-1765. (35) vander Graaf Y, Vooijs GP, gailard HL, Go DM. Screening errors in cervical
cytologic screening. Acta Cytol 1987; 31: 434-438.
1.3 참고문헌
(1) Ferlay J. Bray P, Pizani P.Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prealence worldwide. IARC
CancerBase No 5, Version 2 0 IARCPress, Lyon, 2004 Available at: http://www-dep iarc fr Accessed September 20,
2005
(2) Basen-Engquist K, Paskett ED, Buzaglo J. Miller SM, Schover L, Wenzel LB, Bodurka DC. Cervical cancer. Cancer
2003; 98: 2009-2014
(3) Wenzel L. DeAlba I, Habbal R, Kluhsman BC, Fairclough D, Krebs LU, Anton-Culver H, Berkowitz R, Aziz N. Quality
of life in long-term cervical cancer survivors. Gynecol Oncol 2005; 97: 310-317.
(4) Pearman T. Quality of life and psychosocial adjustment in gynecologic cancer survivors. Health Qual Life Outcomes
2003; 1: 33.
(5) Khanna N. Phillips MD. Adherence to care plan in women with abnormal Papanicolaou smears: a review of barriers
and interventions. J Am Board Fam Pract 2001; 14: 123-130.
(6) Lerman C, Miller SM, Scarborough R, Hanjani P, Nolte S, Smith D. Adverse psychologic consequences of positive
cytologic cervical screening. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:658-662
(7) Bell S. Porter M, Kitchener H, Fraser C, Fisher P, Mann E Psychological response to cervical screening. Prev Med
1995; 24: 610-616.
(8) Wolstenholme JL, Whynes DK. Stage-specific treatment costs for cervical cancer in the United Kingdom. Eur J
Cancer1998; 34: 1889-1893.
(9) Sankaranarayanan R, Gaffikin L, Jacob M, Sellors J, Robles S. A critical assessment of screening methods for
cervical neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89 Suppl 2: S4-S12
(10) Greimel E, Thiel I, Peintinger F, Cegnar I, Pongratz E. Prospective assessment of quality life of female cancer
patients. Gynecol Oncol 2002; 85: 140-147.
(11) Wilson FX. Emerging therapies for human papillomavirus infection. Expert Opin Emerg Drugs 2001; 6: 199-207.
(12) Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1-17
(13) Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV. The casual relation between human papillomavirus and
cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-265
(14) Schiller JT, Davies P. Delivering on the promise: HPV vaccine and cervical cancer. Nat Rev Microbiol 2004; 2: 343347
(15) Muñoz N, Bosch FX, Castellsaguė X, Diaz M, de Sanjose S, Hammouda D, Shah KV, Meijer CJLM. Against which
human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. IntJ Cancer 2004; 111: 278285.
(16) Muñoz N, Bosch FX, Castellsaguė X, Diaz M, de Sanjose S, Hammouda D, Shah KV, Meijer CJLM. Against which
human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. IntJ Cancer 2004; 111: 278285.
(17) Schiffman M, Kjaer SK. Natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia J Natl Cancer
Inst Monogr 2003; 31: 14-19.
(18) Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol 2005; 32 Suppl 1:
S16-S24.
(19) Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in
young women. N Engl J Med 1998; 338: 423-428.
(20) Brown DR, Shew ML, Qadadri B, Neptune N, Vargas M, Tu W, Juliar BE, Breen TE, Fortenberry JD. A longitudinal
study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women. J infect Dis 2005; 191:
183-192
(21) Bosch FX, de Sanjose S. Chapter I: Human papillomavirus and cervical cancer—burden and assessment of
casuality. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 3-13.
(22) Clifford GM. Gallus S, Herrero R, Munoz N, Snijders PJ, Vaccarella S, Ahn PT, Ferreccio C, Hieu NT, Matos E,
Molano M, Rajkumar R, Ronco G, de Sanjose S, Shin HR, Sukvirach S, Thomas JO, Tunsakul S, Meijer CJ, Franceschi
S. Worlwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for
Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005; 266: 991-998
(23) Moscicki AB, Shiboski S, Broering J, Powell K, Clayton L, Jay N, Darragh TM, Brescia R, Kanowitz S, Miller SB,
Stone J, Hanson E, Palefsky J. The natural history of human papillomavirus infection as measured by repeated DNA
testing in adolescent and young women. J Pediater 1998; 132: 277-284.
(24) Giuliano AR, Harris R, Sedjo RL, Baldwin S, Roe D, Papenfuss MR, Abrahamsen M, Inserra P, Olvera S, Hatch K.
Incidence, prevalence, and clearance of type-specific human papillomavirus infections: The young Women’s Health
Study. J Infect Dis 2002; 186: 462-469.
(25) Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Munoz
N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-19.
(26) Stanley M. Immune response to human papillomavirus. Vaccine 2005.
(27) Mayland MH, Countlee F, Hankins C, Lapointe N, Forest P, de Ladurantaye M, Roger M. Detection of human
papillomavirus type 16 DNA in consecutive genital samples does not always represent persistent infection as
determined by molecular variant analysis. J Clin Microbiol 2000; 38: 3388-3393
(28) Mahar F, Sherrard J. Sexually transmitted infections. In: Rees M, Mander T, eds. Sexual health and the menopause.
The Royal Society of Medicine, 2005: 55-62
(29) Franceschi S. The IARC commitment to cancer prevention: the example of papillomavirus and cervical cancer.
Recent Results Cancer Res 2005; 166: 277-297.
(30)Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human
papillomavirus infection. CMAJ 2001; 164: 1017-1025.
(31) NHS Cervical Screening Programme. Available at http: www cancerscreening nhs uk/cervical/#eligible. 2005.
(32) Leyden WA. Manos MM, Geiger AM, Weinmann S, Mouchawar J, Bischoff K, Yood MU, Glibert J, Taplin SH.
Cervical cancer in women with comprehensive health care acess: attributable factors in the screening process. J Natl
Cancer Inst 2005; 97: 675-683.
(33) Stuart GC, McGregor SE, Duggan MA, Nation JG. Review of the screening history of Alberta women with invasive
cervical cancer. CMAJ 1997; 157: 513-519.
(34) Harper DM, Franco EL, Wheeler C. Ferris DG, Jenkins D, Schuind A, Zahaf T, Innis B, Naud P, De Carvalho NS,
Roteli-Martins CM, Teixeira J, Blatter MM, Korn AP, Quint W, Dubin G. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine
in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomized controlled trial.
Lancet 2004; 364: 1757-1765.
(35) van der Graaf Y, Vooijs GP, Gaillard HL, Go DM. Screening errors in cervical cytologic screening. Acta Cytol 1987;
31: 434-438.
2. 자궁경부 (The Cervix): Anatomy, cell biology & Immunology
2.0 자궁경부 소개
자궁경부는 서양 배의 아랫부분과 같은 모양(lower pear-shaped structure)으로 자궁 기저에 위치하고
있다. 자궁경부는 임신과 출산에 있어 매우 중요한 기능을 수행한다. 자궁경부의 크기나 모양은 여성
의 인생주기에 따라 특히 초경과 임신, 그리고 출산 후에 다양한 형태를 띤다[2.1].
The female reproductive system
자궁경부의 내부는 두 종류의 상피로 이루어져 있다. 외부의 편평상피와 내부의 원주상피 인데 이들
은 편평원주상피 접합부(Squamocolumnar Junction; SCJ)에서 만난다. 자궁경부의 크기와 형태는 여성
의 인생주기에 따라 변하는데, SCJ의 위치가 변함에 따라 원주상피가 점진적으로 편평상피로 대체된
다. SCJ가 움직인 자궁경부 부위를 이행대(transformation zone)라고 한다[2.2].
면역체계는 바이러스나 박테리아와 같은 침투하는 병원균으로부터 감염을 막고 이미 감염된 부위를
치유하는 기능을 한다. 첫 번째 방어선은 신속하지만 비특이적인 선천적 면역체계(Innate Immune
System)이다. 두 번째 방어선은 후천적 반응(adaptive response)인데 이는 병원균에 특이적이며
(pathogen-specific), 체액성 면역(humoral immunity)과 세포매개면역(cell-mediated immunity)으로 구성되
어 있다. 후천적 면역체계(adaptive immune system)는 병원균을 기억하여 재감염이나 유기체 인식
(Organism Recognition)시에 재빠르게 반응할 수 있다[2.3][4.4].
자궁경부는 서양배의 아랫부분과 같은 모양으로 자궁 기저에 위치하며 임신과 출산에 있어
중요한 역할을 한다.
2.1 자궁경부의 해부학 (Anatomy of the Cervix)
Refs for this section: (36) (37)
자궁경부는 여성의 내부 생식계와 외부 환경 사이를 연결하는 관(canal)이다. 자궁의 입구 에 위치하
여 자궁과 질 사이의 좁은 연결부위를 이루고, 자궁이 감염되는 것을 방어한다. 평균적으로 자궁경부
의 길이는 3-4cm, 지름은 2.5cm 정도이지만, 여성의 인생주기에 따라서 자궁경부의 크기와 모양은 크
게 변한다.
The Cervix
▫
자궁경부는 여성 내부 생식계와 외부 환경 사이를 연결하는 관(canal)이다.
자궁경부는 다음과 같은 해부학적 구조를 가지고 있다
▪ 자궁내구(Internal os): 자궁으로 이어지는 자궁경부의 입구, 이 부분은 자궁경부의 가장 상부이며 자
궁내경관의 끝부분이다.
▪ 자궁내경관(Endocervix/endocervical canal): 질 쪽으로 튀어나오지 않은 자궁경관의 부분. 이 자궁경
부의 내부 일부는 길이와 너비 면에서 다양하며 점액을 분비하는 선세포로 덮혀있다. 자궁외경부의
외부에 비해 세포를 눈으로 관찰하거나 채집하기 어렵다.
▪ 자궁외경부 (Ectocervix or exocervix): 질 쪽으로 뻗쳐있는 자궁경부의 바깥 부분. 편평상피로 덮혀
있으며 자궁경부 중 가장 육안으로 관찰하기 좋은 위치이다.
▪ 자궁외구(External os); 질 쪽으로 나있는 자궁경부의 입구, 자궁내경관의 가장 낮은 끝 부분이다.
▪ 이행대(Transformation zone): 선세포가 편평상피세포로 변환이 발생한 자궁외경부의 부위. 정확한 위
치는 여성의 인생 주기에 따라 다양하다.
자궁경부암이 가장 빈번히 발생하는 부위는 이행대이다. 이 지점은 세포 형태의 변환이 자연스럽게
발생하는 곳이다. 이행대는 자궁외경부에서 어느 부분보다도 기저세포 위의 세포 층이 적은 곳이다.
기저세포가 HPV 감염의 표적이 되며, 기저세포에 도달하기가 보다 쉽기 때문에 이행대는 감염에 취
약한 지점이다. 이러한 이유로 이행대는 자궁경부 검진 과정에서 가장 세밀하게 관찰하는 부위이다.
자궁경부는 동적인 구조이다. 모양과 크기는 주로 생식 호르몬과 초경의 영향으로 인해 여성의 인생
에 걸쳐 변한다. 초경의 시작과 함께 자궁경부의 조직학적 변화가 생기고, 시간이 흐르면서 외부상피
세포로 바뀐다[2.2.3].
출산경험 역시 자궁경부의 기본적 해부학적 구조에 큰 영향을 미친다.
▪ 출산을 하지 않은 자궁외구는 둥근 형태이다.
▪ 출산 후 자궁외구는 길쭉한 형태로 된다.
자궁경부의 이형성증이 가장 흔하고 전암성 병변이 가장 많이 발생하는 부위는 이행대이다.
2.2 자궁경부의 세포생물학 (Cell biology of the Cervix)
자궁경부는 편평상피(squamous epithelium)와 원주상피(columnar epithelium)의 두 종류로 이루어져 있
다. 원주상피세포는 길쭉한 원주모양의 세포인 반면, 편평상피세포는 보다 두껍고 중층세포층(stratified
layers of cells)으로 구성되어 있다. [2. 2. 1]
원주상피세포와 편평상피세포가 접하는 곳을 편평원주상피 접합부(Squamocolumnar Junction; SCJ)라
고 부르는데 이 SCJ는 여성의 인생주기 중 나이와 호르몬의 상태에 따라 다양한 형태를 띄게 된다.
[2. 2. 2]
<Squamous and columnar epithelia, and the squamocolumnar junction>
이행대(Transformation zone)의 정확한 위치 역시 초경의 시작과 함께 여성의 인생주기에 따라 다양하
게 변화한다. 원주상피세포는 점차적으로 자궁외경부의 바깥쪽 산성(acidic outer) 부분, 즉 질 쪽으로
노출되며
점진적으로
편평상피세포로
대치되는데
이러한
metaplasia) 또는 형질변환(transformation)이라 한다. [2. 2. 3]
대치현상을
편평상피화생(squamous
참고문헌:
(36) IARC 2005 (38) Southern Illinois University school of Medicine 2005 (39) Longworth et al 2004 (40)
ASCCP 2005b
자궁경부는 편평상피세포와 원주상피세포 두 종류로 구성되어 있다.
2.2.1 Columnar and squamous epithelia
Refs for this section: (36) (38) (39) (40)
□ 원주상피 (Columnar epithelia)
▪ 주로 중배엽층(mesodermal layer)으로 불리는 자궁경부의 안쪽에서 발견되며 이는 자궁과 방광을 덮
고 있는 세포와 유사하다.
▪ 성숙한 자궁경부의 자궁내경관(endocervical canal)을 채우고 있다.
▪ 말뚝 울타리(picket fence)의 형태로 구성되어 있다.
▫ 단일 세포층으로 이루어져 있다.
▫ 세포는 길쭉하고, 가늘며 일정한 크기와 모양을 이룬다.
▫ 세포핵은 각 원주상피세포의 기저부분에서 발견된다.
▫ 모든 원주상피세포는 지속적으로 보호 점액을 생성하고 분비한다.
▪ 선상피(glandular epithelium)이라고도 한다.
□ 편평상피 (Squamous epithelium)
▪ 질 쪽으로 노출된 자궁경부의 외부표면에서 이행대 사이에서 발견된다.
▪ 폐경기 여성의 경우 편평상피세포가 자궁외경부(ectocervix)를 모두 덮고 있다.
▪ 벽돌담과 같은 형태를 띄고 있다.
▫ 여러 개의 세포층 형태로 구성된다.
▫ 기저막은 세포층과 하부 기질(underlying stroma)을 분리한다.
▫ 가장 하부의 기저세포(basal cell)는 원주형 혹은 입방형이다.
▫ 기저세포는 분할 후 위쪽으로 밀어 올려져서 다음 세포층인 방기저층(parabasal layer)을
형성한다.
▫ 이러한 방기저 세포(parabasal cells)들은 보다 성숙되고 분화된 이후 위쪽 부분인중간세포
층(intermediate cell layer)으로 밀어 올려진다. 이 세포들은 세포질 양이 많고, 세포 크기도
크다.
▫ 가장 위쪽에 위치하는 세포층은 상당히 편평한 세포로 구성되어 있으며 종종 핵이 없다.
▪ 또한 중층상피로 알려져 있다.
<The columnar and squamous cells>
원주상피세포와 편평상피세포는 모두 자궁경부를 감염과 손상으로부터 보호하기에 이상적인 구조를
형성하고 있다. 원주상피세포는 끈적하고 보호성의 점액을 분비한다. 이 점액은 배란기를 제외하고 병
원균이 자궁으로 침투하는 것을 방지하기 위한 물리적 장벽을 형성한다. 자궁경부는 또한 선천적 면
역체계의 세포를 포함하고 있는데 이는 감염으로부터 몸을 보호하는 첫 번째 방어선이며 병원균이 상
피세포를 감염시키기 전에 파괴하는 역할을 한다.
원주상피 점액보호막의 효과가 미치지 못하는 자궁경부 외부에는 다중의 편평상피세포층이 거친 외부
환경으로부터 경부를 방어하는 강한 방어장벽을 형성하고 있다.
원주상피와 편평상피는 독특한 자궁경부의 구조를 감염과 상처로부터 보호하기에 이상적으로
형성되어 있다.
2.2.2 편평원주상피 접합부(The squamocolumnar junction; SCJ)
Refs for this section: (36) (40)
편평원주상피 접합부는 원주상피와 편평상피가 접하는 곳이다. 편평원주상피 접합부의 위치는 여성의
인생주기에 걸쳐 다양하며 다음과 같은 몇 가지 요인의 영향을 받는다.
▪ 나이
▪ 초경
▪ 임신
▪ 에스트로겐의 영향 (경구피임제의 복용과 에스트로겐 대체요법 포함)
이와 같은 요인들은 자궁과 자궁경부가 자라는 데 영향을 미치며, 자궁경부가 자라면, SCJ가 자궁외구
근처의 본래 위치로부터 자궁외경부쪽으로 밀려난다. 원주상피세포가 산성의 질 환경에 노출됨으로써
점차 편평상피세포로 대치되고 따라서 편평원주상피 접합부는 점진적으로 자궁외경부로부터 자궁외구
쪽으로 움직이게 된다. 이러한 자연적인 생리적 과정은 외번(eversion or ectropion)이라고 한다..
SCJ는 원주상피와 편평상피가 접하는 곳이다.
2.2.3 이행대 (The transformation zone)
Refs for this section: (36) (37) (40) (41)
외번 과정 동안 편평원주상피 접합부가 자궁외경부로부터 자궁외구 쪽으로 움직임에 따라서 약한 원
주세포가 자궁경부의 거친 외부 산성환경에 노출된다. 따라서 원주세포에서 분비된 점액은 더 이상
감염이나 상처에 효과적인 방어책이 되지 못하며 원주세포들은 새로운 환경에 대해 취약해진다. 산성
의 질 환경은 많은 원주세포를 파괴하여 자궁외경부 쪽의 원주상피는 점차적으로 인근의 편평상피로
대치되고 이로 인해 SCJ는 자궁외구쪽으로 움직인다.
원주상피가 편평상피로 대체되는, 본래의 SCJ와 새로운 SCJ의 위치 사이를 이행대(transformation
zone)라고 한다.
참고문헌: (36) IARC 2005 (37) ASCCP 2005a (40) ASCCP 2005b (41) ASCCP 2002
<Location of the squamocolumnar junction (SCJ) and transformation zone>
* source: Ferlay te al 2004(1)
이러한 원주상피에서 편평상피로의 변형과정은 몇 년에 걸쳐 발생한다.
▪ 사춘기 이전, 경부는 비교적 작은 편이고 SCJ는 자궁외구 쪽에 가깝게 위치해 있다.
▪ 초경이 시작되면서 경부가 자라고 외번이 시작된다. 이러한 과정 동안 SCJ는 자궁외경부쪽으로 밀
려난다.
▪ 사춘기 이후, 노출된 원주상피는 점차적으로 바깥쪽에서 안쪽으로 편평상피로 대치되며, 편평상피가
새로 생성되어 발달하는 지점을 이행대라 한다.
▪ 폐경기 전, 거의 모든 자궁외경부의 상피는 원주상피에서 편평상피로 대치된다. 이때 SCJ는 자궁외
구 쪽에 가깝다.
▪ 폐경 후에 종종 SCJ가 구(os)를 지나 자궁내경부 안으로 이동한다. 이러한 경우 이행대는 자궁내경
부관 안쪽에 위치하기도 한다.
이행대에서 일어나는 원주상피에서 편평상피로의 변형은 편평화생(squamous metaplasia)으로도 언급
된다. 이러한 변화의 과정에서 세포는 감염에 취약해지고, 때로 새로 생겨서 보호받지 못하는 편평상
피의 기저층은 이 과정 동안 노출되기도 한다. 대부분의 자궁경부 이형성증과 자궁경부암은 이행대
(transformation zone) 내에서 발생한다.
대부분의 자궁경부암은 이행대(transformation zone) 내에서 발생한다.
2.3 자궁경부의 면역학 (Immunology of the cervix)
Refs for this section: (46) (42) (43)
사람의 몸은 매우 다양한 병원균으로부터 끊임없는 공격을 받고 있다. 면역계는 감염을 제한하고 병
원균들이 숙주를 감염시키는 것을 재빨리 제거하도록 진화해 왔다. 면역반응에는 선천적 면역반응
(innate immune response)와 후천적 면역반응(adaptive immune response)이 있다.
참고문헌: (42) Marieb 2005 (43) Roitt et al 2001 (46) Abbas et al 1991
표: 면역계(The immune system)
어떠한 병원균에 대한 가장 첫 번째 방어가 바로 선천적 면역반응이다. 이는 태어나면서부터 존재하
며 신체적인 방어벽과 일반적 그리고 특정 세포 방어를 통합하여 지칭한다. 선천적 면역반응은 즉각
적이며 침입한 병원균이 어떤 것인지 인식할 필요가 없다. 하지만 이는 비특이적이고, 면역기억이 생
기지 않으므로 재감염이 발생할 수 있다. [2. 3. 1]
만약 병원균이 숙주의 선천적 면역 체계의 공격을 성공적으로 피했다면, 후천적 면연반응의 구성요소
(component)에 탐지될 것이다. 체액성 면역 (humoral immunity), 즉 항체 매개성 면역(antibodymediated immunity)은 이물질(항원)에 대해 항체를 분비하는 B-cell 을 이용한다. 감염이 제거 혹은 치
유된 후에, 체액성 면역반응은 병원균이 재침입하면 보다 빨리 반응할 수 있도록 면역 기억을 만든다.
[2. 3. 2]
두 번째 후천적 면역반응은 세포매개 면역계(cell-mediated immunity)라고도 불리며 T-cell을 이용한다.
이 세포들은 감염된 숙주 세포(host cell)를 인식하고 결합하고, 병원균들을 직접적으로 파괴하거나 다
른 면역성 세포들이 작용하도록 유도하는 화학물질을 분비한다.
만약 감염된 세포들이 급속히, 효과
적으로 파괴되었다면 감염은 더 이상 퍼지거나 지속될 수 없다. 또한 세포매개 면역반응은 체액성 반
응을 돕고 재감염 방지를 위한 면역기억을 발전시킬 수 있도록 한다. 대부분 바이러스로 인한 감염에
대한 방어에는 세포성 면역이 필요하다. [2. 3. 3]
면역반응에는 선척적 면역반응과 후천적면역반응 두 가지가 있다.
2.3.1 선천적 면역(Innate Immunity)
Refs for this section: (42) (43) (44) (45)
선천적 면역은 바이러스, 박테리아, 곰팡이, 기생충을 포함한 병원균 침투에 대한 신체의 첫 번째 방
어이다. 감염에 대해 빠르고, 즉각적인 반응이지만 공격하는 미생물에 대해 특이적이지 못하다.
참고문헌: (42) Marieb 2005 (43) Roitt et al 2001 (44) King et al 2003 (45) Raven et al 2002
표: 선천적 면역: 세포방어와 사이토카인 반응
선천적 면역체계에는 두 가지 주요한 단계가 있는데 하나는 세포방어(cellular defences)이고 다른 하나
는 사이토카인 반응(cytokine responses)이다.
세포방어 (cellular defences)
많은 세포 종류들이 선천적 면역 체계를 구성한다. 선천적 면역반응 중 중요한 세포가 자연살해세포
(Natural Killer Cell; NK cell)이다. 이 세포는 자궁경부의 점액에서 발견되며 병원균 특이적 반응
(pathogen-specific response) 없이도 병원균을 구분하여 죽일 수 있다.
대식세포(macrophage)나 호중
구(neutrophil)와 같은 식세포(phagocyte)들 역시 선천적 면역반응의 중요한 구성 요소들이다. 이들은
신체를 순찰하며 이물질(항원)을 삼킨 후 소화시킨다. 또한 식세포는 항원제시세포(antigen presenting
cell; APC)와 같은 역할을 하는데, 다시 말하면 외부 병원균을 표면으로 드러내어 침입한 병원균에 대
한 후천적 면역 반응을 유발한다.
<Antigen processing by antigen-presenting cell>
사이토카인 반응 Cytokine responses
신체는 감염에 대해 여러가지 사이토카인 반응을 가지고 있다. 염증은 자궁경부에 상처를 입었을 때
발생할 수 있으며 감염 부위로 혈액 공급이 되도록 한다. 이는 면역 체계의 다른 구성요소들이 감염
된 조직으로 접근하기 쉽도록 한다.
유사하게 선천적 면역 체계는 열을 발생시키는 전신성 사이토카
인(systemic cytokine)을 분비함으로써 미생물이 필요로 하는 무기질을 억제하고, 병이 빨리 낫게 한다..
다른 선천적 사이토카인 반응은 보다 국소적으로 발생한다. 예를 들면, 바이러스 감염이 되면 인터페
론으로 알려진 사이토카인의 분비가 촉진되는데 이는 바이러스의 복제를 막고 감염이 진행하는 것을
막는다.
선천적 면역 반응은 특이성(specificity)이 부족하므로 특정 병원균을 공격하도록 규모를 늘릴 수 없다.
더 중요한 것은 선천적 면역반응은 비특이적이어서 신체가 나중에 다시 재감염 되더라도 병원균을 인
식할 방법이 없고 따라서 선천적 면역반응은 면역성을 전달(confer)할 수 없게 된다. 이것은 골반내감
염(pelvic inflammatory disease)이나 천식(asthma)과 같은 질병이 면역 체계에 의해 완전히 제거되지
못하고 만성적으로 되는 이유를 설명해 준다.
선천적 면역은 감염에 대한 빠르고 즉각적인 반응이지만 특이적이지는 않다.
2.3.2 체액성 면역(Humoral Immunity)
Refs for this section: (46) (42) (45) (47)
체액성 면역은 B-cell(B림프구;B-lymphocyte)과 관련된 감염에 대한 후천적 반응이다. 이들은 골수에서
생성되어 감염된 지점으로 이동한다.
각각의 B 림프구는 하나의 특정한 항원에 대해서만 인식하고 반응할 수 있다. 하지만 B 림프구 집단
내에는 광대한 유전적 다양성이 존재한다. 체액성 면역체계는 이론적으로 천만 종의 항원까지 확인이
가능한 B림프구 군 (pool)을 가지고 있다.
항원 결합 (antigen binding)은 B 림프구가 클론에 의하여
확장되는 것을 촉진하며 또한 동일한 B 림프구의 거대한 풀을 형성하도록 하는데 이 모두는 동일한
병원균에 대항하도록 지시 받는다. 이러한 과정은 일차 체액성 반응 (primary humoral response)으로
알려져 있다.
참고문헌: (42) Marieb 2005 (45) Raven et al 2002 (46) Abbas et al 1991 (47) Nossal 1993
<Clonal expansion of lymphocytes>
<Differentiation of lymphocytes>
이러한 클론에 의해 확장된 군(pool)으로부터 나온 B 림프구는 또 다시 형질세포 (plasma cell)와 기억
세포 (memory cell)의 두 가지 종으로 분화한다.
형질 세포 (Plasma cells)
형질 세포는 외부항원을 인식하고 결합하는 동시에 불활성화시키는 항체를 생성 한다. 일단 결합이
되면 병원체를 파괴하기 위해 다른 면역세포를 끌어당긴다. 많은 양의 항체가 생성된다는 것은 수많
은 병원균들이 빠른 시간 내에 파괴되고 박멸될 수 있음을 의미한다.
B 기억세포 (B-Memory cells)
항원인식 과정이란 체액성 면역반응이 면역 기억을 갖은 병원균에 대해 특이적이라는 것을 의미한다.
항원 특이적인 B 림프구(antigen-specific B-lymphocyte) 자극은 특이적인 기억 B 림프구의 생성을 유
도하는데 이는 면역계를 유지하고 재감염시 병원균을 보다 빠르게 인식하고 반응할 수 있도록 한다.
체액성 면역 반응은 또한 세포 매개성 면역반응의 중요한 구성요소인 helper T-lymphocytes의 도움을
받는다. [2. 3. 3]
만약 병원균이 강력한 체액성 면역반응을 유발하지 않는다면 항체는 거의 생성되지 않을 것이며, 또
한 생성된 면역 기억도 재감염을 방지하기에 충분하지 않다. 병원균이 강력한 면역 반응을 생성할 가
능성과 이에 따르는 강력한 면역성 기억은 면역원성 (immunogenicity)으로 알려져 있다.
만약 병원균이 강력한 체액성 면역반응을 유발하지 않는다면 항체는 거의 생성되지 않을 것
이며, 또한 생성된 면역 기억도 재감염을 방지하기에 충분하지 않다.
2.3.3 세포 매개성 면역 (Cell-mediated immunity)
Refs for this section: (46) (42) (45) (48)
세포성 면역은 감염부위의 T 세포 (T 림프구;T-lymphocytes)와 관련 있는 후천적 면역 반응의 일부이
다. T 림프구는 흉선(Thymus)에서 생성되기 때문에 T 림프구라고 불린다. 이들은 감염된 세포를 인식
하고 직접적으로 파괴하거나 혹은 다른 면역 세포들을 유도하는 사이토카인을 분비한다.
B 림프구와 마찬가지로 각각의 T 림프구는 단 하나의 병원균만을 인식할 수 있다. 하지만 B 림프구와
다른 점은 T 림프구는 유리된 항원(free antigen)을 인식하지 못하고 반드시 항원제시세포(antigen
presenting cell; APC)에 의해서만 작용할 수 있다. 대식세포(macrophage)나 수지성세포(dendritic cells)
를 포함하여 매우 다양한 APC 면역 세포들이 있다.
▪ 대식세포는 식세포 작용(phagocytosis)로 외부 병원균을 삼킨다.
▪ 병원균은 분해되어 항원 펩타이드로 된다.
▪ 이후 항원 펩타이드는 대식세포의 표면에 제시된다.
▪ T림프구는 이러한 항원 펩타이드를 와 결합해 점차 활성화 된다.
또한, 항원을 자신의 표면에 드러내는 B 림프구는 세포성 면역반응을 활성화시킬 수 있다.
항원제시 다음에 APC와 T 림프구 사이에 복잡한 상호작용이 일어난다. 먼저 T 림프구는 APC의 표면
에 있는 하나의 분자군을 ‘자기자신’으로 인식하고 난 후에 제시된 항원이 ‘자기자신이 아님’을 인식해
야 한다. 이러한 두 번의 인식 혹은 ‘두 번의 악수(double-handshake)’ 과정은 강력한 면역 반응을 위
해 반드시 필요하며 이것이 없으면 세포성 면역반응은 심각하게 손상된다.
참고문헌: (42) Marieb 2005 (45) Raven et al 2002 (46) Abbas et al 1991 (48) Gunzer et al 2004
<Antigen presentation, T-cell stimulation and differentiation>
자극 후에 T 림프구는 클론화하여 외부 항원에 특이적인 T 림프구를 많이 만들어 낸다. 이렇게 클론
에 의해 확장된 세포들은 다시 두 가지의 T 림프구 타입으로 나뉜다. 조력 T 림프구 (helper Tlymphocytes), 세포독성 T 림프구(cytotoxic T-lymphocytes; CTLs) 그리고 기억 T 림프구(memory Tlymphocytes)이다.
► 조력 T 림프구(Helper T-lymphocytes)는 사이토카인으로 알려진 화학적 전달물질을 분비한다. 사
이토카인은 염증을 자극하고 대식세포와 세포독성 T 림프구를 유도한다. 몇몇 조력 T 림프구는 체액
성 면역 반응을 돕는데 이는 B 림프구에 의해 매개된다. [2. 3. 2]
► 세포독성 T 림프구(CTLs)는 감염된 세포에 결합하여 사이토카인을 분비함으로써 다시 대식세포를
유도하며, 또한 세포 성장을 억제한다.
► 기억 T 세포(Memory T-lymphocytes)는 감염이 완전히 제거된 후에도 면역 체계를 유지함으로써 재
감염시에 특정 병원균에 빠르게 반응할 수 있도록 한다. 만약 병원균이 충분히 면역원성을 지니지 않
는다면, 이러한 면역 기억은 체액성 면역반응과 더불어 재감염을 방지할 정도로 충분히 강하지 않을
수 있다.
T 림프구는 감염된 세포를 인식하고 직접적으로 파괴하거나 또는 사이토카인을 분비함으로써 다른 면
역세포들이 감염세포를 파괴하도록 한다.
2.2.4 자가 평가 (Self Assessment)
1. 다음 중 자궁경부는?
2. 다음 중 거짓은?
a. 편평원주상피 접합부(SCJ)는 편평상피와 원주상피가 접하는 곳이다.
b. 이행대(transformation zone)는 자궁외경부에 위치하고 있다.
c. 편평화생(squamous metaplasia)은 이행대(transformation zone)에서 발생한다.
d. 편평상피는 단층으로 원주형의 세포로 이루어져 있다.
3. 다음 중 후천성 면역 반응의 구성요소인 것은?
a. T 림프구와 물리적 장벽 (T-lymphocytes and physical barriers)
b. T 림프구
c. B 림프구와 물리적 장벽 (B-lymphocytes and physical barriers)
d. B 림프구와 T 림프구
2.4.1 자가 평가 정답(Answers to self-assessment questions)
1. 정답: C
2. 정답: D
자궁경부의 편평상피는 세포가 겹겹이 여러 층을 이루고 있어 벽돌 벽과 같은 형태를 취하고 있다.
대조적으로 원주상피는 단층의 긴 원주형이며 말뚝 울타리의 형태이다.
3. 정답: D
후천적 면역 반응은 B 림프구에 의해 조절되는 체액성 면역 반응과 T 림프구에 의해 조절되는 세포
성 면역을 포함한다. 물리적 장벽(physical barrier)은 선천적 면역 반응의 주요한 구성 요소이며 새로운
병원균에 적응하거나 면역성 기억을 형성할 수 없다.
2. 5 참고문헌
(1) Ferlay J. Bray P, Pizani P.Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and precalence worldwide.
IARC CancerBase No 5, Version 2 0 IARCPress, Lyon, 2004 Available ar: http://www-dep iarc fr Accessed September
20, 2005
(36) IARC. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a bigginer’s manual. Available at
http://screening iarc fr/colpochap php?lang=I&chap=I. 2005.
(37) ASCCP 2005a. Available at http://www asccp org/edu/practice/cervix/anatomy shtml. 2005. Accessed 27-9-2005.
(38) Southern Illinois University School of Medicine. Epithelium study guide. Available at http://www.siumed
edu/%7Edking2/intro/epith htm. 2005. Accessed 28-11-2005.
(39) Longworth MS, Laimins LA. Pathogenesis of humanpapillomaviruses in differentiating epithelia. Microbiol Mol Biol
Rev 2004; 68: 362-373.
(40) ASCCP 2005b. Available at http://www asccp org/edu/practice/cervix/histology shtml. 2005. Accessed 27-9-2005.
(41) ASCCP 2002. Available at http://www asccp org/pdfs/consensus/algorithms pdf. 2002. Accessed 27-9-2005.
(42) Marieb E. Essentials of human anatomy and physiology. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings, 2005.
(43) Roitt IM, Delves PJ. Essential immunology. Malden, MA: Blackwell Science, 2001.
(44) King AE, Critchley HO, Kelly RW. Innate immune defences in the human endometrium. Reprod Biol Endocrinol
2003; I: 116.
(45) Raven P, Johnson G, Losos J, Singer S. Biology. Boston: McGraw Hill, 2002.
(46) Abbas A, Lichtman A, Pober J. Cellular and molecule immunology. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 1991.
(47) Nossal GJ. Life, death and the immune system. Sci Am 1993, 269: 52-62.
(48) Gunzer M, Weishaupt C, Hillmer A, Basoglu Y, Friedl P, Dittmar KE, Kolanus W, Varga G, Grabbe S. A spectrum of
biophysical interaction nodes between T cells and different antigen-presenting cells during priming in 3-D collagen and
in vivo. Blood 2004; 104: 2801-2809.
3. 인유두종 바이러스(HPV)
3.0 인유두종 바이러스(HPV): 서론
바이러스는 작고 단순한 미생물이다. 그것은 소량의 유전 물질로 구성되어 있고 종종 바깥
단백인 캡시드(capsid)로 둘러싸여 있고, 이 capsid는 외피로 보호받을 수도 있다. 바이러스
의 유전 물질은 작고 유전자를 거의 포함하지 않기 때문에, 생존과 복제를 위해 숙주 세포
에 의존하게 된다[3.1].
인유두종 바이러스(HPV)는 어떠한 성적 관계를 통해서도 아주 쉽게 전염될 수 있는 매우
흔한 바이러스이다(18). 현재, 약 100여종의 바이러스로 분류되고 있고, 발암성과 낮은 위험
성(low-risk)의 두 개 범주로 나뉠 수 있다 (49)(12)(15). [3. 2]
인유두종 바이러스 (HPV)
대부분의 HPV 감염은 일시적이고 일년 만에 사라지지만 발암성 HPV 유형의 지속적인 감염은 자궁경
부암을 유발시킬 수 있다 (13). 16번과 18번은 전세계적으로 가장 흔한 발암성 HPV로, 자궁경부암의
70% 이상에서 발견된다(15)(22)(16). [3. 3]
발암성 HPV에 의해 유발되는 다른 질병에는 항문암, 음경암, 외음부암, 질암, 두경부암 등과 같이 드
문 암들이 있다. 낮은 위험성의 mucosal HPV은 항문성기 사마귀, 극히 드물게 Recurrent respiratory
papillomasis(RRP)를 유발 시킬 수 있다(12)(54)(55). [3. 4]
발암성 HPV 감염은 항문암, 음경암, 외음부암, 질암, 두경부암과 구강인두암도 일으킬 수 있
다 (50).
참고문헌:
(12) Burd 2003 (13) Bosch et al 2002 (15) Munoz et al 2003 (16) Munoz et al 2004 (18) Baseman et al
2005 (22) Clifford et al 2005 (49) de Villiers et al 2004 (50) Bjorge et al 1997 (51) Frisch et al 1997 (52) Pow-Sang et al
2002 (53) Chen et al 2005 (54) Lee et al 2005 (55) Prendiville et al 2004
3.1 바이러스학
바이러스는 작고 단순한 미생물이다. 바이러스는 크기와 모양이 다양하지만, 모든 바이러스는 생존과
재생을 위해 숙주 세포에 의존한다(45).
단일의 완전한 바이러스 입자는 바이런 (viron)으로 알려져 있고, 이의 구성성분은 바이러스 유형에
따라 다양하다. 모든 바이러스들은 캡시드(capsid)라고 알려진 단백질에 의하여 둘러싸인 몇몇 형태
의 유전자물질로 구성되어 있다. 캡시드는 외피(envelope)에 의하여 둘러싸일 수도 있다(45)(56). [3.
1. 1]
바이러스 스스로가 독립적으로 복제(replication)하기에 충분한 유전 물질을 포함하고 있지 않기 때
문에, 바이러스는 숙주세포를 감염시켜야 한다. 이러한 필요성에 의해 숙주에 병적인(pathologic) 바
이러스가 숙주세포 안에서 번식하게 된다.(45)(46). [3. 1. 2]
모든 바이러스들은 그들의 생존과 번식을 위하여 숙주세포에 의지한다(45).
참고문헌: (45)Raven et al 2002 (46)Abbas et al 1991 (56)Myint 1996
3.1.1 바이러스 구조
유전 물질과 외부막 또는 캡시드 - 이 두 요소는 바이러스 구조에 있어 필수적이다(45)(46).
유전 물질
바이러스의 유전 물질은 복제와 생존을 위해 필수적이다. 유전 물질 없이는 바이러스의 다른 성분들
은 존재하지 않을 수도 있다(45)(46). 바이러스는 DNA 나 RNA를 포함하게 되는데 이것은 인간 게놈
(genome)안의 이중나선 DNA처럼 이중 나선 구조일 수도 있고 또는 단일 나선 구조일 수도 있다(56).
DNA를 기본으로 하는 바이러스는 유전적으로 안정하나 RNA를 기반으로 하는 바이러스는 더 빨리 변
이를 일으키고 진화한다(57). DNA를 기본으로 하는 바이러스와 몇몇 RNA를 기본으로 하는 바이러스
는 또한 그들의 유전 물질을 그 숙주 유전자에 끼어들어 갈 수 있다. HPV는 DNA를 기반으로 하는 바
이러스이다.
캡시드(capsid)
바이러스의 캡시드는 단백질 외피이다. 그것은 내부의 유전 물질을 보호하고 바이러스가 숙주세포 내
로 들어가 감염시킬 수 있도록 한다. 캡시드의 항원 구조는 바이러스가 감염시킬 수 있는 숙주세포를
결정하기 때문에 중요하다. 그것은 또한 항체들에 의해 인식되므로 그 숙주의 면역 반응을 유발시킨
다(45).
<일반적인 바이러스 구조>
주요 유전자물질
감기와 독감 바이러스와 같이 RNA를 기반으로 하는 바이러스들은 빨리 진화하고 캡시드의 형태가 변
화함에 따라, 바이러스의 새로운 계통이 나타난다. HPV와 같은 DNA를 기반으로 하는 바이러스들은
천천히 진화하기 때문에 그들의 단백외각 형태는 오랜 기간 동안 두드러지게 변화하지 않는다(49)(57).
DNA를 기반으로 하는 바이러스들은 유전자적으로 안정적인 경향이 있지만, RNA를 기반으
로 하는 바이러스들은 변이를 일으키고 더 빨리 진화하는 경향이 있다.
참고문헌: (45)Raven et al 2002 (46)Abbas et al 1991 (49)de Villiers et al 2004 (56)Myint 1996 (57)Jackson et al 2004
3.1.2 바이러스의 생활사
바이러스들은 복제를 위하여 숙주세포를 감염시킨다. 이 과정에는 유전물질 복제, 캡시드 복제, 그리
고 존재한다면 외피 복제와 같은 여러 단계가 있다(56). 바이러스의 게놈은 작고 이 과정을 독립적,
직접적으로 진행하기에는 너무 적은 유전물질을 갖고 있기 때문에 이러한 물질들의 합성을 도와주는
숙주세포 안의 단백질들과 유전자들에 의존한다(45)(46).
따라서, 바이러스들은 숙주세포를 이용하여 세포 내 병원체로 있게 된다. 숙주세포에 들어가면 유독할
수 있다(46). 바이러스는 숙주세포에서 DNA 복제를 조절하는 조절 기전을 무너지게 해서, 세포 성장
과 분열을 조절하지 못하게 되어 결국 암으로 발전할 수도 있다(39).
바이러스 복제 단계
바이러스 게놈들은 작고 복제과정을 독립적으로 직접 진행하기에는 너무 적은 유전자를 가
지고 있다(45)(46).
참고문헌: (39)Longworth et al 2004 (45)Raven et al 2002 (46)Abbas et al 1991 (56)Myint 1996
3.2 인유두종 바이러스(HPV)의 특징
HPV는 유전자적으로 안정적이며 작고 DNA를 기반으로 하고 있다. HPV는 피막(envelope)이 없는 바
이러스다. 이 바이러스는 파필로마바이러스과(papillomaviridae)에 속하고, 숙주에 특이적이다(12). 또한,
다수의 동물과 사람에서 발견된다.
HPV의 몇몇 유형들은 생식기 점막에 감염되고, 사람의 병원성에 따라 발암성(oncogenic) 또는 저위험
성(low-risk)으로 구분될 수 있다 (49)(12)(15).
z
200여종 이상의 유두종 바이러스가 밝혀졌다 (49)(12).
z
대략 100종이 인간에게 특이적인 것이 확인되었다 (49).
z
적어도 30가지의 HPV가 생식기 점막을 감염시키고 알파 유두종 바이러스 속(genus)
의 부분을 형성한다고 알려졌다 (49)(12)(15).
z
생식기 점막을 감염시키는 HPV들은 발암성(oncogenic) 또는 저위험성(low-risk)으로 분
류될 수 있다 (49)(12)(15).
z
HPV 16형과 18형은 자궁경부암의 70% 이상에서 발견되는, 세계에서 가장 흔한 발암
성 유형이다(15)(22)(16).
점막에 존재하는 HPV에는 크게 두 가지-발암성과 저위험성-로 분류되어있다. HPV 16형과 18형은
전세계적으로 가장 중요한 발암성 유형이다 (15)(22)(16).
HPV 유형에 따라 HPV 게놈은 보통 8-10개의 유전자를 갖고, 유전자는 기능에 따라 전기(early)와 후
기(late) 그룹으로 나누어진다(55). [3. 2. 1]
HPV는 전형적으로 기저상피세포들을 감염시킨다. 전기 유전자는 기저, 방기저, 중간 세포들에서 바이
러스의 복제를 위하여 필수적인 단백질을 만드는 반면에, 후기 유전자는 표층세포에서 HPV의 구조를
생성하는 단백질을 만든다. [3. 2. 2]
HPV 16은 현재까지 연구된 모든 지역에서 자궁경부암에서 발견되는 가장 중요한 발암성 유형이고, 그
다음은 HPV 18번이다. 지역에 따라서 HPV 유형의 분포가 다르다. 예를 들어, HPV 16 DNA는 북아프
리카에서는 자궁경부암의 67.6%에서 발견되고 아프리카 사하라 이남 지역에서는 47.7%에서 발견되었
다. HPV 18 DNA는 남아시아에서 자궁경부암의 25. 7%가 발견됐지만, 중/남미에서는 12.6%만이 발견
되었다(15). [3. 2. 3]
HPV는 정확한 유전자 분류가 가능하며 DNA에 기반한 매우 안정적인 바이러스이다.[3.2.4]
참고문헌:
(12)Burd 2003 (15)Munoz et al 2003 (16)Munoz et al 2004 (22)Clifford et al 2005 (49)de Villiers et al 2004
(55)Prendiville et al 2004
3.2.1 HPV 게놈
HPV 게놈은 대략 8000개의 염기 쌍 (58)을 가지고 있고, non-coding, early, late와 같이 세가지 기능별
영역으로 나뉜다(55).
HPV 게놈은 non-coding, early, late 세가지 기능별 영역으로 나뉜다(55).
• Early region: 이것은 open reading frame이며 단백질을 암호화하는 서열 E1, E2, E4, E5, E6과 E7을
포함한다. 이러한 것들은 바이러스의 생명 주기에서 유일하게 기저, 방기저, 중간 상피세포에서 처음
에 발현되고 바이러스 복제에 관여하며 (E1, E2, E4, E5) 숙주세포 분열을 촉진시켜 발암과정
(oncogenesis)을 초래할 수 있다(E6, E7).
• Late region: 이 영역에서는 L1과 L2 구조 단백질을 암호화 하며, 바이러스 생명 주기에서 후반부에
그리고 표면 세포에서만 발현된다.
• Non-coding region: Long control region(LCR) 또는 Upper regulatory region(URR)으로 알려진 이 영역
은 400-1000개의 염기 쌍으로 구성되어 있다. 이 지역에는 바이러스 DNA의 복제를 조절하는
promoter, enhancer, 그리고 silencer sequences가 있다.
HPV의 유전자 구조 (55)
참고문헌: (55)Prendiville et al 2004 (58)Danos et al 1982
표: HPV 전기 유전자의 기능
Source: Adapted from Prendiville et al 2004* (55)
VIRAL PROTEIN
MOLECULAR MASS
FUNCTION
E1
38-65kD
z
바이러스 게놈의 복제를 초기화한다.
E2
48kD
z
바이러스 DNA 복제를 위해 필수적이며 유전자
전사를 통제
E3
E1^E4
Unknown
10-44kD
z
알려지지 않은 기능
z
소수 HPV에서만 존재한다.
z
E1과 E4 open reading frames의 융합에 의하여
생성된 융합 단백질
E5
14kD
z
알려지지 않은 기능
z
숙주세포의 지속적인 증식을 허용하고 분화를 지
연시킨다.
E6
16-18kD
z
숙주세포 분열의 정상적인 규제를 차단한다.
E7
~10kD
z
숙주세포 분열의 정상적인 규제를 차단한다.
E8^E2c
20kD
z
일부 E8과 E2 open reading frames 융합에 의해
생성된 융합 단백질
z
바이러스 게놈의 전사와 복제를 조절한다.
참고문헌: (55)Prendiville et al 2004 (58)Danos et al 1982
3.2.2 HPV 구조
HPV 바이러스의 외부 피막의 구조는 HPV 게놈의 후기 영역에 의해 암호화된 캡시드 단백질에 의하
여 결정된다. HPV 바이러스는 비교적 안정적이고 어떠한 외피도 가지고 있지 않다.
HPV 바이러스의 외부 피막의 구조는 캡시드 단백질에 의하여 결정된다 (59).
z
주된 구조를 형성하고 있는 캡시드 단백질인 L1은 삼각형 모양이다. 다섯개의 L1
캡시드 단백질이 모여 5량체를 형성하기 위해 합류하고 72개의 5량체들은 HPV 피
막의 구형의 L1 단백질 각(shell)을 형성한다 (59).
z
부수적 구조를 형성하고 있는 L2는 72개의 L1 5량체 사이에서 지지적인 역할을 하
는 것으로 생각된다. 7개에서 20개 사이의 L2 단백질이 각 바이러스 입자 캡시드에
서 발견된다 (60).
HPV 구조의 단백질은 인체 기저 세포에 존재하는 세포 표면의 수용체 (receptor)를 통해 숙주세포로
쉽게 들어가도록 진화되어 왔다 (61)(62). L1 구조 단백질은 외부물질로 인식되고 숙주 면역 체계가 감
염을 막기 위해서, 조력 T 림프구들 (T-helper cells)에 의하여 표적이 된다 (63).
HUMAN PAPILLOMAVIRUS
참고문헌: (59)Baker et al 1991 (60)Sapp et al 1995 (61)Evander et al 1997 (62)Giroglou et al 2001 (63)Luxton et al
2001
3.2.3 HPV 유형의 지리적 분포
HPV 유형의 분포에서 지리적 차이점이 있다. 조직학적으로 자궁경부암이라고 확인된 25개국에서
3607명의 여성들로부터 추출한 자료의 분석에 따르면, 모든 지역에서 HPV 16형이 가장 흔한 유형이
고 HPV 18형이 두 번째라고 밝혀졌다(16).
가장 빈번한 HPV 유형으로 인한 자궁 경부암 사례들
◈ HPV 16 → 53.5% ◈ HPV 18 → 17.2%
HPV 16형이 가장 많이 보이는 지역은 유럽/북미 (69.7%)와 북아프리카 (67.6%)이다. HPV 18은 남아시
아 (25.7%)에서 중남미지역 (12.6%)보다 두 배로 높은 수치를 보였다 (16).
HPV 16형은 또한 자궁경부 이상이 없는 여성들에서 발견되는 가장 흔한 발암성 유형이다. 이후 연구
에서 11개국으로부터 세포 이상이 없는 15,613명 의 여성에서 HPV 유형 분포를 분석해 보았을 때,
HPV 16형이 모든 나라에서 가장 흔한 발암성 유형임이 밝혀졌다(예외적으로 아프리카 사하라 이남지
역은 HPV 35형이 동등하게 우세함) 유럽과 남미에서 HPV를 지닌 여성들은 아프리카 사하라이남지역
에서보다 HPV 16형에 감염될 가능성이 훨씬 더 높다(64).
HPV 16형과 18형은 발암성 HPV에 감염되었지만 자궁경부 이상을 보이지 않은 여성들보다자궁경부암
을 보이는 여성들에서 더 많이 발견된다. 이는 HPV 16형과 18형 감염이 다른 발암성 HPV 유형보다
자궁경부암으로 발전하기가 더욱 쉽다는 것을 말해준다 (22).
참고문헌: (16)Munoz et al 2004 (22)Clifford et al 2005 (64)Clifford et al 2005
3.2.4 HPV 계통 발생 (Phylogenetics)
유두종 바이러스들은 유전학적으로 안정적이기 때문에 유두종 바이러스 군의 모든 집단 사이에서 특
히 잘 보존되는 L1 피막 유전자에서 염기서열 차이에 따라 분류된다 (49). 200여 개 이상의 유두종 바
이러스 유형들이 밝혀졌고 약 100여종은 인체에 감염시키므로 HPV로써 분류된다(49)(12).
z
HPV 속 → L1 유전자를 60% 미만으로 공유하는 경우
z
HPV 종 → L1 유전자를 60~70% 공유하는 경우
z
HPV 유형 → L1 유전자를 71~89% 공유하는 경우
z
HPV 하위 유형 → L1 유전자를 90~98% 공유하는 경우
z
HPV 하위 유형의 변형 → L1 유전자를 98% 이상을 공유하는 경우
PAPILLOMAVIRUS PHYLOGENETIC TREE
* Source: Adopted from Burns et al 2005(65) Harper et al 2004(34)
참고문헌:
(12)Burd 2003 (15) Muñoz et al 2003 (16) Munoz et al 2004 (22)Clifford GM et al 2005 (34) Harper et al
2004 (49)de Villiers et al 2004 (65) Burns et al 2005 (66) von Krogh 2001
발암성 유형을 포함한 점막에 존재하는 HPV의 점막 유형들은 알파 유두종 바이러스 속에 속한다. 발
암성과 저위험성 HPV는 모두 이 속(genus)안에서 발견될 수 있지만 그것들은 일반적으로 전혀 다른
과를 형성한다. 예를 들어, 발암성 HPV 16형, 31형과 52형은 9번 종에서 발생되는 반면에 발암성
HPV 18형과 45형은 7번 종에 속한다. 유사하게, 저위험성 HPV는 다른 저위험성의 HPV 유형과 밀접
하게 연관되어 있는 경향이 있다. 예를 들어, 항문생식사마귀를 유발시킬 수 있는 HPV 6형과 11형은
10번 종과 밀접하게 관련되어 있다(49).
HPV의 유병률은 유형마다 다르다. HPV 16과 18은 가장 흔한 발암성 유형이고 전세계에서 자궁경부암
의 70%이상에서 발견된다 (15)(22)(16). HPV 31형, 45형과 52형 또한 발암성 유형이고(49) 자궁 경부
암의 11.9% 이상에서 발견된다(16). HPV 6형과 11형 모두 저위험성 유형이고 항문생식사마귀의 90%
에서 발견된다(66).
HPV 16형과 18형은 HPV 가장 흔한 발암성 HPV 유형이고 이 두 유형은 전세계 자궁 경
부암의 70%이상에서 발견된다(15)(22)(16). HPV 6형과 11형은 항문생식사마귀의 90%에서
발견되는 저위험성 유형이다(66).
참고문헌:
(12)Burd 2003 (15)Munoz et al 2003 (16)Munoz et al 2004 (22)Clifford et al 2005 (34)Harper et al 2004
(49)de Villiers et al 2004 (65)Burns et al 2005 (66)von Krogh 2001
3.3 HPV와 자궁 경부암
발암성 유형의 HPV감염은 자궁경부암의 필연적인 원인이다 (13). 모든 성생활을 하는 여성들의
50~80%는 그들의 일생에서 HPV에 노출(이 중 50%는 발암성 HPV에 노출)될 위험이 있으며, 이 위
험은 첫 성경험 때부터 시작된다 (18)(19)(20)(21). 대부분의 경우, HPV감염은 일시적이지만 어떤 여성
들에서 감염은 지속적일 수 있다. 발암성 HPV 유형에 지속적인 감염된 경우에 자궁경부암이 발생할
수 있다.
자궁 경부암은 발암성 HPV의 감염에 의해 생긴다(13).
감염된 자궁경부 세포의 발암성 변형은 주로 바이러스의 E6과 E7 사이에서 상호작용에 의하여 이루
어진다. [3. 3. 1]
이 E6와 E7 단백질은 정상 숙주 세포 활동을 방해하기 위해서 숙주세포 단백질 p53과 pRb에 작용한
다 (39)(70). 이것이 자궁경부 세포의 발암성 변형을 만들 수 있다 (68). [3. 3. 2]
참고문헌:
(13)Bosch et al 2002 (18)Baseman et al 2005 (19)Ho et al 1998 (20)Brown et al 2005 (21)Bosch et al 2003
(39)Longworth et al 2004 (68)Munger et al 2002 (70)DeFilippis et al 2003
3.3.1 Early HPV 유전자
발암성 HPV의 병리기전은 상피 기저세포층으로 바이러스가 들어가면서 시작한다. 후기(late) 유전자들
은 바이러스의 구조를 형성하는 반면에 전기(early) 유전자들은 바이러스 복제를 통제한다(55). HPV 전
기 유전자들은 감염 후에 빠르게 나타난다. HPV 유전자가 인체의 숙주세포의 DNA로 융합됨으로써 궁
극적으로 발암성 변화가 생긴다 (67).
전기 HPV 유전자인 E6과 E7의 단백질 생산은 세포를 변형시키고 죽지 않게 만들어 여성에서 자궁경
부암이 발생할 수 있다 (68)(69).
HPV 전기 유전자는 바이러스 복제를 조절한다 (55).
자궁경부암은 여러 가지 숙주 세포의 단백질, 특히 p53과 pRb (68)와 상호작용하여 발생한다. p53은
감염되지 않은 세포에서 손상된 DNA를 가진 세포들이 세포 분열을 하지 않게 하는 역할을 한다. 그
러나 세포들이 발암성 HPV 유형에 감염되면, E6와 E7 바이러스 단백질은 숙주세포의 조절기전을 깨
기 위해 p53 및 pRb와 상호 작용을 할 수 있고 이는 정상적으로는 분열이 일어나지 않는 손상된
DNA를 가진 세포의 복제가 가능하도록 한다. 즉, 손상된 DNA를 가진 세포가 무차별적으로 복제되면
암을 유발하게 된다(68)(69).
결국, 손상된 DNA를 가진 세포가 조절되지 않고 복제되면 암을 유발하게 된다(68)(69).
참고문헌: (55)Prendiville et al 2004 (67)Wentzensen et al 2004 (68)Munger et al 2002 (69)Halbert et al 1992
3.3.2 HPV는 숙주 세포 p53과 pRb 경로를 중단시킨다
HPV 게놈은 바이러스 게놈의 복제를 직접 하기 위해 충분하지 않은 8개의 전기 유전자를 가지고 있
다.
HPV는 정상세포 활동을 방해해 자궁경부 세포의 발암성 변형을 만든다(68).
HPV E6과 E7 유전자의 산물은 다수의 숙주 단백질들과 상호작용하는 것으로 알려져 있지만(72) 자궁
경부암으로 발전하는데 있어서 단백질 p53 및 pRb와의 상호작용이 가장 중요하다(39)(70)(69). [3. 3. 2.
1] [3. 3. 2. 2]
참고문헌: (39)Logworth et al 2004 (68)Munger et al 2002 (69)Halberet et al 1992 (72)Motoyama et al 2004
3.3.2.1 HPV는 숙주 세포의 P53 경로를 중단시킨다
종양 억제 단백질인 p53은 DNA의 손상을 인지하고 DNA가 손상된 세포에서 세포주기가 G1 단계에서
S 단계로 진행되는 것을 막는 중요한 역할을 한다.
p53은 프로그램화된 세포의 죽음을 통제하는 것에 중요하다. 바이러스 E6 단백질은 정상적인 p53의
기능을 방해해 궁극적으로 세포 죽음을 막고 이는 암세포로 발전될 수 있다(12)(55)(39)(70)(71).
E6과 P53 사이의 상호작용
참고문헌:
(12)Burd 2003 (39)Longworth et al 2004 (55)Prendiville et al 2004 (70)DeFilippis et al 2003 (71)Munger et
al 2004
3.3.2.2 HPV는 숙주 세포 pRb 경로를 중단시킨다
숙주세포 단백질인 pRb는 G1 단계에서 S 단계까지의 세포 순환의 진행을 통제하는 데에 있어서 중
요한 역할을 하는 종양 억제 단백질이다. pRb는 세포주기 checkpoint를 조절한다. 건강한 사람 세포에
서 이러한 조절은 pRb와 두 번째 인간 단백질인 E2F 사이의 상호작용에 의하여 이루어진다.
z
G1 단계 세포들에서 pRb는 E2F와 결합하여, E2F를 무력화 한다.
z
세포 주기 S 단계로 진행하기 위해, pRb는 E2F를 놓아 주면서 파괴되어야만 한
다.
z
일단 E2F가 놓아지면, 세포 주기 S 단계로 진행하는 것을 허용하는 유전자의
연속적인 전사단계가 활성화 된다.
감염된 세포들에서 HPV E7 단백질은 pRb에 결합하여 E2F가 자유롭게 되고(55), 세포주기 G1 단계에
서 S 단계로 진행하게 한다. E6 단백질이 p53에 작용하면, 세포의 성장을 조절하지 못하게 되어 DNA
손상이 연속적인 세포분열 동안 축적되어 자궁경부세포가 암으로 변하는 첫 단계가 될 수 있다
(12)(39)(70)(71).
E7과 E8 사이의 상호작용
* source: Burd 2003 (12)
참고문헌: (12)Burd 2003 (39)Longworth et al 2004 (55)Prendiville et al 2004 (70)DeFilippis et al 2003 (71)Munger et al
2004
3.4 HPV로 유발되는 다른 질병
HPV는 자궁경부암으로의 진행뿐 아니라 수많은 인간의 전염성 질병 및 암과 관련이 있다.
z
발암성 HPV 형의 감염은 항문암, 음경암, 질암, 외음부암, 두경부암과 같이 다
른 흔하지 않은 암을 유발시킬 수도 있다 (12)(55). [3. 4. 1]
z
저위험성의 HPV의 감염은 전형적으로 양성이고 치료할 수 있는 항문성기 사마
귀의 진행을 유도할 수 있다. 매우 드문 경우로, 후두의 HPV 감염은 recurrent
respiratory papillomasis (RRP)를 유발할 수 있다 (54). [3. 4. 2]
참고문헌: (12)Burd 2003 (54)Lee et al 2005 (55)Prendiville et all 2004 (66)von Krogh 2001 (81)Gross et al 1985
3.4.1 HPV에 의한 다른 암
발암성 HPV 유형의 감염은 자궁경부암으로 진행시킬 뿐 아니라, 자궁경부암에 비하여 비교적 자주
일어나지 않지만 항문암, 음경암, 질암, 외음부암(50)(52)과 같은 다른 암도 초래할 수 있다 (1). 발암
성 HPV는 드물게 두경부암들과 특히, 구강, 후두, 코, 부비동 부분의 암을 일으킬 수 있다 (53).
HPV로 인해 발생되는 다른 암들
* source: Prediville et al 2004(55)
참고문헌: (1)Ferlay et al 2004 (50)Bjorge et al 1997 (52)Pow-Sang et al 2002 (53)Chen et al 2005
항문암
미국에서 항문암은 연간 약 4천 예가 발생한다 (73). 비록 항문암의 발생률이 다른 나라들에서는 잘
알려져 있지 않지만, 덴마크, 스웨덴, 그리고 미국의 연구에 따르면 이 질병이 점점 흔해지고 있다. 이
는 평생 동안 성 파트너 평균수의 증가와 성생활을 시작하는 연령대가 낮아지는 것과 같은 복합적인
요인들 때문으로 여겨지며 이는 HPV 감염위험을 증가시키는 것으로 알려져 있다 (12)(51)(73).
이러한 점과 항문암의 다른 위험 요소들은 자궁경부암의 위험 요소와 유사하고 항문관은 자궁경부와
같이 병변으로 진행되는 것을 유도하는 HPV에 의해 감염될 수 있는 이행대를 지니고 있다 (74). HPV
감염은 자궁경부암에서처럼 항문암의 필연적 원인이라기보다는 가능한 전단계로 여겨진다 (25)(75).
항문편평상피내병변(anal squamous intraepithelial lesions)의 높은 유병률과 항문암의 전단계는 남성과
의 성적관계가 활발한 남성들 (MSM)에서 보고되어왔고, 이것은 HPV에 노출되고 있다는 것을 반영한
다(76).
음경암
음경암은 북미와 유럽에서는 드문 암으로 미국 남성 암 중 2%를 차지한다(17). 하지만 아프리카, 아
시아 그리고 남미에서는 더 흔하다. 예를 들어, 브라질에서는 음경암이 남성들에서 모든 악성 종양의
17%를 차지하는 것으로 추정된다 (52). 포경수술을 하지 않은 경우에 HPV와 흡연은 음경암에서 위험
한 요인으로 여겨지나, HPV와 음경암 사이의 관계는 연구 부족으로 인하여 HPV와 자궁 경부암사이의
관계처럼 또한 확실히 알 수 없다 (52). 자궁 경부암에서와 같이 HPV 16형은 음경암에서 흔히 발견된
다(78).
질암과 외음부암
발암성 HPV의 여성 생식기관 질환의 감염은 자궁경부암의 발생과 더불어 질암과 외음부암과 관련된
다(79)(80). 미국 여성 생식기 암에서 외음부암은 4%, 질암은 3%를 차지한다 (79)(80). 미국에서 연간
질암으로 810명의 여성들이, 그리고 외음부암으로는 870명이 사망한다고 추정된다 (79)(80). HPV 16형
은 질암과 외음부암으로 진행하는데 있어 위험성을 대략 4.5배 증가시키므로, 이러한 질병들의 병인학
에서 중요하게 여겨진다. HPV 18형과 침윤성 병변의 전단계와의 관계도 알려져 있다(50).
발암성 HPV의 감염은 항문암, 음경암, 질암, 외음부암, 두경부암, 구강인두암 등을 일으킬 수 있다
(50).
참고문헌: (1)Ferlay et al 2004 (12)Burd 2003 (25)Walboomers et al 1999 (50)Bjorge et al 1997 (51) Frisch et al 1997
(52)Pow-Sang et al 2002 (53)Chen et al 2005 (55)Prendiville et al 2004 (73)American Society of Cancer 2005
(74)Cheonis 2001 (75)Gagne et al 2005 (76)Chin-Hong et al 2005 (77)American Society of Cancer 2005 (78)Salazar et
al 2005 (79)American Cancer Society 2005(47) (80)American Cancer Society 2005 (48) Gunzer et al 2004
3.4.2 저위험성 HPV에 의한 질병
HPV 6, 11, 40형과 44형과 같은 저위험성 HPV의 감염으로 항문성기사마귀가 발생할 수 있다
(12)(15)(66). 이것은 4가지 다른 임상 형태를 보일 수 있다 (66)(81).
z
Condyloma acuminate – 부드럽고 피부색의 두꺼운 사마귀
z
Flat condyloma-like lesion
z
Pigmented papules – 분홍에서 갈색까지의 작고 단단한 병변
z
아세트산이 닿았을 때만 육안으로 식별할 수 있는 병변
HPV 6형과 11형은 항문성기사마귀의 90%이상에서 발견되고 (66) 자궁경부에서 거의 암을 일으키지
않는다 (12)(15).
HPV 6, 11, 40, 43형 같은 저위험성 HPV의 감염은 항문성기 사마귀의 진행을 일으킬 수 있다
(21)(15)(66).
항문성기사마귀는 유럽과 미국 인구의 대략 1% 정도에 영향을 미치는 질환이다(66)(11). 사마귀는 감
염된 몇 달 후에 작고 흰 혹이나 좀 더 큰 양배추 모양의 병변으로 나타날 수 있다(55). 이것은 내부,
외부 생식기 모두에서 나타날 수 있다. 비록 항문성기 사마귀가 저위험성 HPV에 의해 생겨 발암성과
는 관계가 없을지라도 질병자체보다 심리적 스트레스가 더 큰 영향을 주게 된다(82).
항문성기 사마귀의 10~20%는 자연적으로 호전되고 (83), 사마귀의 모양, 수, 분포에 따라 여러 가지
치료 방법이 있다. 가능한 치료의 방법은 다음과 같다:
z
Salicylic acid tape (SFU), Podophyllin 또는 Imiquimod의 도포(application)
z
냉동 요법
z
수술 또는 레이저로 제거
z
Ablation (스스로 또는 의사에 의해 행해질 수 있음)
z
레이저, 나이프, 루프를 사용한 절제
참고문헌: (11)Wilson 2001 (12)Burd 2003 (15)Munoz et al 2003 (21)Bosch et al 2003 (55)Prendiville et al 2004 (66)von
Krogh 2001 (81)Gross et al 1985 (82)Gall 2001 (83)Prendiville et al 2004
종종 치료 후에도 사마귀의 재발이 있을 수 있다. 그러나 사마귀 또는 증상이 영구적으로 지속되는
완화된 상태나 치료가 가능하다 (66)(83).
저위험성의 HPV 감염이 되었을 때 잠재적으로 더 심각하지만 아주 흔하지 않은 RRP가 나타날 수 있
다. 이 질병은 상피에 나타나는 재발성 양성 상피성장(papillomas)으로 특징 지어지며, 성인과 아이에
서 모두 발생한다. 보통 수술 치료가 관련된 병변을 제거하는데 필요하지만, 다수의 경우에서는 자연
치유된다. 또 다른 방법으로는 interferon과 cidofovir와 같은 항바이러스 제제가 HPV 복제를 막고 그
질병이 퍼지는 것을 막을 수 있다. RRP는 분만 동안에 엄마에서 아이에게 HPV가 전염되어 발생할 수
있다 (54).
항문성기 사마귀
참고문헌: (11)Wilson 2001 (12)Burd 2003 (15)Munoz et al 2003 (21)Bosch et al 2003 (54)Lee et al 2005 (55)Prendiville
et al 2004 (66)von Krogh 2001 (81)Gross et al 1985 (82)Gall 2001 (83)Prendiville et al 2004
3.5 자가 평가
1. 다음 중 잘못된 것은 어떤 것인가?
a. HPV형은 발암성(oncogenic) 또는 저위험성(low-risk)으로 분류 될 수 있다.
b. 200여개 이상의 HPV 유형이 밝혀져 있다.
c. HPV 16형과 18형은 전세계적으로 가장 흔한 발암성 유형들이다.
d. 발암성과 저위험성의 HPV 30여종 이상이 음부 점막에 영향을 미치는 것으로 알려진다.
2. 생체검사된 자궁 경부암에서 가장 흔히 발견되는 두 가지 발암성 HPV 유형은?
a. HPV 6형과 11형
b. HPV 16형과 18형
c. HPV 6형과 18형
d. HPV 11형과 45형
3. 다음 중 HPV 감염과 또한 관련된 질병은 무엇인가?
a. 두경부암
b. 항문성기 사마귀
c. 감기
d. 항문암
3.5.1 자가 평가 질문에 대한 답변
1. B가 틀리다.
200여종 이상의 자궁경부암 바이러스가 발견되었고 대략 그 중 100여종이 인간에게 감염되며 HPV로
서 분류된다.
2. 정답은 B이다.
발암성 HPV 16형과 18형은 전세계 자궁경부암의 70%이상에서 발견된다 (15). HPV 45형 또한 발암성
이지만 덜 흔하다. HPV 6형과 11형은 가장 흔히 발견되는 저위험성의 HPV이고 항문성기사마귀와 관
련되어 있다.
3. 정답은 A, B, D이다.
발암성 HPV와 관련된 다른 암들에는 항문암, 음경암, 질암, 외음부암, 구강인두암과 두경부암이 있다.
항문성기 사마귀는 저위험성의 HPV에 의해 발생된다.
참고문헌: (15) Muñoz et al 2003
3.6 참고문헌
(1) Ferlay J, Bray P, Pizani P, Parkin DM, GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide.
IARC CancerBase No 5, Version 2 0 IARCPress, Lyon, 2004 Available at: http://www-dep iarc fr Accessed September
20, 2005.
(11) Wilson FX. Emerging therapies for human papillomavirus infection. Expert Opin Emerg Drugs 2001;6: 199-207.
(12) Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1-17.
(13) Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and
cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-265.
(15) Muñoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV, Snijder PJ, Meijer CJ. Epidemiologic
classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518-527.
(16) Munoz N, Bosch FX, Castellsague X, Diaz M, de Sanjose S, Hammouda D, Shah KV, Meijer CJLM. Against which
human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international persperctive. Int J Cancer 2004; III: 278285.
(18) Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol 2005; 32 Suppl l: S16S24.
(19) Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in
young women. N Engl J Med 1998; 338: 423-428.
(20) Browon DR, Shew ML, Qadadri B, Neptune N, Vargas M, Tu W, Juliar BE, Breen TE, Fortenberry JD, A longitudinal
study of gentian human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women. J Infect Dis 2005;
191: 182-192.
(21) Bosch FX, de Sanjose S. Chapter I: Human papillomavirus and cervical caner-burden and assessment of causality.
J Natl Cancer Inst Monogr 2003;3-13.
(22)Clifford GM, Gallus S, Herrero R, Munoz N, Snijders PJ, Vaccarella S, Anh PT, Ferreccio C, Hieu NT, Matos E,
Molano M, Rajkumar R, Ronco G, de Sanjose S, Shin Hr, Sukvirach S, Thomas JO, Tunsakul S, Meijer CJ, Franceschi
S. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the international Agency for
Reserch on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005; 366: 991-998.
(25) Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Munoz
N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-19.
(34) Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Ferris DG, Jenkins D, Schuind A, ZahafT, Innis B, Naud P, De Carvalho NS,
Roteli-Martins CM, Teixeira J, Blatter MM, Korn AP, Quint W, Dubin G. Efficacy of a bivalent LI virus-like particle vaccine
in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomized controlled trial.
Lancet 2004; 364: 1757-1765.
(39) Longworth MS, Laimins LA. Pathogenesis of human papilloviruses in differentiating epithelia. Microbiol Mol Biol
Rev 2004; 68: 362-372.
(45) Raven P, Johnson G, Losos J, Singer S. Biology. Boston: McGraw Hill, 2002.
(46) Abbas A, Lichtman A, Pober J. Cellular and molecular immunology. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 1991.
(49) de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, zur Hausen H. Classification of papillomaviruses. Virology
2004; 324: 17-27.
(50) Bjorge T, Dillner J, Anttila T, Engeland A, Hakulinen T, Jellum E, Lehtinen M, Luostarinen T, Paavonen J, Pukkala E,
Sapp M, Schiller J, Youngman L, Thoresen S.
(51) Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJ, Wohlfahrt J, Meijer CJ, Walboomers JM, Goldman S, Svensson C, Adami
HO, Melbye M. Sexually transmitted infection as a cause of anal cancer. N Engl J Med 1997; 337: 1350-1358.
(52) Pow-Sang MR, Benavente V, Pow-Sang JE, Morante C, Meza L, Baker M, Pow-Sang JM. Cancer of the penis.
Cancer Control 2002; 9: 305-314.
(53) Chen R, Aaltonen LM, Vaheri A. Human papillomavirus type 16 in head and neck carcinogenesis. Rev Med Virol
2005.
(54) Lee JH, Smith RJ. Recurrent respiratory papillomatosis: pathogenesis to treatment. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg 2005; 13: 354-359.
(55) Prendiville W, Davies P. The Human Papillomavirus .In: Prendiville W, Davis P, eds. The Health Professionals HPV
Handbook: Human papillomavirus and cervical cancer. 1 of 3 ed. Oxford: Taylor and Francis, 2004: 11-26.
(56) Myint S. Viruses. Available at http://www.tulane.edu/~dmsander/WWW/MBChB/7 html. 1996. Accessed 25-11-2005.
(57) Jackson AP, Charleston MA. A cophylogenetic perspective of RNA-virus evolution. Mol Biol Evol 2004; 21: 45-57.
(58) Danos O, Katinka M, Yaniv M. Human papillomavirus la complete DNA sequence: a novel type of genome
organization among papovaviridae. EMBO J 1982; 1: 231-236.
(59) Baker TS, Newcomb WW, Olson NH, Cowsert LM, Olson C, Brown JC, Structures of bovine and human
papillomaviruses.
(60) Sapp M, Volpers C, Muller M, Streeck RE. Organization of the major and minor capsid proteins in human
papillomavirus type 33 virus-like particles. J Gen Virol 1995; 76(Pt 9): 2407-2412.
(61) Evander M, Frazer IH, Payne E, Qi YM, Hengst K, McMillan NA. Identification of the alpha6 intergrin as a candidate
receptor for papillomaviruses. J Virol 1997; 71: 2449-2456.
(62) Giroglou T, Florin L, Schafer F, Streeck RE, Sapp M. Human papillomavirus infection requires cell surface heparan
sulfate. J Virol 2001; 75: 1565-1570.
(63) Luxton J, Shepherd P. Human papillomavirus antigens and T-cell recognition. Curr Opin Infect Dis 2001; 14: 139143.
(64) Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, Smith JS, Gough G, Pimenta JM. Human papillomavirus genotype distribution
in low-grade cervical lesions: comparison by geographic region and with cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomakers
Prev 2005; 14: 1157-1164.
(65) Burns JE, Maitland NJ. Human papillomaviruses and cancer. Microbiology Today 2005; 116-121.
(66) von Krogh G. Management of anogenital warts(condylomata acuminata). Eur J Dermatol 2001; 11: 598-603.
(67) Wentzensen N, Vinokurova S, von Knebel DM. Systematic review of genomic integration sites of human
papillomavirus genomes in epithelial dysplasia and invasive cancer of the female lower genital tract. Cancer Res 2004;
64: 3878-3884.
(68) Munger K, Howley PM. Human papillomavirus immortalization and transformation functions. Virus Res 2002; 89:
213-228.
(69) Halbert CL, Demers GW, Galloway DA. The E6 AND E7 genes of human papillomavirus type 6 have weak
immortalizing activity in human epithelial cells. J Virol 1992; 66: 2125-2134.
(70) DeFilippis RA, Goodwin EC, Wu L, DiMaio D. Endogenous human papillomavirus E6 and E7 proteins differentially
regulate proliferation, senescence, and apoptosis in HeLa cervical carcinoma cells. J Virol 2003; 77: 1551-1563.
(71) Munger K, Baldwin A, Edwards KM, Hayakawa H, Nguyen CL, Owens M, Grace M, Huh K. Mechanisms of human
papillomavirus-induced oncogenesis. J Virol 2004; 78: 11451-11460.
(72) Motoyama S, Ladines-Llave CA, Luis VS, Maruo T. The role of human papillomavirus in the molecular biology of
cervical carcinogenesis. Kobe J Med Sci 2004; 50: 9-19.
(73)
American
Society
of
Cancer.
Learn
about
Anal
Cancer.
Available
at
http://www.cancer.org/docroot/LRN/LRN_0asp?dt=47.2005. Accessed 15-9-2005.
(74) Cheonis N. Anal neoplasia, a growing concern. Available at http://www thebody
com/sfaf/winter01/anal.html#riskfactors.2001. Accessed 21-12-2005.
(75) Gagne SE, Jensen R, Polvi A, Costa MD, Ginzinger D, Efird JT, Holly EA, Darragh T, Palefsky JM. High-Resolution
Analysis of Genomic Alterations and Human Papillomavirus Integration in Anal Intraepithelial Neoplasia. J Acquir
Immune Defic Syndr 2005; 40: 182-189.
(76) Chin-Hong PV, Vittinghoff E, Cranston RD, Browne L, Buchbinder S, Colfax G, Da Costa M, Darragh T, Benet DJ,
Jusdson F, Koblin B, Mayer KH, Palefsky JM. Age-related prevalence of anal cancer precursors in homosexual men: the
EXPLORE study. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 896-905.
(77) American Society of Cancer. Learn about Penile Cancer. Available at http://www cancer
org/docroot/LRN/LRN_0asp?dt=35.2005. Accessed 15-9-2005.
(78) Salazar EL, Mercado E, Calzada L. Human papillomavirus hpv-16 DNA as an epitheliotropic virus that induces
hyperproliferation in squamous penile tissue. Arch Androl 2005; 51: 327-334.
(79) American Cancer Society. All about vaginal cancer. Available at http://www cancer
org/docroot/CRI_2xasp?sitearea=&dt=55.2005. Accessed 21-12-2005.
(80) American Cancer Society. All about vulvar cancer. Available at http://www cancer
org/docroot/CRI/CRI_2xasp?sitearea=&dt=45.2005. Accessed 21-12-2005.
(81) Gross G, Ikenberg H, Gissmann L Hagedorn M. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation
between histology, clinical picture, and virus type. Proposal of a new nomenclature. J Invest Dermatol 1985; 85: 147152.
(82) Gall SA. Female genital warts: global trends and treatments. Infect Dis Obstet Gynecol 2001; 9: 149-154.
(83) Prendiville W, Davies P. Human papillomavirus and genital warts: relationship and management. In: Prendville W,
Davies P, eds. The Health Professionals HPV Handbook: Human Papillomavirus and Cervical Cancer. 1-3 ed. Oxford:
Taylor and Francis, 2004: 27-40.
4. 인유두종 바이러스(HPV)의 자연사
4.0 HPV의 자연사; 개요
성생활을 하는 모든 여성이라면 HPV 감염의 위험에 노출되어 있다. 바이러스 감염은 생식
기의 피부 대 피부 접촉에 의해 이루어진다. (84) [4.1]
HPV (인유두종 바이러스)
모든 여성은 발암성 HPV 감염의 위험성에 있다.
HPV 감염의 위험성은 첫 성경험으로부터 시작하여 성생활을 하는 동안에 지속된다. HPV
감염에는 여러 가지 요소가 작용하는데, 흡연, 성생활 파트너의 이전 파트너 수 등이 그 예
라 할 수 있다. (29) [4.2]
비록 대부분의 경우 감염이 자연적으로 치유되기는 하지만, 몇몇 경우에는 오래 가기도 한
다. 발암성 HPV의 감염이 지속되면 세포 변화가 일어나면서 자궁경부암이 발생할 수 있다.
지속적 감염의 초기에는 아무 징후도 나타나지 않으므로, 감염된 여성이 이상이 있는 지를
알기 어렵다.(85) [4.3]
HPV에 이전에 감염된 적이 있다고 해서 재감염에 대항하는 충분한 면역이 형성되어 있다거
나 감염이 지속될 위험성이 감소하는 것은 아니다. (86)(18) [4.4]
참고문헌: (18) Baseman et al 2005 (29) Franceschi 2005 (84) Schiffman et al 2003 (85) Conway 1996 (86) de
Jong et al 2004
4.1 HPV 전염과 획득
성행위와 자궁경부암의 연관성은 이미 19세기 중반에 밝혀진 바 있지만, 1974년이 되어서
야 비로소 콘딜로마 HPV와 CIN I 조직학적 유사성에 대한 글이 발표되었다. 그 이후, HPV
의 자연사가 보다 명확해졌다.
연도
1842
발
견
실제로 수녀들에게는 자궁경부암이 발생하지 않는다는 사실이 성생활과 자궁경
부암의 연관관계를 시사했다
1907
무세포 표본이 사람 사이에 성기사마귀를 전염시키면서 Papillomavirus에 대한
연구조사가 시작됐다
1933
과학자들은 Cotton Tail Rabbit으로부터 자연적으로 발생하는 피부 유두종바이러
스에 의해 진행되는 종양이 집토끼에게 전염되고 또 암으로 발전한다고 주장했
다
1957
인간은 HPV 감염이 희귀한 형태로 진행할 수 있는 가능성을 타고 났음이 밝혀
졌다
1974
HPV가 자궁경부암을 발생시킨다는 주장이 제기됐다
1983
자궁경부암에서 발암성 바이러스 유형(HPV 16)이 처음으로 분리됐다
또한, 자궁경부암의 전암병변에서 HPV가 발견됐다
1985
악성 종양에서 특정 바이러스 유전자가 나타났다
1987
HPV DNA와 자궁경부종양에 대한 최초의 대규모 역학 연구가 시작되었다.
1999
HPV가 자궁경부암의 ‘필요 조건’으로 확인되었다.
HPV의 내력(변천사)
출처: Arnheim 2005(87) Walbcorners et al 1999 (25)
점막 HPV 감염은 성생활 파트너인 남녀 모두에 발생한다. 남녀 모두 성생활 파트너의 증가
가 HPV 전염의 위험성을 높인다. (13)
여성
성생활을 하는 여성이라면 누구나 HPV 감염의 위험에 노출되어 있다. HPV는 삽입 성교를
하지 않아도 생식기 피부의 직접 접촉으로 인해 쉽게 전염될 수 있다. 콘돔을 사용하더라도
여성의 HPV 감염을 완전히 막지 못한다.
참고문헌: (13) Bosch et al 2002 (25) Walboomers et al 1999
모든 여성은 발암성 HPV 감염의 위험성에 있다. (88)
약 80%의 사람들이 평생에 걸쳐 HPV에 감염될 가능성이 있다고 추산된다. (18)(19)(20) 그
리고 그러한 감염의 약 50%가 발암성 HPV일 가능성이 높다. (21)
지속적인 발암성 HPV 감염은 자궁경부암으로 진행될 수 있지만, 항상 그런 것은 아니다.
한 여성이 자궁경부암에 걸릴 위험성은 약 3.7 %이다. (89) 감염된 여성 100만 명 당 10%
(100,000) 정도가 전암성 자궁경부 세포 변화(자궁경부 이형성)로 진행될 가능성이 있으며
이들 중 약 8 % (8,000)가 자궁경부 세포의 외층에 한정된 상피내암에 걸릴 수 있는 것으
로 추산된다. 이들 여성의 약 20 % (1,600)가 침윤성 암으로 진행된다. (90)
cases: 건
Deaths: 사망건수
Total cases/deaths per year : 연례 사망률 (1,000건당)
전세계적인 연령대별 자궁 경부암 발생률과 사망률
출처: Ferlay et al 2004(1)
여성들에 대한 백신을 통해 감염을 예방할 수 있다면, 이는 비용적으로도 효과적일 뿐 아니
라 (91) 자궁경부암으로 진행될 가능성이 있는 발암성 HPV 감염을 막는 데에도 큰 효력이
있을 것이다. 우수한 선별 프로그램과 백신의 사용은 일생에 걸친 침윤성 자궁경부암의 발
병 위험을 약 66%까지 감소시킬 수 있다. 또한, 전암성 편평 상피내암의 발생률 또한 감소
시켜 자궁경부암 선별 검사에서 양성 판정을 받는 여성의 수를 현격히 감소시킬 수 있을 것
이다. (92) 실제로, 백신만으로도 발암성 HPV 16형과 18형에 의한 지속적 감염에 대한 예
방이 100% 가능하다. (34) 이 두 가지 HPV 유형은 HSIL (CIN II/CIN III)의 약 50% 정도를
차지한다. (93)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (18) Baseman et al 2005 (19) Ho et al 1998 (20) Brown et al 2005 (21) Bosch et
al 2003 (34) Harper et al 2004 (88) Gravitt et al 2005 (89) Goldie et al 2003 (90) McIntosch 2000 (91) Taira et al
2004 (92) Goldie et al 2004 (93) Clifford et al 2003
발암성 HPV에 대한 백신은 발암성 HPV에의 감염 예방, 전암성 병변의 예방, 그리고 자궁
경부암 발병의 가능성을 크게 감소시킬 수 있다. (91)(92)
남성
여성들에게 HPV를 운반, 전염, 감염시키는 남성의 역할과, 이것이 어떠한 방식으로 자궁경
부 또는 기타 암으로 진행되는지에 관해서는 이제 막 연구를 시작하는 단계이다. 지금까지
는 여성과 비슷한 비율로 남성 역시 HPV에 감염되는 것으로 알려져 왔다. 남성에서의 HPV
감염에 대한 정보의 부족은, 일부 남성 생식기로부터 HPV DNA 표본을 추출하는 검증된 방
법의 부재와 여성에 비해 HPV DNA를 검사 해야 할 동기가 낮기 때문이다.(84)
HPV 감염에서 바이러스를 전염시키는 남성의 역할에 대해서는 이제 막 연구가 시작되었을
뿐이다. (84)(94)
몇몇 연구자들은 남녀 간의 차이를 발견하였다. 즉, 성행동을 조절한 후에, 여성의 혈장 내
에서는 HPV 16형의 지속성이 남성의 경우에서보다 높았다. (95) 한편, 남성의 성행동(예:
성생활 파트너의 수)은 그들의 여성 파트너가 자궁경부암으로 진행될 위험성과 상관 관계를
보였다. (94)
포경수술을 받은 남성의 경우, 그렇지 않은 남성의 경우보다 HPV의 유병률이 낮으며 그들
의 여성 파트너 또한 자궁경부암으로 진행될 위험이 낮아진다는 의견도 있다. (96) 드문 경
우지만, 남성 역시 자신들이 감염된 HPV의 희생물이 되는 수도 있다. HPV에 감염되면 음경
또는 항문암의 발병 위험성이 높아지기 때문이다. (94) [3.3.2]
현재, 남성에서의 HPV 자연사에 대한 연구들이 수행되고 있다. 예를 들어, 하와이 여성들
에서의 HPV 감염에 대한 추적 연구를 통해 heterosexual 남성들의 다양한 인종 집단
(cohort) 내에서의 생식기 HPV 감염의 발생률과 자연사를 알아보기 위한 연구가 진행 중이
다. (89)
참고문헌: (84) Schiffman et al 2003 (89) Goldie et al 2003 (91) Taira et al 2004 (92) Goldie et al 2004 (94)
Castellsague et al 2003 (95) Thompson et al 2004 (96) Castellsagué et al 2002
4.2 자궁경부암의 위험 인자
한 여성이 일생 동안 자궁경부암에 걸릴 위험 정도는 발암성 HPV 감염과 그 잠재적 지속성
을 기준으로 평가된다. 발암성 HPV 감염의 가능성은 성생활을 시작하는 시점부터 일생 동
안 존재한다.
자궁경부암 발생의 위험성은 첫 성경험으로부터 여성이 성생활을 하는 동안 존재한다. (88)
(21)
발암성 HPV 감염은 자궁경부암의 필요 조건이지만, 그 외에도 여러 가지 요인이 관련되어
있는 것으로 보인다. (90) (30) (12)
z
이른 나이의 첫 성경험 [4.2.1]
z
기타 보조 요인:
- 흡연
- 장기간에 걸친 경구 피임약 사용
- 성생활 (파트너의 수)
- 많은 임신력
- 기타 성병 (예: HIV, 클라미디아)
- 면역 반응의 감소 또는 약화
[4.2.2]
참고문헌: (12) Burd 2003 (21) Bosch et al 2003 (30) Franco et al 2001 (88) Gravitt et al 2005 (90) McIntosch
2000
4.2.1 자궁경부암 위험 요인: 첫 성경험 나이
HPV 감염은 25세 이하의 여성에서 보다 빈번히 일어난다는 사실은 이미 알려진 바 있다.
(18)(97). 한 연구에서는 젊은 여성들에게 발견되는 최고점이 발암성 HPV과 관련된 것으로
밝혀졌다. (18)(98) 비록 자궁경부암이 진행되는 데에는 몇 년이라는 시간이 걸리지만, 젊은
여성들은 발암성 바이러스에 걸릴 경우 더 위험성이 크며, 자궁경부암 발병 역시 어릴수록
더 치명적이다.
십대 소녀들이 특히 발암성 HPV 감염에 약하며 그 결과 역시 치명적이다. 어린 나이에 걸
린 병일수록 악성으로 진행될 위험이 높기 때문이다. 자궁경부 세포이상은 자궁경부 세포의
성장 초기에 있을 때 좀더 빠르게 진행될 수도 있지만, 보다 심각한 단계로 진행되는 경우
는 드물다. (99) 대부분의 경우, 선별 검사 대상에는 이 나이대의 소녀들 (몇몇 국가들에서
는 아예 25세 이하의 여성들은 모두 포함 대상에서 제외된다)이 포함되지 않는다. 이렇게
젊은 층은 계속 성장 발달하기 때문에, 선별 검사가 효과적이지 않기 때문이다.
십대 소녀들의 경우 특히 발암성 HPV 감염과 그 악성으로의 진행 위험성이 높다. (18)
첫 경험 나이와 자궁 경부암으로의 진행 간의 연관율
출처: Biswas et al 1997(100)
이른 나이에 첫 성경험을 한 여성들에게서는 자궁경부암의 발생 비율이 상당히 높다. (100)
침윤성 자궁경부암에 걸린 134명의 인디언 여성들과 134명의 대조군을 대상으로 시행한 연
구를 통해 자궁경부암 발병과 연관된 보조 요인들을 조사하였는데, 첫 성경험의 나이가 어
릴수록 자궁경부암 발병 위험이 높은 것으로 나타났다. (100)
참고문헌: (18) Baseman et al 2005 (97)Burk et al 1996 (98) Herrero et al 2000 (99) McCaffery et al 2004 (100)
biswas et al 1997
특유한 브러쉬 혹은 비슷한 기구를 이용하지 않는 이상, 선별 검사 시 쉽게 감지할 수 없는
자궁경부암의 일종인 선암은, 자궁경부암의 약 20%를 차지하며 (101) 그 발생률이 점점 증
가하고 있다. (102)(103)
참고문헌: (101) Duarte-Franco et al 2004 (102) Alfsen et al 2000 (103) Sheets 2002
4.2.2 자궁경부암: 부가적인 보조 요인들
지속적인 발암성 HPV 감염은 자궁경부암의 필요 조건이지만, 이외에도 중요한 보조 요인들
이 관련되어 있다. (90)(30)(12)(104)
z
흡연: 흡연자의 경우 담배에 함유된 독성 물질들이 자궁 경부 점막에 모일 수 있으
므로 자궁경부암의 발병 가능성이 더 높다. 직접적인 발암 작용 외에도, 흡연은 국
소적 면역 저항 기능을 저하시킨다. 그 결과, 성생활을 하면서 흡연을 하는 여성의
경우 HPV가 감염되면 지속적 감염이 되기 쉽고 이로 인해 자궁경부암 발병 가능성
이 높아진다.
z
장기간에 걸친 경구 피임약 사용: 경구 피임약을 오래 사용하는 것도 자궁경부암
발병과 관련이 있는 것으로 밝혀지고 있다. 역학적 연구에 따르면, 자궁경부 종양
과 장기간 (5년 이상)에 걸친 경구 피임약 사용 간에 관련성이 있다고 한다.
(94)(105)
z
많은 임신력: 다산한 여성 역시 자궁경부암에 걸릴 위험이 높다. 그 이유는 아직 명
확히 밝혀지지 않았다. (106)
z
기타 성병 감염 (예: HSV, 클라미디아) (13): 연구에 따르면 클라미디아에 감염된
적이 있는 여성의 경우 자궁경부암에 걸릴 가능성이 더 크다고 한다. 이는 염증성
사이토카인 반응을 일으키거나 자궁경부를 포함한 여성의 생식기에 독립적으로 영
향을 주는 것으로 보인다.(107)
보조 요인
확률
출산까지 이어지는 임신 횟수
1-2번
0.99
3-4번
1.68
5번 이상
2.03
흡연
매일 1-5 개피
1.46
매일 6개피 이상
2,07
장기간에 걸친 경구 피임약 사용
1-4년
0.75
5년 이상
1.17
* 모든 여성: HPV-보정 대응위험도
자궁경부암의 발생과 관련된 보조 요인들
출처: Castellsagué et al 2003 (94)
참고문헌: (12) Burd 2003 (13) Bosch et al 2002 (30) Franco et al 2001 (90) McIntosh 2000 (94) Castellsagué
et al 2003 (104) Hildeshiem et al 2001 (105) Hellberg et al 2005 (106) Hinkula et al 2004 (107) Beatty et al
1994
z
성생활: 성행위 파트너의 수가 많을수록 상대방 간에 HPV 전염이 일어날 가능성이
높아진다. (13)
z
면역 기능의 약화: HIV에 감염된 경우와 같이 면역기능이 약화된 사람의 경우 같은
연령의 건강한 사람의 경우보다 HPV와 연관된 항문생식기암에 걸릴 가능성이 높다.
(108)
참고문헌: (13) Bosch et al 2002 (108) Palefsky et al 2003
4.3 발암성 HPV 감염에서 자궁경부암으로의 진행
대부분의 HPV 감염은 몇 달 내지는 3년에 걸친 시간 동안 면역 작용에 의해 자연 치유된
다. (19)(23)(24) 발암성 HPV 감염이 지속화될 경우에만 자궁경부암이 발생하고, 진행하게
된다. (13)
자궁경부암의 진행
바이러스의 지속적인 존재는 이상 세포의 발달을 초래할 수 있다. HPV에 감염되려면 바이
러스가 기저세포의 핵을 침범해야 하는데, 발암성 HPV만이 기저세포 핵에 지속적으로 남아
있을 수 있다. 그러나, 한 기저세포당 한 가지의 HPV 유형만이 핵을 침범할 수 있으므로,
해당 세포군에서 복제는 단일 클론성 감염으로만 나타난다. [4.3.1]
세포학적, 조직학적 용어의 비교
CYTOLOGICAL TERMS
HISTOLOGICAL TERMS
(PAP SMEAR)
(BIOPSY)
Bethesda system
CIN classification
WHO classification
Normal
Normal
Normal
ASC-US
Inflammatory/
Inflammatory/
reparative responses
reparative responses
LSIL
CIN I
Mild dysplasia
HSIL
CIN II
Moderate dysplasia
CIN III
Severe
dysplasia
:
carcinoma in situ
Invasive cervical cancer
Invasive cervical cancer
Invasive cervical cancer
ASC-US = atypical suamous cells of undetermined significance
LISL or HSIL = Low or high-grade squamous intraepithelial leision
출처: Solomon et al 2002(111)
참고문헌: (13) Bosch et al 2002 (19) Ho et al 1998 (23) Moscicki et al 1998 (24) Giuliano et al 1998 (111)
Solomon et al 2002
종양성 세포 CIN II 단계에 이르렀을 때에는 이미 자연치유의 가능성이 거의 없다.
그러나, 사실 자연치유는 모든 전암 단계에 걸쳐 언제라도 일어날 수는 있다. [4.3.2]
CIN III는 보다 고등급의 편평상피내 전암성 병변으로, 심각한 이형성증(dysplasia)을 초래한
다. [4.3.3] 결국 발암성 HPV의 지속적 감염은 암으로 진행될 수 있다.
일반적으로 자궁경부암 환자들은 거의 증상이 없고, 암이 인접한 장기들까지 전이된 이후에
야 증상이 나타난다. (85) 종양(상피내이형성)으로부터 자궁경부암까지의 진행은 몇 년씩 걸
린다(첫 감염으로부터 자궁경부암 발병까지 10-20년이 걸리는 경우가 있는가 하면 (12) 2
년 안에 진행이 되는 경우도 있다). (112) 침윤성 자궁경부암은 발암성 HPV의 지속적 감염
의 가능한 결과 중 하나이다.
선암, 즉 브러쉬 혹은 비슷한 기구를 사용한 생검을 하지 않는 이상 선별 검사 시 쉽게 감
지할 수 없는 자궁경부암의 일종인 이 암의 경우 자궁경부암의 약 20%를 차지한다
(101)(1). 이 형태의 자궁경부암은 자궁내경부관의 선세포에서 발병한다. 선암의 예후는 보
다 흔한 편평 세포암의 경우보다 나쁜 편이다. (113)
참고문헌:
(1) Ferlay
Holowaty
et al 2004 (12) Burd 2003 (85) Conway 1996 (101) Duarte-Franco et al 2004
et al 1999 (111) Solomon et al 2002 (113) Sherman et al 2005
(112)
4.3.1 자궁경부의 전암성 진행: CIN I
모양
저위험군이나 발암성 HPV 감염을 통해 약 25% 정도 (71) 발생할 수 있는 CIN I은 전암의
가장 초기 단계이다. CIN I은 자궁 경부검진에서 보이는 비정상적인 편평 상피세포를 지닌
전형적으로 납작한 병변으로 나타난다. [7.1.3]
건강한 경우
정상적인 자궁경부
출처: (베를린 대학 A. 슈나이더 교수의 허락을 받아 사용)
CIN I 단계의 자궁 경부
CIN I 자궁경부
출처: (베를린 대학 A. 슈나이더 교수의 허락을 받아 사용)
참고문헌: (71) Munger et al 2004
세포학
경증 이형성증은 CIN I에 따른 현미경적 변화를 지칭하는 용어이다. 세포의 형태와 크기, 그
리고 세포 핵의 크기와 모양의 변화가 포함된다. 원반세포증(koilocytosis) 역시 발견된다.
LSIL, 원반세포증, 원반세포증 이형성(koilocytosis atypia), CIN I 또는 경증 이형성증은 모두
HPV 감염 사실을 나타내는 지표이다.
퇴행(Regression) 또는 진행 확률
LSIL을 진단받은 13-22세의 청소년기 여성 187명을 대상으로 시행한 연구 결과, LSIL의 퇴
행 또는 진행 확률은 다음과 같다(109):
z
12개월에 퇴행: 61%
z
36개월에 퇴행: 91%
z
HSIL로의 진행: 3%
이는 CIN I 병변이 보다 심각한 상태로 진행될 가능성이 작으며 퇴행 가능성이 더 크다는
점을 보여준다.
참고문헌: (71) Munger et al 2004 (109) Moscicki et al 2004
4.3.2 자궁경부암의 진행: CIN II
모양
CIN II가 나타나는 자궁 경부의 경우 CIN I의 자궁경부보다 비정상적인 부위가 더 많이 나타
난다.
CIN II
CIN II 자궁 경부
세포학
CIN II는 중등 이형성증이라고도 불린다. 이러한 변화들은 CIN I의 자궁에서보다 그 변이 정
도가 심하며 자궁경부 세포의 현미경 관찰을 통해 발견할 수 있다. 예를 들어, 이상변화가
진행된 핵. 특히 미성숙 세포에서 더 많이 발견된다.
진행의 위험성
유발 요인이 되는 HPV의 유형을 고려하지 않고 CIN의 자연사에 대한 전반적인 조사를 수
행한 1950년 이후의 연구 결과들에 따르면, (110) CIN II의 퇴행이나 진행 가능성은 다음과
같다:
z
퇴행: 43%
z
지속: 35%
z
진행: 22%
z
침윤성 암으로의 진행: 5%
이 숫자들은 CIN II가 CIN I보다 더 심각함을 보여준다. 진행의 위험성이 더 크고, 퇴행 가
능성이 낮다.
현재, CIN II는 일반적으로 수술적 절제술이나 파괴 요법을 쓰는 데 반해 CIN I은 보통 스스
로 퇴행하여 치유되는지 여부를 체크하기 위해 정기적으로 검사를 하는 경우가 많은 편이다.
참고문헌: 참고문헌: (110) Őstör 1993
4.3.3 자궁경부암의 진행: CIN III
모양
CIN III는 심한 이형성증과 상피내암을 동반하는 편평 상피세표의 진행된 전암성 병변을 나
타낸다.
CIN III 자궁경부
출처: (베를린 대학 A. 슈나이더 교수의 허락을 받아 사용)
세포학
CIN III 자궁경부를 현미경으로 관찰해 보면 미성숙 기저세포 핵들이 심하게 변형되어 있는
것을 알 수 있다. 상피의 표면 또는 고립세포들이 각질화(keratinisation) 혹은 각화
(cornification) 되어 있을 수 있다. 표피 세포에 원반세포증(koilocytosis)가 또한 나타날 수
있다.
침윤의 위험성
유발 요인이 되는 HPV의 유형을 고려하지 않고 CIN의 자연사에 대한 전반적인 검사를 수
행한 1950년 이후의 연구 결과들에 따르면, (110) CIN III의 퇴행이나 진행 가능성은 다음과
같다:
z
퇴행: 32%
z
지속: <56%
z
침윤성 암으로의 진행: >12%
이 숫자들은 CIN I이 CIN III에 비해 거의 2배나 덜 심각한 단계로 치유될 가능성이 크다는
것을 보여준다. 또한, CIN III가 침윤성 자궁경부암으로 진행될 위험성은 CIN I이나 CIN II에
비해 훨씬 크다. (110)
자궁경부 선별 검사는 여전히 자궁경부암을 예방하는 데 최선의 방법이지만, HPV 감염을
예방하지는 못한다.
참고문헌: (110) Őstör 1993
4.3.4 자궁경부암의 진행: 상피내암
일단 CIN III으로 진행이 되면, 해당 여성은 특히 성행위 직후 출혈이나 분비물 분비와 같은
임상 증상을 경험하기 시작한다.
침윤성 암
몇 가지의 진행 패턴이 있을 수 있으며 이들은 질경(speculum) 검사를 통해 관찰할 수 있
다.
z
초기 병변은 거칠고 불그스름하며 과립형의 세포로 나타나며, 접촉이 있을 때 출혈
이 발생한다.
z
보다 진행된 암은 표면적으로 침윤성일 수도 있고 질의 내강 속으로 버섯이나 꽃양
배추처럼 팽창하며 증식하는 형태로 나타난다.
z
기타 병변은 안쪽으로 진행되어 경부를 변형시키며, 자궁 경부가 전반적으로 팽창
하고 비정상적인 통 모양이 되면서 표면이 거친 유두 모양 또는 과립 모양으로 나
타날 수도 있지만, 그 외에는 가시적인 표면적 징후가 나타나지 않는다.
z
증상으로는 질 분비물, 출혈, 그리고 통증 등이 있다.
4.4 면역학
발암성 HPV의 감염 병력이 항상 재감염에 대한 충분한 면역을 형성해 지속적인 HPV의 감
염의 위험을 감소시키는 것은 아니다(86)(26).
일생 동안 다른 유형의 HPV에 반복해서 감
염될 가능성이 있고 질환의 퇴행과 진행이 되겠지만, 지속적인 발암성 HPV의 감염은
자궁
경부암 발병과 진행의 위험을 증가시킨다. (117)
발암성 HPV에의 감염 병력이 재감염에 대한 면역을 형성해 주거나 HPV 감염의 지속성 위
험을 낮추어 주는 것은 아니다. (86)(26)
발암성 HPV의 감염이 자궁 경부 혹은 생식기의 기저 점막 상피세포에만 국한되는 점에서
보기 드문 바이러스라 할 수 있다. 일반적으로 감염이 전신에 퍼지지 않는다. (예: 바이러스
혈증이 없다)
바이러스에의 자연적 노출은 일반적으로 세포 매개 반응과(또는) 특정 항체를 생성한다.
(87)
z
세포 매개 면역 반응에는 T-세포(림프구)가 관여한다. 세포 독성 T-림프구 (CTL)가
항원을 지닌 감염된 기저세포의 표면에 붙어 항원을 파괴한다. 다른 유형의 T-림프
구인 조력 T-림프구는 감염된 세포들을 파악하여 사이토카인(cytokines)을 분비함
으로써 염증을 유도하고 기타 면역 세포들을 끌어들인다. [4.4.1]
z
항체 매개(또는 체액성) 면역에는 항원에 부착하는 체액 내의 항체들이 관여하여,
파괴하기 용이하도록 항원에 표시를 하거나 직접적으로 항원을 파괴한다. [4.4.2]
선천적 면역
z
비특이(non-specific)
z
감염 치유
z
태어날 때부터 지님
z 첫 번째, 두 번째 방어선
면역 시스템
적응(학습)면역
z
특이(specific)
z
학습됨
z
세 번째 방어선
항체 매개 면역
z
B-림프구가 항체 생성
z 독립 병원체를 공격
세포 매개 면역
z
T-림프구가 세포를 직접 공격
z
세포 내의 병원체를 공격
면역 시스템
참고문헌: (26) Stanley 2005 (86) de Jong et al 2004 (87) Armheim 2005 (117) Bosch et al 1995
발암성 HPV들은 상피세포들을 자극하여 국소적 면역 반응을 특히, 외부로부터의 항원을 면
역 시스템에 제시하는 전문 세포, 제한하는 사이토카인을 생산하게 하여 인체의 자연적 면
역 시스템을 침범한다. 들을 자극한다. 이는 자연적 감염에 반응하는 인체의 기능을 약화시
켜 감염이 성립되고 발암성 질병이 진행되도록 하는 결과를 가져온다.
또한, 이는 발암성 HPV에 이전에 감염되었던 적이 있다고 해서, 다음 감염에 대한 면역성
이 자연적으로 생기지는 않는다는 사실을 보여준다. (86)(18) 한 여성이 HPV에 한 번 이상
감염되어, 여러 번 지속적인 발암성 HPV 감염을 경험할 수 있다.
재감염에 대항하는 효과적이고 지속적인 예방을 하기 위해서는 체액성 반응과 세포매개 반
응 모두가 유발되어야 한다. 특히, B림프구와 T-조력 림프구가 충분히 자극되어 감염에 대
한 면역학적 기억이 생성되어야 하는데, HPV에 감염된다고 해서 항상 면역학적 기억이 생
성 되는 것은 아니다. (114)(116) 현재 개발중인 백신은 체액성 반응과 그리고 가능하다면,
세포 매개 반응을 자극하고, 직접적인 체계적 반응을 자극해 냄으로써 국소적 면역 시스템
의 저하를 피하기 위한 노력이 진행되고 있다.
추후의 감염의 효과적이고 지속적인 예방을 위해서는 체액성, 그리고 세포매개 반응 두 가
지 모두가 유발되어야 한다. (114)
참고문헌: (18) Basement et al 2005 (86) de Jong et al 2004 (114) GonÇalves et al 2004 (116) Viscidi et al 1997
4.4.1 HPV에 대한 세포 매개 면역
발암성 HPV들은 자궁 경부와 질 내강의 기저 점막 상피세포에만 그 감염이 국한된다는 점
에서 보기 드문 바이러스라 할 수 있다. 즉, 바이러스 혈증이 없다.
바이러스에 감염이 되면, 바이러스가 세포의 정상 단백질 복제 기관을 ‘강탈’하여 증식을 하
게 된다. HPV는 기저세포의 핵에 침투해 들어가 인간의 DNA와는 별도로 적은 수로 복제
증식을 한다. 자궁경부 상피에는 다양한 특정 세포가 분포되어 있으며 이들은 한 번 감염되
면 바이러스 단백질 조각(항원)들을 세포 표면에서 생성하게 된다. 항원 제시 세포 (APCs),
즉 수지상 세포와 대식세포를 포함하는 세포군 또한 이에 관여하여 세포 표면에서 바이러스
항원을 드러내게 된다. 그럼으로써, 이들은 세포 매개 면역 반응의 기타 요소들을 끌어들이
는 데 도움을 주게 된다. (114)
그래픽 재현
이 항원들은 T-림프구에 의해 인식된다. APC에 의해 일단 자극을 받게 되면, 헬퍼 T-림프
구들은 감염된 세포들을 파악하여 사이토카인을 분비함으로써 CTL를 포함한 다른 면역 세
포 유형들을 끌어들이게 된다. CTL들은 항원을 보유한 감염된 세포들의 표면에 붙어 이들
을 파괴한다. 이 과정을 세포 매개 면역 반응이라고 한다. [2.3.3]
발암성 HPV의 자연적 감염에서는 T-세포 매개 면역이 선천적 면역 기능과 협력하여 HPV
를 그 전암 형태에서 제거하는 것으로 보인다. 그러나, 지속적인 발암성 HPV 감염은 이러
한 세포 매개 반응을 저해한다.
지속적인 발암성 HPV 감염은 이러한 세포 매개 면역 반응을 저해한다. (86)(114)
참고문헌: (86) de Jong et al 2004 (114) GonÇalves et al 2004
4.4.2 HPV에 대한 항체 매개 면역
항체 중개(또는 체액성) 면역에는 감염된 세포들의 표면에 부착된 항원들에 대해 체액 내의
항체들이 관여하여, 백혈구에 의한 파괴를 용이하도록 하거나 직접적으로 항원을 파괴한다.
체액성 면역은 B-림프구에 의해 중재되는데, 이는 혈장 세포나 기억 B-세포로 분화된다.
혈장 세포는 초기의 단기 체액 반응을 통해 항체를 생산하여 특정 항원에 대항해 싸우도록
한다. 기억 B-세포들은 재감염 시 같은 항원들에 대항하여 싸운다. 항원이 일단 감지되면,
기억 B-세포들이 증식하고 분열하여 항체 군단을 형성한 뒤 감염에 맞서 싸운다. 이 반응
은 초기의 혈장 세포 반응보다 더 신속하고 장기적이며 효과적이다. [2.3.2]
체액성 면역 반응과 세포 매개 면역 반응 간의 교차 대화는 항체 형성, 특히 HPV 감염에
의해 촉진된 조력 T-림프구의 형성에 필수적이며 항체성 반응을 촉발한다(114).
IgG 항체는 발암성 HPV 감염을 막는 주요 기전의 핵심을 이루는 것으로 파악되고 있다. 바
이러스의 LI 캡시드 단백질은 항체의 생성을 촉발하는 주요 항원이다. 그러나, 발암성 HPV
감염에 노출되는 대부분의 사람들은 감염을 막을 만큼 효과적이고 보호력이 강한 항체를 생
성해 내지 못한다. 그 이유는 HPV가 여러 기전을 통해 면역 체계를 회피해 가기 때문이다.
그들은 기저세포보다는 상피세포로 자신들의 복제를 제한하며, 다양한 사이토카인 신호 경
로를 차단한다. 또한, 이 바이러스는 바이러스 단백질의 발현과 세포 표면에서의 자신들의
출현을 숨긴다. (115) 그 결과, 발암성 HPV에 이전에 감염된 적이 있더라도 그 이후의 감
염에 대해 자동적으로 면역이 형성되지 못하며, 향후 지속적으로 HPV에 감염될 위험을 줄
이지 못한다.
발암성 HPV 감염에 노출되는 대부분의 사람들은 감염을 막을 만큼 효과적이고 보호력이 강
한 항체를 생성해 내지 못한다. (116)
그래픽 재현
IgG 면역글로빈 항체의 구조
참고문헌: (114) GonÇalves et al 2004 (115) O’Brien et al 2003 (116) Viscidi et al 1997
4.5 자체 평가
1. 다음 중 HPV 감염 경로로 맞는 것은?
1) 삽입 성교
2) 피부 대 피부 접촉
3) 기침과 재채기
4) 생식기 피부 대 피부 접촉
2. 지속적인 HPV 감염 외에도 다양한 요인이 자궁경부암 발병에 있어 큰 역할을 하는 것으
로 보인다. 어떠한 요인들이 있는가?
3. HPV 감염의 몇 퍼센트가 면역 체계를 통해 제거되며 그에 관련되는 두 가지의 면역 기전
은 무엇인가?
4.5.1 자체 평가 문항들에 대한 답변
1. 정답: 1)과 4)
삽입 성교와 생식기 피부간의 접촉이 정답이다. 발암성 HPV는 생식기 부위의 피부 접
촉을 통해 쉽게 전염될 수 있으나, 모든 피부 접촉이 이 바이러스를 전염시키는 것은
아니다.
2. HPV 감염은 자궁경부암의 필요 조건이지만, 이외에도 이른 나이에의 첫 성경험, 다
산, 흡연, 오랜 기간에 걸친 경구 피임약 사용, 성생활 (파트너의 수), 기타 성병
(예: HIV, 클라미디아)에의 감염 등 여러 요인이 관련되어 있다.
3. 50-70%의 HPV 감염은 일년이나 몇 달 안에 정상적인 면역 반응에 의해 자연 치
유된다. HPV에의 노출은 세포 매개 면역 반응과 항체 매개 면역 반응을 통해 치유
로 이어진다. 그러나, HPV의 반복적 감염은 발암성 HPV의 감염이 지속적이 될 경
우 자궁경부암 발병으로 이어질 수 있다.
4.6 참고문헌
(1) Ferlay J. Bray P, Pizzani P.Parkin DM. GLOBOCAN 2002L Cancer incidence, mortality and precalence worldwide.
IARC CancerBase No 5, Version 2 0 IARCPress, Lyon, 2004 Available ar: http://www-dep iarc fr Accessed September
20, 2005
(12) Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1-17.
(13) Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV. The casual relaton between human papillomavirus and
cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-265.
(18) Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol 2005; 32 Suppl 1: 516524.
(19) Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in
young women. N Engl J Med 1998; 338: 423-428.
(20) Brown DR, Shew ML, Qadadri B, Neptune N, Vargas M, Tu W, Juliar BE, Breen TE, Fortenberry JD. A longitudinal
study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women. J infect Dis 2005; 191:
183-192.
(21) Bosch FX, de Sanjose S. Chapter I: Human papillomavirus and cervical cancer—burden and assessment of
casuality. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 3-13.
(22)Clifford GM. Gallus S, Herrero R, Muniz N, Snijders PJ, Vaccarella S, Ahn PT, Ferreccio C, Hieu NT, Matos E,
Molano M, Rajkumar R, Ronco G, de Sanjose S, Shin HR, Sukvirach S, Thomas JO, Tunsakul S, Franceschi S.
Worlwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for
Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005; 266: 991-998.
(23) Moscicki AB, Shiboski S, Broering J, Powell K, Clayton L, Jay N, Darragh TM, Brescia R, Kanowitz S, Miller SB,
Stone J, Hanson E, Palefsky J. The natural history of human papillomavirus infections as measured by repeated DNA
testing in adolescent and young women. J Pediater 1998; 132: 277-284.
(24) Giuliano AR, Harris R, Sedjo RL, Baldwin S, Roe D, Papenfuss MR, Abrahamsen M, Inserra P, Olvera S, Hatch K.
Incidence, prevalence, and clearance of type-specific human papillomavirus infections: The young Women’s Health
Study. J Infect Dis 2002; 186: 462-469.
(25) Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, ShahKV, Snijders PJ, Peto J, Meijer CJ, Munoz
N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-19.
(26) Stanley M. Immune response to human papillomavirus. Vaccine 2005.
(27) Maryland MH, Countlee F, Hankins C, Lapointe N, Forest P, de Ladurantaye M, Roger M. Detection of human
papillomavirus type 16 DNA in consecutive genital samples does not always represent persistent infection as
determined by molecular cariant analysis. J Clin Microbiol 2000; 38: 3388-3393.
(28) Mahar F, Sherrard J. Sexually transmitted infections. In: Rees M, Mander T, eds. Sexual health and the menopause.
The Royal Society of Medicine, 2005: 55-62.
(29) Franceschi S. The IARC commitment to cancer prevention the example of papillomavirus and cervical cancer.
Recent Results Cancer Res 2005; 166: 277-297.
(30)Frano EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human
papillomavirus infection. CMAJ 2001; 164: 1017-1025.
(34) Harper DM, Franco EL, Wheeler C. Ferris DG, Jenkins D, Schuind A, Zahaf T, Innis B, Naud P, De Carvalho NS,
Roteli-Martins CM, Teixeira J, Blatter MM, Korn AP, Quint W, Dubin G. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine
in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomized controlled trial.
Lancet 2004; 364: 1757-1765.
(71) Munger K, Baldwin A, Edwards KM, Hayakawa H, Nguyen CL, Owens M, Grace M, Huh K. Mechanisms of human
papillomavirus-induced oncogenesis. J Virol 2004; 78: 11451-11460.
(84) Schiffman M, Solomon D.Finidings to date from the ASCUS-LSIL Triage Study(ALTS). Arch Pathol Lab Med
2003;127:946-949.
(85) Conway K. Attitudes to Papanicolaou smears. J Psychosom Obtstet Gynecol 1996;17:189-194 .
(86) de Jong A, van Poelgeest MI, van der Hulst JM, Drijfhout JW,Fleuren GJ, Melief CJ, Kenter G, Offringa R, van der
Burg SH. Human papillomavirus type 16-positive cervical cancer is associated with impaired CD4+ T-cell imminunity
against early antigen E2 and E6. Cancer Res 2004;64:5449-5455.
(87) Arnheim L. Immunological reponses in genital HPV infections and etiology of cervical cancer. 2005;Doctoral
dissertation.
(88) Gravitt PE, Jamshidi R. Diagnosis and management of oncogenic cervical human papillomavirus infection. Infect
Dis Clin North Am 2005;19:439-458.
(89) Goldie SJ, Grima D, Kohli M, Wright TC, Weinstein M, Franco E. A comprehensive natural history model of HPV
infection and cervical cancer to estimate the clinical impact of a prophylactic HPV-16/18 vaccine. Int J Cancer
2003;106:896-904.
(90)
McIntosh
N.
Human
papillomavirus
and
cervical
cancer.
Available
at
http://www.jhpiefo.org/scripts/pubs/category_detailast?category_id=4.2000.Accessed 20-9-2005.
(91) Taira AV, Meukermans CP, Sanders GD. Evaluating human papillomavirus vaccination programs. Emerg Infect D is
2004;10:1915-1923.
(92) Goldie SJ, Kim JJ, Wright TC. Cost-effectiveness of human papillomavirus DNA testing for cervical cancer
screening in women aged 30 years or more. Obstet Gynecol 2004;103:619-631.
(93) Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions
and cervical cancer:a meta-analysis. Br J Cancer 2003;89:101-105.
(94) Castellsagué X, Mũnoz N, Chapter 3: Cofactors in human papillomavirus carcinogenesis-role of parity, oral
contraceptives and tobacco smoking. J Natl Cancer Inst Monogr 2003;20-28.
(95) Thompson DL, Doublas JM,Jr, Foster M, Hagensee ME, Diguiseppi C, Barón AE, Cameron JE, Spencer TC,
Zenilman J, Malotte 차, bolan G, Kamb Ml, Peterman TA, for the Project RESPECT Study Group. Seroepidemiology of
infection with human papillomavirus 16, in men and women attending sexually transmitted disease clinics in the United
States. J Infect D is 2004;190:1563-1574.
(96) Castellsagué X, Bosch FX, Mũnoz N, Meijer CJ, Shah KV, de Sanjose S, Eluf-Neto J, Mgelangel CA, ChichareonS,
Smith JS, Herrero R, Fransceschi S. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in
female partners. N Engl J Med 2002;346:1105-1112.
(97) Burk RD, Kelly P, Feldman J, Bromberg J, Vermund SH, DeHovitz JA, Landesman SH. Declining prevalence of
cervicovaginal human papillomavirus invection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis
1996;23:333-341.
(98) Herrero R, Hildesheim A, Bratti C, Sherman ME, Hutchinson M, Morales J, Balmaceda I, Greenberg MD, Alfaro M,
Burk RD, Wacholder S, Plummer M, Schiffman M. Population-based study of human papillomavirus infection and
cervical neoplasia in rural Costa Rica. J Natl Cancer Inst 2000;92:464-474.
(99) McCaffery K, Waller J, Forrest S, Cadman L, Szarewski A, Wardle J. Testing positive for human papillomavirus in
routine cervical screening: examination of psychosocial impact. BJOG 2004;111:1437-1443.
(100) Biswas LN, Manna B, Maiti PK, Sengupta S. Sexual risk factors for cervical cancer among rural Indian women: a
case-control study. Int J Eppidemiol 1997;26:491-495.
(101) Duarte-Franco E, Franco EL. Cancer of the Unterine Cervix. BMC Womens Health 2004;4 Suppl I:S13.
(102) Alfsen GC, Thoresen So, Kristensen GB, Skovlund E, Abeler VM. Histopathologic subtyping of cervical
adnocarcinoma reveals increasing incidence rates of endometrioid tumors in all age groups: a population based study
with review of all nonsquamous cervical carcinomas in Norway from 1966 to 1970, 1976 to 1980, and 1986 to 1990.
Cancer 2000;89:1291-1299.
(103) Sheets EE. Management of adenocarcinoma in situ, micro-invasive, and early stage adenocarcinoma of the cervix.
Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:53-57.
(104) Hildesheim A, Schiffman M, Bromley C, Wacholder S, Herrero R, Rodriquez AC, Bratti MC, Sherman ME,
Scarpidis U, Lin QQ, Terai M, Bromley RL, Buetow K, Apple RJ, Burk RD. Human papillomavirus type 16 variants and
risk of cervical cancer. J Natl Cancer Inst 2001;93:315-318.
(105) Hellberg D, Stendahl U. The biological role of smoking, oral contraceptive use and endogenous sexual steroid
hormones in invasive squamous epithelial cervical cancer. Anticaner Res 2005;25:3041-3046.
(106) Hinkula M, Pukkala E, Kyyronen P,L, kkanen P, K, kela P,P, vonen J,L, tinen M, K, ppila A. A population-based
study on the risk of cervical cancer and cervical intraepithelial neoplasia among grand multiparous women in Finland. Br
J Cancer 2004;90:1025-1029.
(107) Beatty WL, Morrison RP, Byrne GI. Persistent chlamydiae: from cell culture to a paradigm for chalmydial
pathogenesis. Microbio Rev 1994;58:686-699.
(108) Palefsky JM, Holly EA. Chapter 6: Immunosuppression and co-infection with HIV. J Natl Cancer Inst Monogr 2003;
41-46.
(109) Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, Miller S, Canjura-Clayton KL, Farhat S, Broering
JM, Darragh TM. Regression of low-grade squamous intra-epithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol
1993;12:186-192.
(110) Őstör AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993;12:186-
192.
(111) Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriaty A, O’Connor D, Prey M, Raab S, Sherman M, Wilbur D, Wright T, Jr.,
Young M. The 2001 Bethesda System:terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-2119.
(112) Holowaty P, Miller AB, Rohan T, To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst
1999;91:252-258.
(113) Sherman ME, Wang SS, Carreon J, Devesa SS. Mortality trends for cervical squamous and adenocarcinoma in
the United States. Relation to incidence and survival. Cancer 2005; 103:1258-1264.
(114) ConÇalves MA, Donadi EA. Immune cellar response to HPV: current conceps. Braz Infect Dis 2004;8:1-9.
(115) O’Brien PM, Saveria Campo M. Papillomaviruses: a correlation between immune evasion and oncogenecity?
Trends Microbiol 2003;I I:300-305.
(116) Viscidi RP, Kotloff Kl, Clayman B, Russ K, Shapiro S, Shah KV. Prevalence of antibodies to human
papillomavirus(HPV) type 16 virus-like particles in relation to cervical HPV infection among college women. Clin Diagn
Lab Immunol 1997;4:122-126.
(117) Bosch FX, Manos MM, Mũnoz N, Sherman M, Jansen AM, PEto J, Schiffman MH, Moreno V, Kurman R, Shah KV,
International biological study on cervical cancer(IBSCC) Study Group. Prevalence of human papillomavirus in cervical
cancer:a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995;87:796-802.
5. 자궁경부암의 역학
5.0 자궁경부암의 역학: 개요
여성들은 누구나 자궁경부암의 위험에 노출되어 있다. 전세계에서 매 2분마다 한 여성이 자궁경부암
으로 인해 사망하고 있으며, 자궁경부암은 전세계 15-44세의 여성에서 2번째로 많은 유병율을 보이
는 암이다.
자궁경부암의 유병률, 발생률과 사망률은 지역적으로 차이를 보인다. (1) [5.1]
전세계적인 나이대별 자궁 경부암의 발생률과 사망률
출처: Ferlay et al, 2004 (1)
자궁경부암의 발생률과 사망률은 연령대별로 다르며, 젊은 여성들에서 많이 발생한다. 30% 정도의
새로이 발견되는 자궁경부암은 45세 (1) 이하의 여성들에게서 나타나며 몇몇 국가들에서는 자궁경부
암의 발생률이 젊은 여성 층에서 증가하고 있다. (118)(119) 또한, 영국을 포함한 몇몇 국가들에서는
자궁경부암 발생률이 쌍봉곡선을 이루고 있는데, 이 경우 40-44세와 75-79세의 여성들에게서 비율이
가장 높다. (120) [5.2]
일생에 걸친 자궁경부암 발병의 위험성은 자궁경부의 이상 또는 전암 세포를 알아내는 (14)(30)
우수한 선별 프로그램이 갖추어져 있지 않은 국가들에서 더 높다. 그러나, 우수한 선별 검사 프로그
램이 비록 몇몇 국가들에서 자궁경부암 발생률을 약 80%까지 줄이기는 했지만, (14) 이 프로그램들이
HPV의 감염을 막아 주는 것은 아니며, 일생동안 자궁경부암에 걸릴 위험은 여전히 크다. (121) [5.3]
모든 여성은 자궁경부암의 위험성에 노출되어 있다.
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (14) Schiller et al 2004 (30) Franco et al 2001 (118) Vizcaino et al 1998 (119)
Vizcaino et al 2000 (120) Cancer Research UK 2005 (121) Boyle et al 2005
5.1 자궁경부암의 지리학적 분포
세계보건기구 (WHO) 산하의 국제 암 연구기관 (IARC)은 GLOBOCAN (1)으로 알려진 데이터베이스를
통하여 27종의 암에 대한 발생률, 유병률과 사망률에 대한 세계적인 추정치를 제공한다.
GLOBOCAN의 데이터는 다음과 같은 점을 시사한다:
z
매년 약 500,000 건의 자궁경부암이 발병한다.
z
세계적으로 자궁경부암은 15-44세 사이의 여성들에게서 유방암에 이어 두 번째로 흔한 암이
며, 유방암과 폐암에 이어 세 번째로 사망률이 높은 암이다.
z
매년 약 270,000명의 여성이 자궁경부암으로 사망한다.
z
자궁경부암은 개발도상국에서 가장 사망률이 높은 여성암이다.
z
자궁경부암의 철저한 예방과 발생률의 기적적 급감이 이루어지지 않는 한, 2050년경에는 매
년 약 백만 건의 자궁경부암이 진단될 것으로 추산된다. (1)
자궁경부암의 철저한 예방이 이루어지지 않는 한, 2050년경에는 매년 약 백만 건의 자궁경부암이 진
단될 것으로 추정된다. (1)
자궁경부암의 유병률은 전세계적으로 다양하게 나타난다. 영국, 캐나다, 네덜란드, 핀란드와 같은
경우 각각 유병률이 매년 100,000명의 여성에 대해 9.3, 8.7, 8.6, 5.5로 가장 낮게 나타난다. (1) 이
렇듯 상대적으로 낮은 유병률은 우수한 선별검사 프로그램들의 예방 효과와 이러한 프로그램들을 따
르는 여성들의 수가 많은 데 기인한다: 영국 여성의 약 85%, 캐나다 여성의 약 65-91% (연령에 따
라 달라짐), 그리고 네덜란드 여성의 약 57%가 정기적으로 선별 검사를 받으며, (136)(137)(138) 체
계적인 선별 검사 프로그램은 핀란드에서의 자궁경부암 유병률에도 크게 기여하고 있다. (139)
반면, 브라질과 태국 같은 경우 100,000명의 여성당 자궁경부암 유병률이 각각 18.6과 15.6으로
훨씬 높게 나타난다. 이렇듯 높은 유병률은 정기적인 자궁경부 선별 검사가 시행되지 않는 국가들에
서 발견된다. (1) 미국과 같이 선별 검사가 잘 시행되고 있는 국가들에서도 자궁경부암의 발생률은 지
리학적으로 차이를 보인다. 예를 들어, 유타 주에서는 100,000명의 여성당 발생률이 6.6인 반면, 로
스앤젤레스에서는 12.1에 육박한다. (131)
이러한 자궁경부암 유병률의 세계적인 분포 양상은 자궁경부암의 발생률에 대한 통계적 수치에 반
영되어 나타난다. 앞서 언급했듯, 자궁경부암의 발생률은 선별 검사가 잘 시행되고 있는 영국, 캐나다,
네덜란드와 핀란드 (각각 100,000명의 표준 연령의 여성당 매년 8.3, 7.7, 7.3, 4.3)에서 낮다.
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (131) SEER Cancer Statistics Review 2005 (136) Quinn et al 1999 (137)
van Leeuwen et al 2005 (138) SGOC 1998 (139) Anttila et al 1999
브라질과 태국 (각각 100,000명의 표준 연령의 여성당 매년 23.4, 19.8)과 같이 정기적인 자궁경부
이상 검사가 시행되지 않는 국가들에서는 발생률이 높게 나타난다. (1)
출처: Ferlay et al 2004 (1)
유병률과 발생률뿐 아니라, 자궁경부암의 사망률 또한 선별 검사를 받지 않은 인구집단에
서 더 높게 나타난다. 예를 들어, 영국, 캐나다, 네덜란드와 핀란드에서는 각각 100,000명
의 연령 표준화 여성당 매년 3,1, 2.5, 2.3, 1.8 명이 사망하는 데 반해, 브라질과 태국에서
는 각각 10.2명과 8.4명씩이 사망한다. 선별 검사를 받기 어려운 보다 저개발국가들에서는
자궁경부암이 주된 여성 사망원인인 경우가 많다. 비록 선별 검사가 긍정적인 효과를 내기
는 하지만, 선진국들에서조차도 매년 자궁경부암으로 사망하는 여성이 약 40,000명이나 된
다. (1)
출처: Ferlay et al 2004 (1)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004
선별 검사가 비록 자궁경부암의 유병률, 발생률과 사망률에 큰 긍정적 효과를 미치기는 했으나, 발
암성 HPV에 대한 백신은 거기서 더 나아가 병의 영향력 자체를 감소시킬 수 있는 잠재력을 지닌다.
우수한 선별검사와 백신을 병행하면 일생에 걸친 침윤성 자궁경부암 발병 위험을 46-66%까지 감소
시킬 수 있다. 또한, 전암성 편평상피내암의 발생을 감소시킬 수 있으며, 따라서 선별검사에서 양성
진단을 받는 여성의 수를 감소시킬 수 있다. (92)
현재 선별 검사 체계가 확립되어 있지 않은 국가들에 백신과 3년마다 한번씩의 선별 검사 체계를 25
세의 여성부터 대상으로 도입하면, 자궁경부암 발생률을 94%까지 감소시킬 수 있다. (92) 또한, 선별
검사 없이 백신만 시행하더라도 전체 발생률의 51%를 감소시킬 수 있다. (89)
참고문헌: (89) Goldie et al 2003 (92) Goldie et al 2004
5.1.1 아프리카에서의 자궁경부암
아프리카 전역에서 매년 약 79,000 명의 여성이 자궁경부암 진단을 받으며, 이 중 약 62,000명이 자
궁경부암으로 사망한다. 자궁경부암은 아프리카에서 가장 사망률이 높은 여성암이며, 이 병으로 사망
하는 여성의 대다수는 55세 이하이다. (1)
아프리카 전역에서 매년 약 79,000 명의 여성이 자궁경부암 진단을 받으며, 이 중 약
62,000명이 자궁경부암으로 사망한다. (1)
매 100,000명의 여성당 발병 건수
그래픽 재현
아프리카에서의 자궁경부암 발생률
출처: Ferlay et al, 2004 (1)
아프리카 전역에서의 자궁경부암 유병률은 다양하게 나타난다. 예를 들어, 탄자니아에서의 1년간의
유병률은 100,000명의 여성당 23.1명이다. 짐바브웨에서는 이 수치가 각각 16.3명과 17.8명으로 약
간씩 낮게 나타나며, 모로코와 튀니지에서는 5.7명과 3.5명으로 많이 낮게 나타난다.
매 100,000명의 여성당 사망 건수
아프리카에서의 자궁경부암으로 인한 사망률
출처: Ferlay et al, 2004 (1)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004
연령 표준화 사망률은 아프리카 전역에서의 유병률, 발생률과 유사하게 나타나며, 탄자니아, 짐바브웨,
잠비아에서 각각 100,000명의 여성당 매년 55.6명, 43.1명, 그리고 44.0명으로 높게 나타나는 반면
모로코와 튀니지에서는 각각 10.7과 5.5명으로 낮게 나타난다.(1)
아프리카 전역에서의 유병률, 사망률, 그리고 발생률의 지리학적 분포는 유사하게 나타나며, 지역적
차이는 다음과 같은 요소들이 함께 작용하는 데 기인한다.
z
그 중 한 가지 요소는, 침윤성 자궁경부암이 발생하기 전에 자궁경부의 이상을 발견하고 치
료하는 데 도움을 줄 수 있는 자궁경부 선별검사의 시행 정도와 수준이 나라마다 다르다는
점이다. (14)(30)
z
사회적 관습의 차이 역시 차이의 원인이 될 수 있다. 이슬람 인구가 많은 북아프리카 국가들
에서는 발생률이 낮으며 (122) 이는 그들이 북아프리카 지역으로부터 이주한 후에도 지속되
는 경향이 있다. (123) 비록 연구를 통해 그 직접적 연관성이 명확히 파악된 적은 없지만,
이슬람 남성들이 특히 결혼 전에 성행위 파트너의 수가 적고 따라서 HPV에 노출될 위험성이
적은 것이 이유로 작용했을 수 있다. (124)
z
세 번째로는 아프리카 곳곳에서 그 발생률이 매우 높은 중복 이환성 HPV 감염을 들 수 있다.
HPV 중복 감염은 면역 체계를 억압하여 HPV 감염이 지속화될 가능성을 증대시킴으로써 여
성이 전암성 이상이나 침윤성 자궁경부암으로 진행할 위험을 높인다. (125)
전통적인 자궁경부 선별 검사가 아프리카 내의 많은 국가들에서의 경우 비용적으로 효과적이지 못
할 수는 있지만, 선별 검사에 이어 VIA “보고 치료하는” 방법을 사용하는 가시적 치료법을 시행하면
자궁경부 이상이 더 이상 진행되기 전에 이를 치료함으로써 자궁경부암 발병을 막을 수 있다. (126)
그러나, VIA 선별검사의 효과는 명확히 검증된 바가 없고, 그 민감성이 낮다고 알려져 있으므로 과잉
치료의 위험이 높다는 단점이 있다. (126) [7.1.6]
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (14) Schiller et al 2004 (30) Franco et al 2001 (122) Maalej et al 2004 (123)
Bouchardy et al 1996 (124) Duttagupta et al 2004 (125) Nicol et al 2005 (126) Jacob et al 2005
5.1.2 아시아/태평양 지역에서의 자궁경부암
아시아 태평양 지역에서는 매년 약 268,000명의 여성이 자궁경부암으로 진단되며 그 중 약 144,000
명이 자궁경부암으로 사망한다. 이는 전세계적인 자궁경부암 발병과 사망률의 약 50%에 달하는 수치
이다. (1)
아시아 태평양 지역에서는 매년 약 268,000명의 여성이 자궁경부암으로 진단되며 그 중 약 144,000
명이 자궁경부암으로 사망한다. (1)
출처: Ferlay et al 2004 (1)
아시아 전역에서의 자궁경부암 유병률은 다양하게 나타난다. 예를 들어, 인도에서의 1년간의 유병
률은 100,000명의 여성당 20.2명이다. 한편 필리핀과 태국에서는 이 수치가 각각 12.5명과 15.6명으
로 더 낮게 나타난다. 반면, 일본과 호주에서는 유병률이 각각 9.9명과 6.9명으로 훨씬 낮게 나타난
다. (118) 이러한 지역적 차이는 체계적인 자궁경부 선별검사의 부재나 시골 지역에서 검사 받기 어려
운 점에 기인한 것으로 보인다. (127)
자궁경부암의 연령 표준화 사망률은 인도, 필리핀, 태국 등지에서 각각 100,000명의 여성당 매년
30.7명, 20.9명, 그리고 19.7명으로 가장 높게 나타나며, 일본과 호주 등지에서 각각 8.0명과 6.9명
으로 가장 낮게 나타난다. (1)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (118) Vizcaino et al 1998 (127) Vallabhan 2005
출처: Ferlay et al 2004 (1)
아시아/태평양 지역 전역에서의 연령 표준화 사망률은 유병률과 발생률의 지리학적 분포와 유사하게
나타나며, 인도, 필리핀 등지에서 100,000명의 여성당 사망률이 매년 17.8명과 15.6명으로 높게 나
타나고, 태국에서 8.4명으로 그 수치가 약간 더 낮으며, 일본과 호주의 경우 각각 2.8명과 1.7명으로
그 비율이 아주 낮다. 유병률과 발생률의 경우와 같이 자궁경부암으로 인한 사망률은 선별 검사가 부
재하거나 검사를 받기 어려운 지역에서 높게 나타나는 것으로 추정되고 있다. (127)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (127) Vallabhan 2005
5.1.3 유럽에서의 자궁경부암
유럽 전역에서는 매년 약 60,000명의 여성이 자궁경부암으로 진단되며 그 중 약 30,000명이 자궁
경부암으로 사망한다. 유럽에서는 자궁경부암 환자의 약 1/3이 15-45세의 여성들이다. (1) [7.2.1]
유럽 전역에서는 매년 약 60,000명의 여성이 자궁경부암으로 진단되며
그 중 약 30,000명이 자궁경부암으로 사망한다. (1)
출처: Ferlay et al 2004 (1)
유럽 전역에서의 자궁경부암 유병률은 다양하게 나타난다. 예를 들어, 슬로바키아에서의 1년간의
유병률은 100,000명의 여성당 21.0명이다. 루마니아 (26.8), 세르비아와 몬테네그로 (31.4)에서는 이
와 유사한 수치가 나타난다. 반면, 핀란드, 네덜란드, 독일에서는 유병률이 여성 100,000명당 각각
5.5, 8.6, 그리고 13.2으로 훨씬 낮게 나타난다(derived from Ferlay et al 2004). 이러한 지역적 차이
는 침윤성 암으로 병이 진행되기 전에 자궁경부 이상을 파악하여 치료하는 데 도움을 주는 자궁경부
선별검사의 범위 차이에 기인한 것으로 보인다. (14)(30)
자궁경부암에 대한 연령 표준화 발생률 역시 유럽 전반에 걸쳐 다양하게 나타나며, 특히 북, 서유
럽지역에서 낮게 나타난다. 2002년 유럽에서의 연령 표준화 발생률은 다음과 같다: (1)
z
동유럽: 100,000명의 여성당 매년 14.5건
z
북유럽: 100,000명의 여성당 매년 9.0건
z
남유럽: 100,000명의 여성당 매년 10.7건
z
서유럽: 100,000명의 여성당 매년 10.0건
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (14) Schiller et al 2004 (30) Franco et al 2001
자궁경부암 발생률이 가장 높은 지역은 슬로바키아 (18.5), 루마니아 (23.9), 세르비아와 몬테네그로
(27.3) 등의 동유럽 국가이며, 핀란드 (4.3), 네덜란드 (7.3), 그리고 독일 (10.8)과 같은 서유럽 국
가들에서 가장 낮게 나타난다. 이는 서유럽의 경우 체계적인 선별 검사가 잘 도입되어 시행되고 있
기 때문이다. (1)
출처: Ferlay et al 2004 (1)
연령 표준화 사망률은 전반적으로 유사한 패턴을 보이나, 핀란드 (1.8), 네덜란드 (2.3), 독일 (3.8)
등 체계적인 선별검사가 잘 도입, 시행되는 국가들에서는 상대적으로 낮은 반면 세르비아와 몬테네그
로 (10.1), 루마니아 (13.0), 슬로바키아 (6.1) 등 선별 검사가 지속적으로 시행되지 않는 나라들에서
는 상대적으로 높다.
여성들이 선별검사를 받을 가능성이 동유럽보다는 서유럽에서 높은 만큼, 서유럽에서 보다 많은 수
의 여성들이 자궁경부의 이상 세포 진단을 받을 가능성이 크다. 예를 들어, 2003-2004년 영국에서는
약 240,000명의 여성들이 선별 검사에서 양성 진단을 받았다. (128)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (128) UK Government Statistical Services 2004
5.1.4 라틴 아메리카에서의 자궁경부암
GLOBOCAN 데이터베이스의 추산에 따르면, 라틴 아메리카에서는 매년 약 72,000명의 여성이 자궁
경부암으로 진단되며 그 중 약 33,000명이 자궁경부암으로 사망한다고 한다. 그러나, 진단을 받지 않
거나, 오진을 하거나, 보고를 따로 하지 않는 여성의 수가 많은 것으로 추산되는 만큼, 이 수치는 실
제 라틴 아메리카 지역에 창궐하는 자궁경부암의 실태와는 차이가 있는 것으로 보고 있다. (129)
라틴 아메리카에서는, 매년 약 72,000명의 여성이 자궁경부암으로 진단되며
그 중 약 33,000명이 자궁경부암으로 사망한다고 한다. (1)
출처: Ferlay et al 2004 (1)
라틴 아메리카 전역에서의 자궁경부암 유병률은 다양하게 나타난다. 예를 들어, 아이티에서의 1년
간의 유병률은 100,000명의 여성당 53.4명이다. 볼리비아 (35.3), 콜롬비아 (26.1) 등지에서도 이와
비슷하게 높은 수치가 나타난다. 반면, 브라질 (18.6), 아르헨티나 (21.4), 그리고 코스타리카 (16.0)
등지에서는 수치가 상대적으로 낮다. 그러나, 이 낮은 수치마저도 세계적인 평균치인 여성 100,000명
당 매년 12.4명의 유병률보다는 높은 편이다. (derived from Ferlay et al 2004)
라틴 아메리카 전역에서 자궁경부암 유병률의 차이가 HPV 감염의 유병률 차이에 기인한 것이라 보기
는 어렵다. HPV 감염 유병률의 경우 콜롬비아와 코스타리카에서 거의 동일하게 나타나고 있기 때문이
다. (130)(98) 이러한 차이는 유병률이 높은 국가들에서의 조사의 부족과 선별검
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (98) Herrero et al 2000 (129) Arrossi et al 2003 (130) Molano et al 2002
사의 낮은 빈도, 그리고 검사 후 추적 치료나 검사를 받는 여성의 수가 적은 데 기인하는 것이라 보
인다. (129)
자궁경부암의 연령 표준화 발생률 역시 아이티 (87.3), 볼리비아 (55.0), 콜롬비아 (36.4) 등지에서
가장 높게 나타나며, 브라질 (23.4), 아르헨티나 (23.2), 코스타리카 (21.5) 등의 국가에서 낮게 나타
나는 편이다. (1)
출처: Ferlay et al 2004 (1)
사망률은 전반적으로 라틴 아메리카 전역에 걸쳐 유사한 패턴을 보이나, 연령 표준화 사망률은 아
이티 (48.1), 볼리비아 (30.4), 콜롬비아 (18.2) 등지에서 높은 수치를 보이며, 브라질 (10.2), 아르헨
티나 (7.8), 코스타리카 (12.0) 등지에서 낮게 나타난다. 라틴 아메리카 전역에 걸친 자궁경부암으로
인한 사망률의 지리학적 경향은 각 지역의 유병률과 발생률, 그리고 지역적 차이를 반영하는 자궁경
부 선별검사의 시행 여부와 범위에 기인한다. (129)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (129) Arrossi et al 2003
5.1.5 북아메리카에서의 자궁경부암
북아메리카에서는 자궁경부암의 2002년 유병률이 100,000명의 여성당 8.3명이었다. 이 수치를 각
각 미국에서 8.2명, 캐나다에서 8.7명으로 세분해 보면, 세계적 기준치인 12.4명보다 훨씬 낮음을 알
수 있다. (Ferlay et al, 2004 에서 인용)
북아메리카 전역에서의 연령 표준화 자궁경부암 발생률은 세계적 기준치인 16.2건에 비해 여성
100,000명당 매년 7.7건이다. 미국과 캐나다에서의 전반적인 발생률은 유사하다. (1) 미국의 경우 지
역적 차이가 세밀히 조사, 기록되고 있다. 예를 들어, 유타 주에서는 100,000명의 여성 당 매년 6.6
건의 자궁경부암이 보고되는 데 비해, 뉴멕시코에서는 8.6건, 그리고 로스엔젤레스에서는 12.1건이
보고되고 있다. (131)
출처: Ferlay et al, 2004 (1)
북아메리카 지역에서의 연령 표준화 사망률 역시 매년 100,000명의 여성당 약 2.3건으로, 세계적
기준인 9.0건과 비교해 볼 때 낮다. 사망률의 경우 캐나다 (2.5)와 미국 (2.3) 간에 약간의 차이가 있
다. 또한, 미국 내에서도 지역적 차이가 관찰되는데, 유타 주에서는 1.6건인 반면 뉴멕시코와 로스앤
젤레스에서는 각각 2.4건과 3.6건으로 나타난다. (131)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (131) SEER Cancer Statistics Review 2005
매 100,000명의 여성당 사망 건수
북아메리카와 유럽에서의 자궁경부암으로 인한 사망률
출처: Ferlay et al, 2004 (1)
북아메리카에서의 상대적으로 낮은 자궁경부암 발생률, 유병률과 사망률은 체계화된 선별 검사를
받을 기회가 더 많다는 사실을 보여준다. 이는 자궁경부 이상을 초기에 감지할 수 있도록 해 주며,
많은 경우 발견된 질환들이 침윤성 자궁경부암으로 진행되기 전에 성공적으로 치유되곤 한다. (14) 이
러한 접근 방식의 주요 단점 중 하나는 전암 병변이나 기타 세포학적 이상 진단을 받는 여성의 수이
다. 이러한 진단은 상당한 불안을 야기한다. (6)(7) 미국에서만 해도 매년 5500만 건의 선별 검사가
시행되며 그 중 6.9%의 경우 양성 또는 불확실한 결과가 도출된다. (132)
비록 여성들이 검사를 받는 횟수가 그들이 든 보험의 종류에 따라 달라지며 개개인의 경제적 사정
에 따라 다르기는 하지만, (135) 체계적인 선별 검사가 대량의 자궁경부암을 예방하기에는 비용이 많
이 드는 방법인 것은 사실이다. 특히, 2년 또는 3년에 한번 시행될 경우에는 더욱 그러하다.
(133)(134)
그러나, 선별 검사가 비록 효과적이기는 하지만, 매년 북아메리카에서 약 14,500명의 여성이 자궁
경부암 진단을 받으며 그 중 약 6,000명이 자궁경부암으로 사망한다. (1)
그러나, 선별 검사가 비록 효과적이기는 하지만, 매년 북아메리카에서 약 14,500명의 여성이 자궁
경부암 진단을 받으며 그 중 약 6,000명이 자궁경부암으로 사망한다. (1)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (6) Lerman et al 1991 (7) Bell et al 1995 (14) Schiller et al 2004 (132) Davey et al
2000 (133) Sawaya et al 2003 (134) Taylor et al 2000 (135) Rodriguez et al 2005
5.2 자궁경부암과 연령
자궁경부암에 걸릴 위험은 첫 성경험 시점부터 시작된다. 발암성 HPV는 노소를 불문하고 감염될 수
있으며, 이는 새로운 감염, 발암성 HPV에의 재감염, 또는 잠복성 HPV 감염 등으로 나타난다.
(12)(18) 또한, 비록 질병의 진행에 수 년이 소요될 수 있고 젊은 여성의 경우 발생률이 낮기는 하지
만, 여성이라면 어느 연령에서든 자궁경부암에 걸릴 수 있다. (1) 체계적인 선별 검사 프로그램을 갖
춘 대부분의 국가에서 여성들은 약 20-30세 사이에 처음으로 자궁경부암 선별 검사를 받는다.
(139)(31)(146)(147) 그러나, 진단되는 자궁경부암의 약 22-47%가 이전에 시행된 선별 검사에서 최
근까지 미처 파악되지 못하고 지나간 것으로 추정되고 있다. (146)(32)(33) 발암성 HPV의 지속적 감
염은 잠재적인 자궁경부암 발병의 첫 번째 단계이며, 대부분의 HPV 감염이 첫 성경험 직후에 일어난
다. (18)(88)
자궁경부암에 걸릴 위험은 첫 성경험 시점부터 시작되며, 발암성 HPV는 노소를 불문하고 감염될 수
있다. (18)(88)
세계적인 자궁경부암의 연령대별 발생률과 사망률
출처: Ferlay et al, 2004 (1)
자궁경부암의 세계적인 발생률은 15-45세 사이에 급격한 증가율을 보이며, 55세 이후로는 감소하는
추세를 보인다. 자궁경부 선별 검사의 효과에도 불구하고 몇몇 국가에서는 50세 이하의 여성들에서
자궁경부암 특히 선암의 발생률이 증가하는 추세이다. (118)(119)(143)(113) [5.2.1]
자궁경부암에 관련된 사망률의 연령대별 경향은 발생률의 연령대별 경향을 그대로 반영한다. (1)
[5.2.2]
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (12) Burd 2003 (18) Baseman et al 2005 (31) NHS Cervical Screening Programme
2005 (32) Leyden et al 2005 (33) Stuart et al 1997 (88) Gravitt et al 2005 (113) Sherman et al 2005 (118)
Vizcaino et al 1998 (119) Vizcaino et al 2000 (139) Anttila et al 1999 (143) Liu et al2001 (146) Sasieni et al 1996
(147) ACOG 2003
5.2.1 연령대별 자궁경부암 발생률
자궁경부암 발생률의 지리학적 차이와 마찬가지로, 한 국가 내에서의 또는 국가간 연령대별로도 발생
률에 차이가 있다. 가장 발생률이 높게 나오는 연령대는 45세 이상이며, 비록 45세 이하의 여성에게
서는 30% 정도의 비율이지만, 이는 곧 매년 145,000명의 45세 이하 여성이 자궁경부암 진단을 받는
다는 것을 시사한다. (1) 그러나, 20세 이하의 여성에게서 자궁경부암은 극히 드물다. 미국에서는
1998-2002년 사이에 20세 이하의 여성에서 자궁경부암이 진단된 경우가 없었다. (131)
매년 진단되는 약 500,000건의 자궁경부암 중 약 30%가 15-44세의 여성에게서 나타난다. (1)
매 100,000명의 여성당 발병 건수
브라질과 영국에서의 연령대별 자궁경부암 발생률
출처: Ferlay et al, 2004 (1)
자궁경부 선별 검사가 제대로 시행되고 있지 않은 브라질 같은 국가에서는 자궁경부암의 발생률이
55-64세 사이에 가장 높다. 반면, 25-64세의 여성을 위한 자궁경부암 선별 검사 체제가 잘 갖추어져
있는 영국 같은 나라에서는 (31) 발생률이 40세와 80세에서 쌍봉곡선을 그린다. (120) 이러한 연령대
별 발생률 경향은 몇몇 연구에서 조사된 바 있는 HPV 감염의 쌍봉 곡선 형태의 분포, 즉 젊은 여성
과 60세 이상 여성들에게서 각각 최고점을 이루는 분포에 기인한다고 볼 수 있다. (17)(140) 이 중
고령인 여성들에게서 관찰되는 두 번째 최고점은 고령 여성에게서의 세포학적 민감성 감소와 많은 여
성들이 폐경 이후 검사를 중단한다는 점에 일부 기인한다고 볼 수 있다. (21) 또한, 고령인 여성들의
경우 성행동에 변화가 생겼다는 점도 그 이유로 고려해 볼 수 있다. 영국과 미국(28)같은 경우 이 연
령대의 여성들에게서 성병 발생률이 증가하고 있으며 폐경 이후의 여성들에게서 HPV 감염 비율이 높
게 나타난다는 사실이 그 증거라 하겠다. (141)(142)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (17) Schiffman et al 2003 (21) Bosch et al 2003 (28) Mahar et al 2005 (31) NHS
Cervical Screening Programme 2005 (120) Cancer Research UK 2005 (131) SEER Cancer Statistics Review 2005
(140) Giuliano et al 2001 (141) Smith et al 2004 (142) Grainge 2005
용어
연령대
Young women
25세 이하
Older women
25세 이상
Senior women
60세 이상
여성들의 연령대별 HPV 감염과 자궁경부암
젊은 여성일수록, 발암성 HPV에 감염되었을 때 자궁경부암으로 진행될 위험성이 그만큼 더 크다.
이러한 위험성이 증가하는 주 원인은 다음과 같다:
z
발암성 HPV를 포함한 HPV 감염은 젊은 여성에게서 더 흔히 일어난다. (130)(140)
z
첫 성경험을 한 연령은 발암성 HPV의 지속적 감염 기간을 예측해 볼 수 있는 척도가 된다.
일찍 감염된 여성일수록 감염 기간이 길어져 자궁경부암 발병 위험도 커진다. (100)
z
건강한 여성에게서는 지속적인 화생 변화가 자궁경부 내에서 일어난다. 이러한 변화들은 자
궁경부의 생리적인 재생과 회복 과정의 일부이기는 하지만, 한편 이러한 화생 변화들이야말
로 HPV가 자궁경부 상피에 침범하도록 만드는 주범이며, 결과적으로 자궁경부암을 초래할
수 있다. 청소년기와 폐경기 사이, 특히 초경 즈음과 첫 임신 때, 이러한 자연적인 화생 변화
들이 보다 자주 일어나며 따라서 자궁경부암에 걸릴 위험이 높아진다. (12)(100)(136)
젊은 여성일수록 발암성 HPV에 감염되었을 때 자궁경부암으로 진행될 위험성이 더 크다. (12)(100)
효과적인 선별 검사를 시행하는 국가들에서 자궁경부암의 발생률이 낮아지고 있기는 하지만, 이러
한 국가들에서도 50세 이하의 여성들에게서 자궁경부암과 전암 발생률이 증가하고 있는 추세이다. 이
러한 현상은 특히 동부 유럽과 영국, 이스라엘에서 명확히 나타난다. (118)(119)(136)
그 주 요인은 25-49세 여성의 자궁경부 선세포 암(자궁경부 선암)의 증가라 할 수 있다. 이는 선별
검사의 체계적 시행 여부를 불문하고 세계 여러 나라에서 관찰되고 있는 현상이다. (118)(143)(113) 한
캐나다의 연구에서는 선암 발생률의 증가가 35-49세보다 20-34세 사이의 여성들에게서 많이 관찰되며,
반면 50세 이상의 여성들의 경우에는 지난 30년간 발생률이 약간 낮아졌다는 결과가 도출되었다.
(143)
참고문헌: (12) Burd 2003 (36) IARC 2005 (100) Biswas et al 1997 (113) Sherman et al 2005 (118) Vizcaino et al
1998 (119) Vizcaino et al 2000 (130) Molano et al 2002 (136) Quinn et al 1999 (140) Giuliano et al 2001 (143)
Liu et al 2001
선암은 편평 상피세포암보다 자궁경부의 깊숙한 안쪽에서 발병하는 경우가 많으며, 특히 자궁내경
부관 에서 잘 발생한다. (36) 따라서, 선암이 발생하는 원주세포들은 정기적인 자궁경부 선별 검사에
서 추출될 가능성이 적어, 선암이 진단되지 못하고 지나가는 경우가 많다. (144)(145) 그러나, 자궁내
경부 브러쉬의 사용 등과 같은 현대 기술은 이러한 문제를 줄이는 데 기여하고 있다. (144)
참고문헌: (36) IARC 2005 (144) Mitchell et al 1995 (145) Renshaw et al 2004
5.2.2 연령대별 자궁경부암 사망률
세계적으로, 표준화된 연령별 자궁경부암 사망률은 매년 여성 100,000명당 9.0건으로 추산되고 있
다. (전연령대) 이 중 20%가 45세 이하의 여성들이며, 이는 곧 매년 약 55,000명의 45세 이하 여성
들이 자궁경부암으로 사망한다는 것을 뜻한다. (1) 그러나, 자궁경부암은 20세 이하의 여성에게서는
극히 드물게만 발병한다는 점에 주의할 필요가 있다; 미국에서는 1998-2002년 사이에 20세 이하의
여성에게서 자궁경부암이 진단된 경우가 없었고, 따라서 자궁경부암으로 인한 사망도 없었다. (131)
매년 약 55,000명의 45세 이하 여성들이 자궁경부암으로 사망한다. (1)
매 100,000명의 여성당 사망 건수
브라질과 영국에서의 연령대별 자궁경부암 사망률
출처: Ferlay et al, 2004 (1)
자궁경부 선별 검사의 체계적 시행 여부를 불문하고, 연령대별 자궁경부암 사망률 경향은 자궁경부
암의 발생률과 매우 유사하다.
브라질과 영국의 경우 자궁경부암으로 인한 사망률은 연령대가 높아짐에 따라 지속적으로 증가하나,
이 연령에 따른 증가는 브라질에서 더 현저하게 나타난다. 이러한 차이는 주로 선별 검사의 효과에
기인한다. 브라질 등 많은 라틴 아메리카 국가들에서는 자궁경부 선별 검사가 잘 시행되고 있지 않거
나 검사 받기가 어려운 반면, (129) 영국에서는 효과적이고 체계적인 선별 검사 프로그램이 도입되어
있다. (136) 이 두 나라 간의 사망률 차이와 특히 연령대별 사망률 간의 전반적인 경향 차이는 대부분
의 자궁경부 이상이 침윤성 자궁경부암으로 진행되기 전에 발견되어, 치료된다는 사실을 말해준다.
영국에서 55세 이상의 여성들에서 사망률이 약간 증가한 것은 발생률의 약소한 증가와 관련되어 있다.
많은 여성들이 폐경 이후 검사 받기를 중단하고, 고령인 여성일수록 검사의 민감성이 떨어지며, 또한
성행동 경향이 변하기 때문이다. (21)(28)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (21) Bosch et al 2003 (28) Mahar et al 2005 (129) Cancer Research UK 2005
(131) SEER Cancer Statistics Review 2005 (136) Quinn et al 1999
5.3 일생에 걸친 자궁경부암 발병의 위험
일생에 걸쳐 자궁경부암으로 진단되거나 그로 인해 사망할 위험성은 세계적으로 매우 다양하게 나타
난다. 예를 들어, 세포진 선별 검사가 잘 시행되고 있는 미국에서는 127명의 여성 중 한명이 일생을
통해 자궁경부암 진단을 받으며, 370명 중 한 명 꼴로 자궁경부암으로 인해 사망한다. (148) 이 수치
는 유럽에서와 유사하다. 유럽에서는 여성 108명 중 한명이 자궁경부암 진단을 받으며 294명중 한
명이 그로 인해 사망한다. (121) 그에 비해 체계적인 선별 검사가 잘 시행되지 않고 있는 개발 도상국
에서는 66명중 1명이 64세 이전의 여성들에게서 자궁경부암이 진단되며 125명 중 1명이 이 연령 이
전에 자궁경부암으로 사망한다.
지역
자궁경부암으로 진단될 위험성(%)
자궁경부암으로 사망할 위험성(%)
미국
0.77
0.27
유럽 연합
0.93
0.34
개발도상국
1.5
0.8
0~64세 누적치
선별검사 유무를 불문하고 각 인구 집단에서의 일생에 걸친 자궁경부암과 관련된 위험성
출처: Ferlay et al 2004 (1) Boyle et al 2005 (121) Ries et al (148)
체계적인 선별 검사가 도입되어 있는 국가들에서는 일생에 걸쳐 자궁경부암으로 진단되거나 그로
인해 사망할 확률이 감소하나, (14) 검사를 받지 못하는 일부 여성들이 여전히 존재할 수는 있다. 선
별 검사는 자궁경부암을 조기에 발견하여 즉각적인 치료를 통해 침윤성 또는 치명적 자궁경부암으로
의 진행을 막아줄 수 있다. 그러나, 성공적인 선별 검사를 위해서는 검사를 받는 것이 최우선이다. 선
별 검사 프로그램이 잘 갖추어진 나라에서도, 최소한 50%의 자궁경부암이 검사를 받지 않았거나 정
기적인 검사를 받지 않은 여성들에게서 발견된다. (14)
체계적인 선별 검사의 도입과 이에 관련된 여성들의 적절한 검사 일정 준수는 일생을 통해 자궁경부
암으로 진단되거나 이로 인해 사망할 위험성을 감소시킨다. (14)
참고문헌: (1) Ferlay et al 2004 (14) Schiller et al 2004 (121) Boyle et al 2005 (148) Ries et al 2005
5.4 자궁경부암의 역학: 자체 평가
A.
전세계적으로, 얼마만에 한 사람의 여성이 자궁경부암으로 인해 사망하는가?
1)
2달
2)
2일
3)
2시간
4)
2분
B.
다음 중 사실인 것은?
1)
세계적으로, 자궁경부암으로 인한 사망률은 20-45세 사이에 증가한다.
2)
세계적으로, 자궁경부암의 발생률은 20-45세 사이에 증가한다.
3)
자궁경부암의 세계적인 발생률은 65세 이상의 여성들에게서 최고점을 보인다.
4)
자궁경부암의 연령대별 발생률 경향은 이 병으로 인한 사망률을 반영한다.
C.
유럽 연합 국가들에서 한 여성이 일생에 걸쳐 자궁경부암으로 인해 사망할 위험성은?
1)
107명 중 1명
2)
294명 중 1명
3)
50명 중 1명
4)
25명 중 1명
5.4.1 자체 평가 문항들에 대한 답변
1.
정답: 4)
전세계적으로 매 2분마다 한 여성이 자궁경부암으로 죽어가고 있다.
2.
정답: 1), 2)와 4)
자궁경부암의 발생률과 사망률은 모두 20-45세의 여성들에게서 지속적으로 증가하며 55세 이상
의 여성들에게서 감소한다.
3.
정답: 2)
유럽 연합 국가들에서 한 여성이 일생에 걸쳐 자궁경부암으로 인해 사망할 위험성은 294명
당 1명 이다.
유럽 연합 국가들에서 한 여성이 일생에 걸쳐 자궁경부암으로 진단될 위험성은 107명당 1명
이다. 0-64 세 사이의 개도국 여성들이 일생에 걸쳐 자궁경부암으로 진단될 위험성은 66명당
1명 이며, 이들의 경우 자궁경부암으로 인한 사망의 위험성은 125명당 1명 이다.
5.5 참고문헌
(1) Ferlay J, Bray P, Pizzani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002L Cancer incidence, mortality and preㅍalence worldwide.
IARC CancerBase No 5, Version 2 0 IARCPress, Lyon, 2004 Available at: http://www-dep iarc fr Accessed September
20, 2005
(6) Lerman C, Miller SM, Scarborough R, Hanjani P, Nolte S, Smith D. Adverse psychologic consequences of positive
cytologic cervical screening. Am J Obster Gynecol 1991; 165:658-662.
(7) Bell S. Porter M, Kitchener H, Fraser C, Fisher P, Mann E. Psychological response to cervical screening. Prev Med
1995;24:610-616.
(12) Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003;16:1-17.
(14) Schiller JT, Davies P. Delivering on the promise: HPV vaccine and cervical cancer. Nat Rev Microbiol 2004;2:343347.
(17) Schiffman M, Kjaer SK. Natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia J Natl Cancer
Inst Monogr 2003;31:14-19.
(18) Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol 2005;32 Suppl 1:516524.
(21) Bosch FX, de Sanjose S. Chapter I: Human papillomavirus and cervical cancer-burden and assessment of causality.
J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 3-13.
(28) Mahar F, Sherrard J. Sexually transmitted infections. In: Rees M, Mander T, eds. Sexual health and the menopause.
The Royal Society of Medicine, 2005:55-62.
(30) Frano EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human
papillomavirus infection. CMAJ 2001;164:1017-1025.
(31) NHS Cervical Screening Programme. Available at http:www cancerscreening nhs uk/cervical/#eligible. 2005.
(32) Leyden WA, Manos MM, Geiger AM, Weinmann S, Mouchawar J, Bischoff K, et al. Cervical cancer in women with
comprehensive health care access: attributable factors in the screening process. J Natl Cancer Inst 2005;97:675-683.
(33) Stuart GC, McGregor SE, Duggan MA, Nation JG. Review of the screening history of Alberta women with invasive
cervical cancer. CMAJ 1997;157:513-519.
(36) IARC. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a bigginer’s manual. Available at
http://screening iarc fr/colpochap php?lang=I&chap=I. 2005.
(88) Gravitt PE, Jamshidi R. Diagnosis and management of oncogenic cervical human papillomavirus infection. Infect
Dis Clin North Am 2005;19:439-458.
(89) Goldie SJ, Grima D, Kohli M, Wright TC, Weinstein M, Franco E. A comprehensive natural history model of HPV
infection and cervical cancer to estimate the clinical impact of a prophylactic HPV-16/18 vaccine. Int J Cancer
2003;106:896-904.
(92) Goldie SJ, Kim JJ, Wright TC. Cost-effectiveness of human papillomavirus DNA testing for cervical cancer
screening in women aged 30 years or more. Obstet Gynecol 2004;103:619-631.
(98) Herrero R, Hildesheim A, Bratti C, Sherman ME, Hutchinson M, Morales J, et al. Population-based study of human
papillomavirus infection and cervical neoplasia in rural Costa Rica. J Natl Cancer Inst 2000;92:464-474.
(100) Biswas LN, Manna B, Maiti PK, Sengupta S. Sexual risk factors for cervical cancer among rural Indian women: a
case-control study. Int J Epidemiol 1997;26:491-495.
(113) Sherman ME, Wang SS, Carreon J, Devesa SS. Mortality trends for cervical squamous and adenocarcinoma in
the United States. Relation to incidence and survival. Cancer 2005;103:1258-1264.
(118) Vizcaino AP, Moreno V, Bosch FX, Munoz N, Barros-Dios XM. International trends in the incidence of cervical
cancer: I.Adenocarcinoma and adenosquamous cell carcinomas. Int J Cancer 1998;75:536-545.
(119) Vizcaino AP, Moreno V, Bosch FX, Munoz N, Barros-Dios XM. International trends in the incidence of cervical
cancer: II.Squamous-cell carcinoma. Int J Cancer 2000;86:429-435.
(120)
Cancer
Research
UK.
Cervical
cancer
incidence
statistics
for
the
UK.
Available
at
http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/cervix/incidence/. 2005. Accessed 3-1-2006.
(121) Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol 2005;16:481-488.
(122) Maalej M, Mrad K, Kochbati L, Guigua A, Ben Abdallah M, Ben Romdhane K. Cervical cancer in Tunisia: an
epidemiological, clinical and pathological study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 2004;113:226-228.
(123) Bouchardy C, Parkin DM, Wanner P, Khlat M. Cancer mortality among north African migrants in France. Int J
Epidemiol 1996;25:5-13.
(124) Duttagupta C, Sengupta S, Roy M, Sengupta D, Bhattacharya P, Laikangbam P, et al. Are Muslim women less
susceptible to oncogenic human papillomavirus infection? A study from rural eastern India. Int J Gynecol Cancer
2004;14:293-303.
(125) Nicol AF, Fernandes ATm Bonecini-Almeida MG. Immune response in cervical dysplasia induced by human
papillomavirus: the influence of human immunodeficiency virus-I co-infection – review. Mem Inst Oswaldo Cruz
2005;100:1-12.
(126) Jacob M, Broekhuizen FF, Castro W, Sellors J. Experience using cryotherapy for treatment of cervical
precancerous lesions in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet 2005;89 Suppl 2:S13-S20.
(127)
Vallabhan
S.
American
Cancer
Society
regional
initiatives.
Available
at
http://www.cancer.org/docroot/AA_2_5_8x_India .asp?sitearea=AA.2005.Accessed 20-9-2005.
(128)
UK
Government
Statistical
Services.
NHS
Cervical
Screening
Programme
Statistics.
Available
at
http://www.cancerscreening .nhs.uk/cervical/#cost.2004.Accessed 20-9-2005.
(129) Arrossi S, Sankaranarayanan R, Parkin DM. Incidence and mortality of cervical cancer in Latin America. Salud
Publica Mex 2003;45:306-314.
(130) Molano M, Posso H, Weiderpass E, van den Brule AJ, Ronderos M, Franceschi S, et al. Prevalence and
determinants of HPV infection among Colombian women with normal cytology. Br J Cancer 2002;87:324-333.
(131) SEER Cancer Statistics Review. Available at
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2002/results_merged/sect_05_cervix_uteri.pdf.2005.
(132) Davey DD, Woodhouse S, Styer P, Stastny J, Mody D. Atypical epithelial cells and specimen adequacy: current
laboratory practices of participants in the college of American pathologists interlaboratory comparison program in
cervicovaginal cytology. Arch Pathol Lab Med 2000;124:203-211.
(133) Sawaya GF, McConnell KJ, Kulasingam SL, Lawson HW, Kerlikowske K, Melinkow J, et al. Risk of cervical cancer
associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl Med 2003;9:713-721.
(134) Taylor LA, Sorensen SV, Ray NF, Halpern MT, Harper DM. Cost-effectiveness of the conventional papanicolaou test
with a new adjunct to cytological screening for squamous cell carcinoma of the uterine cervix and its precursors. Arch Fam
Med 2000;9:713-721.
(135) Rodriguez MA, Ward LM, Perez-Stable EJ. Breast and cervical cancer screening: impact of health insurance status,
ethnicity, and nativity of Latinas. Ann Fam Med 2005;3:235-241.
(136) Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in
England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318:904-908.
(137) van Leeuwen AW, de Nooijer P, Hop WC. Screening for cervical carcinoma. Cancer 2005;105:270-276.
(138) SGOC. Programmatic Guidelines for Screening for Cancer of the Cervix in Canada. 1998;1-36.
(139) Anttila A, Pukkala E, Soderman B, Kallio M, Niemienen P, Hakama M. Effect of organized screening on cervical
cancer incidence and mortality in Finland, 1963-1995: recent increase in cervical cancer incidence. Int J Cancer
1999;83:59-65.
(140) Giuliano AR, Papenfuss M, Abrahamsen M, Denman C, de Zapien JG, Henze JL, et al. Human Papillomavirus
infection at the United States-Mexico border: implications for cervical cancer prevention and control. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2001;10:1129-1136.
(141) Smith EM, Johnson SR, Ritchie JM, Feddersen D, Wang D, Turek LP, et al. Persistent HPV infection in
postmenopausal age women. Int J Gynaecol Obstet 2004;87:131-137.
(142) Grainge MJ. Cervical Human Papillomavirus Screening among Older Women. Emerg Infect Dis 2005;11:1680-1685.
(143) Liu S, Semenciw R, Mao Y. Cervial cancer: the increasing incidence of adenocarcinoma and adenosqamous
carcinoma in younger women. CMAJ 2001:164:1151-1152.
(144) Mitchell H, Medley G, Gordon I, Giles G. Cervical cytology reported as negative and risk of adenocarcinoma of the
cervix: no strong evidence benefit. Br J Cancer 1995:71:894-897.
(145) Renshaw AA, Mody DR, Lozano RL, Volk EE, Walsh MK, Davey DD, et al. Detection of adenocarcinoma in situ of
the cervix in Papanicolaou tests: comparison of diagnostic accuracy with other high-grade lesions. Arch Pathol Lab Med
2004;128:153-157.
(146) Sasieni PD, Cuzick, Lynch-Famery E. Estimating the efficacy of screening by auditing smear histories of women
with and without cervical cancer. The National Co-ordinating Network for Cervial Screening Working Group. Br J Cancer
1996;73:1001-1005.
(147) ACOG, Cervical Cancer Screening: Testing Can Start Later and Occur Less Often Under New ACOG
Recommedations. Available at http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr07-31-03-1 cfm.2003
(148) Ries LAG, Eisner MP, Kesary CL, Hankey BF, Miler BA, Clegg L, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2000.
Available at http://seer cancer gov/csr/1975_2000/.2005
6. 선별 검사 결과 이상 소견의 영향
6.0 개요
선별 검사 결과에서 전암성 병변을 나타내는 자궁경부 이상 소견은 상당한 불안과 걱정을
야기할 수 있다. (7)(6) [7.2.1] 자궁경부암의 진단과 그에 따른 치료는 또한 여성의 삶의
질에 상당한 영향을 미칠 수 있다. (2)(149)(4) [6.1]
개인과 사회에 대한 자궁경부암의 영향
선별 검사에서의 이상 소견 및 암의 진단과 그에 따른 치료는 한 여성의 삶의 질에 심각한
영향을 미칠 수 있다. (7)(6)(2)(149)(4)
참고문헌: (2) Basen-Engquist et al 2003 (4) Pearman 2003 (6) Lerman et al 1991 (7) Bell et al 1995 (149)
Greimel et al 2001
평균적으로, 자궁경부암은 한 여성의 삶에서 약 18년을 빼앗아 간다. (Yang et al에서 인
용, 2004) 자궁경부암으로 인한 조기 사망은 여성의 삶의 황금기이고, 많은 경우 그들이 여
전히 가정적, 경제적인 책임을 떠안고 있는 시기에 영향을 미친다. [6.2]
자궁경부암을 조기 발견하기 위한 선별 검사에 소요되는 의료 비용은 매우 큰 액수이며,
부정적인 선별 검사 결과를 통보 받은 여성의 적극적인 관리에는 의료 체계에서 부가적인
비용이 더해진다. 이 시간과 비용의 상당한 부분은 자궁경부 선별 검사의 이상 소견 결과에
대한 추적 검사와 치료에 소요된다. 자궁경부 이상 소견에 대한 치료 비용을 포함하면, 영
국의 경우 약 1억 5천만 파운드가 들어가며 (14) 미국의 경우 60억 달러 이상이 소요된다.
(14) 또한, 많은 나라들에서는, 치료를 받기가 불가능하거나 치료법이 아예 없는 경우도 많
다. (126)[6.3]
참고문헌: (14) Schiller et al 2004 (126) Jacob et al 2005
6.1 선별 검사 결과 이상 소견의 영향
삶의 질 (QoL)은 한 개인의 안락함, 즐거움과 일상 활동을 추구할 수 있는 능력으로 정의
된다. 삶의 질은 나이, 건강 상태, 신체적, 사회적 기능과 정신적 건강 등을 포함하는 다양
한 요인에 의해 영향을 받는다. (4) [6.1.1]
선별 검사에서의 이상 소견이나 자궁경부암의 진단 그리고 그에 따른 치료의 필요성은 정
신적 영향을 크게 미칠 수 있다. 이는 한 여성의 삶의 질에 영향을 미쳐 스트레스와 불안
등 정서적, 관계적 문제를 유발할 수 있다. (2) [6.1.2]
전암성 변화들을 감지해 낼 수 있는 자궁경부 선별 검사 프로그램들은 자궁경부 이상이
침윤성 자궁경부암으로 진행되기 전에 초기부터 치료를 가능하게 해 준다. 그러나, HPV 검
사 양성 판정은 전암성 또는 암성 변화의 증거가 채 확보되기도 전에 한 여성의 삶의 질에
큰 영향을 미칠 수 있다. (99) [6.1.3]
유럽에서의 삶의 질에 대한 자궁경부암의 영향은 다양한 연구를 통해 조사된 바 있다. 스
웨덴의 한 조사팀은 IB-IIA 단계의 자궁경부암을 앓고 있으며 수술을 받았거나 방사선 치료
를 받은 256명의 여성에게서 질병의 증상에 의해 유발되는 걱정에 대해 살펴보았다. 성적
기능 상실과 항문직장 증상은 이들 환자들이 가지는 두 가지 주요한 고민이었다. (160)
참고문헌: (2) Basen-Engquist et al 2003 (4) Pearman 2003 (99) McCaffery et al 2004 (160) Bergmark et al 2002
6.1.1 삶의 질 측정
한 개인의 삶의 질을 사정하는 데에는 다양한 일반적인 방법이 쓰일 수 있다. 간단한 서
식 36 (SF-36) 설문지가 그 중 한 예이다. 또한 자궁경부암에 걸린 여성의 삶의 질은 암
연구와 치료를 위한 유럽 기구의 설문지 코어 30 (EORTC-QLQ-C30) 척도로도 측정할 수
있다. (150) 이 척도는 특정 증상의 측면에서 전세계적 차원의 건강과 삶의 질에 암이 미치
는 영향을 측정할 수 있도록 고안되었으며, 다섯 가지의 기능적 척도를 기반으로 보다 상세
한 측정이 가능하다:
z
신체적
z
역할 (일 또는 일상적 활동)
z
정서적
z
사회적
z
인지적
그러나, 이 방법은 한 여성의 삶의 질에 마찬가지로 심각한 영향을 미칠 수 있는 전암성
병변이나 선별 검사 이상 소견의 영향을 사정하는 데에는 적합하지 않다. (7)(6)
참고문헌: (6) Lerman et al 1991 (7) Bell et al 1995 (150) Aaronson et al 1993
6.1.2 진단과 치료가 삶의 질에 미치는 영향
자궁경부 세포 이상이나 자궁경부암의 진단, 그리고 치료의 필요성은 한 여성의 삶의 질
에 심각한 영향을 미쳐 스트레스와 불안 등의 정서적 문제를 유발할 수 있다. 또한, 그 여
성의 성적 반응성과 관계에도 영향을 미친다. 여성들이 자궁경부암의 치료 기간 동안 그리
고 그 이후에 적절히 대응할 수 있도록 지원해 주고 도와주는 것은 재활 과정의 핵심적 부
분이다. (2)(4)(151) 치료적인 의사 결정 과정에 적극적으로 관여하는 것은 자궁경부 세포
이상이나 유방암에 걸린 여성들에 대한 연구에서 보듯 삶의 질에 미치는 영향을 감소시킬
수 있다. (152)(153)
자궁경부 세포 이상이나 자궁경부암의 진단, 그리고 치료의 필요성은 한 여성의 삶의 질에
심각한 영향을 미칠 수 있다. (2) 치료적인 의사 결정 과정에 적극적으로 관여하는 것은 그
영향을 감소시킬 수 있다. (152)
자궁경부암의 치료에 대한 선택을 고려할 때 중요한 의사 결정의 공유는, 특히 더 진행된
암일 경우 중요하고 지속적인 신체적 결과를 가져올 수 있다. 즉, 조기 폐경, 수술 반흔, 질
건조증이나 기분 변화 등이 그 예라 할 수 있다. 또한, 여성들은 자궁경부암 치료의 부산물
로 성기능 감퇴나 성적 문제들을 겪는 경우가 많으며, (154)(155) 이는 그들의 재활에 영향
을 미칠 수 있다. (156)
가임기 여성들에서는 림프종과 같은 다른 암의 생존자들이 겪는 것보다 더 심각한 임신
기회의 상실로 인한 분노와 불안이 크게 다가올 수 있다. (2) 이렇듯 출산에 관련된 우려는
최초의 진단 이후 약 5-10년간 지속될 수 있다. (3)
/
자궁경부암의 치료와 관련된 시간의 흐름에 따른 삶의 질 저하
출처: Jacob et al 2005 (126)
참고문헌: (2) Basen-Engquist et al 2003 (3) Wenzel et al 2005 (4) Pearman 2003 (126) Jacob et al, 2005 (151)
Greimel et al 2000 (152) Anhang et al 2004 (153) Hawighorst-Knapstein et al 2004 (154) Hawighorst-Knapstein
et al 2004 (155) Juraskova et al 2003 (156) Bukovic et al 2003
z
자궁경부암이 삶의 질에 미치는 영향은 치료 기간 중에 가장 크다. 특히, EORTCQLQ-C30의 다섯 가지 척도에 있어 삶의 질 저하를 심각하게 느끼는 여성들의 경
우 더욱 그러하다. 이 단계에서, 한 연구에 의하면 전반적인 삶의 질 지표가 치료
전의 62.2에 비해 54.4까지 떨어졌다는 사실이 밝혀지기도 했다. (10)
z
최초의 치료로부터 치료의 마지막 단계까지의 기간 동안 지속적으로 향상된다. 1년
간의 추적 치료 이후 삶의 질 지표가 전반적으로 81.9까지 향상되기도 했다.
(4)(10)
z
이렇듯 시간에 따라 삶의 질이 향상됨에도 불구하고 삶의 질 저하는 자궁경부암의
성공적인 치료 이후 약 5-10년간이나 지속될 수 있다. (3)
참고문헌: (3) Wenzel et al 2005 (4) Pearman 2003 (10) Greimel et al 202
6.1.3 선별 검사 프로그램과 삶의 질
비용이 들기는 하지만, 자궁경부 선별 검사 프로그램들은 전암성 변화를 미리 감지하여
침윤성 자궁경부암으로 진행되기 전에 자궁경부 이상을 조기에 치료할 수 있게 해 준다. 자
궁경부 이상의 조기 치료는 침윤성 자궁경부암 치료에 비해 보다 비침습적이므로, 해당 여
성의 삶의 질 저하 역시 훨씬 감소한다.
그러나 전암성변화 또는 암에 대한 근거가 없는 상태에서도, HPV 검사의 양성 반응은 환
자들에게 정신적 부담을 주어 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다. 불안, 걱정과 성관계에 대한
염려 등이 그 예이다. (99) HPV 검사에서 양성 반응이 나오고 이상 소견 또는 만족스럽지
않은 세포진 검사 결과가 나온 여성들은, 동일한 세포진 검사 결과가 나왔으면서 HPV 음성
반응이 나온 여성들 보다 더 불안해 했다. 다른 연구에서 최근의 세포진 검사에서 음성인
여성들 보다 세포진 검사에서 이상 소견이 나온 여성들이 더 높은 정도의 걱정을 보이는 것
과 유사하다. (7) 또한, 자궁경부 확대경 검사를 권고 받은 여성들의 경우 불안의 정도가 더
심각했으며, 이들 중 약 20%가 자궁경부 확대경 검사 후와 치료를 기다리는 동안 매우 불
안한 상태를 유지했다. 불확실한 세포진 검사조차도 많은 여성들에게서 심각한 불안을 유발
한다. (157) 이러한 부정적인 심리적 효과는 성적 활동과 HPV 감염간의 연관성이나 발암성
HPV가 자궁경부암의 잠재적 요인이 될 수 있다는 점에 대한 여성들의 지식 등 그 요인이
다양하게 나타난다. (158) 여성들에게 HPV와 그 결과에 대해 교육하는 것은 불필요한 불안
증세를 예방하고 그들이 지속적으로 정기적인 선별 검사를 받도록 하는 데 도움이 될 수 있
다. (158)(159)
HPV 백신 접종을 통해 발암성 HPV 감염을 예방하고 그에 따른 질병 발생을 막는 것은
자궁경부암 선별 검사, 진단과 치료에 관련된 삶의 질에 미치는 부정적인 영향을 피하는 가
장 효과적인 방법일 수 있다.
참고문헌: (7) Bell et al 1995 (99) McCaffery et al 2004 (157) French et al 2004 (158) Waller et al 2005 (159)
Anhang et al 2004
6.2 수명 상실의 기간에 대한 자궁경부암의 영향
수명 상실의 기간 (YLL)은 조기 사망으로 인해 손실된 수명 상실 기간을 의미한다. 이는
특정 인구 집단에서 주어진 시간 동안 질병으로 인해 손실된 수명 상실 기간들의 총 햇수를
나타낸다. YLL 수치는 사망률 데이터와 사망 연령에 기초한다. 서로 다른 연령에서의 상대
적인 삶의 무게 측정은 질병이 개인의 경제적 생산성과 그들의 사회적 역할, 특히 자식 양
육에 미치는 영향을 말해 준다. 이 수치는 또한 질병이 미치는 개인적, 정서적, 경제적 영
향을 나타내 주기도 한다.
가장 최근의 세계적 차원의 자궁경부암 관련 YLL에 대한 연구는 2000년에 행해진 바 있
다. 이 연구의 데이터는 자궁경부암으로 인한 조기 사망이 어떻게 여성의 삶의 황금기, 많
은 경우 그들이 여전히 아이들과 많은 가족들에 대한 책임 부담을 떠안고 있는 시기에 영향
을 미치는지 보여준다. (161)
자궁경부암은 25-64세의 여성들에게서 전세계적으로 270만년의 YLL을 초래하며, 이는
모든 질병으로 인한 세계적인 YLL의 약 2%에 달한다. 이는 여성 폐암의 YLL인 1500백만
년, 즉 전세계적 YLL의 1.1%에 비교되는 수치이다. (161)
25-64세의 여성들에게서,
자궁경부암은 전세계적으로 270만년의 수명 상실을 초래한다. (161)
자궁경부암의 전세계적 YLL과 25-64세 여성의 다양한 건강 상태 (2000년도 기준)
출처: Yang et al 2004 (161)
참고문헌: (161) Yang et al 2004
많은 국가들의 경우, 선별 검사의 부재로 인해 자궁경부암으로 인한 사망과 YLL이 불균
형하게 나타난다. 이는 이러한 암들이 많이 진행된 상태, 즉 말기에 주로 발견되기 때문이
다. 특정 지역에서의 YLL 비율은 자궁경부암으로 인한 수명 상실의 위험성이 자궁경부 선
별 검사를 받기 어려운 인도나 짐바브웨 등지에서 더 큰 반면 보다 많은 여성들이 선별 검
사를 받을 수 있는 일본이나 덴마크 등에서는 낮다는 사실을 보여준다. 예를 들어, 짐바브
웨에서는 일본에 비해 여성 1,000명당 YLL이 약 11.5배나 높다. (161)
전세계적으로 자궁경부암의 YLL에 대한 영향이 가장 큰 곳은 사하라 이남의 아프리카 지
역, 남부 중앙 아시아, 그리고 라틴 아메리카/카리브해 지역으로, 각각 연령 표준화 비율이
여성 1000명당 3.95, 4.10, 그리고 3.21이다. (161) 이는 자궁경부암 선별 검사의 부재에
기인했을 가능성이 크다.
라틴 아메리카, 유럽, 일본, 호주, 그리고 뉴질랜드에서는 자궁경부암이 에이즈, 결핵, 그
리고 모성 병태보다 더 중요한 YLL 요인이다. (161)
라틴 아메리카, 유럽, 일본, 호주,
그리고 뉴질랜드에서는 자궁경부암이 에이즈, 결핵,
그리고 모성 병태보다 더 중요한 YLL 요인이다. (161)
참고문헌: (161) Yang et al 2004
6.2.1 아프리카와 중동에서 YLL에 미치는 자궁경부암의 영향
아프리카와 중동 지역 국가들에서는 약 423,800년의 수명이 자궁경부암으로 인해 상실되
었다. 가장 최근의 (2000년 기준) 아프리카와 중동 지역에서의 YLL에 대한 통합적 연구에
따르면, 이 수치는 사하라 이남의 아프리카에서는 이 연령대의 전체 YLL의 약 0.9%, 그리
고 중동과 북아프리카에서는 1.4%에 해당한다. (161) 여성의 수명 상실은 이 지역에서는
특히 그 영향이 클 수 있고, 해당 여성이 가장일 경우 더욱 그러하다.
전체적으로 볼 때, 아프리카와 중동 지역에서 약 420,000년의 수명이 자궁경부암으로 인해
상실되고 있다. (161)
아프리카와 중동에서의 25-64세 여성의 자궁경부암과
다양한 여타 암으로 인한 YLL(2000년도 기준)
출처:
Taylor et al
2000 (134)
사하라 이남의 아프리카에서 자궁경부암으로 인한 YLL이 337,800년으로, 북아프리카와
중동의 86,000년에 비해 가장 크게 나타났다. (161) 사하라 이남의 아프리카에서 자궁경부
암으로 인한 YLL이 여성 1,000명당 1.21년, 북아프리카와 중동에서는 3.34년이 같게 된다.
이러한 차이는 두 지역 간의 자궁경부 선별 검사의 유용성과 범위의 차이 때문인 것으로 보
인다. (162)
참고문헌: (134) Taylor et al 2000 (161) Yang et al 2004 (162) Sankaranarayanan et al 2001
6.2.2 아시아/태평양 지역에서 YLL에 미치는 자궁경부암의 영향
아시아/태평양 지역 국가들에서는 약 1,632,000년의 수명이 자궁경부암으로 인해 상실되
었다. 이 수치는 가장 최근의 (2000년 기준) 아시아/태평양 지역에서의 통합적 YLL 연구에
의하면 동남 아시아에서는 이 연령대 전체 YLL의 약 2.5%, 그리고 남부 중앙아시아에서는
3.1%에 해당한다. (161)
아시아/태평양 지역 국가들에서 전체적으로, 약 1,600,000년의 수명이 자궁경부암으로 인
해 상실되고 있다. (161)
아시아/태평양 지역에서의 25-64세 여성의 자궁경부암과
다양한 여타 암으로 인한 YLL (2000년도 기준)
출처:
Taylor et al
2000 (134)
아시아/태평양 지역에서 YLL 수치에는 국가별로 상당한 차이를 보였다.
z
인도와 같은 남부 중앙아시아 국가들에서는 자궁경부암이 유방암, 폐암, 위암보다
더 큰 YLL 요인이었다. (161), 이는 시골 지역 여성들이 자궁경부 선별 검사를 받
기 어렵기 때문인 것으로 추정된다. (127)
z
반면, 동아시아 국가들 (중국과 일본 등)에서는 유방암, 폐암, 위암이 모두 자궁경
부암보다 더 큰 YLL 요인이었다. 이는 자궁경부 선별 검사를 받을 수 있는 여성의
수가 더욱 많기 때문인 것으로 추정된다. (161)
z
아시아 태평양 지역에서 YLL이 제일 낮은 국가들은 체계적인 자궁경부 선별 검사
체계가 이미 확립되어 있는 호주와 뉴질랜드였다. (161)
참고문헌: (127) Vallabhan 2005 (134) Taylor et al 2000 (161) Yang et al 2004
6.2.3 유럽 지역에서 YLL에 미치는 자궁경부암의 영향
유럽 국가들에서는 약 239,000년의 수명이 자궁경부암으로 인해 상실되었다. (161)
전체적으로, 유럽 국가들에서 약 240,000년의 수명이 자궁경부암으로 인해 매년 상실되고
있다. (161)
유럽 지역에서 25-64세 여성의 자궁경부암과
다양한 여타 건강 상태로 인한 YLL (2000년도 기준)
출처:
Taylor et al
2000 (134)
동유럽 국가들에서 자궁경부암으로 인한 YLL이 139,000로 제일 높게 나타났으며, 북, 서
유럽 국가들이 66,900으로 그 뒤를 이었고, 남유럽 국가들이 32,400으로 제일 낮았다.
(161)
참고문헌: (134) Taylor et al 2000 (161) Yang et al 2004
6.2.4 라틴 아메리카 지역에서 YLL에 미치는 자궁경부암의 영향
라틴 아메리카 국가들에서는 약 341,000년의 수명이 자궁경부암으로 인해 상실되었다.
이는 라틴 아메리카 지역에서 시행된 가장 최근의 통합적 YLL 연구에 따르면 이 연령대의
전체 YLL의 약 3.9%에 이르는 수치이다. (2000년도 기준) (161)
전체적으로, 라틴 아메리카 국가들에서 약 340,000년의 수명이 자궁경부암으로 인해 매년
상실되고 있다 – 즉, 자궁경부암은 라틴 아메리카 여성들의 YLL의 가장 큰 요인이다. (161)
전체적으로, 25-64세의 여성들에게서 유방암 (304,100), 폐암 (92,800), 위암 (103,700),
결핵 (24,900), 모성 병태 (91,300)나 에이즈 (293,500) 보다 자궁경부암이 더 큰 YLL 요
인이었다. (161)
라틴 아메리카 지역에서 25-64세 여성의 자궁경부암과
다양한 여타 건강 상태로 인한 YLL (2000년도 기준)
출처:
Taylor et al
참고문헌: (134) Taylor et al 2000 (161) Yang et al 2004
2000 (134)
6.2.5 북아메리카 지역에서 YLL에 미치는 자궁경부암의 영향
북아메리카에서는 약 68,100년의 수명이 자궁경부암으로 인해 상실되었다. 이 수치는 북
아메리카 지역에서 시행된 가장 최근의 통합적 YLL 연구에 따르면 이 연령대 전체 YLL의
약 1.9%에 해당한다. (2000년도 기준) (161)
전체적으로, 북아메리카 국가들에서 약 70,000년의 수명이 자궁경부암으로 인해 매년 상실
되고 있다. (161)
* 이는 유방암(343,500), 폐암(265,700)으로 인한 YLL보다 훨씬 낮은 수치였으며, 그 이유
는 체계적 선별 검사 체계가 갖추어져 있기 때문인 것으로 추정된다.
* 전체적으로, 25-64세의 여성들에게서 위암 (20,900), 결핵 (1,300), 모성 병태 (8,300)
등 보다 자궁경부암이 더 큰 YLL 요인이었다.
북아메리카 지역에서 25-64세 여성의 자궁경부암과
다양한 여타 건강 상태로 인한 YLL (2000년도 기준)
출처: Taylor et al 2000 (134)
참고문헌: (134) Taylor et al 2000 (161) Yang et al 2004
6.3 전암성 병변과 자궁경부암의 사회적 비용
전암성 병변과 자궁경부암에 소요되는 사회적 비용은 매우 높으며, 전세계적으로 지속적으
로 증가하고 있다. 이 질병은 의료 체계와 사회 전체뿐 아니라 질병에 걸린 개개인에게 심
각한 영향을 미친다.
z
자궁경부암으로 인한 조기 사망은 여성의 삶의 황금기, 많은 경우 그들이 여전히
아이들과 가족들에 대한 부담을 떠안고 있는 시기에 영향을 미친다. (161)
z
자궁경부암에 걸린 여성들의 경우 치료비가 비싸며 많은 나라들의 경우 치료 자체
가 불가능할 수도 있다. (126)
z
자궁경부 선별 검사 체계가 갖추어진 나라의 경우, 이러한 비용은 전암성 병변의
진단과 치료로 확대된다. (163)(164)
선별 검사 프로그램은 반복적 검사로 이루어지는 중요한 조기 발견 체계이며 자궁경부암
발생률을 80%까지 성공적으로 낮추었다. (14) 효과적인 반복적 선별 검사를 도입하는 비용
은 막대할 수 있다. 예를 들어, 자궁경부 이상에 대한 치료 비용을 포함하면, 영국의 경우
매년 약 1억 5천만 파운드가 들어가며 (128) 미국의 경우 약 60억 달러가 소요된다. (14)
그러나, 선별 검사 프로그램이 자궁경부의 이상 세포나 전암성 세포를 조기 발견할 수 있다
고 하더라도, 자궁경부 이상으로 이어지거나 그 감염이 지속적일 경우 자궁경부암을 초래할
수 있는 HPV 감염을 막아주는 것은 아니다.
직접적인 총 비용: 1억 5천만 파운드/년
자궁경부 세포진 검사(25-64세)
– 매년 460만 명
정상 – 연 380만 명 (부정확
한 검사로 9%가 반복검사)
85%가 3년 마다 자궁경부 세
경계성 = 연 12만 명
고등급 이상
경증 = 6만 명
중등증/중증 = 연 4만 명
세포학적 검사 혹은 자궁경부
확대경 검사 반복을 통해 선별
암 = 연 1천 5백 명
선별 – 자궁경부 확대경 검사:
자궁경부 확대경 검사: 모두
포진 검사를 받는다
생검: 90%
연 12만 명, 절제: 매년 4만
절제: 70%
영국에서 자궁경부 선별 검사에 관련된 비용
출처: Franco et al 2001 (30)
참고문헌: (14) Shiller et al 2004 (30) Franco et al 2001 (126) Jacob et al 2005 (128) UK Government Statistical
Services 2004 (161) Yang et al 2004 (163) Patnick 2000 (164) Mandelblatt et al 2002
z
효과적인 선별 검사 프로그램은 여성의 반복적 선별 검사를 그 요건으로 한다. 이
에는 잘 훈련된 인력, 임상/실험검사 설비, 그리고 관련 여성에 대한 추적을 용이하
게 하기 위한 효과적인 콜/리콜 시스템이 필요하다.
z
미국에서는 약 5천만 건의 자궁경부 선별 검사가 매년 시행되고 있다. (165)(166)
자궁경부 이상 소견 결과에 대해서는 적극적으로 대처하며, 이로 인한 의료 체계의
비용 부담이 크게 증가하고 있다. (163)(164)
z
체계적인 선별 검사 체계가 갖추어진 국가들에서도 자궁경부 이상이 발견되지 않는
여성들이 있다. 그들이 검사를 받지 않고 결국 자궁경부암에 걸리기 때문이다.
(32)(33) 따라서, 선별검사만으로는 자궁경부암을 근절할 수 없다.
z
체계적인 선별 검사 체계가 갖추어진 국가들에서는 백신 접종을 통해 자궁경부 이
상 소견의 수가 크게 감소하고 그 결과 더 치료를 받아야 하는 환자들 역시 감소하
게 된다. 여성들의 신체적, 정신적 부담을 덜어주는 이외에도, 이는 비용을 크게 절
감하는 효과를 가져온다. (92)
z
선별 검사 체계가 없는 많은 국가들에서는 세포 검사를 기초한 선별 검사 프로그램
을 갖추고 유지하기 위한 기반 시설이 너무 비쌀 수 있다. 그러나, 그 중 많은 나
라들이 이미 백신 프로그램을 도입한 전례가 있다.
향후에는, 선별 검사 체계의 유무에 관계없이, 발암성 HPV에 대한 혁신적인 백신의 발명
을 통해 이 끔찍한 질병의 예방이 곧 현실화 되어 (14)(34)(167) 자궁경부암이 미치는 총체
적인 경제적 부담을 감소시킬 수 있게 될 것이라는 잠재적 가망성을 기대해 볼 수 있다.
(92)
선별 검사와 백신 접종의 병행은 선별 검사만 시행하는 것에 비해 자궁경부암의 위험을
크게 감소시킬 수 있으며, 추적 치료를 필요로 하는 이상 소견의 수를 획기적으로 감소시킬
수 있다. (92)(89)(34)
참고문헌: (14) Shiller et al 2004 (32) Leyden et al 2005 (33) Stuart et al 1997 (34) Harper et al 2004 (89) Goldie
et al 2003 (92) Goldie et al 2004 (163) Patnick 2000 (164) Mandelblatt et al 2002 (165) Solomon et al 2001
(166) National Cancer Institute 2005 (167) Lehtinen et al 2004
6.4 전암성 병변과 자궁경부암의 영향: 자체 평가
1. 여성의 삶의 질에 악영향을 미치는 전암성 병변과 자궁경부암의 조기 발견, 진단, 치
료에 관련된 것 3가지를 예로 들어보아라.
2. 세계적으로 25-64세의 여성들이 자궁경부암으로 인해 상실되는 수명의 기간은 어느
정도인가?
1) 270
2) 2,700
3) 2백7십만
4) 27억
3. 미국에서 효과적인 선별 검사 체계를 도입하는 데 소요되는 비용은 약:
1) $ 6억
2) $ 16억
3) $ 30억
4) $ 60억
6.4.1 자체 평가 문항들에 대한 답변
1. 정답:
1) 선별 검사 (세포진 검사)
2) 확실한 자궁경부암 진단
3) 치료
2. 정답: 2백 7십만
전세계적으로, 25-64세의 여성에게서 자궁경부암으로 인한 YLL은 약 2백 7십만 년 이
상에 해당된다. (161)
전세계적인 25-64세 여성의 자궁경부암과
다양한 여타 건강 상태로 인한 YLL (2000년도 기준)
출처: Franco et al 2001 (30)
3. 정답: 60억 달러
효과적인 선별 검사 체계를 도입하는 데 드는 비용은 자궁경부 이상 소견에 대한 치료 비
용을 포함하면, 영국의 경우 약 1억 5천만 파운드가 들어가며 미국의 경우 약 60억 달러가
소요된다. (14)
참고문헌: (14) Shiller et al 2004 (30) Franco et al 2001 (161) Yang et al 2004
6. 5 참고문헌
(2) Basen-Engquist K, Paskett ED, Buzaglo J, Miller SM, Schover L, Wenzel LB,et al. Cervical cancer. Cancer
2003;98:2009-2014.
(3) Wenzel L, DeAlba I, Habba R, Kluhsman BC, Fairclough D, Krebs LU, et al. Quality of life in long-term cervical
cancer survivors. Gynecol Oncol 2005;97:310-317.
(4) Pearman T. Quality of life and psychosocial adjustment in gynecologic cancer survivors. Health Qual Life Outcomes
2003;1:33.
(6) Lerman C, Miller SM, Scarborough R, Hanjani P, Nolte S, Smith D. Adverse psychologic consequences of positive
cytologic cervical screening. Am J Obster Gynecol 1991;165:658-662.
(7) Bell S, Porter M, Kitchener H, Fraser C, Fisher P, Mann E. Psychological response to cervical screening. Prev Med
1995;24:610-616.
(10) Geimel E, Thiel I, Peintinger F, Cegnar I, Pongratz E. Prospective assessment of quality life of female cancer
patients. Gynecol Oncol 2002;85:140-147.
(14) Schiller JT, Davies P. Delivering on the promise: HPV vaccine and cervical cancer. Nat Rev Microbiol 2004;2:343347.
(30) Franco EL, Durate-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human
papillomavirus infection. CMAJ 2001;164:1017-1025.
(32) Leyden WA, Manos MM, Geiger AM, Weinmann S, Mouchawar J, Bischoff K, et al. Cervical cancer in women with
comprehensive health care access: attributable factors in the screening process. J Natl Cancer Inst 2005;97:675-683.
(33) Stuart GC, McGregor SE, Duggan MA, Nation JG. Review of the screening history of Alberta women with invasive
cervical cancer. CMAJ 1997;157:513-519.
(34) Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Ferreis DG, Jenkins D, Schuind A, et al. Efficacy of a bivalent LI virus-like
particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomized
controlled trial. Lancet 2004;364:1757-1765.
(89) Goldie SJ, Grima D, Kohli M, Wright TC, Weinstein M, Franco E. A comprehensive natural history model of HPV
infection and cervical cancer to estimate the clinical impact of a prophylactic HPV-16/18 vaccine. Int J Cancer
2003;106:896-904.
(92) Goldie SJ, Kim JJ, Wright TC. Cost-effectiveness of human papillomavirus DNA testing for cervical cancer
screening in women aged 30 years or more. Obstet Gynecol 2004;103:619-631.
(99) McCaffery K, Waller J, Forrest S, Cadman L, Szarewski A, Wardle J. Testing positive for human papillomavirus in
routine cervical screening: examination of psychosocial impact. BJOG 2004;111:1437-1443.
(126) Jacob M, Broekhuizen FF, Castro W, Sellors J. Experience using cryotherapy for treatment of cervical
precancerous lesions in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet 2005;89 Suppl 2:S13-S20.
(127)
Vallabhan
S.
American
Cancer
Society
regional
initiatives.
Available
at
http://www.cancer.org/docroot/AA_2_5_8x_India .asp?sitearea=AA.2005.Accessed 20-9-2005.
(128)
UK
Government
Statistical
Services.
NHS
Cervical
Screening
Programme
Statistics.
Available
at
http://www.cancerscreening .nhs.uk/cervical/#cost.2004.Accessed 20-9-2005.
(134) Taylor LA, Sorensen SV, Ray NF, Halpern MT, Harper DM. Cost-effectiveness of the conventional papanicolaou test
with a new adjuct to cytological screening for squamous cell carcinoma of the uterine cervix and its precursors. Arch Fam
Med 2000;9:713-721.
(149) Greimel ER, Freidl W. Functioning in daily living and pdychological well-being of female cancer patients. J
Psychosom Obstet Gynaecol 2000;21:25-30.
(150) Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M. Cull A, Duez NJ. et al. The European Organization for
Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in
oncology. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-376.
(151) Greimel ER, Freidl W. Functioning in daily living and psychological well-being of female cancer patients. J
Psychosom Obstet Gynaecol 2000;21:25-30.
(152) Anhang R, Goodman AM, Goldie SJ. HPV communication: review of existing research and recommendation for
patient education. CA Cancer J Clin 2004;54:248-259.
(153) Hack TF, Dengner LF, Watson P, Sinha L. Do patients benefit from participating in medical decision making?
Longitudinal follow-up of women with breast cancer. Psychooncology 2006;15:9-19.
(154) Hawighorst-Knapstein S, Fusshoeller C, Franz C, Tratmann K, Schmidt M, Pilch H, et al. The impact of treatment
for genital cancer on quality of life and body image-results of a prospective longitudinal 10-years study. Gynecol Oncol
2004;94:398-403.
(155) Juraskova I, Butow P, Robertson R, Shape L, McLeod C, Hacker N. Post-treatment sexual adjustment following
cervical and endometrial cancer: a qualitative insight. Psychooncology 2003;12:267-279.
(156) Bukovic D, Strinic T, Habek M, Hojsak I, Silovski H, Krhen I, et al. Sexual life after cervical carcinoma. Coll
Antropol 2003;27:173-180..
(157) French DP,
Maissi E, Marteau TM. Psychological costs of inadequate cervical smear test results. Br J Cancer
2004;91:1887-1892.
(158) Waller J, McCaffery K, Nazroo J, Wardle J. Making sense of information about HPV in cervical screening: a
qualitative study. Br J Cancer 2005;92:265-270.
(159) Anhang R, Wright TC, Jr., Smock L, Goldie SJ. Women’s desires information about HPV in cervical screening: a
qualitative study. Br J Cancer 2005;92:265-270.
(160) Bergmark K, Avall-Lundqvist E, Dickman PW, Henningsohn L, Steineck G. Patient-rating of distressful symptoms
after treatment for early cervical cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:443-450.
(161) Yang BH, Brazy FI, Parkin DM, Sellors JW, Zahng ZF. Cervical cancer as a priority for prevention in different world
regions: an evaluation using years of life lost. Int J Cancer 2004;109:418-424
(162) Sankaranarayanan R, Budukh AM, Rajkumar R. Effective screening programme for cervical cancer in low-and
middle-income developing countries. Bull World Health Organ 2001;79:954-962.
(163) Patnick J. Cervical cancer screening in England. Eur J Cancer 2000;36:2205-2208.
(164) Mandelblatt JS. Lawrence WF, Gaffikin L, Limpahayom KK, Lumbiganon P, Warakamin S, et al. Costs and benefits
of different strategies to screen for cervical cancer in less-developed countries. J Natl Cancer Inst 2002;94:1469-1483.
(165) Solomon D, Schiffman M, Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical
squanous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001;93:293299.
(166) National Cancer Institute. Screening fir cervical cancer. Available at http://www meb uni-bonn de/cancer
gov/CDR0000062756 html. 2005. Accessed 25-11-2005.
(167) Lehtinen M, Paavonen J. Vaccination against human papillomavirus shows great promise. Lancet 2004;364:17311732.
7. 예방과 치료
7.0 HPV와 자궁경부암의 예방과 치료: 개요
자궁경부암 pap 선별 검사 알고리즘
자궁경부 선별 검사는 암으로 진행될 가능성이 있는 HPV 관련 전암성 병변을 조기 발견,
진단, 그리고 치료하는 과정이다. 정기적으로 검사를 받는 여성에게서는 자궁경부암 발병
위험이 약 80%까지 감소한다. (14) 그러나, 선별 검사 자체가 HPV 감염을 막아주는 것은
아니다. 인구의 약 80%가 일생에 걸쳐 HPV에 감염될 것으로 추산되며, (20) 이들 중 약
50%가 발암성 HPV에 감염된다. (20)(21)(22) [7.1]
비정상 소견이나 부적절한 선별 검사 결과는 비록 대부분의 경우 단순히 재검이 필요한
것임에도 불구하고 여성들에게 심각한 불안을 야기할 수 있으며, 생각과는 달리 대부분의
비정상 소견은 자연적으로 퇴행하거나 성공적으로 치유될 수 있다. (6) 많은 여성들에게 있
어 불안은 자궁경부암의 발병 원인에 대한 이해 부족으로 인해 생기며, HPV와 이 바이러스
가 자궁경부암 발병에 있어 수행하는 역할에 대한 보다 상세한 정보를 줄 경우 그들을 안심
시켜줄 수가 있다. (158) [7.2]
일단 암으로 진단이 되면, 가장 효과적인 치료법을 찾기 위해 자궁경부암의 ‘병기’를 결정
해야 한다. 질병 진행의 초기 단계에서는 단순한 자궁적출술만으로도 좋은 결과를 얻을 수
있다. 보다 진행된 자궁경부암의 경우에는 여러 선택이 있을 수 있다.
참고문헌: (6)Lerman et al 1991 (14)Schiller et al 2004 (20)Brown et al 2005 (21)Brown et al 2005 (21)Bosch et al
2003 (22)Clifford et al 2005 (158)Waller et al 2005
이에는 근치적 자궁적출술, 방사선요법, 화학요법과 항암제 투여가 포함되며, 이 방법들을
단독 사용하거나 병용할 수 있다. [7.3]
선별 검사 프로그램이 없는 곳에서는 자궁경부암 예방이 교육 프로그램에 달려 있다. 콘
돔의 사용 또한 HPV 전염을 막는 방법일 수 있다. 그러나, HPV는 생식기 피부의 접촉만으
로도 일어날 수 있기 때문에 콘돔을 쓴다고 해서 여성들이 완전히 보호를 받을 수 있는 것
은 아니다. (90)(17) 가장 흔한 발암성 HPV 16번과 18번 (16)(34)으로부터 여성들을 보호할
수 있는 백신이 현재 개발 중이다. (168) [7.4]
가장 흔한 발암성 HPV 16번과 18번 (16)(34)으로부터 여성들을 보호할 수 있는 백신이 현
재 개발 중이다. (16)(34)
참고문헌: (16) Munoz et al 2004 (17) Schiffman et al 2003 (34) Harper et al 2004 (90) Mclntosh 2000 (168) Villa
et al 2005
7.1 자궁경부암 선별 검사
2차적 예방의 한 형태인 정기적 자궁경부암 선별 검사는 현재로서는 가장 성공적으로
전암성 병변과 자궁경부암을 감지해 낼 수 있는 방법이다. 자궁경부 선별 검사 프로그램은
여러 나라에서 시행되고 있다. [7.1.1]
z
체계적인 선별 검사가 널리 시행되고 있는 국가들에서는 선별 검사가 자궁경부암
발생률을 약 80%까지 감소시킬 수 있다. (14)
z
그럼에도 불구하고, 우수한 선별 검사 프로그램이 시행되는 나라에 사는 많은 여성
들이 여전히 매년 이 질병으로 죽어가고 있다. (136)(139)(30)
z
그러나, 대부분의 경우에는 자궁경부 선별 검사 프로그램이 비정상 세포를 조기에
발견할 수 있도록 해 준다.
정기적으로 자궁경부 선별 검사를 받는 여성들에서는 자궁경부암 발생률을 약 80%까지 감
소시킬 수 있다. (14)
자궁경부 선별 검사가 비정상 소견을 나타내면, 이는 전암성 변화가 자궁경부 세포 내에
서 일어나고 있다는 뜻일 수 있으며, 여러 가지 후속 조치를 고려할 수 있다. [7.1.2]
대부분의 경우에 진단의 첫 번째 단계는 자궁경부 확대경 검사이다 – 이는 훈련을 받은
자궁경부 확대경 전문가가 아세트산을 도포함으로써 비정상 부위를 드러내도록 하여 자궁경
부를 확대경으로 검사하는 시진 (시각적 검사)이다. [7.1.3]
자궁경부 확대경 검사의 결과가 불명확하거나 자궁경부 이상을 암시할 경우에는 자궁경부
의 이상 부위에 대한 생검을 실시한다. 생검 결과에 따라 치료가 필요할 경우 그 일정을 잡
게 된다. [7.1.4]
자궁경부암을 선별하는 다른 방법 또한 현재 연구 중이다. 이에는 발암성 HPV DNA를 발
견해 내기 위한 발암성 HPV 선별 검사가 포함되며, 일반적으로 이 검사를 Hybrid Capture
II (Digene Corporation, Maryland. US) 또는 Amplicor HPV DNA 검사 (Roche Diagnostic.
Basel. Swiss)라 부른다. 비록 아직 완전히 승인된 것은 아니지만, 발암성 HPV 선별 검사는
기존 자궁경부 선별 검사와 병행할 때 가장 효과적이다. [7.1.5]
또 다른 방법은 아세트산을 사용한 시진 (VIA)으로, 이를 ‘보고 치료하기’라고도 한다. 시
각적 선별 검사는 신속하며 저렴하지만 위양성 판정의 위험성이 높다. (126) [7.1.6]
참고문헌: (14) Schiller et al 2004 (30)Franco et al (126)Jabob et al 2005 (136)Quinn et al 1999 (139)Anttila et al
1999
선별 검사 방법
자궁경부 선별 검사: 자궁경부 세포진 검사 (PAP SMEAR)
사용 경우
가장 이상적으로는 모든 18-64세의 여성에게 2-3년에 한번씩 시행
(Sawaya et al 2003; Taylor et al 2000).
가끔 비정기적인 추가 선별 검사도 도움이 될 수 있음 (Franco et al
2001)
장점
비정상 세포를 초기에 발견할 수 있게 해 주며, 많은 경우 침윤성 자궁경
부암이 생기기 전에 이를 발견할 수 있게 해 준다. 정기적인 자궁경부 세
포진 검사는 자궁경부암 발생률을 80%까지 낮출 수 있다. (Schiller et al
2004)
단점
2차적 예방 – 자궁경부 이형성을 예방해 주는 것은 아니다. (BasenEngquist et al 2003; Khanna et al 2001) 또한, 성공적이지 못할 경우가
많으며
빈곤한
환경에서는
너무
그
비용이
클
수
있음
(Sankaranarayanan et al 2005; Mandelblatt et al 2002)
과잉치료의 위험성과 결과의 잘못된 분류로 인한 불안 초래 (위양성 판
정) (Condel et al 2002), 그리고 경증 이형성의 경우 치료 없이도 저절로
퇴행할 가능성이 크다는 점 (영국 정부 통계청 2004). 어떤 암의 경우,
특히 선암 같은 경우에는 미처 발견을 못할 수도 있다 (Renshaw et al
2004)
선별 검사 방법
자궁경부 선별 검사: 액상 세포 검사 (Liquid Based Cytology)
사용 경우
자궁경부 세포진 검사의 대안으로 최근 나온 액상세포검사는 21-64세의
여성들에게 매 3-5년마다 실시할 경우에는 비용적으로 가장 효과적인 검
사이다. (Kaman et al 2004)
장점
자궁경부 세포진 검사와 동일. 그러나 기존 자궁경부 세포진 검사와 비교
해 볼 때 불명확한 표본이 나올 확률이 적다
단점
자궁경부 세포진 검사와 동일
선별 검사 방법
자궁경부 확대경 검사 (Colposcopy)
사용 경우
보통 자궁경부 선별 검사 결과 ASC-H, LSIL 또는 HSIL로 판정되었을 때
(Patrick 2000). 특히 면역 기능이 약화된 여성에서 ASC-US 결과가 나
왔을 때에도 가끔 시행 (Wright Jr. et al 2002)
장점
신속하고 저렴한 절차
동시적 생검 가능
비정상 선별 검사 결과가 나온 여성에게서 자궁경부 이상을 신속하게 감
지 (Balger et al 1988)
단점
잘 훈련된 검사 인력 필요: 인적 오류가 개입될 가능성이 큼 (Brotzman
et al 1998)
과장치료의 가능성, 특히 ASC-US나 LSIL 판정이 나왔을 때 (Wright, Jr.
et al 2002)
침습적 절차에 따른 불안과 비순응 유발 (Basen-Engquist et al 2003)
선별 검사 방법
생검: 원추 생검 (Cone Biopsy) / 환상투열요법 (LEEP)
사용 경우
보통 자궁경부 확대경 검사 결과 HSIL로 판정되었을 때 (Wright Jr. et al
2002)
장점
진단 방법과 치료 방법으로 모두 활용 가능
단점
침습적 절차
열손상으로 인해 환상투열요법으로 채취한 조직의 분석이 어려워질 수
있음 (Chen et al 1994)
복잡한 기구 필요 (Mandelblatt et al 2002)
선별 검사 방법
발암성 HPV DNA 검사
사용 경우
정기적 선별 검사 중 자궁경부 이형성이 발견된 30세 이상의 여성
(Wright Jr. et al 2002)
장점
ASC-US가 있는 여성들에게 유용하며 과잉 치료 예방 (Wright Jr. et al
2002; ALTS 2000), 또한 관련 비용 절감 가능 (Goldie et al 2004), 위음
성 판정률이 낮음
단점
비용이 비싸 피검자가 제한될 수 있음 (Mandelblatt et al 2002)
일시적/지속적 감염 구별 불가
나이든 여성들에게서보다 HPV 유병율이 높은 젊은 여성들에게서는 진단
효과가 낮음 (ALTS 2000; Goldie et al 2004)
양성 검사 결과는 불안과 걱정을 초래하나, 대부분의 발암성 HPV 감염은
이형성이나 자궁경부암으로 진행되지 않음 (McCaffery et al 2004)
선별 검사 방법
아세트산을 이용한 시진 (VIA)
사용 경우
성생활을 영위하는 여성에게 시행, 경제 사정이 좋지 않은 국가에서 다수
시행 (Sankaranarayanan et al 2005: Blumenthal et al 2005)
장점
상대적으로 저렴 (Sankaranarayanan et al 2005: Mandelblatt et al 2002)
진단과
치료를
한
번의
내진으로
해결
(jacob
Sankaranarayanan et al 2005)
단기간에 검사진의 교육이 가능 (Blumenthal et al 2005)
소비재의 사용이 적음 (Jacob et al 2005)
et
al
2005;
단점
양성 판정률이 높으므로 과잉치료의 위험성이 큼 (Jacob et al 2005)
절차가 아프고 불편하며, 특히 동결요법이 그 정도가 심함 (Jacob et al
2005)
소작술(ablation) : 분석할 조직을 확보 못함 (Jacob et al 2005)
선별 검사 방법의 개관
출처: Schiller et al 2004(14) Franco et al 2001(30) Jacob et al 2005(126) Sawaya et al 2003(133) Taylor et al
2000(134) Basen-Engquist et al 2003(2) Khana et al 2001(5) Sankaranarayanan et al 2005(9) Mandelblatt et al
2002(164) Condel et al 2002 (170) UK Government Statistical Services 2004(128) Renshow et al 2004(145)
Kaman et al 2004(184) Hussein et al 2005(185) Patrick 2000(163) Wright, Jr.et al 2002(172) Balger et al
1988(186) Brotzman et al 1998(175) Chen et al 1994(187) ALTS 2000(173) Goldie et al 2004(92) Qureshi et al
2003(179) McCaffery et al 2004(99) Blumenthal et al 2005(183)
참고문헌: (2)Basen-Engquist et al 2003 (5)Khanna et al 2001 (9)Sankaranarayanan et al 2005 (14) Schiller et al
2004 (30)Franco et al 2001 (92)Goldie et al 2004* (99)McCaffery et al 2004 (126)Jabob et al 2005 (128)UK
Government Statistical Services 2004 (133)Sawaya et al 2003 (134)Taylor et al 2000 (136)Quinn et al 1999
(139)Anttila et al 1999 (145)Renshaw et al 2004 (163)Patrick 2000* (164)Mandelblatt et al 2002 (170)Condel et
al 2002 (172)Wright, Jr. et al 2002 (173)ALTS 2000 (175)Brotzman et al 1998 (179)Qureshi et al 2003
(183)Blumenthal et al 2005 (184)Karnon et al 2004 (185)Hussein et al 2005 (186)Bolger et al 1988 (187)Chen et
al 1994
7.1.1 자궁경부 선별 검사
자궁경부 세포진 검사는 전세계적으로 자궁경부 선별 검사 프로그램의 기본을 이룬다. 이
기법을 1950년에 개발한 Dr.George Papanicolaou 박사의 이름을 따서 명명했다.
1) 의사, 간호사, 또는 산부인과
전문의가 자궁경부 세포 표본을
채취한다
2) 이 표본을 슬라이드 글래스
위에 펴 바르고 고정한다.
3) 실험실에서 표본은 처리, 염
색되어 기술자가 미생물 분석을
한다
자궁경부 세포진 검사 절차
자궁경부 세포진 검사 절차
z
산부인과 검사 중 자궁경부 외부 표면에서 세포 표본을 채집한다
z
이 표본을 슬라이드 글래스 위에 펴 바르고 고정하여 실험실로 이송한다.
z
현미경 분석을 위해 전문가가 표본을 처리하고 염색 한다.
z
이 염색 절차는 슬라이드를 에탄올에 건조시키고 바로 Harris haematoxylin,
hydrochloric acid, Orange G와 EASO에 담가 세포학적 구조를 시각화하는 것으로
구성된다 (169)
z
비정상, 전암성 또는 암세포는 비정상적인 핵, polyploidy DNA, 퇴행성 세포질 액포
형성 (koilocytosis) 또는 보다 일반적인 이형성과 같은 이상 소견을 보인다.
성숙한 편평세포가 보이는 정상 자궁경부 세포진 표본
정상 자궁경부세포
편평 상피의 성숙세포들은 크기와 형태가 규칙적이고 작고 뚜렷한
핵을 지닌다
참고문헌: (169)Frappart et al 2004
다수의 핵과 증가된 핵 주위 공간
koilocytosis
원반세포는 빈 공간이나 액포가 핵 주위에서 발견된다. 이들은 또한
다수의 핵을 지니기도 한다.
비대해진 핵
증가한 핵 주위 공간
세포질 비후
LSIL
세포들에게서 핵의 비대, 핵 주위 공간의 증가, 그리고 주위 세포
질 농축이 발견된다
핵의 변화
HSIL
HSIL에서는, 세포들이 불투명하고 불규칙한 형태를 지녔으며 중앙
에 위치한 핵을 포함한다.
비정상적인 핵, 세포들이 뭉쳐 있고 불규칙함
자궁경부 상피내암
변이된 상피는 보다 색이 어둡고 밀도가 높으며 점성이 있다. 핵이
모여 있고 비정상이며 불규칙하다
출처:
액상 세포 검사 (LBC)
보다 최근에는 액상 세포 검사 (LBC)라 불리는 기술이 개발되었다. 자궁경부를 훑은 브러
쉬를 세포 모양을 고정하는 고정액에 담갔다가 실험실로 옮겨 분석을 위해 슬라이드 글래스
에 도포한다. 이 절차는 이송 도중 불가피하게 생기는 손상을 최소화해 주며 잘 훈련 받은
전문가가 슬라이드를 준비할 수 있도록 해 준다.
자궁경부 선별 검사: 장단점
자궁경부 선별 검사는 자궁경부암으로의 진행을 막을 수 있는 효과적 방법이며 이 병으로
인한 사망률을 상당히 감소시킨다. 자궁경부 세포진 검사를 통해 자궁경부암 발생률을 약
80%까지 줄일 수 있다. (14)(55)
액상 세포 검사
그러나, 선별 검사를 예방 조치로 사용하는 데에는 몇 가지 단점이 있다:
z
선별 검사가 HPV 감염을 막아줄 수는 없다. 인구의 약 80%가 일생동안 HPV에 감
염된다고 추정되고 있으며 (20) 그 중 약 50%가 발암성 HPV에 감염된다고 보고되
고 있다. (21)(20)(22)
z
자궁경부 선별 검사는 또한 비교적 비싼 절차이며 철저한 선별 검사 프로그램을 도
입하려면 의료 자원이 많이 동원되어야 하므로, 통합적 선별 검사 프로그램을 구성
하기 어려운 나라에서는 도입이 힘들 수 도 있다. (164) 예를 들어, 영국에서는
20-64세의 여성 중 약 85%가 선별 검사를 받으며, 이를 위해 한 여성 당 약 35파
운드의 비용이 든다. 그러나, 이 선별 검사 프로그램 덕분에 자궁암으로 인한 사망
률이 1986-1997년 사이에 7%가 줄었다. (163) 그러나, 30-60세의 모든 여성들이
선별 검사를 받는 핀란드의 자료에 의하면 20%정도가 여전히 선별 검사로는 예방
될 수 없다. (139)
z
비정상적 자궁경부 세포진 검사 결과가 많은 경우 의료 전문가들의 견지에서는 ‘중
요하지 않은’ 것으로 간주되나, 여전히 많은 여성들에게 있어 심각한 정서적 스트레
스의 원인이 될 수 있다. 선별 검사의 양성 판정은 소수의 여성들에게 심리적으로
치명적일 수도 있다. (7) 양성 판정을 받는 여성들의 1/3 이상이 자궁경부암에 걸릴
까 봐 걱정했다고 말한 것으로 보고되었다. 그들은 또한 기분, 일상 생활, 성적 흥
미의 저하와 수면 장애 등을 겪었다. (6)
참고문헌: (6)Lerman et al 1991 (7)Bell et al 1995 (14)Schiller et al 2004 (20)Browon et al 2005 (21)Bosch et al
2003 (22)Clifford et al 2005 (139)Anttila et al 1999 (163)Patnick 2000 (164)Mandelblatt et al 2002
z
위양성 판정의 높은 비율은 약 5-44%로 추정되며 (170) 표본이 잘못되어 재검을
요하는 경우 또한 전체 사례의 약 8% 정도로 알려져 있다. 이는 결코 침윤성 암에
걸릴 염려가 없는 여성들에게 불필요한 불안을 초래하는 원인이 될 수 있다.
(128)(12)
z
높은 위음성 판정률 또한 문제가 된다. 연구에 다르면 자궁경부 도말 표본의 약
17.5%가 첫 진단 때 과소평가된다고 한다. (35) 이는 잠재적으로 위험한 자궁경부
이형성증을 미처 발견하지 못하여 자궁경부암으로 진행되게 방치할 수 있다. 한 캐
나다의 연구에 따르면 자궁경부암의 17.1%가 선별 검사에서의 위음성 판정으로 인
해 발병이 방치된다고 한다. (33) 또한, 미국에서의 유사한 연구에서도 이 질병의
전체 사례 중 약 32%가 자궁경부 세포진 검사에서 발견되지 않고 지나칠 수 있다
고 보고되었다. (32)
z
자궁경부 선별 검사의 성공 여부는 순응도에 달려 있다. 비순응도는 10-40%정도이
며, 선별 검사가 시행되는 곳에서는 자궁경부암의 약 50%가 지난 3년간 선별 검사
를 받지 않은 여성들에게서 발병하는 것으로 보고되고 있다. (33)(32)
선별 검사는 필수적이지만, 그 성공 여부는 순응도, 검사의 민감성, 비용과 기타 운송 과정
상에서의 요소에 의해 좌우될 수 있다. (5)(9)(12)(35)
선별 검사 프로그램이 자궁경부 이상의 조기 발견, 진단, 그리고 치료에 있어 필수적이기
는 하지만, 그들은 자궁경부의 전암성 변화만을 감지할 수 있을 뿐이다. 감염된 부위를 제
거하고 계속 후속 조치를 취하면 자궁경부암으로의 진행을 막을 수 있다. 그러나, 선별 검
사가 자궁경부암의 근본 원인 (발암성 HPV에의 지속적 감염)을 막아주는 것은 아니며 따라
서 잠재적인 자궁경부의 암발생 진행을 막아줄 수는 없다.
이러한 한계에도 불구하고 자궁경부 선별 검사는 당분간은 전암성 병변과 자궁경부암을
진단하는 가장 효과적인 수단으로 남아 있을 것이다.
참고문헌: (5)Khanna et al 2001 (9)Sankaranaraynan et al 2005 (12)Burd 2003 (14)Schiller et al 2004 (32)Leyden
et al 2005 (33)Stuart et al 1997 (35)van der Graaf et al 1987 (128)UK Government Statistical Services 2004
(139)Anttila et al 1999 (170)Condel et al 2002
7.1.2 세포학적 비정상 소견
비정상적인 자궁경부 세포진 검사 결과는 몇 가지 시스템에 따라 분류될 수 있는데, 이에
는 본래의 Pap O-V 분류 시스템과 세계 보건 기구 CIN 시스템이 포함된다. 그러나, 대부
분의 국가들에서는 2001 Bethesda System을 사용하고 있다. (111)(171) Bethesda 등급은
비정형 편평세포 (ASC), 저등급 편평상피내병변 (LSIL), 고등급 편평상피내병변(HSIL), 그
리고 침윤성 자궁경부암 (ICC)로 나누어진다.
세포학적 용어 (자궁경부 세 조직학적 용어(생검)
포진 검사)
Bethesda System
CIN 분류
WHO 분류
정상
정상
정상
ASC-US
염증/회복 반응
염증/회복 반응
LSIL
CIN I
경증 이형성
HSIL
CIN II
중등증 이형성
CIN III
중증 이형성: 상피내암
침윤성 자궁경부암
침윤성 자궁경부암
침윤성 자궁경부암
세포학적, 조직학적 용어의 비교
비정형 편평세포 이상 (Atypical Squamous Cells; ASC)
ASC란 세포학적 비정상, 즉 자궁경부의 편평세포 일부에서의 원반세포증이나 경증 이형성
등을 가리키며 암 또는 전암성 징후일 수 있다. ASC 는 다음과 같이 분류된다:
z
ASC-US: ASC of undetermined significance
z
ASC-H: 고등급 편평 상피내 병변(HSIL)을 배제할 수 없는 ASC
ASC가 있는 여성에게 적절한 등급 분류로는 여러 가지가 있을 수 있으며 ‘보다 짧은 주기
의 재검’, ‘HPV DNA 검사와 자궁경부 확대경 검사’가 이에 포함된다. (172) 의료 전문가와
감염된 여성이 의사 결정 과정에서 서로 협력하는 것은 ASC 판정 이후의 적절한 후속 조
치를 결정하는 데 있어 매우 중요하다. (152)
저등급 편평 상피내 병변 (LSIL)
LSIL은 경증 내지는 중등증 이형성을 가리키며 조직학적 분류에 의한 용어인 CIN I과 동일
한 의미이다. 세포들이 다수의 핵을 가지거나 koilocytosis일 경우가 많다. 대부분의 경우,
LSIL은 자연적으로 퇴행한다. 이렇듯 퇴행 가능성이 높으므로, LSIL 진단이 내려진 다음에
적극적 으로 조치를 취하는 것이 과연 옳은지 여부가 불분명할 때도 많다
참고문헌: (111)Solomon et al 2002 (152)Anhang et al 2004* (171)Apgar et al 2003 (172)Wright, Jr. et al 2002
. 보통 세 가지 방법이 쓰인다; 주기를 줄여 6개월마다 한번씩 재검을 받는 것, HPV의 존재
여부를 알아보는 검사를 통한 등급 분류, 또는 자궁경부 확대경 검사가 그것이다. (172)(84)
그 중 어느 방법을 쓸지는 여성의 나이, 임신 여부, 그리고 환자 자신의 선택(172) 등과 같
은 요소들에 의해 결정된다.
일관성 있는 LSIL 치료법을 개발하기 위한 연구가 현재 진행 중이다. (저등급 편평 상피내
병변의 세포학적 징후를 보이는 여성의 등급 분류를 위한 인유두종 바이러스 검사: 기본 데
이터는 무작위적 시험으로 확보. 미확정 비정형 편평세포 이상/저등급 편평 상피내 병변 등
급 분류 연구) (173)(84)
고등급 편평 상피내 병변 (HSIL)
HSIL은 중등증 내지는 중증 이형성으로, 조직학적 용어로는 CIN II와 CIN III라 한다. 세포
들의 크기가 다양하며 핵막이 불규칙하고 다수의 핵을 지녔거나 과립성 염색질을 포함한다.
HSIL은 LSIL보다 그 위험성이 크며, 일반적으로 자궁경부 확대경 검사 뒤 생검을 실시해 병
변을 제거한다. (174)(163)
침윤성 자궁경부암 (ICC)
침윤성 자궁경부암(ICC)에는 다양한 종류의 자궁경부암이 포함되며, 근원 조직이 어딘가에
따라 일반적으로 편평상피암(SCC) 과 선암으로 분류된다. 편평세포는 보통 자궁경부의 외
피에서 발견되므로 전암성 병변은 쉽게 발견, 치료할 수 있다.
반면 선세포는 자궁내경부에 있다. 그 정확한 위치는 여성의 생애 주기에 다양하게 변하지
만, 선세포는 일반적으로 자궁내경부관 안에 정렬해 있다. (40)(36) 이 세포들은 정기적 자
궁경부 선별 검사 도중 항상 성공적으로 채취되는 것은 아니며, 선암은 종종 잘못 분류되는
경우가 있으므로, 발견되지 않은 채 진행될 확률이 높다. (145)(144) 이러한 암들이 보통
매우 침습적이며 편평상피암보다 훨씬 빨리 진행된다는 점을 감안하면, 선암은 젊은 여성들
에서의 자궁경부암 발병 증가의 한 원인이 되고 있으며, 이는 우수한 선별 검사 프로그램이
도입되어 있는 나라에서도 예외는 아니다. (119)(118)
미국에서의 ASC-US, LSIL, HSIL, 침윤성 자궁경부암의
연례 발생 건수
출처: (Goldenthal 2001)에서 인용
참고문헌: 36)IARC 2005 (40)ASCCP 2005b (84)Schiffman et al 2003 (118)Vizcaino et al 1998 (119)Vizcaino et al
2000 (144)Mitchell et al 1995 (145)Renshaw et al 2004 (163)Patnick 2000* (172)Wright, Jr. et al 2002 (173)ALTS
2000 (174)Patnick 2000
미국에서만 해도 매년 시행되는 5500만 건의 선별 검사 중 약 4.5 %에서 ASC-US 결과가
나오는 것으로 보고되고 있다. (132) 검사 결과의 약 1.6 %가 LSIL이고 약 0.5 %가 HSIL이
며 약 15,000명의 여성이 매년 침윤성 자궁경부암 진단을 받는다. (132)(1)
미국에서만 연간 2백만 명의 여성이 자궁경부에 비정형 편평세포를 가지고 있는 것으로 보
고되고 있다. (132)
참고문헌: (1)Ferlay et al 2004 (132)Davey et al 2000
7.1.3 자궁경부 확대경 검사
자궁경부 확대경 검사는 확대경을 사용하여 자궁경부와 질을 시진하는 것으로, 이는 교육
받은 자궁경부 확대경 전문가 시행해야 한다. 자궁경부 확대경 검사는 자궁경부 선별 검사
결과 비정상 소견이 나올 경우 시행된다. (36)
자궁경부 확대경 검사 절차
z
3-5% 아세트산 용액을 자궁경부와 질, 외음부와 항문에 도포한다.
z
이는 종양 조직과 더불어 많은 건강하고 정상인 세포들의 Acetowhitening을 초래한
다. 가장 확실한 변화는 Acetowhitening 과정의 후반부에 일어난다.
z
아세트산 대신 Lugolis iodine을 사용할 수도 있으며, 이 경우 이형성 조직을 제외
한 대부분의 세포들이 짙은 갈색으로 염색된다.
z
Acetowhitening이나 Lugolis iodine으로의 염색 후 자궁경부 확대경 (확대 렌즈와
밝은 불빛 사용)을 쓰면 쉽게 시진을 할 수 있다.
z
자궁경부 확대경 전문가는 자궁경부 부위 간의 경계에 이상 징후가 있는지 여부와
Acetowhitening의 정도를 관찰한다.
z
자궁경부의 비정상적 혈관화 또한 관찰될 수 있으며, 이는 이형성이나 암의 특징적
인 모습이다.
자궁경부 확대경 검사는 특히 유용한 진단 방법이다. 병변이나 이상 조직이 확인된 부위
에 자궁경부 확대경적 관찰 하에 생검을 시행할 수 있기 때문이다. 이는 보다 상세한 분석
을 위해 비정상 자궁경부 조직을 채취할 수 있게 해 준다.
모든 시진에서 그렇듯이 자궁경부 확대경 검사는 검사진의 교육 수준과 기술에 그 성공
여부가 달려 있다. 이 교육에는 시간과 비용이 많이 드는 경우가 대부분이다. (175) 또한
인적 오류가 개입될 가능성이 있어 결과가 달라질 수 있다. 특히, 전세계적으로 표준화된
자궁경부 확대경 검사 절차가 수립되어 있지 않기 때문에 더욱 그러하다. 특히, 자궁경부
확대경 검사는 이상 징후가 약소하거나, 조직 부위가 작거나, 자궁경부 선조직에 이상이 있
을 경우 불명확한 결과가 나올 때가 많다. 이러한 경우, 자궁경부 확대경 검사는 자궁경부
선별 검사의 결과를 확인하는 데 실패할 수 있고, 이 경우 환자에게는 6-12개월 후 다시
재검을 받으라는 판정이 내려진다. (172)(176)
영국에서만 해도 매년 120,000명의 여성이 자궁경부 확대경 검사를 받는다. (128)
참고문헌: (36)IARC 2005* (128)UK Government Statistical Services 2004 (172)Wright, Jr. et al 2002
(175)Brotzman et al 1998 (176)ASCCP 2002*
7.1.4 생검
진단을 위한 자궁경부 확대경 검사 중 발견된 비정상 조직을 제거하기 위해서는 보통 두 가
지 종류의 생검 방법이 사용된다. 한 가지는 자궁외경부 조직의 제거이고, 나머지 한 가지
는 외부외경부관을 훑는 것이다.
원추절제술
원추절제술은 두 가지 중 더 간단한 방법이며 비정상적 자궁경부 세포가 포함된 자궁외경부
조직의 일부를 작은 원추 모양으로 제거하는 것을 말한다. 때로는 이상 징후를 보이는 부위
전체를 이 방법으로 제거할 수도 있다. 원추절제술은 세 가지 방법으로 시행될 수 있다; 콜
드 나이프 절제술, 레이저 절제술, 그리고 냉동 응고 절제술이 그것이다.
자궁경부
원추절제술을 위한 절개
제거된 원추 모양의 자궁경부 조직
Cone Biopsy
환상투열요법 (LEEP)
환상투열요법은 환상투열절제술 (LLETZ)로도 불리며, 자궁경부의 이행대와 자궁내경부관
의 일부를 절제하는 방법이다. 이 시술은 약한 전류가 흐르는 가는 철사를 사용한다. 전류
는 세포 안의 물을 비등하게 하며, 그 증기가 세포를 터뜨리게 된다. 이렇게 하면 생검된
조직이 나머지 자궁경부 조직으로부터 떨어져 나오게 된다.
생검된 조직의 분석 결과가 CIN I을 시사한다면, 이는 즉각적인 치료 (절제 또는 적출),
HPV DNA 검사를 통한 등급 분류 또는 6, 12 또는 18개월 후의 재검을 통해 병변의 진행을
감시하고 퇴행 여지를 남겨두게 할 수 있다. (176)
만일 CIN II, CIN III 또는 상피내 선암이 생검 후 진단된다면, 절제술 또는 소작술이 권장된
다. (176)
편평세포암 이나 선암이 진단되면 침범된 부위를 제거하기 위해 자궁경부암 수술을 하게 된
다. (177) [7.3]
참고문헌: (176)ASCCP 2002* (177)NIH Consens Statement 1996
7.1.5 발암성 HPV DNA 검사
HPV 감염은 침윤성 자궁경부암의 필요 조건으로 알려져 있다. 발암성 HPV의 DNA는 자
궁경부 종양 조직의 99.7%에서 발견된다. 특히, HPV 16형과 18형은 자궁경부암의 70%에
서 발견되고 있다. (16)(117) (25)
발암성 HPV의 DNA는 생검된 자궁경부 종양의 99.7%에서 발견된다 (25)
z
Hybrid Capture II 탐색자 B (HCII) 검사는 HPV DNA의 존재를 감지하는 가장 일반
적인 방법이다. 이는 기존의 Hybrid Capture Tube (HCT) 검사를 대체한다. 이 경우
완전한 길이의 RNA 탐색자를 사용하여 알려진 발암성 18종의 발암성 HPV 유형 중
13종에 적용된다. 이에는 자궁경부암의 진행에서 가장 흔히 발견되는 유형인 16형
과 18형도 포함된다. (9)
z
더 최근에는 Amplicor HPV DNA가 사용되어 동일한 13종의 발암성 HPV으로부터
DNA를 증폭할 수 있도록 한다. 이는 감염의 정도가 아주 낮거나 표본 채취가 불량
해도 효과적이다.
원형 DNA를 보여주는 HPV 캡시드
HPV DNA 검사는 기존 선별 검사에 뒤이은 등급 분류 (최선의 치료 방법을 찾는 과정)에
사용되어 가장 적합한 추후 조치를 결정하는 데 도움을 준다. ASC-US 결과가 나올 경우
여러 가지 등급분류 방법을 사용할 수 있지만, HPV 검사는 발암성 HPV의 감염 유무를 확
정하는 데 쓰일 수 있다. (84) HPV DNA 검사 결과가 음성이면 그 여성은 자궁경부 상피내
종양(CIN)에 걸릴 위험이 낮은 것으로 보며, 6-12개월 후 재검을 받을 것을 권고 받는다.
HPV DNA 검사 결과가 양성이면 이는 종양의 위험이 높은 것을 암시하며 자궁경부 확대경
검사를 권고 받게 된다. (172)(12)(84)
참고문헌: (9)Sankaranarayanan et al 2005 (12)Burd 2003 (16)Munoz et al 2004 (18)Baseman et al 2005
(25)Walboomers et al (84)Schiffman et al 2003 (117)Bosch et al 1995 (172)Wright, Jr. et al 2002
HPV DNA 검사는 기존 선별 검사 이후의 등급 분류 방법으로 쓰이고 있다. (172)(12)(84)
발암성 HPV DNA 검사의 이점은 다음과 같다:
음성 검사 결과는 CIN II/III 가 아닐 확률이 99.0%라는 것이므로 자궁경부 확대경 검사를
할 필요가 없다는 것을 나타낸다. 음성 HPV DNA 검사 결과는 20-27% 정도에서 나타나는
것으로 추정되고 있다. (저등급 편평 상피내 병변의 세포학적 징후를 보이는 여성의 등급
분류를 위한 HPV DNA 검사: 무작위 검사를 위한 기본 데이터.) (173)
z
발암성 HPV DNA 검사는 낮은 위음성 판정률을 보인다. 이는 ASC-US와 LSIL 표
본에서 각각 2.4%로 나타난다. (179) 이 결과들은 대부분 정도가 약한 감염, 표본
채취 시의 오류 또는 DNA 표본의 오염으로 인해 나타난다.
그러나, 많은 발암성 HPV 감염이 침윤성 자궁경부암으로 진행되지 않으므로(24) 발암성
HPV DNA 검사만을 사용해서는 안 된다. 그러나, 기존 선별 검사에서 ASC-US 판정을 받
은 여성에 대해 사용하면 효과가 있다. (172)(84) 상용화 되어 있는 HPV DNA 검사들은 또
한 몇 종의 HPV 유형이 있는지, 그리고 어떤 유형에 감염되어 있는지를 말해주지는 못한다.
또 한가지의 단점은 HPV DNA의 존재를 검사한다는 것은 자궁경부 이형성으로의 진행 첫
단계로서 바이러스가 자궁경부 상피의 기저세포를 침범했는지 여부에 대해서는 아무런 정보
도 주지는 못한다는 것이다.
또한, 비록 HPV 감염이 일반적인 일이고 자궁경부암으로 진행할 가능성이 낮다고는 해도
HPV에 감염되었다는 진단이 심각한 불안과 걱정을 (99) 야기한다는 점을 염두에 두어야 한
다. 여성의 약 80%가 일생에 걸쳐 HPV에 감염될 가능성이 있으며 (20) 그 중 50%가 발암
성 유형에 감염된다. (20)(21)(22) 이 여성들 중 대부분의 경우 면역 체계가 바이러스를 억
제해 감염은 일시적인 현상으로 끝나게 된다. (18) 그러나, 어떤 여성들의 경우에는 면역 체
계가 감염이 지속화 되는 것을 막을 만큼 강하지 못해 (26)(86) 자궁경부암으로 진행될 가
능성도 있다. (13)
발암성 HPV DNA 검사는 기존 선별 검사에서 ASC-US 판정을 받은 여성의 등급 분류에
는 효과적일 수 있으나, 그 자체로서 자궁경부암의 2차적 예방법으로서 효과적인 것은 아니
다.
참고문헌: (12)Burd 2003 (13)Bosch et al 2002 (18)Baseman et al 2005 (20)Brown et al 2005 (21)Bosch et al
2003 (22)Clifford et al 2005* (24)Giuliano et al 2002 (26)Stanley 2005 (84)Schiffman et al 2003 (86)de Jong et
al 2004 (99)McCaffery et al 2004 (172)Wright, Jr. et al 2002 (173)ALTS 2000 (179)Qureshi et al 2003
7.1.6 시각적 검사: ‘보고 치료하기’
동결요법에 필요한 장비
출처: Jacob et al 2005 (126)
VIA는 자궁경부의 이상 부위나 병변을 육안으로 식별하는 방법으로, 때로는 검사 당일 치료
가 가능할 수도 있다. (9)
VIA 절차
z
질경 검사
z
3-5% 아세트산을 자궁경부에 도포
z
이상 병변과 정상 세포, 구조들이 하얀 색으로 보임 (acetowhitening )
z
방문한 당일에 바로 동결요법으로 치료를 할 수 있음 (따라서 ‘보고 치료하기’라고
함)
자궁경부 이상을 보기 위해 acetowhitening을 할 수 있도록 아세트산을 사용하는 방법은
자궁경부 확대경 검사와 비슷하나, 이 경우 자궁경부는 자궁경부 확대경이 아닌 육안으로
관찰된다. 또 한 가지, VIA와 자궁경부 확대경 검사의 다른 점은 이 두 방법이 각각 사용되
는 진단의 단계가 다르다. 자궁경부 확대경 검사는 자궁경부 세포진 검사 또는 LBC를 기초
로 한 자궁경부 선별 검사에서 양성 반응이 나왔을 때 시행하는 것인 반면, VIA는 저렴하고
기본적인 선별 검사 방법으로서 상기 두 기술을 대신하여 쓰일 수 있다. 그러나, 물론 신뢰
성은 낮고, 과잉치료의 위험이 항시 존재한다. (126)
VIA의 대안으로는 용액을 사용하는 육안 감식법 (VILI)이 있다. 이 기술은 VIA와 유사하며,
5%의 Lugol’s iodine을 자궁경부에 도포하는 방법으로 시행된다. 자궁경부 병변에는 요오드
염색이 되지 않아 창백하거나 거의 백색에 가까운 황색으로 나타난다. (180) 염색 방법은
비록 다르지만, 그 원칙과 장단점은 VIA의 경우와 유사하다. (9)
참고문헌: (9)Sankaranarayanan et al 2005 (126)Jacob et al 2005 (180)IARC 2005
자원이 충분하지 않은 상황에서는 상대적으로 저렴하며 간단한 VIA 절차가 유리하며, 추
후조치 없이 한번의 검사에서 모든 것이 해결된다는 점 역시 편리하다. (126)(9) 이 때문에
의료 시설이나 자원이 부족한 국가들에서는 VIA가 자궁경부 세포진 검사나 LBC 검사보다
적절한 선별 검사법일 수 있다.
VIA는 간단하고 저렴한 방법이나 과잉 치료 비율이 높다. (126)
그러나, VIA의 진단 기준이나 이를 위한 교육 과정이 아직 표준화되지 않았고, 위양성 판
정률이 높다는 단점이 있다. Acetowhitening에서는 문제되는 부분과 함께 재생 중인 자궁경
부 상피가 같이 염색되어, 과잉 치료의 가능성이 크기 때문이다. 또한 동결요법(181) 후에
골반 염증이 생길 위험도 있다. (181) 나아가, VIA의 민감도가 자궁경부 세포진 검사보다 높
기는 하지만, 위음성 판정률이 여전히 존재하므로 자궁경부암의 진행이 방치될 가능성도 있
다. (182)
비록 VIA가 많은 국가에서 자궁경부암을 예방하는 최선의 방법으로 통용되고 있기는 하지
만 (126)(183), 자궁경부 세포진 검사나 LBC 검사 없이 VIA 검사법만을 사용한다면 음성
판정이 나오기만 했더라면 치료를 받을 필요가 없었을 여성들이 불필요한 과정을 겪게 되는
경우가 생긴다.
참고문헌: (9)Sankaranarayanan et al 2005 (126)Jacob et al 2005 (181)Hilard et al 1991 (182)Goel et al 2005
(183)Blumenthal et al 2005
7.2 선별 검사에서 비정상 소견이 발견되었을 때 미치는 영향
자궁경부 선별 검사의 목적은 전암성 변화를 파악하고 침윤성 자궁경부암으로 진행되기 전
에 이를 막고자 하는 것이다. 선별 검사에서 전암성 병변을 초기에 발견해 내지 못한다 해
도, 정기적으로 재검을 받으면 초기 단계의 암을 발견하여 성공적으로 치료, 치유할 가능성
이 여전히 높다. (133)(194)
선별 검사 프로그램의 긍정적인 사회적 영향에도 불구하고, 선별 검사에서 비정상 결과가
나오면 심각한 불안이 야기될 수 있다. (6)(2) [7.2.1]
선별 검사 프로그램의 긍정적인 사회적 영향에도 불구하고, 선별 검사에서 비정상 결과가
나오면 심각한 불안이 야기될 수 있다. (6)(2)
자궁경부 선별 검사에서 위음성 판정이 나오는 것은 잠재적으로 위험한 일이다. 이는 자궁
경부암이 발견되지 못한 채 진행되도록 방치하는 결과를 낳을 수 있으며, 정기적 검사를 받
지 않는 여성의 경우 그 위험이 더 크다. (35)[7.2.2]
과잉 치료는 여러 자궁경부 선별 검사 기술의 단점이다. 이 현상은 VIA에서 가장 흔히 초
래되지만, 기존 자궁경부 선별 검사 방법에서도 나타난다. [7.2.3]
선별 검사 프로그램의 도입이 자궁경부암의 발생률과 사망률을 크게 줄이기는 했지만, 위양
성 판정은 여러 여성들에게 심각하게 부정적인 영향을 미칠 수 있으며, 위음성 판정은 자궁
경부암이 발견되지 못한 채 진행되도록 방치하는 결과를 낳을 수 있어 잠재적으로 매우 위
험하다.
참고문헌: (2) Basen-Engquist et al 2003 (6) Lerman et al 1991 (133) Sawaya et al 2003 (194) Gustafsson et al
1997
7.2.1 선별 검사에서 비정상 소견이 발견되었을 때 미치는 영향
자궁경부 선별 검사 절차는 침윤성 자궁경부암 판정이 나오지 않더라도 여전히 많은 여성
들에게 있어 불안과 스트레스의 원인이 될 수 있다. 이 절차의 각 단계는 불안의 요소가 된
다 (2):
z
자궁경부 선별 검사 그 자체
z
검사 이후 결과가 나오기까지의 시간적 간격
z
자궁경부 세포 이상의 양성 판정
z
자궁경부 선별 검사 결과 통보 후 자궁경부 확대경 검사와 같은 추후 조치를 받기
까지의 시간적 간격
자궁경부 선별 검사 양성 판정을 받은 여성들의 경우 기분이나 일상 생활의 활력, 성활동
에 대한 흥미가 감소되고 수면 장애를 겪었으며 암에 대한 걱정이 많아졌다고 한다. (6)
의료 전문가들이 볼 때에는 초기 자궁경부 이형성의 치료가 일반적인 것이라 할 지라도,
이는 ‘암에 대한 공포’를 초래할 수 있고 해당 여성에게는 큰 정신적 상처가 될 수 있다. 양
성 판정을 받는 대다수의 여성들이 자궁경부암까지는 진행되지 않는다는 점에 주의할 필요
가 있으므로, (188) 이들이 겪는 불안과 스트레스는 불필요한 것일 경우가 많지만, 자신들
에게는 지극히 현실적 문제이다.
불안은 자궁경부암의 발병 원인에 대한 이해 부족에서도 올 수 있다. 한 연구에 따르면
1%의 여성만이 HPV와 자궁경부암의 연관성에 대해 알고 있다고 한다. (189) 또한, 이 문
제에 대한 보충적인 정보의 제공은 해당 여성들의 불안을 완화시켜 줄 수 있다. (158)
참고문헌: (2) Basen-Engquist et al 2003 (6) Leramn et al 1991 (158) Waller et al 2005 (188) Goldenthal 2001
(189) Waller et al 2004
7.2.2 위음성 판정
‘위음성’이라는 용어는 이상 부위가 있음에도 불구하고 이의 발견에 실패한 자궁경부 선별
검사를 말한다. 위음성 판정률은 20-30%나 된다고 보고된 바 있다. (12)
Pap (자궁경부 세포진) 검사는 완벽하지는 않다 – 위음성 판정률은 최고 30%나 되며 위양
성 판정률도 15-50%나 된다. (55)(12)
위음성 판정은 자궁경부의 전암성 병변을 간과하여 이 여성이 다음 번의 정기적 자궁경부
세포진 검사를 받기 위해 오지 않을 경우 자궁경부암으로 진행될 위험을 방치할 수 있으므
로 잠재적으로 매우 위험하다.
미국에서는 위음성 판정의 약 반 이상이 부적절한 표본 채취에서 기인한다. 세포들이 슬라
이드 위에 고르지 못하게 도포되거나 보관 중 공기에 노출되어 인해 변형되기 때문이다.
(12) 이러한 문제들은 새로운 LBC 기법을 사용함으로써 (184)(190) 해결할 수 있다. 그러
나 혈액, 세균, 효모나 기타 물질로 인한 표본의 오염 (또한 실험실에서의 교차 오염)이 여
전히 있을 수 있어 표본들이 분석에 부적절한 것이 될 수도 있고, 자궁경부 세포진 검사를
다시 받을 필요가 있다. (191)
만족스러운 자궁경부 세포진 검사 표본
만족스럽지 못한 자궁경부 세포진 검사 표본
세포들이 슬라이드 위에 균일하게 퍼져 있고 세포들이 뭉쳐 있고 그 형태가 불명확하다
형태가 쉽게 구별된다
만족스럽지 못한 자궁경부 세포진 검사 표본
출처: Bentz et al (191)
참고문헌: (12) Bued 2003 (55) Prendiville et al 2004 (184) Karnon et al 2004 (190) Bishop et al 1998 (191) Bentz
et al 2002
나머지 위음성 판정들은 표본 분석 과정에서의 오류, 즉 대부분의 경우 인간의 실수에 의해
비정상 세포가 판별되지 않아서 생긴다. (177) 일례로, 선별 검사 시행자의 기술 부족과 세
포병리학자의 부적절한 분석을 들 수 있다. 각 슬라이드에는 검사해야 할 약 50,000300,000개의 세포가 있어야하며, 적은 수의 비정상 세포는 간과하는 경우가 생길 수 있다.
(12)
위음성 판정은 해당 여성이 다음 번 정기 검사를 받으러 오지 않을 경우 잠재적으로 매우
위험할 수 있다.
참고문헌: (12) Bued 2003 (177) NIH Consens Statement 1996
7.2.3 위양성 판정과 과잉 치료
영국에서의 선별 검사의 약 15%가 불명확한 또는 양성 판정을 보인다. (128)
z
자궁경부 선별 검사의 8.7%가 부적절하거나 재 시행되어야 한다
z
3.5%는 어느 쪽이라고 결정짓기 어려운 경계성 변화를 보여준다. (ASC-US와 동
일)
z
3%는 이핵증 (dyskaryosis)을 나타낸다. (CIN과 동일)
z
0.1% 미만에서 자궁경부암을 나타낸다. (편평세포암이나 선암)
영국에서의 자궁경부 세포진 검사를 통해 나타난 소견
출처: 영국 정부 산하 통계청 2004 (128)
검사는 각각 추후 알고리즘을 동반하여, 처음의 검사 결과가 불명확하면 재검이 요구되고,
비정상 세포가 발견되면 자궁경부 확대경 검사가 권장된다. 과잉 치료는 자궁경부 선별 검
사에서 항상 있어왔던 문제이며, 그 이유는 두 가지이다. 첫번째는 처음 선별 검사가 불명
확하게 나오는 여성의 약 9%가 재검을 받아야 한다. 두 번째는 이상 판정이 전암성 변화를
암시할 지라도 (자궁경부 이형성이나 CIN), 그 중 적은 비율만이 자궁경부암으로 진행된다.
• 발암성 HPV에 감염된 여성의 약 10%가 나중에 자궁경부 이형성을 진행된다. (90)
• 그러나, 이러한 이형성은 치료를 안 해도 퇴행하는 경우가 많고, 자궁경부
이형성이 있
는 여성 중 1.6%만이 침윤성 자궁경부암으로 진행된다. (90)
• 나머지 98.4%의 여성의 경우, 양성 판정 결과는 불필요한 스트레스와 의료적 처치를 하
게 되며, 해당 여성의 기분, 일상 활동, 성적 흥미가 감소되고 수면 장애가 초래된다. (6)
초기 이형성의 적극적 관리로 인한 과잉 치료 외에도, 과잉 치료의 또 한 가지 이유로는 전
혀 이상이 없는데도 이상이 있다고 나오는 잘못된 선별 검사 결과를 들 수 있다. 예를 들어,
LBC와 같은 최신 기술에서마저도 위양성 판정률이 8.1%나 된다. (192) 비정상 판정으로
인해 초래되는 불필요한 걱정과 불안 외에도, (6)(7) 위양성 판정에 대한 추후 조치에 많은
비용이 들 수도 있다. 미국에서는 매년 HPV에 관련된 의료 비용의 9%가 위양성 판정에 의
해 낭비되는 것으로 추정되고 있다. (193)
참고문헌: (6) lerman et al 1991 (7) Bell et al 1995 (90) McIntosh 200 (128) UK Government Statistical Services
2004 (192) Guo et al 2005 (193) Insinga et al 2004
7.3 CIN과 자궁경부암의 치료
초기 전암성 병변 (CIN I/CIN II)을 보이는 자궁경부 세포는 다시 정상이 될 수도 있으며
재검 외에는 별다른 치료를 필요로 하지 않는다 (비록 몇몇 의사들은 이상이 있으면 아무리
소소해도 치료하는 편을 선호하기는 하지만). CIN II 혹은 CIN III의 자궁경부 변화가 있는 여
성은 일반적으로 변형된 세포를 파괴하기 위해 절제나 적출과 같은 시술을 받는다. 어떤 여
성들에게는 대수술을 견뎌낼 수 있는 자궁적출술이나 방사선요법이 효과적일 수도 있다.
[7.3.1]
병기 I에서 병기 IIIB까지의 초기에는 간단하거나 근치적 자궁적출술이나 보통 화학요법을
함께 사용하는 방사선요법이 사용될 수 있다. 결과는 보통 좋지만, 병이 얼마나 진행되었는
지에 따라 달라질 수 있다. [7.3.2]
병기 IVA와 같이 보다 진행된 암의 경우, 치료방법이 I부터 III까지와 유사하다. 최초의 종
양 크기가 결과를 결정하는 중요한 요인이다. 병기IVB에서는 암이 골반을 넘어서 전이되어
있으므로 치료법으로는 방사선요법, 화학요법, 그리고 새로운 항암제나 복합 항암제요법 등
이 있을 수 있다. [7.3.3]
자궁경부암의 정확한 ‘병기 설정’이야말로 가장 적절한 치료법을 결정하는 데 필수적이다.
비록 수술요법이 자궁경부암의 대다수 사례에서 효과적이기는 하지만 (특히 초기 암 병기
에서) 방사선요법이나 화학요법도 진행을 막거나 생명을 연장하기 위해 자주 쓰인다.
[7.3.4]
7.3.1 자궁경부 상피내암의 치료 (CIN III)
자궁경부암의 병기 선정은 암이 자궁경부 외에도 퍼져 있는지, 그리고 그럴 경우 얼마나
진행되었는지 알 수 있게 해 준다. 아주 간단한 HPV 검사조차도 여성과 그 가족에게는
(195) 부정적 영향을 줄 수 있으므로 자궁경부암 진단이 정신적 건강과 삶의 질에 미치는
영향은 매우 크다고 할 수 있다. (196) 따라서 병기 설정은 병의 관리 절차에 있어 매우 중
요하다. 병의 진행 정도에 따라 다양한 치료법이 쓰일 수 있다. (197)
CIN III의 치료는 100% 효과적이다. (198) 치료 방법에는 다음과 같은 것들이 있다.
z
환상투열요법: 나이프 대신에 얇은 철사나 고리에 전류를 흘려 조직을 절제한다.
[7.1.4]
z
레이저 시술: 나이프 대신 강력 고에너지 광선을 사용하여 출혈없이 절개하거나 표
면의 종양을 제거한다.
z
동결요법: 병든 조직을 얼려서 파괴한다. 자궁경관에는 병변이 없는 경우에 한다.
z
원추절제술: 자궁경부에서 원추 모양으로 조직을 제거한다. 이 시술은 또한 자궁경
부암 진단에도 쓰인다. [7.1.4]
z
전자궁적출술: 이는 아이를 더 이상 원하지 않거나 낳을 수 없는 여성에 한해 몇몇
국가에서 시행된다.
z
내부 방사선요법: 수술을 못 받는 여성들에게 사용한다.
CIN I이 있는 여성
자궁경부 확대경으로 본 다양한 단계의 이형성이 있는 자궁경부
참고문헌: (195) mccaffery et al 2003 (196) de Groot et al 2005 (197) National Cancer Institute 2005 (198)
National Cancer Institute 2005
CIN III가 있는 자궁경부
자궁경부 확대경으로 본 다양한 단계의 이형성이 있는 자궁경부
출처:
7.3.2 초기 자궁경부암의 치료 (I – IIIB 병기)
IA 병기
이 병기에서는 아주 작은 암이 현미경을 통해 관찰될 수 있다. 치료법은 다음과 같다:
z 단순 전자궁적출술, 양측 난관난소절제술은 선택 사항 (양측 난소와 난관 제거)
z 원추절제술
z 근치적 자궁적출술, 림프절 제거
z 자궁적출술 후 내부 방사선요법
IB 병기
암은 아직 자궁경부에 한정되어 있지만 진행되어 현미경 없이도 보이는 상태. 치료법은 다
음과 같다.
z
내/외부 방사선요법 병행 [7.3.4]
z
근치적 자궁적출술, 림프절 제거
z
근치적 자궁적출술, 림프절 제거, 그리고 방사선요법과 화학요법 병행 [7.3.4]
z
방사선요법과 화학요법 병행
z
내부 방사선요법을 강도 높게 시행하고 외부 방사선요법을 병행하는 임상적 시도
경험 많은 의료진이 관리하면 방사선요법이나,, 근치적 자궁적출술과 양측 림프절 제거를
시행할 경우이 병기의 치료율은 80-95%에 육박한다. (198)
IIA 병기
자궁경부암이 IIA 병기라는 것은 암이 자궁경부 외로 진행되었지만 아직 골반 벽으로는
퍼지지 않았음을 말한다. 이 병기에서 암은 질의 위쪽 2/3에 퍼져 있지만 자궁 주위 조직에
는 아직 진행되지 않고 있다. 치료법은 IB 병기에서와 같다. 경험 많은 의료진이 방사선요
법이나 근치적 자궁적출술을 시행하면 치료율이 75%-80% 정도이다. (198)
IIB 병기
이 병기에서는 암이 질의 위쪽 2/3와 자궁 주변 조직에 퍼져 있다. 치료법은 다음과 같
다:
• 내/외부 방사선요법과 화학요법 병행
참고문헌: (198) National Cancer Institute 2005
III 병기
이 병기에서는 암이 질의 아래쪽 1/3까지 퍼져 있지만 골반 벽은 아직 무사하다. (IIIA 단계)
보다 진행된 병기(IIIB)에서는 골반 벽과 요관, 그리고 근처의 림프절에까지 퍼져 있다. 치료
법은 IIB 병기에서와 같다. 결과는 암의 진행 정도에 달려 있으며 한쪽 골반 벽으로만 진행
된 경우가 양측에 진행된 경우 보다 치료율이 높다. 골반 벽으로 진행된 것은 질의 아래쪽
1/3으로 진행된 것 보다 예후가 나은 편이다. (198)
침윤성 암
참고문헌: (198) National Cancer Institute 2005
7.3.3 진행된 자궁경부암의 치료 (IVA, IVB 병기)
IVA 병기
암은 이제 방광이나 직장 벽에까지 퍼져 있고, 골반 림프절에까지 전이되었을 수도 있다.
치료법은 IIB 병기에서와 같다. 초기 종양의 크기가 이 병기에서 중요한 예후인자 중 하나
이다. (198)
IVB 병기
이 병기에서는 암이 골반을 넘어 골반 림프절과 복부, 간, 장, 폐에까지 퍼져 있다. 치료
법은 다음과 같다:
• 암으로 야기된 증상을 완화시키고 삶의 질을 향상시키는 고식적 (palliative) 치료로서의
방사선요법
• 화학요법
• 새로운 항암제나 복합 항암요법과 같은 치료
진행된 자궁경부암:
방광에 전이
출처:
참고문헌: (198) National Cancer Institute 2005
7.3.4 방사선요법과 화학요법
많은 경우 수술이 행해지지만, 특히 초기에는 방사선 요법과(또는) 화학 요법이 재발 위
험을 감소시키기 위해 자주 쓰인다.
방사선 요법
방사선 요법은 자궁경부암의 모든 병기에서 가장 효과적인 방법 중 하나이며 이온화 방사
선을 투사하여 악성 세포를 제어하는 의학적 방법이다. 이온화 방사선은 외부에서 투사하게
되며 건강한 조직을 그대로 투과하여 암세포에 도달하게 된다. 건강한 세포들은 방사선으로
부터 빨리 회복되지만, 암세포는 죽게 된다.
방사선 요법의 대안으로는 방사선 근접치료법 (Brachytherapy)이 있다. (199) 이는 이온
화 방사선을 종양 안 또는 옆에 삽입된 ‘seeds’나 철사를 통해 투사하여 일반적인 방사선요
법에서 정상 조직이 받는 손상을 최소화한다. 방사선 요법의 부작용으로는 피로, 부종, 홍
반 등이 있다. 또한, 어떤 환자들은 조기 폐경과 질 건조증과 상처 등을 경험하여 그들의
성생활이나 만족에 영향을 미칠 수도 있다. (200)
화학 요법
화학요법에는 세포 독성 약물을 사용해 암세포를 죽이거나 분열과 성장을 막음으로써 암
세포의 성장을 억제한다. cisplatin과 같은 platinum계 약물이 자궁경부암에서 가장 널리 사
용되는 약물이다.
현재 화학 요법에 사용되는 약물들은 건강한 세포와 암세포를 구별하지 않아 오심, 구토,
메스꺼움, 설사, 백혈구 감소증과 같은 부작용이 동반되기도 한다. 이들 증상은 부가적 약
물 투여를 통해 치료한다.
자궁경부암 치료에 사용되는 약물들
참고문헌: (199) Nag 2004 (200) Jensen et al 2003
방사선 요법과 병행한 화학 요법은 진행된 자궁경부암 환자들의 생존율을 높여 주며 초기
병기에 있는 여성들의 치료 결과를 향상시켜 준다. (201) 최근의 연구에서는 화학요법 약물
과 치료 방법들이 신경정신학적 기능 (202)과 같은 삶의 질에 미치는 영향을 연구하기 시작
했다. 또한, 더 이상의 진행 없는 생존 (progression-free survival)과 같은 임상적 결과들에
대해서도 연구가 진행되고 있다.
참고문헌: (201) Green et al 2005 (202) Ahles et al 2003
7.4 선별 검사가 도입되지 않은 곳에서의 암 예방
선별 검사는 현재로서는 자궁경부암에 대한 가장 효과적인 수단이다. 교육 프로그램들도
자궁경부암 발병 위험을 감소시켜 줄 수 있다. 예를 들어, 첫 성경험 연령을 높이거나 전염
의 위험을 감소시키기 위해 콘돔 사용을 장려하는 일 등이 그것이다. 그러나, 바이러스가
생식기의 피부 접촉만으로도 전염되기 때문에 차단식 피임법 조차도 완전히 효과적이지는
못하다. (90)(17)
콘돔은 어느 정도 보호되기는 하지만 HPV 전염을 완전히 막아주지는 못한다. (90)(17)
z
현재로서는 자궁경부암을 줄이는 데 있어 선별 검사 외에는 대안이 없다. 그러나,
여성들을 발암성 HPV 16번과 18번의 (34)(202) 지속적인 감염으로부터 보호해 줄
백신이 현재 개발 중이다. 그들은 또한 저위험군 HPV 6번이나 11번의 감염도 예방
할 수 있다. (168) HPV 16번과 18번은 자궁경부암의 70% 이상에서 발견되므로, 이
백신은 자궁경부암의 발생률을 크게 낮춰 줄 수 있을 것이다. (16)
참고문헌: (16)Munŏz et al 2004 (17) Schiffman et al 2003 (34) Harper et al 2004 (90) McIntosh 2000 (168) Villa
et al 2005 (203) Koutsky et al 2002
7.5 자궁경부암의 예방과 치료: 자체 평가
1. 다음 중 사실인 것은?
A. 비정상적 자궁경부 선별 검사 결과는 보통 자궁경부 확대경 검사로 이어진다
B. 발암성 HPV 선별 검사는 비용 절감을 위해 자궁경부 선별 검사 대신 쓰일 수
있다
C. 자궁경부 확대경 검사에서 이상 징후가 발견되면 생검을 시행할 수 있다.
D. 아세트산을 이용한 시각적 검사에는 과잉치료의 위험이 적다
2. 화학요법과 방사선요법이 흔히 사용되는 경우는?
A. CIN III
B. I-IVB 병기의 자궁경부암
C. 자궁경부암의 모든 병기
D. 자궁경부암 치료에는 절대 사용하지 않는다
7.5.1 자체평가 정답
1. 정답: A와 C
선별 검사에서 자궁경부 이상이 발견되면, 보통 자궁경부 확대경 검사가 따른다. 발암성
HPV 검사는 자궁경부암으로 진행될 소지가 있는 발암성 HPV를 보유한 여성을 판별할 수
있으므로 자궁경부 선별 검사와 병행하면 효과적이다. 그러나, 발암성 HPV를 보유한 모든
여성에게 과잉 치료가 실시될 우려가 있으므로 그 자체만으로 좋은 검사법은 아니다. 이상
징후가 의심될 때 시행하는 생검은 효과적 방법이며 전체 병변이 제거될 경우 치료법이 될
수도 있다. 아세트산을 이용한 시각적 검사는 저렴한 선별 검사 방법이지만 과잉 치료율이
높다.
2. 정답: B
병기0 이나 침윤되기 전의 자궁경부암은 보통 변이된 세포들의 제거나 파괴를 통해 치료
한다. 동결요법이나 원추제거술 등이 그 예이다. 일단 자궁경부암이 병기 I이 그 다음으로
진행되면, 화학 요법과 방사선 요법이 흔히 사용된다.
7.6 참고문헌
(1) Ferlay J, Bray P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, motality and prevalence worldwide. IARC
CancerBase No.5, Version 2 0 IARCPress, Lyon, 2004 Available at: http://www.dep iarc fr Accessed September
20, 2005.
(2) Basen-Engquist K, Paskett ED, Buzaglo J. Miller SM, Schover L, Wenzel LB, Bondurka DC. Cervical cancer.
Cancer 2003;98:2009-2014.
(5) Khanna N. Phillips MD. Adherence to care plan in with abnormal Papanicolaou smears: a review of barriers
and interventions. J Am Board Fam Pract 2001;14:123-130.
(6) Lerman C, Miller SM, Scarborough R, Hanjani P, Nolte S, Smith D. Adverse psychologic consequences of
positive cytologic cervical screening. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:658-662.
(7) Bell S, Porter M, Kitchener H, Fraser C, Fisher P, Mann E. Psychological response to cervical screening. Prev
Med 1995;24:610-616.
(9) Sankaranarayanan R, Gaffikin L, Jacob M, Sellors J, Robies S. A critical assessment of screening methods
for cervical neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2005;89 Suppl 2:54-512.
(12) Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbio Rev 2003;16:1-17.
(13) Bosch FX, Lorincx A, Muñoz N, Meijer CJ, Sjah KV. The causal relation between human papillomavirus and
cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-265.
(14) Schiller JT, Davies P. Delivering on the promise: HPV vaccine and cervical cancer. Nat Rev Microbiol
2004;2:343-347.
(16) Munoz N, Bosch FX, Castellsafue X, Diaz M, de Sanjose S, Hammouda D, et al. Against which human
papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004;III:278-285.
(17) Schiffman M, Kjaer SK. Natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia. J Natl
Cancer Inst Monogr 2003;31:14-19.
(18) Baseman JG, Koutsky LA.. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol 2005;32 Suppl
I:S16-S24.
(20) Brown DR, Shew ML, Qadadri B, Neptune N, Vargs M, Tu W, et al. A longitudinal study of genital human
papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women. J Infect Dis 2005;191:182-192.
(21) Bosch FX, de Sanjose S. Chapter I: Human papillomavirus and cervical caner-burden and assessment of
causality. J Natl Cancer Inst Monogr 2003;3-13.
(22) Clifford GM. Gallus S, Herrero R, Muniz N, Snijders PJ, Vaccarella S, et al. Worldwide distribution of human
papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV
prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005;266:991-998.
(24) Giuliano AR, Harris R, Sedjo RL, Baldwin S, Roe D, Papenfuss MR, et al. Incidence prevalence, and
clearance of type-specific human papillomavirus infections: The Young Women’s Health Study. J Infect Dis
2002;186:462-469.
(25) Walbooners JM, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Snijders PJ, Peto J, et al. Human papillomavirus is a
necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:12-19.
(26) Stanley M. Immune responses to human papillomavirus. Vaccine 2005
(30) Franco EL, Durate-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human
papillomavirus infection. CMAJ 2001;164:1017-1025.
(32) Leyden WA,, Manos MM, Geiger AM, Weinmann S, Mouchawar J, Bischoff K, et al. Cervical cancer in
women with comprehensive health care access: attributable factors in the screening process. J Natl Cancer Inst
2005;97:675-683.
(33) Stuart GC, McGregor SE, Duggan MA, Nation JG. Review of the screening history of Alberta women with
invasive cervical cancer. CMAJ 1997;157:513-519.
(34) Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Ferreis DG, Jenkins D, Schuind A, et al. Efficacy of a bivalent LI viruslike particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a
randomized controlled trial. Lancet 2004;364:1757-1765.
(35) vander Graaf Y, Vooijs GP, gailard HL, Go DM. Screening errors in cervical cytologic screening. Acta Cytol
1987;31:434-438.
(36) IARC. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a bigginer’s manual. Available at
http://screening iarc fr/colpochap php?lang=I&chap=I. 2005.
(40) ASCCP 2005b. Available at http://www asccp org/edu/practice/cervix/histology shtml. 2005. Accessed 279-2005.
(55) Prendiville W, Davies P. The Human Papillomavirus: Prendiville W, Davis P, eds. The Health Professionals
HPV Handbook: Human papillomavirus and cervical cancer. 1 of 3 ed. Oxford: Taylor and Francis, 2004: 11-26.
(84) Schiffman M, Solomon D. Findings to date from the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS). Arch Pathol Lab Med
2003;127:946-949.
(86) de Jong A, van Poelgeest MI, van der Hulst JM, Drijfhout JW,Fleuren GJ, Melief CJ, et al. Human
papillomavirus type 16-positive cervical cancer is associated with impaired CD4+ T-cell immunity against early
antigen E2 and E6. Cancer Res 2004;64:5449-5455.
(90)
McIntosh
N.
Human
papillomavirus
and
cervical
cancer.
Available
at
http://www.jhpiefo.org/scripts/pubs/category_detailast?category_id=4.2000.Accessed 20-9-2005.
(92) Goldie SJ, Kim JJ, Wright TC. Cost-effectiveness of human papillomavirus DNA testing for cervical cancer
screening in women aged 30 years or more. Obstet Gynecol 2004;103:619-631.
(99) McCaffery K, Waller J, Forrest S, Cadman L, Szarewski A, Wardle J. Testing positive for human
papillomavirus in routine cervical screening: examination of psychosocial impact. BJOG 2004;111:1437-1443.
(111) Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriaty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System:
terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-2119.
(117) Bosch FX, Manos MM, Mũnoz N, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al. International biological study on
cervical cancer (IBSCC) Study Group. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide
perspective. J Natl Cancer Inst 1995;87:796-802.
(118) Vizcaino AP, Moreno V, Bosch FX, Munoz N, Barros-Dios XM, Parkin DM. International trends in the
incidence of cervical cancer: I. Adenocarcinoma and adenosquamous cell carcinomas. Int J Cancer
1998;75:536-545.
(119) Vizcaino AP, Moreno V, Bosch FX, Munoz N, Barros-Dios XM, Borras J, et al. International trends in
incidence of cervical cancer: II. Squamous-cell carcinoma. Int J Cancer 2000; 86: 429-435.
(126) Jacob M, Broekhuizen FF, Castro W, Sellors J. Experiencing using cryotherapy for treatment of cervical
precancerous lesions in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet 2005;89 Suppl 2:S13-S20.
(128) UK Government Statistical Services. NHS Cervical Screening Programme Statistics. Available at http://www
cancerscreening nhs uk/cervical/#cost. 2004. Accessed 20-9-2005.
(132) Davey DD, Woodhouse S, Styer P, Stastny J, Mody D. Atypical epithelial cells and specimen adequacy:
current laboratory practices of participants in the college of American pathologists interlaboratory comparison
program in cervicovaginal cytology. Arch Pathol Lab Med 2000;124:203-211.
(133) Sawaya GF, McConnell KJ, Kulasingam SL, Lawson HW, KErlikowske K, MElinkow J, et al. Risk of cervical
cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 2003;349:15011509.
(134) Taylor LA, Sorensen SV, Ray NF, Halpern MT, Harper DM. Cost-effectiveness of the conventional
papanicolaou test with a new adjucnt to cytological screening for squamous cell carcinoma of the uterine cervix
and its precursors. Arch Fam Med 2000;9:713-721.
(136) Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix
in England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318:904-908.
(139) Anttila A, Pukkala E, Soderman B, Kallio M, Niemienen P, Hakama M. Effect of organized screening on
cervical cancer incidence and mortality in Finland, 1963-1995: recent increase in cervical cancer incidence. Int J
Cancer 1999;83:59-65.
(144) Mitchell H, Medley G, Gordon I, Giles G. Cervical cytology reported as negative and risk of adenocarcinoma
of the cervix: no strong evidence of benefit. Br J Cancer 1995;71:894-897.
(145) Renshaw AA, Mody DR, Lozano RL, Volk EE, Walsh MK, Davery DD, et al. Detection of adenocarcinoma of
the cervix: no strong cervix in Papanicolaou tests: comparison of diagnostic accuracy with other high-grade
lesions. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 153-157.
(152) Anhang R, Goodman Am Goldie SJ. HPV communication: review of existing research and recommendation
for patient education. CA Cancer J Clin 2004;54:248-259
(158) Waller J, McCaffery K, Nazroo J, Wardle J. Making sense of information about HPV in cervical screening: a
qualitative study. Br J Cancer 2005;92:265-270.
(163) Patnick J. Cervical cancer screening in England. Eur J Cancer 2000;36:2205-2208.
(164) Mandelblatt JS, Lawrence WF, Gaffikin L, Limpahayom KK, Lumbiganon P, Warakamin S, et al. Costs and
benefits of different strategies to screen for cervical cancer in less-developed countries. J Natl Cancer Inst 2002;
94:1469-1483.
(168) Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Ault KA, Giuliano AR, et al. Prophylactic quadrivalent human
papillomavirus (type 6, 11, 16 and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomized double-blind
placebo-controlled multicenter phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005;6:271-278.
(169) Frappart L, Fontaniėre B, Sankaranarayanan R. Cytopathology of the uterine cervix – digital atlas. Available
at http://screening iac fr/atlascyto php. 2004. Accessed 19-1-2006.
(170) Condel JL, Mahood LK, Grzybicki DM, Strurgis CD, Raab SS. Papanicolaous tests as atypical by a
cytotechnologist and downgraded to begin by a pathologist: a measure of laboratory quality. Am J Clin Pathol
2002;117:534-540.
(171) Apgar BS, Zoschnick L, Wright TC, Jr. The 2001 Bethesda System terminology. Am Fam Physician
2003;68:1992-1998.
(172) Wright TC, Jr., Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001 Consensus Guidelines for the
management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002;287:2120-2129.
(173) Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of low-grade squamous
intraepithelial lesions baseline data from a randomized trial. The Atypical Squamous Cells of Undermined
Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) Group. J Natl Cancer Inst
2000;92:397-402.
(174) Patnick J. Cervical screening: quality assurance developments in Europe. Eur J Gynaecol Oncol
2000;21:437-438.
(175) Botzman GL, Apgar BS. Assessing colposcopic skills: the instructor’s handbook. Fam Med 1998;30:350355.
(176) ASCCP. Available at http://www asccp org/pdfs/consensus/algorithms_hist pdf. 2002.
(177) Cervical cancer. NIH Consens Statement 1996;14:1-38.
(178) Hoyer H. Scheungraber C, Kuehne-Heid R, Teller K, Greinke C, Leistritz S, et al. Cumulative 5-year
diagnoses of CIN2, CIN3 or cervical cancer after concurrent high-risk HPV and cytology testing in a primary
screening setting. Int J Cancer 2005;116:136-143.
(179) Qureshi MN, Rudelli RD, Tubbs PR, Biscotti CV, Layfield LJ. Role of HPV DNA testing in predicting cervical
intraepithelial lesions: comparison of HC HPV and ISH HPV. Diagn Cytopathol 2003;29:149-155.
(180) IARC. Testing and reporting the results of visual inspection with Lugol’s iodine (VILI). Available at
http://screening iarc fr/viavilichap3 php?lang=1. 2005. Accessed 28-11-2005
(181) Hillard PA, Biro FM, Wildey L. Complications of cervical cryotherapy in adolescents. J Repod Med
1991;36:711-716.
(182) Goel A, Gandhi G, Batra S, Bhambhani S, Zutshi V, Sachdeva P. Visual inspection of the cervix with acetic
acid for cervical intraepithelial lesions. Int J gynaecol Obstet 2005;88:25-30.
(183) Blumental PD, Lauterbach M, Sellors JW, Sankaranarayanan R. Training for cervical cancer prevention
programs in low-resource settings: focus on visual inspection with acetic acid and cryotherapy. Int J Gynaecol
Obster 2005;89 Suppl 2:530-537.
(184) Karnon J, Peters J, Platt J, Chilcott J, McGoogan E, Brewer N. Liquid-based cytology in cervical screening:
an updated rapid and systemic review and economic analysis. Health Technol Assess 2004; 8: iii, i-iii, 78.
(185) Hussein T, Desai M, Tomlinson A. Kitchener HC. The comparative diagnostic accuracy of conventional and
liquid-based cytology in a colposcopic setting. BJOG 2005;112:1542-1546.
(186) Bolger BS, Lewis BV. A prospective study of colposcopy in women with mild dyskaryosis or koliocytosis. Br
J Obstet Gynaecol 1988;95:1117-1119.
(187) Chen RJ, Lee EF, Shin JC. Does the loop electrosurgical excision procedure adversely affect the
histopathological interpretation of cervical conization specimens? Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:726-729.
(188)
Goldenthal
K.
ASCUS/LSIL
Triage
Study
newsletter.
Available
at
http://www
fda
gov/ohrms/dockets/ac/01/sliders/380551_01%20Goldenthal ppt#1. 2001; 1.Accessed 20-9-2005
(189) Waller J, McCaffery K, Wardle J. Beliefs about the risk factors for cervical cancer in a British population
sample. Prev Med 2004;38:745-753.
(190) Bishop JW, Bigner SH, Colgan TJ, Husain M, Howell LP, McIntosh KM, et al. Multicenter masked evaluation
of AutoCyte nPREP thin layers with matched conventional smears. Including initial biopsy results. Acta Cytol
1998;42:189-197.
(191) Bentz JS, Rower LR, Gopez EV, Marshall CJ. The unsatisfactory Thin Pap test: missed opportunity for
disease detection? Am J Clin Pathol 2002;117:457-463.
(192) Guo M, Hu L, Martin L, Liu S, Baliga M, Hughson MD. Accuracy of liquid-based Pap tests: comparison of
current liquid-based tests and cervical biopsies on 782 women with previously abnormal Pap smear. Acta Cytol
2005;49:132-138.
(193) Insinga RP, glass AG, Rush BB. The health care costs of cervical human papillomavirus—related disease.
Am J Obstet Gynecol 2004;191:114-120.
(194) Gustafsson L, Ponten J, Zack M, Adami HO. International incidence rates of invasive cervical cancer after
introduction of cytological screening. Cancer Causes Control 1997;8:755-763.
(195) McCaffery K, Forrest S, Waller J, Desai M, Szarewski A, Wardle J. Attitude towards HPV testing: a
qualitative study of beliefs among Indian, Pakistani, African-Caribbean and white British in the UK. Br J Cancer
2003;88:42-46.
(196) de Groot JM, Mah K, Fyles A, Winton S, Greenwood S, Depetrillo AD, et al. The psychosocial impact of
cervical cancer among affected women and their parents. Int J Gynecol Cancer 2005;15:918-925.
(197)
National
Cancer
Institute.
Cervical
Cancer:
Treatment.
Available
at
http://
www
nci
nih
gov/cancertopics/pdq/treatment/cervical/patient. 2005. Accessed 30-8-2005
(198) National Cancer Institute. Treatment Statement for Health Professionals: Cervical Cancer. Available at
http://www meb uni-bonn de/cancer gov/CDR0000062759 html#REF_11. 2005. Accessed 30-8-2005.
(199) Nag S. High dose rate brachytherapy: its clinical applications and treatment guidelines. Technol Cancer
Res Treat 2004;3:269-287.
(200) Jnsen PT, Groenvold M, Klee MC, Thranov I, Peterson MA, Machin D. Longitudinal study of sexual function
and vaginal changes after radiotherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:937-949.
(201) Green J, Kirwan J, Tierney J, Vale C, Symonds P, Fresco L, et al. Concomitant chemotheraoy and radiation
therapy for cancer of the uterine cervarix. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002225.
(202) Ahles TA, Saykin AJ, Noll WW, Furstenberg CT, Guerin S, Cole B, et al. The relationship of APOE genotype
to neuropsychological performance in long-term cancer survivors treated with standard dose chemotherapy.
Psychooncology 2003;12:612-619.
(203) Koutsky LA, Ault KA, Wheler CM, Brown DR, Barr E, Alvarez FB, et al. A controlled trial of a human
papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347:1645-1651.
8. 용어정리
A>C
Acetowhitening
자궁경부 확대경 검사나 시진 시 3-5% 아세트산이 자궁경부에 도포된
다. 그럼으로써 백색광을 이용해 조직이 노출되며, 이 백색광은 비대해
진 세포핵을 반사하여 비정상적이거나 감염된 조직을 보여준다. 이 방
법은 자궁경부 이상을 발견하는 데 사용된다.
Adenocarcinoma
선세포로부터 발생한 암
선암
편평 상피세포암이 흔히 자궁외경부에서 나타나는데 반해 선암은 자궁
내경부관에서 발생하는 경향이 있다. 또한 선암은 상피의 아래에 있는
세포의 기저층 깊은 곳으로부터 발생하는 경향이 있고, 이는 곧 발견되
기 어렵다는 것을 의미한다. 따라서 선암은 기존의 선별 검사 방법이나
부정형 선암세포 또는 선암을 나타내는 선별검사 후에 추적하는 자궁
경부 확대경 검사에 의해서도 발견되지 않을 수 있다.
Adjuvant
보다 강력한 면역 반응을 초래하고 효율을 높이기 위해 백신에 더해지
항원보강제
는 물질
Age-standardised
발생률이나 사망률이 연령 표준화되었다는 것은 연구를 위해 인구의
연령표준화
연령 분포를 고려한 조정이 시행되었다는 것이다(즉, 노인 또는 젊은이
의 수). 연령 표준화된 비율은 초시간적인 비율 차이나 지리적인 지역
간의 차이를 확실히 하기 위한 것이며, 단순히 인구의 연령 구조에서의
다양성을 반영하는 것은 아니다.
Antibody
면역 글로불린 단백질은 침입한 병원균 (바이러스, 박테리아 등)에 대
항체
항하여 신체를 보호하는 중요한 구성 요소인 형질세포에서 생산된다.
항체는 외부의 특정 병원균을 인식하고 직접 제거하거나 파괴하기 위
해 병원균을 추적한다.
Antigen/Antigenic
체내로 들어와 면역반응을 유발하는 물질 자연 항원은 세포 독성 T 림
peptide
프구와 항체의 생성을 촉진하는 바이러스의 일부분이나 박테리아, 혹은
외부 단백질이다. 대체적으로 항원을 포함한 백신은 이러한 반응을 유
발하기 위해 인위적으로 체내에 투입된다. 항원은 면역체계의 세포들에
의해 감지되도록 감염된 세포의 외부 표면에 존재한다.
ASC-US
자궁 선별 검사에 의해 발견되는 미확정 비정형 편평세포 이상.
미확정 비정형 편
이러한 결과는 세포학자에 의해 분류될 수 없는 병변을 말하는데 대개
평세포 이상
침윤성 자궁경부암으로 진행될 위험성은 낮다.
Base pairs
DNA 염기의 상보적인 쌍.
염기쌍
염기쌍의 수는 생체 DNA 용적의 측정 수단이며 이는 곧 게놈으로 알
려져 있다. 인간 게놈은 약 3십억개의 염기쌍을 포함하고 있으며 HPV
게놈은 약 7900 염기쌍을 포함한다.
Biopsy
의심되는 병변의 정확한 진단을 위한 작은 조직 표본 (약 4 x 3 x 2
생검
mm)의 외과적 제거
Brachytherapy
방사선의 국소화된 형태
방사선 근접 치료
방사성 seeds 혹은 sources는 악성종양의 내부나 그 근방에 위치한다.
주변에 있는 건강한 조직의 방사선 노출은 감소시키면서 종양에는 고
농도의 방사선을 투사한다.
Capsid
바이러스의 외피
캡시드
HPV의 캡시드는 L1과 L2 2가지 구조적 단백질로 이루어져 있는데, L1
단백질은 반복적인 5량체를 형성한다. 바이러스의 구형구조를 형성하
기 위해 L2 단백질이 보조한다.
Cell-mediated
세포 매개 면역반응은 후천적 면역체계의 일부이며 항체와는 관련이
세포 매개
없다.
이 반응은 병원균에 대항하여 생성되는 특정 항원에 대한 세포 독성 T
림프구 (CTL)와 다양한 사이토카인의 분비와 관련 있다. CTL는 움직이
면서 바이러스에 감염된 경우와 같이 표면에 외부 항원을 표시하고 있
는 세포들을 제거할 수 있다. 조력 T 림프구 역시 체액성 또는 항체
매개면역 반응을 유발하고 지속시키는데, 특히 백신에 대한 반응으로
나타나기도 한다.
Cervical screening
자궁경부 선별 검사는 여성의 자궁경부로부터 세포를 채집하는 과정이
자궁경부 선별 검
다. 의사에 의해 세포가 채집된 후, 조직병리학자에 의해 자궁경부 이
사
상에 대한 분석이 이루어진다. 이 때 침윤성 자궁경부암이나 전암성 진
행을 나타내는 세포 이상이 발견되기도 한다. 이러한 과정은 매 1-3년
주기로 재검이 이루어질 때 가장 효과적이다.
Chemotherapy
암세포를 죽이거나 성장과 분화를 중단시킴으로써 암 세포의 성장을
화학요법
막기 위한 약의 사용
CIN
자궁경부상피내 종양은 자궁경부 내의 전암성 변화를 나타내는 조직학
자궁경부상피내 종
적인 판정이다.
양
CIN I은 경증 이형성을 의미하며 CIN II는 중등증 이형성, 그리고 CIN
III는 중증 이형성이나 상피내암(CIS)을 말한다. CIN II는 몇몇 국가에서
는 고등급 전구 병변(CIN III로 분류되는)으로 여겨지기도 하지만, 다른
국가들에서는 CIN I으로 분류되기도 한다.
CIS
자궁경부 상피내암
자궁경부 상피내암
현재는 CIN III로 대체된 예전 용어
Colposcope
자궁경부 확대경 검사 시 자궁경부(그리고 항문성기의 병변)를 보기 위
자궁경부 확대경
한 밝은 불빛의 확대경
Colposcopy
훈련된 자궁경부 확대경 전문가가 세포 이상의 징후를 발견하기 위해
자궁경부
확대경
아세트산이나 때로는 요오드용액을 사용하여 여성의 자궁경부를 시각
검사
적으로 검사하는 진단적 절차
Co-morbid
공존 이환 상태는 연구 중인 두 가지 이상의 질병 과정이 공존하는 임
공존 이환의
상적 상태를 의미한다.
두 가지 상태의 상호작용은 합병증을 야기할 수 있는데, 예를 들어 공
존 이환은 면역체계에 영향을 미쳐 HPV 감염이 지속될 위험을 증가시
킬 수 있다.
Cryotherapy
동결로 병변을 제거하는 것. 이를 위해 액상 동결제가 사용되며 때로는
동결요법
디스크를 사용하여 압축 질소가스를 자궁경부 표면에 적용한다.
이는 이중 동결 방식을 사용할 경우 CIN에 대해 환상투열요법만큼이나
효과적이다.
CT-scan/CT-
전산화 단층촬영술
scanning
X-선 영상은 다양한 각도에서 전신을 찍을 수 있다. 그 다음, 이 2차
전산화 단층 촬영
원적 영상이 결합되어 컴퓨터가 생성한 3차원적 영상을 구성하며 이로
써 신체 내부의 세부적인 사진을 만들어 낸다.
Cytokines
사이토카인은 세포 간 메신저 단백질의 커다란 집합체로, 인터류킨이나
사이토카인
인터페론과 같이 면역체계의 세포 활동을 중재하는 것들이다.
Cytotoxic
세포 파괴
세포 독성의
화학요법에서 독성치료는 암세포를 파괴하는 것을 목적으로 한다.
면역학적 측면에서는 독성 T 림프구 (CTL)가 감염된 세포의 파괴를 돕
는다. 예를 들어, CTL는 표적세포를 바이러스로 코드화된 표면 항원에
대한 특정 항체로 둘러싸며 이러한 과정은 자연 살해 (NK)세포 반응의
특이성을 증가시키는 것을 돕는다.
D>H
Dysplasia/dysplas
세포 크기, 형태와 유기조직의 변화를 포함하는 조직 표본에서 나타나
ias
는 비정상적인 세포의 형태학
이형성
경증 자궁경부 이형성은 자궁경부 상피내 이형성(CIN I)으로 분류되고
중등증 이형성은 CIN II과 중증 이형성은 CIN III으로 분류된다.
Dysplastic
이형성을 보이는 것.
이형의
이형조직은 세포 크기, 형태와 유기조직에서 비정상적인 세포를 포함한
다.
Envelope
일부 바이러스들을 둘러싸고 있는 지방과 단백질 분자로 구성된 보호
외피
껍질.
HPV는 외피가 없는 바이러스이다.
Epidemiology/epi
인구 집단에서 발생하는 질병의 양상, 원인과 통제에 대한 학문. 이 의
demiological
학 분과는 전염병의 발생과 분포를 다룬다.
역학/역학의
Epithelial
많은 기관의 내부 또는 외부의 배열을 형성하는 단층 또는 다층으로
cells/epithelium
구성된 조직
상피세포/상피
상피는 단층세포 또는 다층세포일 수 있다: 상피의 이 두 유형 모두 자
궁경부에서 발견된다.
False negative
정상 소견이라고 보고되는 잘못된 검사 결과
위음성
자궁경부암에서 자궁경부 선별 검사 위음성 결과는 자궁경부에서 비정
상 세포들이 발견됨에도 불구하고 슬라이드는 정상으로 분류되는 경우
를 말한다. 위음성의 가장 흔한 원인은 비정상 세포를 슬라이드에 채집
하는데 실패하는 것에 기인한다. 이는 특히 비정상 세포가 자궁경부 내
부나 상피의 기저층 깊숙이 있을 때, 또는 선암과 그 전구상태에서 흔
히 일어난다.
False positive
절대로 질병이 없는데 이상 소견으로 보고되는 검사 결과
위양성
자궁경부암의 경우, 자궁경부 선별 검사 위양성 결과는 자궁경부에는
비정상 세포가 없는 데도 불구하고 슬라이드를 비정상으로 분류한다.
칸디다균 감염은 최근 성교를 한 경우처럼 세포를 약간 비정상적으로
보이게 하여 선별 검사 결과가 경계성 종양으로 판정될 수 있다.
G1 phase
M기 (유사분열 또는 세포분열)와 S기 (DNA 합성)사이의 세포 순환기.
대부분의 세포에서 세포 성장은 주로 G1기에서 일어난다.
Genome
유기체의 완벽한 유전자 구성
HPV 게놈은 단일, 원형, 8000 염기쌍의 이중쇄 DNA로 구성되어 있다.
Homology
상동성
두 DNA의 염기서열 간의 유사성 정도
HPV
인유두종 바이러스
HSIL
고등급 편평 상피내 병변
자궁경부 세포진 검사에서 중등증에서부터 중증 이형성 세포까지 나타
나는 세포학적 결과.
Hysterectomy
자궁과 보통 자궁경부까지 제거하는 수술
자궁적출술
자궁경부암이 자궁과 자궁경부 아래까지 퍼졌다면, 자궁적출술은 주변
조직과 기관들까지 제거해야 할 수도 있다. (근치적 자궁적출술)
I>M
lgG (antibody)
면역글로불린 G는 혈류에서 발견되는 가장 흔한 면역글로불린이다. 또
면역글로블린G (항
한 면역 반응과 추가 면역 반응 말기에 생산되는 항체 유형이다. 이는
체)
바이러스나 박테리아와 같은 이물질을 식별하여 무력화시키기 위한 면
역체계로 이용된다. 각 항체는 표적이 되는 특정 항원의 특이성을 인지
한다.
Incidence/inciden
ces
특정 인구 집단에서 일정 기간 동안 발생하는 새로운 질병 사례의 수
발생률/발생률들
Keratinisation
단단한 장벽을 형성하기 위한 상피세포에 생기는 각질(케라틴) 충전물
각화
각질화(cornification) 또는 재생에 의한 각질화(hornification)로 알려져
있으며, 손바닥과 발바닥에서 정상적으로 발견되는 과정이다.
Koilocytosis
핵 주위의 액포가 특징적인 세포의 상태. 이는 CIN I 또는 LSIL과 같이
원반세포증
나타나 HPV 감염을 암시한다. 예를 들어, 공동세포는 핵 주위의 액포,
예를 들어 핵을 둘러싼 액포를 나타낸다.
Lesions
비정상적인 조직 영역을 표현하기 위한 일반적인 용어
병변
HPV 감염에 의해 야기되는 자궁경부의 병변은 종종 비대해진 핵, 불규
칙적인 핵막, 과립 모양의 크로마틴과 세포질 비율이 높은 핵을 가진
세포로 특징지어진다.
Liquid-based
채집된 세포를 고정액에 고정하는 것은 자궁경부암 검사를 위해 고안
cytology
되었다. 액상 세포 검사에서, 세포를 채집하기 위해 사용되는 압설기의
액상 세포 검사
윗부분은 고정액을 휘젓거나 저장한다.
Low-risk
저위험성 HPV는 자궁경부암과 연관이 거의 또는 전혀 없다.
저위험성
저위험성 HPV는 비정상세포나 손, 발 또는 항문 쪽에 사마귀를 생성시
킬 수 있지만 일반적으로 고위험성, 발암성 HPV만이 암을 유발한다.
LSIL
저등급 편평 상피내 병변.
자궁경부 세포진 검사에서 HPV 감염으로 보여지는 세포학적 결과. 조
직학적 소견 CIN 1과 동일하며, LSIL은 원반세포증을 포함할 수도 있다
Lymphangiogram
암이 림프절까지 전이 되었는지 확인하기 위해 사용되는 기술.
림프관조영
조영제가 발의 림프관에 투여되고, 조영제가 림프계를 통해 퍼지는 것
을 X-선으로 촬영한다. 막힘이 있다면 이는 암의 전이를 암시하는 것
일 수 있다.
Lymphocytes
선천면역 체계와 후천적 면역의 주요 구성 요소를 형성하는 백혈구.
림프구
T-림프구는 세포 매개 면역 반응을 유도한다. 반면, B-림프구는 체액
성 면역으로 알려진 항체 매개 면역 반응을 유도한다.
Menopause
여성의 월경주기가 끝나고 더 이상 자연적으로 임신할 수 없는 시기.
폐경기
폐경기는 전형적으로 50대 여성에게서 나타난다.
Metaplastic/meta
plasia
화생
변이라고 알려진 과정에서 한 유형의 세포가 다른 유형의 세포로 대치
되어지는 영역을 나타냄
Metastasized
전이된
전이된 암은 원발성 종양 부위에서 신체의 다른 기관이나 조직으로 퍼
져 나간다.
Mortality
사망률
특정 인구 집단에서 일정기간 동안 발생하는 질병으로 인한 사망자 수
N>S
Neoplastic
정상 세포보다 빠른 속도로 복제될 수 있는 비정상적인 세포의 성장으
종양의(신생물의)
로 양성 종양이나 암이 될 수 있는 덩어리를 생성한다.
Odds ratio
위험군에서의 질병 발생 확률을 대조군에서의 질병 발생 확률로 나눈
것. 그 비율이 1.0보다 크다는 것은 해당 사건이나 활동과 관련된 위험
성이 높다는 것을 의미한다.
Oncogenesis
발암
건강한 세포가 암세포로 변이
Oncogenic
암의 원인
발암성
발암성 HPV 유형이 자궁경부암의 99.7%에서 발견되며, 항문암, 음경
암, 외음부암, 질암, 구강암, 식도암의 진행과 연관되어 있다.
Oncogenic
transformation
건강한 세포가 악성(암)세포로 변화
발암성 변이
Pap
‘자궁경부 세포진 검사’ 는 비정상적인 자궁경부세포의 존재를 감지하
고 전세계적으로 자궁경부암 선별 프로그램의 기초를 형성한다. 이 기
법을 개발한 병리학자 George Papanicolaou의 이름을 따서 명명했다.
Parity
출산 경력
출산아의 수
Persistent
지속적인 감염은 숙주의 면역 체계로 제거되지 않는다.
지속적인
HPV의 경우에서 지속적인 감염은 대체로 6개월 간격으로 두 번 이상
의 연속적인 검사에서 감염이 계속 나타나는 경우를 가리킨다. 자궁경
부에 발암성 HPV의 지속적인 감염은 자궁경부암으로 이어질 수 있다.
Phagocytosis
면역 전문 세포가 바이러스나 박테리아와 같은 이물질을 삼켜서 소화
식세포작용
시키는 과정.
Phylogenetics
유사한 표본 간에 DNA 서열의 비교를 통해 구별되는 유기체나 바이러
계통발생
스의 진화의 역사.
HPV의 계통발생은 상대적으로 잘 이해될 수 있고, 이 바이러스의 작고
매우 안정적인 DNA-based genome은 지난 20만 년 동안 크게 변하지
않았다. 한 개의 염기쌍은 1만 년마다 변한다.
Prevalence
어떠한 질병으로 진단된 일정 인구 집단 내에서 특정 시점에 해당 질
유병률
병을 앓고 있는 사람의 수. 자궁경부암의 1년 간 유병률은 자궁경부암
으로 진단받고 1년 후에도 생존해 있는 여성들의 수를 나타낸다.
Primary
prevention
질병을 예방하는 보호 조치. 예를 들어 백신
1차 예방
Promoter
보통 유전자의 유전정보 전사를 활성화하기 위해 결합할 수 있는 단백
촉진자
질의 개방 해독틀에 앞서 즉시 발생하는 하는 DNA 서열
Radiotherapy/
암세포를 죽이기 위한 고에너지 X선이나 다른 종류의 이온화 방사선의
lonising radiation
이용. 이온화 방사선은 X선이나 감마선, 알파 미립자, 베타 미립자와
방사선 요법
같은 짧은 파장이나 미립자 전자기 방사선을 말한다.
RNA probes
조직 표본에서 특정 RNA를 감지하는데 사용되는 서열이 알려진 표식
RNA 소식자
이 있는 외가닥의 RNA 미립자.
RNA 소식자를 통해 자궁경부 표본에서 특정 발암성 혹은 양성 HPV
의 존재를 감지할 수 있다.
S phase
S기
세포분열 전에 세포 게놈의 합성이 일어나는 세포 주기를 총칭한다.
Secondary
이미 이환된 질병의 진행을 예방하기 위한 보호 조치.
prevention
자궁경부암의 2차 예방은 보통 자궁경부 세포진 검사와 같은 선별 검
2차 예방
사를 포함한다.
Stage
암의 병기는 종양의 크기와 림프절 가까이까지 침범했는지 신체의 다
병기
른 부분으로 전이되지는 않았는지를 기준으로 체내에서 진행된 범위를
나타낸다. 자궁경부암은 FIGO (국제 산부인과 협회)의 기준에 따라 병
기를 결정한다. Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ의 네가지 병기가 있다.
T>Z
Transcription
전사
Transformation
zone
이행대
DNA 서열이 단백질로 변형할 수 있는 RNA로 전환되는 기전
정상적인 과정으로 오랜 시간에 걸쳐 원주세포가 편평세포로 대치된
자궁경부의 부위.
Transient
일시적인 감염은 숙주의 면역체계에 의해 제거된다. HPV에서 일시적인
일시적
감염은 6개월 이내에 감염이 계속되는 것으로 한정된다.
Triage
유용한 정보를 기초로 최상의 치료법을 선택하는 과정. HPV DNA 검사
등급 분류
는 비정상이거나 확정적이지 않은 자궁경부 선별 검사 결과를 받은 여
성의 분류를 도울 수 있다.
Tumour
성장과 분열이 통제되지 않는 세포가 만들어낸 비정상적인 조직의 덩
종양
어리. 종양은 양성일수도 있고, 악성(암)일 수도 있다.
Ultrasound
체내의 종양을 검사하는 영상법. 초음파가 내부 기관과 조직에 반사되
초음파
어 그 반향에 의해 신체의 영상이 만들어진다.
Vaccination
백신
Vascularization
혈관화
Virion
감염이나 질병에 대한 인공 면역 유도
혈관의 형성
성숙한 단일 바이러스 입자
X-rays
대부분의 신체 조직을 통과하는 이온화된 고에너지 방사선. 그러나 뼈
X-선
와 같이 밀도가 높은 부위는 투과하지 못하고 반사된다.
Years of life lost
일정 기간에 일정 인구 집단 내에서 질병으로 인해 상실된 수명의 햇
(YLL)
수. YLL은 사망률 데이터와 사망 연령을 기초로 한다. 연령에 따라 상
수명 상실 기간
대적인 가중치를 다르게 부여해 개인의 경제적 생산성과 특히 육아와
같은 사회적 역할에 따라 질병의 영향력을 평가하도록 한다.
9. 자주 받는 질문
9.0 HPV란 무엇인가요?
HPV는 인유두종 바이러스 (Human papillomavirus)의 약어입니다. 이 바이러스는 피부나 점막에 살며
여성과 남성 모두에 매우 흔한 감염을 유발합니다. HPV에는 두 가지 유형이 있는데 저위험성 HPV
(low-risk HPV)와 발암성 HPV 입니다. 발암성 HPV에의 감염은 자궁경부암을 유발하는 필수 요인으로
밝혀졌으며 자궁경부암에서 HPV 유병률은 99.7%에 달합니다(25).
지금까지 밝혀진 대략 100여 종의 HPV (65)(12) 중 15종이 발암성인 것으로 분류되며 (12) 성생활을
하는 성인의 80%는 살면서 적어도 한번은 HPV에 감염되는 것으로 보입니다 (18)(19)(20).
대부분 HPV 감염은 일시적이어서 수개월에서 일년 사이에 별다른 증상이나 영구적인 효력 없이 사라
지지만 발암성 HPV의 지속적인 감염은 자궁경부암을 초래할 수도 있습니다 (19)(20)(24).
참고자료: (12) Burd 2003 (13) Bosch et al 2002 (18) Baseman et al 2005 (19) Ho et al 1998 (20) Brown et al
2005 (24) Giuliano et al 2002 (25) Walboomers et al 1999 (65) Burns et al 2005
9.1 자궁경부암은 얼마나 흔한가요?
전세계적으로 자궁경부암은 여성들에게서 유방암에 이어 두 번째로 많이 진단되는 여성 암이며 여성
들에서 유방암과 폐암에 이어 암으로 인한 사망 원인 3위입니다(1).
매년 약 500,000 명이 새로 자궁경부암 진단을 받고 273,000 명이 사망합니다(1). 세계적으로 저개
발 지역에서 여성 암 사망의 주요 원인입니다 (1).
참고자료: (1) Ferlay et al 2004
9.2 콘돔을 사용하면 HPV 감염을 예방할 수 있나요?
HPV 감염은 성교 중 삽입으로 인해 감염되는 것이 아니기 때문에 물리적 도구만으로는 완전히 예방
할 수 없습니다. HPV 감염은 성기 부위의 피부 접촉으로 인해 발생하므로 감염의 위험을 줄이기 위해
서는 피부 대 피부의 접촉을 줄여야 합니다. 따라서 콘돔 사용으로 어느 정도의 예방은 가능하나,
HPV에의 감염을 완전히 방지할 수는 없습니다 (90).
경구 피임약이 전염을 촉진시키거나 예방하는 것은 아니지만 피임약의 장기적인 사용은 자궁경부암의
위험성을 증가시킬 수 있습니다 (94)(105).
참고자료: (90) McIntosh 2000 (94) Castellsagué et al 2003 (105) Hellberg et al 2005
9.3 만약 여성이 한 사람과만 장기간 관계를 가진다고 해도 HPV 감염의 위험이 있나요?
모든 성생활을 하는 여성은 HPV 감염의 위험에 노출되어 있다고 할 수 있습니다(88). 인유두종 바이
러스는 흔한 감염이며 성행위를 통해 쉽게 감염됩니다 (18)(17).
HPV 감염의 위험은 여성은 물론이고 그녀의 파트너 (남성이든 여성이든)가 이전부터 최근까지 생애
전반에 걸쳐 가졌던 모든 관계들이 관련되어 있습니다 (12). 따라서 일부일처제가 반드시 HPV 감염
의 위험을 덜어주지는 못합니다.
참고자료: (12) Burd 2003 (17) Schiffman et al 2003 (18) Baseman et al 2005 (88) Gravitt et al 2005
9.4 무엇이 자궁경부암을 유발하나요?
오직 발암성 HPV에의 지속적인 감염만이 암을 유발합니다. (예를 들면, 계속적이거나 반복적인 감염)
최초의 상피내 종양에서 자궁경부암까지 진행하는 과정은 수 년이 걸릴 수 있습니다. (어떤 경우 10
년에서 20년까지 소요) 아주 드물게 자궁경부암 상피내종양 III (CIN III)까지 2년 내의 시간이 소요되
기도 합니다(12).
참고자료: (12) Burd 2003
9.5 발암성 HPV에 감염된 모든 여성이 암으로 진행하나요?
아닙니다. HPV는 매우 흔하지만, 자궁경부암은 그렇지 않습니다. 50~80%에 달하는 여성이 평생에
걸쳐 HPV에 감염되는 것으로 추정되며 (18)(19)(20) 이 중 50% 정도가 발암성 HPV에 해당됩니다
(20)(21)(22). 그러나, 미국의 예를 들면 단지 13,000명 정도의 여성들 (십만 명 중 7.7 명)만이 자궁
경부암에 걸립니다(1).
우리 신체의 방어기제들이 대부분 감염이 암으로 진행되기 이전에 HPV를 자연 치유합니다. 그러나,
어떠한 여성들은 발암성 HPV에 장기간 지속적으로 감염되기도 합니다. 이러한 여성들의 경우에는 더
위험한 단계인 전암성 병변으로 악화될 수 있으므로 만약 선별검사나 치료에 의해 감지되지 않는다면
자궁경부암으로 진행할 수도 있습니다.
최근까지는 조직의 병변이 암으로 진행하는 것을 예견할 수는 없지만, HPV 검사나 자궁경부 확대경
검사 등의 반복적인 세포 검사를 통해 병변을 보다 자세히 조사하여 전부는 아니지만 대부분의 초기
전구 병변을 치료할 수 있습니다.
참고자료: (1) Ferlay et al 2004 (18) Baseman et al 2005 (19) Brown et al 2005 (20) Brown et al 2005 (21) Bosch
et al 2003 (22) Clifford et al 2005
9.6 어느 연령대의 여성이 자궁경부암으로 진행할 가능성이 가장 높나요?
자궁경부암 진단률이 가장 높은 여성의 나이는 45세 이상입니다만 30% 정도는 45세 이하의 여성에
게서 발견됩니다. 이는 매년 45세 이하의 여성 145,000 명이 자궁경부암 진단을 받는다을 의미합니
다. (1) 그러나, 자궁경부암은 20세 이하 여성에게는 극히 드물게 발견되는데, 일례로 미국에서는 20
세 이하 여성이 자궁경부암 진단을 받은 사례가 한 건도 없었습니다 (131).
참고자료: (1) Ferlay et al 2004 (131) SEER Cancer Statistics Review 2005
9.7 자궁경부암으로 인한 사망 위험은 어느 정도 인가요?
자궁경부암으로 인한 일생동안 누적된 사망 위험률은 미국의 경우 0.27% (370명 중 1명) 정도이고
(204) 개발도상국의 경우 대략 0.8% (125명 중 1명)에 달합니다(1). (이 누적 위험률은 0세에서 64세
까지를 기준으로 합니다.) 대부분의 유럽국가들에서 자궁경부암으로 인한 일생동안 누적된 사망 위험
률은 0.34% (294명 중 1명) 입니다(121).
참고자료: (1) Ferlay et al 2004 (121) Boyle et al 2005 (204) American Cancer Society - FAQ
9.8 선별검사에서 여성의 자궁경부 상피내 종양 (CIN) 변화가 나타난다면, 그것이 자궁경부
암으로의 진행을 의미하나요?
꼭 그런 것은 아닙니다. 그 위험성은 CIN의 범주에 달려있습니다. 자궁경부 상피내 종양 (CIN)은 자
궁경부 세포진 검사에서 비정상적인 소견이 나왔을때 진단하게 됩니다. 침윤성 자궁경부암으로의 진
행 위험성은 CIN 병변이 심각한 정도에 따라 증가하게 됩니다. (1단계에서 3단계까지) CINⅠ에서 침
윤성 자궁경부암으로 진행할 확률 (1%)이 CINⅢ (12%>)일 때 보다 적습니다 (110). 현재로서는 어
떤 여성의 경우 CIN이 자연 치유되고 또 침윤성 자궁경부암으로 진행할 것인지에 대해 확정할 수 있
는 검진 방법이 없습니다.
참고자료: (110) Östör 1993
9.9 자궁경부암의 진단으로 인한 영향은 어떤 것이 있나요?
자궁경부암 진단과 치료에 대한 필요는 정서적, 성적 그리고 인간관계 문제는 물론 스트레스와 불안
을 동반하여 여성의 삶의 질에 커다란 영향을 줄 수 있습니다 (2)(10)(4). 자궁경부 세포진 검사에서
세포 이상에 대한 양성 판정 (7) 혹은 HPV 검사 양성 판정을 받는 것은 심각한 불안과 스트레스를
유발할 수 있습니다 (99).
참고자료: (2) Basen-Enquist et al 2003 (4) Pearman 2003 (7) Bell et al 1995 (10) Greimel et al 2002 (99)
McCaffery et al 2004
9.10 참고문헌
(1) Ferlay J, Bray P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, motality and prevalence worldwide. IARC
CancerBase No.5, Version 2 0 IARCPress, Lyon, 2004 Available at: http://www.dep iarc fr Accessed September 20,2005.
(2) Basen-Engquist K, Paskett ED, Buzaglo J, Miller SM, Schover L, Wenzel LB, et al. Cervical cancer. Cancer 2003;
8:2009-2014.
(4) Pearman T. Quality of life and psychosocial adjustment in gynecologic cancer survivors. Health Qual Life Outcomes
2003;1:33.
(7) Bell S, Porter M, Kitchener H, Fraser C, Fisher P, Mann E. Psychological response to cervical screening. Prev Med
1995;24:610-616.
(10) Geimel E, Thiel I, Peintinger F, Cegnar I, Pongratz E. Prospective assessment of quality life of female cancer
patients. Gynecol Oncol 2002;85:140-147.
(12) Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbio Rev 2003;16:1-17.
(13) Bosch FX, Lorincx A, Muñoz N, Meijer CJ, Sjah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical
cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-265.
(17) Schiffman M, Kjaer SK. Natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia J Natl Cancer
Inst Monogr 2003;31:14-19.
(18) Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol 2005;32 Suppl I:S16S24.
(19) Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in
young women. N Engl J Med 1998;338:423-428.
(20) Brown DR, Shew ML, Qadadri B, Neptune N, Vargs M, Tu W, et al. A longitudinal study of genital human
papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women. J Infect Dis 2005;191:182-192.
(21) Bosch FX, de Sanjose S. Chapter I: Human papillomavirus and cervical caner-burden and assessment of causality.
J Natl Cancer Inst Monogr 2003;3-13.
(22) Clifford GM. Gallus S, Herrero R, Muniz N, Snijders PJ, Vaccarella S, et al. Worldwide distribution of human
papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence
surveys: a pooled analysis. Lancet 2005; 266: 991-998.
(24) Giuliano AR, Harris R, Sedjo RL, Baldwin S, Roe D, Papenfuss MR, et al. Incidence, prevalence, and clearance of
type-specific human papillomavirus infections: The Young Women’s Health Study. J Infect Dis 2002;186:462-469.
(25) Walbooners JM, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Snijders PJ, Peto J, et al. Human papillomavirus is a
necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:12-19.
(65) Burns JE, Maitland NJ. Human papillomaviruses and cancer. Microbiology Today 2005;116-121.
(88) Gravitt PE, Jamshidi R. Diagnosis and management of oncogenic cervical human papillomavirus infection. Infect
Dis Clin North Am 2005;19:439-458.
(90)
McIntosh
N.
Human
papillomavirus
and
cervical
cancer.
Available
at
http://www.jhpiefo.org/scripts/pubs/category_detailast?category_id=4.2000.Accessed 20-9-2005.
(94) Castellsagué X, Mũnoz N, Chapter 3: Cofactors in human papillomavirus carcinogenesis-role of parity, oral
contraceptives and tobacco smoking. J Natl Cancer Inst Monogr 2003;20-28.
(99) McCaffery K, Waller J, Forrest S, Cadman L, Szarewski A, Wardle J. Testing positive for human papillomavirus in
routine cervical screening: examination of psychosocial impact. BJOG 2004;111:1437-1443.
(105) Hellberg D, Stendahl U. The biological role of smoking, oral contraceptive use and endogenous sexual steroid
hormones in invasive squamous epithelial cervical cancer. Anticaner Res 2005;25:3041-3046.
(110) Őstör AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993;12:186192.
(121) Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol 2005;16:481-488.
(131) SEER Cancer Statistics Review. Available at
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2002/results_merged/sect_05_cervix_uteri.pdf.2005.
(204)
American
Cancer
Society.
Cancer
Facts
and
Figures
2005.
http://www.cancer.org./downloads/STT/CAFF2005f4PWSecured.pdf. 2005. Accessed 5-10-2005.
Available
at