(Page of ) レンチウイルスベクター提供依頼書 申込日 年 月 日 国立研究開発法人理化学研究所 バイオリソースセンター 遺伝子材料開発室 御中 理化学研究所バイオリソース推進室 研究材料等提供同意書の記載事項を遵守の上、レンチウイルスベクター(プ ラスミド)の提供を下記の通り依頼します。 担当者氏名: 職名: 研究材料等提供同意書に記載の機関名: E-mail: 研究責任者氏名: 職名: <プラスミド配送先> <プラスミド提供手数料請求先>(左記と異なる場合) 機関名・会社名: ※請求書の宛名の指定がある場合は、事前にお知らせください。 部室講座名: 機関名・会社名: 所在地:〒 部室講座名: 所在地:〒 TEL: TEL: FAX: FAX: 遺伝子材料名 ※レンチウイルスベクタープラスミド提供リストの Plasmid Name 備考 本数 (1 枚目で欄が不足する場合、続きを 2 枚目にご記入ください。 ) 遺伝子組換え実験に関する安全委員会(有・無) 物理的封じ込め施設(有・無) レベル P1・P2・P3 ----------------------------------------------------------------------------------<提供ご依頼・お問い合わせ先> 〒305-0074 茨城県つくば市高野台 3-1-1 できるだけ早くお手元にクローンをお届けできるよう 理化学研究所バイオリソースセンター 遺伝子材料開発室 努力しておりますが、書類を受領後、 Tel: 029-836-3612 Fax : 029-836-9120 発送までに 1~2 週間ほど要します。 E-mail : [email protected] あらかじめご了承ください。 <書類の送付先> 〒305-0074 茨城県つくば市高野台 3-1-1 理化学研究所バイオリソースセンター 村田 武英 宛 (理研記載欄) A5D1 受付日: 年 月 受付番号: 日 MTA No. (Page of レンチウイルスベクター提供依頼書 担当者氏名: 申込日 職名: 遺伝子材料名 ※レンチウイルスベクタープラスミド提供リストの Plasmid Name 年 月 備考 本数 (1 枚目で欄が不足する場合、以下にご記入ください。 ) (理研記載欄) A5D1 受付日: 年 月 受付番号: 日 MTA No. 日 )
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