Ficha de solicitud para el Encuentro (Archivo en formato PDF)

SOLICITUD DE ADMISIÓN PARA EL ENCUENTRO DE LOS DÍAS
16, 16 Y 17 DE MAYO DE 2015
D./Dña. ____________________________________________________, con N.I.F.
nº _____________,
padre
madre
tutor legal del alumno/a (nombre del
alumno/a) __________________________________________________________
SOLICITA:
Sea admitido/a mi hijo/a en EL ENCUENTRO que ha organizado el Centro de Recursos
Educativos de la ONCE en Alicante los días 15, 16 y 17 de mayo de 2015.
A tal efecto, AUTORIZO a mi hijo/a a participar en las actividades de ocio y tiempo libre
programadas, así como en las salidas y excursiones que se pudiesen realizar durante el
período de estancia en dicho ENCUENTRO.
Y también la intervención de personal voluntario, en caso de que la organización lo estime
oportuno.
Así mismo, DECLARO:
Que, de modo voluntario y bajo mi responsabilidad, autorizo al personal encargado por
la ONCE para que administre a mi hijo/a los medicamentos (adjunto informe médico y
detalles en ficha de inscripción) prescritos por su médico de cabecera o especialista o
aquellos que, con carácter genérico, fuera necesario administrar para subsanar
dolencias leves que se pudieran observar y que no precisasen prescripción médica.
Localización de la familia durante los días del Encuentro:
Dirección: ______________________________________________________
Población: __________________________________________
Provincia: __________________________________________
Teléfono: _________________________
El solicitante consiente que los datos reseñados en este documento se incorporen a
los ficheros informatizados y manuales de la ONCE para su tratamiento, cuyo
responsable es la Dirección General, con domicilio en Calle Prado 24, Madrid
28014, en donde puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición que legalmente le asisten.
Asimismo, consiente expresamente la comunicación de datos a terceros con los que
la ONCE contrate la prestación de los servicios necesarios para que se puedan
desarrollar las actividades del Encuentro.
En ______________ a ______ de ______________ de 20__.
Fdo.: _______________________________
15, 16 y 17 de Mayo de 2015
¡Hola! Te invitamos a
FICHA MÉDICA
¡Relléname por favor! Soy muy importante. Gracias.
“UNA AVENTURA DE BITS”
Nº SIP: __________________________
Patología visual: _________________________________________
los días 15, 16 y 17 de mayo de 2015
¡¡CONTAMOS CONTIGO!!
¿Posee resto de visión? Sí
No
Enfermedades que padece: ________________________________
______________________________________________________
Medicación que toma actualmente:
Datos personales:
Tratamiento
Desayuno
Comida
Cena
Apellidos: __________________________________________
Nombre: __________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________
Domicilio: __________________________________, nº ____
de _________________ Provincia ____________ C.P. ______
Teléfono 1: ___________ Teléfono 2: ___________
Correo electrónico: __________________________________
¿Es alérgico a algún medicamento? ¿A cuál?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Tiene algún otro tipo de alergia?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Equipo de Atención Educativa:
Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………
Valencia _____________________
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Cartagena ____________________
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Murcia ______________________
Alicante _____________________
Código lectoescritor:
Braille
Tinta
Curso que realiza: ___________________________________
¡¡IMPORTANTE!!
Traer la tarjeta ORIGINAL de su servicio médico.
No olvidar el informe médico con las pautas de medicación.
Traer siempre la medicación en su envase original y con su prospecto
correspondiente.
Esto es obligatorio para poder administrar la medicación.