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Falcon® サマーキャンペーン お申込み書
□ご注文日
□コーニング営業担当者名
2015年　月　日
□ご注文製品
Falcon フラスコシリーズ
カタログ番号
Falcon ピペットシリーズ
ご注文ケース数量
カタログ番号
ご注文ケース数量
Falcon セルカルチャーディッシュシリーズ
カタログ番号
353018
356525
353001
353107
356535
353002
353014
356543
353003
353108
356551
353004
353082
357525
353109
357535
353024
357543
カタログ番号
353110
357551
353043
ご注文ケース数量
Falcon マルチウェルプレートシリーズ
353135
ご注文ケース数量
353046
353136
Falcon コニカルチューブシリーズ
355000
カタログ番号
355001
352070
353028
352095
353112
352096
353139
352097
353138
352098
ご注文ケース数量
353047
353078
353072
合計ケース数
352099
352196
□ご希望ギフト
ギフト記号 など
白衣をご希望の場合は性別とサイズを、MASTERPIXをご希望の場合は
表面仕上げとふちの加工を明記してください。
数量
1
2
3
□ユーザー様情報 *¹
お名前
施設名
コーニング使用欄
電話番号
研究室名
ご住所
E-mail*²
受領日
*¹ご 記入いただいた個人情報は、キャンペーンのギフトの送付に利用させていただくとともに、製品資料の送付、弊社の営業、
マーケティング活動のために利用させていただきます。弊社のプライバシーポリシーに関しては、
弊社のウェブサイト http://www.corning.com/jp/jp/about_us/japan_privacy_policy.aspx をご覧ください。
*²MASTERPIXをギフトとしてご希望のユーザー様は写真データのやり取りのできるメールアドレスをご記載ください。
□代理店様情報 *¹
代理店名
処理日
住所、電話番号の入った社判を押してください。
出荷予定日
代理店FAX番号
代理店担当者名
FAX送り先*³ 03-3586-1291
コーニングインターナショナル株式会社 ライフサイエンス事業部
*³ただし代理店からギフト請求をする場合の送り先。ユーザー様のお申し込みはコーニング代理店へお願いします。購入商品の代理店発行受領書のコピーを添えてFAXでお送りください。
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