TM Fragebogen Kids
KinderheilKunde chiropraktik osteopathie heilpraktik thomas meier – Praxis für Amerikanische Chiropraktik und Osteopathie b it t e f ü l l e n si e d i e s e n fr age boge n so rg fälti g aus* Vorname der Eltern Name der Eltern Geburtsdatum Eltern Vorname des Kindes n Name des Kindes männlich n weiblich Geburtsdatum des Kindes Straße/Hausnummer PLZ/Ort Telefon E-Mail n Gesetzlich n Privat Geburtslage n Scheitellage n Steißlage Geburtsart n Vaginal I normal Geburtsort n zu Hause Krankenversicherung n Beihilfe n Priv. Zusatz n B Post Anzahl der Geschwister Empfohlen durch Geburtsgewicht aktuelles Gewicht Geburtsgröße aktuelle Größe n n n Querlage Zangengeburt Geburtshaus n * Gerne unterstützen Sie unsere Mitarbeiter bei eventuellen Problemen beim Ausfüllen. n n Gesichtslage Kaiserschnitt Krankenhaus n Saugglocke 1. Probleme während der Schwangerschaft: 2. Probleme bei der Empfängnis: Apgar - Index:_I_ 3.Waren nach der Geburt folgende Anzeichen vorhanden? � Neugeborenen-Gelbsucht � Zyanose � Flasche – Produkt: � Angeborene Anomalien � mittel Wenn ja, bitte erklären: 4. Ernährung des Kindes � Brust 5. Wie viele Stunden schläft das Kind nachts? Stunden: � gut 6. Hebamme/Geburtshelfer: 7. Kinder-/Familienarzt: 8. Impfungen: 9. Wie oft hat das Kind Antibiotika erhalten? � in den letzten 6 Monaten: � im Laufe seines Lebens: 10. Wurde das Kind jemals in die Notaufnahme gebracht? � Ja Wenn ja, bitte erklären: � Nein � schlecht 11. grund des besuches in unserer Praxis: 12. babY (0 bis 1 jahr) n n n n n n Kann das Köpfchen nicht halten Hat eine Liegeglatze Rücken überstreckt sich stark Liegt nur auf dem Bauch Hat Blähungen/Koliken Schläft durch n n n n n n hat keinen regelmäßigen Stuhlgang (weniger als 1 x täglich) Pofalte ist schief zeigt eine deutliche Asymmetrie (Blickrichtung) Dreht sich überwiegend in eine Richtung Schreit viel (mehr als 3 Std. an drei aufeinanderfolgenden Tagen) n Schläft schlecht ein Schläft kurz und unruhig 13. KleinKind (1 bis 6 jahre) n n n n n n n n Hat das Krabbeln ausgelassen Hat mit 16 Monaten oder später laufen gelernt Hat mit 18 Monaten oder später laufen gelernt n n n Zehenspitzenläufer Zeigte außergewönliche Reaktionen nach Impfungen Bettnässen (über das Alter von 5 Jahren hinaus) Hat Schwierigkeiten sich selbst anzuziehen (Knöpfe/Schleifen) über das Alter von 6 bis 7 Jahren hinaus Lutscht noch am Daumen (über das Alter von 5 Jahren hinaus) Hat Schwierigkeiten, auf einem Bein zu hüpfen Ängstlichkeit beim Klettern in der Höhe n n n Häufige Ohren- und Nasen-Infektionen Hat Schwierigkeiten beim Fahrradfahren Hat Schwierigkeiten beim Ballfangen Allergien? Wenn ja, welche? 14. schulKind (ab 6 jahre) n n n n Leseschwierigkeiten Rechenschwierigkeiten Wahrnehmungsstörungen Trägt eine Zahnspange seit: 15. entbindung/geburtsverlauf: n n n Schreibschwierigkeiten Konzentrationsmangel Probleme im Sportunterricht n n n Abschreibeschwierigkeiten Unruhe Reiseübelkeit 16. LITT DAS KIND JEMALS AN FOLGENDEN KRANKHEITEN? Kopfschmerzen Verdauungsstörungen Orthopädische Probleme Appetitlosigkeit Schwindel Magenschmerzen Nacken - Probleme Rückfluss Ohnmacht / Bewusstlosigkeit Verstopfung Arm - Probleme Durchfall Bein - Probleme Diabetes Herzprobleme Bluthochdruck Gelenk - Probleme Blutarmut I Anämie Krampfanfälle Bettnässen Chronische Ohrenschmerzen ADS/ADHS Rückenschmerzen Risse, Brüche, Hernien Nasennebenhöhlen - Probleme Muskelschmerzen Schlechte Körperhaltung Wachstumsschmerzen Asthma Skoliose Allergie auf Schnupfen / Grippe Allergie auf Probleme beim Laufen Allergie auf Koliken andere Knochenbrüche andere Verhaltensauffälligkeiten andere 17. HAT DAS KIND AN EINER DER FOLGENDEN RÜCKENMARKSTRAUMEN GELITTEN? Sturz mit einer Lauflernhilfe Sturz von der Rutsche Sturz vom Bett/Couch Treppensturz Sturz mit Skateboard/Inliner Sturz von der Wickelkommode Sturz aus dem Kinderbett Sturz vom Klettergerüst Sturz von der Schaukel andere Fahrradsturz Sturz vom Hochstuhl ducentodesign.de 18. Hat das Kind während des Sports jemals eine Verletzung erlitten? � Ja � Nein Wenn ja, bitte erklären: 19. Hat das Kind sich jemals bei einem Autounfall verletzt? � Ja � Nein Wenn ja, bitte erklären: 20. Operationen: 21. Medikamente: 22. Unfälle: 23. Familiengeschichte: 24. Was ist der Grund Ihres Praxisbesuchs? � � Keine Beschwerden, wir sind aus prophylaktischen Gründen hier Die Hauptbeschwerden sind: thomas meier | Nietzschestraße 20 | 68165 Mannheim | fon 0621 437 22 504 | fax 0621 437 22 521 | e-mail [email protected] | www.chiro-meier.de
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