レンチウイルスベクター提供依頼書 - RIKEN BRC DNA BANK

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レンチウイルスベクター提供依頼書
申込日
年
月
日
国立研究開発法人理化学研究所 バイオリソースセンター
遺伝子材料開発室 御中
理化学研究所バイオリソース推進室 研究材料等提供同意書の記載事項を遵守の上、レンチウイルスベクター(プ
ラスミド)の提供を下記の通り依頼します。
担当者氏名:
職名:
研究材料等提供同意書に記載の機関名:
E-mail:
研究責任者氏名:
職名:
<プラスミド配送先>
<プラスミド提供手数料請求先>(左記と異なる場合)
機関名・会社名:
※請求書の宛名の指定がある場合は、事前にお知らせください。
部室講座名:
機関名・会社名:
所在地:〒
部室講座名:
所在地:〒
TEL:
TEL:
FAX:
FAX:
遺伝子材料名
※レンチウイルスベクタープラスミド提供リストの Plasmid Name
備考
本数
(1 枚目で欄が不足する場合、続きを 2 枚目にご記入ください。
)
遺伝子組換え実験に関する安全委員会(有・無) 物理的封じ込め施設(有・無)
レベル P1・P2・P3
----------------------------------------------------------------------------------<提供ご依頼・お問い合わせ先>
〒305-0074 茨城県つくば市高野台 3-1-1
できるだけ早くお手元にクローンをお届けできるよう
理化学研究所バイオリソースセンター 遺伝子材料開発室
努力しておりますが、書類を受領後、
Tel: 029-836-3612 Fax : 029-836-9120
発送までに 1~2 週間ほど要します。
E-mail : [email protected]
あらかじめご了承ください。
<書類の送付先>
〒305-0074 茨城県つくば市高野台 3-1-1
理化学研究所バイオリソースセンター
村田 武英 宛
(理研記載欄) A5D1
受付日:
年 月
受付番号:
日
MTA No.
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レンチウイルスベクター提供依頼書
担当者氏名:
申込日
職名:
遺伝子材料名
※レンチウイルスベクタープラスミド提供リストの Plasmid Name
年
月
備考
本数
(1 枚目で欄が不足する場合、以下にご記入ください。
)
(理研記載欄) A5D1
受付日:
年 月
受付番号:
日
MTA No.
日
)