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대한내과학회지 : 제 66 권 제 1 호 2004
H. pylori 제균으로 완전 관해된 위의 고도 MALT 림프종 1예
*
울산대학교 의과대학 서울아산병원 종양혈액내과, 병리과
황창연․류민희․강윤구․김태원․장흥문․엄대운*․허주령*
=Abstract=
Complete remission of high grade gastric MALT lymphoma after
Helicobacter pylori eradication: a case report
Chang Yun Hwang, M.D., Min-Hee Ryu, M.D., Yoon-Koo Kang, M.D.,
Tae Won Kim, M.D., Heung Moon Chang, M.D.,
Dae-Woon Eom, M.D.* and Joo ryung Huh, M.D.*
*
Departments of Internal Medicine and Pathology
University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea
Low grade MALT lymphoma of stomach is associated with H. pylori infection in more than 90%
of cases, and eradication of H. pylori leads to regression of the low grade MALT lymphoma in 60∼
90% of cases. On the contrary, high grade MALT lymphoma is thought to be independent from H.
pylori for growth and usually is thought to require antitumor chemotherapy. However, there have
been recent reports of high grade MALT lymphoma regressing after H. pylori eradication. We
experienced and are reporting a case of high grade MALT lymphoma arising in the background of
low grade MALT lymphoma that showed complete regression after H. pylori eradication.(Korean J
Med 66:95-99, 2004)
Key Words : Lymphoma, Mucosa-associated lymphoid tissue; Lymphoma, High grade; Helicobacter
pylori
서
론
그러나 최근 고도 MALT 림프종도 H. pylori를 제균
점막연관 림프조직(mucosa associated lymphoid tissue:
했을 때 관해가 가능한 것이 보고 되었다6-10). 저자들은
MALT)에서 기원한 저도 MALT 림프종은 H pylori 제
고도 MALT 림프종 환자에서 H. pylori 제균을 통해 림
균만으로도 종양이 위에 국한되어 있는 경우에는 60∼
프종의 완전 관해를 경험 하였고 국내에는 이에 대한 보
90%에서 관해를 보이며 이러한 관해는 상당 기간 유지
고가 없어 이를 보고하는 바이다.
1-4)
되는 것으로 알려져 있다
. 고도 MALT 림프종은 이미
증
H. pylori에 의존하지 않는 세포성장이 가능하고, 따라서
저도 MALT 림프종과는 달리 H. pylori 제균을 통해 림
5)
프종의 관해를 이루기가 어려운 것으로 알려져 왔다 .
환 자 : 한○○, 여자 29세
주 소 : 상복부통
∙접 수 : 2003년 7월 29일
∙통 과 : 2003년 8월 25일
∙교신저자 : 강윤구, 서울시 송파구 풍납동 388-1, 서울아산병원 종양혈액내과(138-736)
E-mail : [email protected]
- 95 -
례
－ Korean Journal of Medicine : Vol. 66, No. 1, 2004 －
A
B
Figure 1. Gastrofiberscopic finding. (A) On the posterior wall of the angle, there is a large exudate covered ulcer with
surrounding hyperemia. (B) Follow up one month after H. pylori eradication shows healed ulcer with scar change.
현병력 : 평소 건강하였던 29세 여자 환자로 내원 2개월
전부터 시작된 공복시 상복부 통증으로 내원하였다.
큰 림프아세포들이 군집 및 판을 형성하여서 주변의 저
도 MALT 림프세포에서 발생한 고도 MALT 림프종으
과거력 : 특이사항 없음
로 진단하였다(그림 2B). 또한 MALT lymphoma에서
가족력 : 특이사항 없음
흔히 보이는 lymphoepithelial lesion 및 H. pylori를 관
문진소견 : 체중감소, 발열, 야간발한 등의 전신증상
찰 할 수 있었다(그림 2C, 2D).
골수천자 및 생검소견 : 정상 소견이었고, 림프종의
은 없었으며 식욕부진 및 경한 속쓰림을 호소하였다.
이학적 소견 : 복부 진찰상 경한 상복부 압통이 있었
침범은 관찰되지 않았다.
으며 만져지는 종괴나 간비종대는 없었다. 또한 전신에
치료 및 경과 : 환자는 고도 MALT 림프종 Ann
촉지되는 림프절은 없었고, 다른 특이소견은 관찰되지
Arbor 병기 IE로 항암치료를 권유하였으나 거부하여서
않았다.
먼저 H. pylori 제균 요법을 시행하였으며 당시 omeprazole
검사소견 : 일반 혈액 검사상 혈색소 13.4 g/dL, 백혈
3
구 8800/mm (호중구 64%, 림프구 30%, 단구 5%, 호산
3
20 mg bid, clarithromycin 500 mg bid, amoxicillin 1000
mg bid를 1주일 복용하였다. 1개월 후 시행한 위 내시경
구 1%), 혈소판 276,000/mm 이었고, LDH 344IU/L (정
에서 소만 곡부의 궤양은 호전되어 반흔만 관찰되었으
상치, 120∼250) 외에 다른 생화학 검사 소견은 모두 정
며(그림 1B) 조직 검사에서도 MALT 림프종의 증거 없
상이었다.
이 만성위염만(그림 2E) 보였고 H. pylori는 관찰되지
방사선 소견 : 흉부 X-선 검사, 복부 및 골반 전산화
단층촬영은 정상 소견이었다.
않았다. 제균 요법 후 4개월 및 10개월에 추적 위 내시경
을 반복 시행하였는데, 이전에 보이던 궤양은 반흔만 보
위내시경 소견 : 위 소만곡부 후벽에 주변에 발적을
였으며 조직검사에서도 종양의 재발은 관찰되지 않았다.
동반한 활동성 궤양이 관찰되어(그림 1A) 조직 검사를
고
시행하였고, 전정부 점막에 발적성 변화가 동반되었다.
찰
조직검사 소견 : 위궤양으로 보이는 병변에서 시행한
위에 발생하는 대부분의 MALT 림프종은 H. pylori
검사상 점막에 변연부 세포(marginal zone cell)의 광범
감염과 연관되어 있다 . H. pylori 감염은 주변의 helper
위한 침윤을 확인 할 수 있었고(그림 2A), 중간 중간에
T 세포를 활성화 시키고, 이런 T 세포는 B 세포와 반응
5)
- 96 -
－ Chang Yun Hwang, et al : Complete remission of high grade gastric MALT lymphoma after
Helicobacter pylori eradication: a case report －
A
B
C
D
Figure 2. Microscopic findings. (A) Large transformed
cells are diffusely filling the lamina propria forming a
sheet which arise in the background of extranodal marginal zone B cell lymphoma (H&E stain, ×40). (B) shows
a close up of a cluster of large cells (H&E stain, ×400).
(C) A typical lymphoepithelial lesion with lymphocytes
invading the glandular epithelium (H&E stain, ×200). (D)
Surface epithelium shows infection by bacteria consistent
with H. pylori (arrows) (H&E stain, ×400). (E) Follow up
biopsy one month later shows marked improvement with
minimal lymphoid infiltration in the lamina propria with
no evidence of residual lymphoma (H&E stain, ×40).
E
하여 종양성 B 세포를 증식 시킴으로써 MALT 림프종
5)
여러 연구를 통해 입증되었다 .
의 발생 및 진행에 관여한다. 저도 MALT 림프종의 발
MALT 림프종은 구성하는 종양성 세포 모양에 따라
생 초기에는 종양세포가 H. pylori 감염에 의한 항원자
서 저도(low grade)와 고도(high grade)로 나누는데 저
극에 의존적이며, 이 단계에서는 H. pylori 제균으로 항
도 MALT 림프종에서는 변연부 세포(marginal zone
원 자극을 없앰으로서 종양의 소멸을 유도 할 수 있음이
cell)가 여포 주위로 고유판에 미만성으로 퍼져있으며 선
- 97 -
－ 대한내과학회지 : 제 66 권 제 1 호 통권 제 521 호 2004 －
상피를 침범하여 특징적인 lymphoepithelial lesion을 형
11)
서와 같이 염색체 분석과 같은 방법을 통해 H. pylori 제
성한다 . 반면에 고도 MALT 림프종에서는 주변의 저
균요법에 대한 반응율을 예측 할 수 있는 모델이 제시
도 MALT 림프종 세포와 함께 큰 림프아세포(lymphoblast)가
되어야 할 것으로 판단된다. Chen 등 은 고도 MALT
세포군집(cluster) 또는 판상(sheet)으로 존재하는 것이
림프종에서 H. pylori 제균요법으로 62.5%의 상당히 높
특징이며 이런 림프아세포의 부분이 증가할수록 예후가
은 완전 관해율을 보고 하였는데, 5년 동안 불과 15명의
12)
불량한 것으로 알려져 왔다 .
6)
환자가 연구에 포함되었다. 따라서 이들의 연구에 포함
1)
위의 저도 MALT 림프종에서는 Wotherspoon 등 이
된 환자들에서의 치료성적을 일반화하기는 어려울 것으
H. pylori 제균을 통해 조직학적 및 내시경적인 관해에
로 판단된다. 고도 MALT 림프종에서 H. pylori 제균요
이를 수 있음을 입증하였으며 이런 연구를 토대로 하여
법은 아직 시험적이며, 위점막 또는 점막하층에 병변이
현재 위에 국한된 저도 MALT 림프종에서의 일차적인
국한 되고 추적 위 내시경 검사에 대한 순응도가 좋고,
치료는 H. pylori 제균이며 이로서 약 60∼90%의 환자
일차적인 항암화학요법을 시행 받기 어려운 환자에 한
에서 완전 관해를 기대할 수 있다. 반면에, 고도 MALT
해 시도해 볼 수 있을 것으로 판단된다.
림프종인 경우에는 일반적으로 B-미만성 대세포 림프종
요
에 준하여 항암화학요법을 적용하고 있다. 이는 저도
약
MALT 림프종이 고도 MALT 림프종으로 진행 할 때에
위의 저도 MALT 림프종은 H. pylori 제균 후에 60∼
새로운 유전자 이상이 초래되며 이러한 추가 유전자 이
90%가 관해를 보이는 것으로 알려져 있으나 고도
상에 의해서 종양 세포가 H. pylori 항원에 의존하지 않
MALT 림프종은 H. pylori 제균 만으로는 치료가 부족
고 자율적인 증식을 보여 H. pylori 제균요법으로 종양
한 것으로 알려져 왔다. 그러나 최근에 위의 고도
13)
MALT 림프종에서도 H. pylori 제균 치료를 통해 관해
의 소멸을 유도 할 수 없기 때문이다 .
그러나 최근 고도 MALT 림프종에서도 H. pylori를
에 이른 사례들이 보고 되었고, 저자들도 고도 MALT
제균 하였을 때 완전 관해에 이른 증례들이 발표 되어서
림프종 환자에서 H. pylori 제균 치료를 통하여 내시경
주목을 끌고 있다6-10). Chen 등6)은 16명의 고도 MALT
적 및 조직학적 완전 관해에 도달한 증례를 경험하여 이
림프종 환자를 대상으로 H. pylori 제균 치료를 하였을
를 보고하는 바이다.
때 10명의 환자가 완전 관해에 도달한 것을 보고하였다.
또한, 완전 관해에 이른 10명 중에는 고도 종양 세포가
차지했던 비율이 소수가 5명, 다수였던 경우가 5명으로
고도 세포의 비율과 관해율과는 차이가 없었으며 이는
이전에 de Jong 이12) 고도 세포의 비율이 증가할수록 예
후가 좋지 않았다는 보고와는 차이를 보이는 것이다. 이
렇게 고도 MALT 림프종 환자에서 H. pylori 제균 치료
로 림프종의 관해에 도달한 사례들이 보고 되고 있어 고
도 림프종이 반드시 H. pylori 감염과 무관하게 자율적
인 증식을 하지는 않는 것으로 판단된다.
그러나 고도 MALT 림프종에서 H. pylori 항원 의존
성과 자율성을 구분할 수 있는 형태학적 기준은 현재까
지 제시되지 않고 있다. 저도 MALT 림프종에서는 염색
체 분석을 통해 t(11;18), t(1;14), 또는 t(1;2) 전위가 있
는 경우에는 H. pylori 제균요법에 잘 반응하지 않는 것
13, 14)
으로 보고 되고 있다
. 실제적으로 형태학적 기준으
로 H. pylori 제균요법에 대한 반응율을 예측할 수는 없
으며, 고도 MALT 림프종에서도 저도 MALT 림프종에
- 98 -
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