Anmeldung DRK FuD Freizeitprogramm Borken 2015 ( Bitte ein Anmeldeformular pro Teilnehmer ausfüllen) Name des Anmeldenden Name d. Teilnehmers Geburtsdatum d. Teilnehmers Strasse / Hausnummer Postleitzahl/ Wohnort Telefon E-Mail (für weitere Infos) Foto- und Videoaufnahmen von dem Teilnehmer dürfen veröffentlicht werden O Ja ( bitte beigefügte Erlaubnis ausfüllen) 0 Nein Der/Die Teilnehmer/in ist O Vegetarier O Veganer O Moslem Auf welche Krankheit/en ist besonders zu achten? ____________________________________________________________________ Kann ihr Kind schwimmen? O Ja O Nein Liegt eine Behinderung oder einen Pflegestufe vor? O Ja O Nein Wenn ja, welche : Grad der Behinderung: Merkmale im Schwerbehindertenausweis Werden Medikamente während der Freizeit eingenommen? Rollstuhlfahrer/in? O ja Pflegekasse: Pflegestufe : O null Ich beziehe folgende Leistungen aus der o.g. Pflegeversicherung OB OH OG O nein O aG O RF O Bl O Gl O bei längeren Strecken Versicherungsnummer: O 1 O2 O Betreuungsleistungen O 100 € oder O 200 € monatlich O3 O Verhinderungspflege ( jährlich 1550 €) O Leistungen beantragt 1 O Leistungen beantragt am______________ am______________ Die Betreuung des Teilnehmers soll über O Betreuungsleistungen O Verhinderungspflege abgerechnet werden. Ich erkläre mich einverstanden, dass die angegebenen Betreuungsstunden direkt mit meiner Pflegekasse, unter Vorlage eines von mir unterschriebenen Leistungsnachweises, abgerechnet werden dürfen. Mir ist bewusst, dass erbrachte Leistungen, die über die Bewilligung der Pflegekasse hinausgehen, mir privat in Rechnung gestellt werden. Mit der Unterschrift akzeptiere ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen. Ich melde den zuvor genannten Teilnehmer verbindlich zu den angekreuzten Freizeitaktionen an. Eine Bestätigung der Anmeldung erfolgt nicht. Freizeitgruppenangebote während der Schulzeiten in NRW O Schwimmen, Borken Freitag O Schwimmen, Borken Samstag O Bogenschießen, Rhedebrügge O Kochen mit Christian, Gronau O Kochen mit Rico, Rhedebrügge O Oasengruppe, Rhedebrügge O Freizeitgruppe, Gronau O Freizeitgruppe für junge Männer, Borken Intensive 1:1 Betreuung Oasentage O 07.02.2015 O 07.03.2014 O 21.03.2015 O 25.04.2015 O 30.05.2015 O 20.06.2015 Der/Die Teilnehmer/in soll zu der Aktion______________________________ O am Kaufhaus Karo, Bocholt O am P+R Parkplatz A31 Abfahrt Legden O an der Rotkreuz Oase, Borken- Rhedebrügge kostenpflichtig abgeholt werden. Aktionen während der Schulferien und Feiertage in NRW O Frühlingsnächte, Rhedebrügge 30.03. bis 03.04.2015 O Kurzurlaub, Gronau 14.05. bis 17.05.2015 O Kurzurlaub Stöberland, Bocholt 04.06. bis 07.06.2015 O Sommercamp, Wesel 29.06. bis 04.07.2015 O Heimschläfertage, Rhedebrügge 08.07. bis 10.07.2015 O Heimschläfertage, Rhedebrügge 13.07. bis 15.07.2015 O Urlaub an der Nordsee 18.07. bis 25.07.2015 O Ferien in der JHB Damme 03.08. bis 07.08.2015 O Hüttenbautage 10.08. bis 11.08.2015 Der/Die Teilnehmer/in soll zu der Aktion____________________________ O am KARO in Bocholt O am Rathaus Vreden O am P+R Parkplatz A31 Abfahrt Legden kostenpflichtig abgeholt werden. Datum/ Unterschrift 2 3 Für FuD Aktion:____________________________________________ X 4
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