Rue Alphonse Colas 59000 Lille Service scolarité : Tél. 03 28 38 77 43 / 44 / 46 PHOTO PHOTO à agrafer à agrafer (ne pas oublier de noter NOM et Prénom derrière la photo) (ne pas oublier de noter NOM et Prénom derrière la photo) Année scolaire 2015-2016 Réservé à l’administration : CANDIDAT  Régie des recettes  Saisie GMuse  Date du dépôt :…………………………………………………….  Heure du dépôt : ………………………………………… Nom……………………………………………………………..… Prénom…………………………………………………………… DOSSIER DE CANDIDATURE Cycle de découverte (Eveil musique et danse, initiation musique ou initiation danse) cours à horaires extra scolaires Dossier à retourner COMPLET au secrétariat de la scolarité entre le 18 MAI et le 12 JUIN 2015 tout dossier incomplet sera refusé PIECES A JOINDRE AU DOSSIER : 2 photos d’identité récentes (indiquer le nom du candidat au dos), 2 timbres au tarif normal en vigueur, copie(s) de(s) pièce(s) d’identité (carte d’identité, livret de famille, carte de séjour, acte de naissance…) une attestation d’assurance responsabilité civile et individuelle pour l’année scolaire concernée, 18.00 euros pour le droit d’inscription, sous réserve du vote au conseil municipal de la Ville de Lille du 13/04/2015 (non remboursable, cf. art. 3.1 du règlement intérieur) [si vous souhaitez régler en espèces ou en carte bleue, veuillez vous déplacer à la régie des recettes du conservatoire ; si vous réglez par chèque bancaire ou postal à l’ordre « Régie de recettes du Conservatoire de Lille », veuillez indiquer le(s) nom(s) et prénom(s) de(s) l’élève(s) concerné(s) au dos du chèque. un relevé de la CAF datant de moins de 3 mois (ou une déclaration sur l’honneur de non perception d’allocations le cas échéant) mentionnant le quotient familial.  une copie de la totalité du dernier avis d’imposition sur les revenus du foyer (des représentants légaux) un justificatif de domicile (uniquement dans le cas où l’adresse de l’élève est différente de celle de l’avis d’imposition) J'atteste sur l'honneur que mon enfant ne suivra pas les mêmes disciplines dans un autre conservatoire ou école de musique (public ou privé). Je m'engage à signaler tout changement de situation en cours d'année (coordonnées, situations familiale ou scolaire) par écrit au secrétariat. De même, je prends note que toute démission ou demande de congé doit être signalée par écrit : 1°/ avant le 31 octobre de l'année scolaire en cours pour une exonération des droits de scolarité, 2°/ entre le 1er novembre et le 31 décembre pour l'application d'un demi-tarif, 3°/ qu'à compter du 1er janvier de l'année scolaire en cours l'intégralité des droits de scolarité est due. Je suis informé(e) que l'adresse de mon domicile prise en compte pour le calcul des droits de scolarité sera celle connue par le service de la scolarité du conservatoire au 30 septembre de l'année scolaire en cours. J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis sur ce document et atteste avoir souscrit une assurance couvrant la responsabilité civile et individuelle. L'inscription entraîne l'acceptation du règlement de l'établissement et l'obligation de suivre tous les cours, enseignements, répétitions et activités prévus dans le cursus des études. En cas d'absence il est indispensable de fournir un justificatif au secrétariat. Lille, le ............................................................... Signature du candidat (s'il est majeur) Signature du représentant légal RESPONSABLE ELEVE PERE : ………………………………………………………………... NOM : ………………………………………………………………… (Nom – Prénom) PRENOM : …………………………………………………………… MERE : ……………………………………………………………….. (Nom si différent du père – Prénom) TUTEUR (ou autre) : …………………………………………………. Sexe :  féminin  masculin (Nom – Prénom) Date de naissance : ……………………………………………….. …………………………………………………………………………. Lieu de naissance : .………………………………………………. ADRESSE (du responsable légal) : ………………………………………… Nationalité : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. VILLE :………………………………………………………………... TEL. DOMICILE : Père ……………………………….………………. TEL. TRAVAIL : Mère ………………………………………………. Père ………………………………………………. Mère ………………………………………………. TEL. PORTABLE : Père ………………………………………………. Mère …………………………………………………………………… ADRESSE : ………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… CODE POSTAL ET VILLE : ……………………………………… ……………………………………………………………………… TEL. PORTABLE de l’élève : ……………………………………… Je donne mon accord pour recevoir des informations par e-MAIL concernant la scolarité de mon(mes) enfant(s) du Conservatoire de Lille : ……………………………………@………………………………… EN CAS D’ACCIDENT : L’administration du C.R.R prendra la décision qui s’impose suite à l’appel des secours. Personne à prévenir en cas d’accident : Autorisez vous le conservatoire de Lille à utiliser l’image ou la production sonore de votre enfant pour des supports de communication du conservatoire (photographie, enregistrement audiovisuel et/ou vidéo) ? :  Nom ………………………………………………………………… OUI  NON Téléphone :………………………………………………………… Lien de parenté :…………………………………………………… Votre enfant sera scolarisé : L’élève suit-il un traitement prolongé ?  OUI  CONCERNANT L’ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 NON le mercredi matin le samedi matin  OUI  OUI  NON  NON Si oui lequel ? …………………………………………………… Nom de l’établissement scolaire et lieu : L’élève est-il allergique à certains médicaments ?  OUI  NON ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Si oui, lesquels ?..................................................................... Autres observations : ……………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Niveau scolaire en septembre 2014 : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… FICHE DE SOUHAITS PEDAGOGIQUES CYCLE DE DÉCOUVERTE (dans la limite des places disponibles et réservé en priorité aux élèves dont les parents résident à Lille, Hellemmes et Lomme)  ÉVEIL MUSIQUE ET DANSE (pour les enfants scolarisés en grande section de maternelle) Indiquer un ordre de préférence entre les 4 propositions d’initiation  INITIATION VOCALE ET RYTHMIQUE (pour les enfants scolarisés en CP ou CE1) ou  INITIATION CORDES (pour les enfants scolarisés en CP ou CE1) Instrument souhaité : (priorité donnée aux enfants venant d’éveil musique et danse du Conservatoire) Violon  Alto  Violoncelle  Contrebasse  Indiquer un ordre préférence (le choix de l’instrument sera fait en concertation avec les professeurs lors du 1er cours) ou  INITIATION CUIVRES (pour les enfants scolarisés en CP ou CE1) Instrument souhaité : (priorité donnée aux enfants venant d’éveil musique et danse du Conservatoire) Trompette  Cor  Trombone  Tuba  Indiquer un ordre préférence (le choix de l’instrument sera fait en concertation avec les professeurs lors du 1er cours) ou  INITIATION DANSE (pour les enfants scolarisés en CP) Votre enfant a t-il déjà suivi des cours de musique ou de danse en dehors du cadre scolaire ?  O UI  NO N Si oui, préciser : Le nom et le lieu de l’école : …………………………………………………………………………...………………………………………………………. Le cursus suivi : …………………………………………..……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Le nom des professeurs : ………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Conservatoire de Lille Rue Alphonse Colas 59000 LILLE www.conservatoire-lille.fr standard : 03 28 38 77 50 - télécopie : 03 20 42 13 76 Équipe de direction Jérôme CHRETIEN Florian CADORET Marie-Jean GUILLEMETTE Sébastien LENGLET Sébastien THIERRY Perrine DELECOUR Laëtitia MESTDAG Marie-José SERVAIS Eric DELTOUR Cyrille WAMBERGUE : Directeur du conservatoire : Directeur pédagogique de l’enseignement artistique initial musique, er danse, théâtre (hors 1 cycle de musique) er : Directrice pédagogique du 1 cycle musique de la Ville de Lille : Directeur des Etudes Théâtrales : Directeur des Etudes Chorégraphiques : Coordinatrice du département Formation Musicale : Coordinatrice du département Formation Musicale : Coordinatrice du département Formation Musicale : Coordinateur du département Voix : Coordinateur du département Jazz Secrétariat de la scolarité er ème ème Jennifer AUDIC :1 2 3 cycle de musique et danse, - pratiques collectives tél : 03 28 38 77 43 Nadine JACATON : 1 2 3 cycle de musique et danse, Horaire Aménagés Collège et Lycée - tél. : 03 28 38 77 44 Patricia REUBRECHT : Cycle découverte, art dramatique, chant, jazz, Horaires Aménagés Primaires, pratiques collectives - tél. : 03 28 38 77 46 Chantal HAZEBROUCQ : Cycle d’Enseignement Professionnel Initial - tél. : 03 28 38 77 45 er ème ème Location d’instruments Pour de nombreux instruments, il existe des possibilités de location au conservatoire, auprès du service « parc instrumental ». Les familles sont tenues d’assurer les instruments loués. Pour tout renseignement complémentaire, contacter Martin HERBAUT au 03 28 38 77 55. Pour le piano, il n’est pas possible de louer l’instrument au conservatoire. Il est néanmoins nécessaire de disposer d’un piano acoustique à domicile dès le début de l’apprentissage. Ce type d’instrument peut se louer dans un magasin spécialisé. Les claviers électriques ou numériques ne correspondent pas aux techniques enseignées au conservatoire. Il faut attendre l’intégration de l’enfant à une classe instrumentale avant toute démarche d’achat ou de location d’instrument. Bibliothèque Le Conservatoire dispose d’une bibliothèque – centre de documentation multimédia spécialisé en musique, danse, théâtre – qui offre aux élèves en un même lieu tous les supports relatifs à leurs études, recherches et activités. La consultation sur place de la documentation est libre et gratuite pour tout public aux heures d’ouverture : du mardi au vendredi inclus de 13h30 à 18h. L’inscription est obligatoire pour l’emprunt de documents (4 partitions-2 livres - 2 CD 1 DVD – 1 revue pour 3 semaines). Le prêt est gratuit et réservé aux élèves et étudiants du Conservatoire sur présentation de leur carte d’élève, et pour les enseignants des écoles de musique de la région Nord - Pas de Calais. Contact : Christine BEAUREGARD au 03 28 38 77 57.