1. No category

1
2
La Farmacia si sta ponendo nel futuro assetto del Sistema Sanitario Nazionale come
snodo essenziale per la Medicina Territoriale, importante cambiamento per
abbandonare la logica di una salute centrata sull’ospedale.
Il consiglio igienico salutistico, il ruolo di traduttore di senso nei riguardi di un
cittadino sempre meno persona e sempre più ricettacolo di migliaia di informazioni
(mass-media, pubblicità, internet, gossip), sempre più fuorvianti, diventa essenziale.
Anche gli stili di vita più frenetici, meno attenti alle più semplici regole igieniche, a
volte dettati da consuetudini legate a necessità presunte e meno incentrate su
obbiettivi precisi anche se apparentemente lontani nel tempo, diventano devastanti.
Far comprendere a un’adolescente che l’igiene intima di oggi può influenzare la vita,
non solo sessuale, di domani è una missione impossibile. In un mondo così
influenzato dall’economia e dagli investimenti, l’investimento più importante (la
propria salute) è decisamente sottovalutato.
3
L’enfatizzazione della crisi economica sembra portare a un’incapacità di percepire i
rapporti tra qualità e prezzo, nella ricerca spasmodica del prodotto più economico.
Possiamo dire che l’indice di valutazione è spostato dall’attività piuttosto che dalla
produttività: nello specifico, parlando di igiene, il detergente più allettante è quello
che “fa più schiuma” e costa di meno piuttosto che quello che con modiche attività
svolge un ruolo essenziale, come vedremo, per un corretto e funzionale equilibrio
dermico.
La quantità (anche nel numero di lavaggi) surclassa la qualità e l’attenzione
dell’operazione con risultati a volte addirittura dannosi.
Per non parlare poi delle abitudini negative quali mode (jeans indossati per mesi,
anche nei periodi più caldi), rapporti sessuali non protetti, piuttosto che una mancata
valutazione dello stato di secchezza della mucosa vaginale (non solo in menopausa,
ma anche durante l’assunzione della pillola anticoncezionale).
4
La caratteristica fondamentale dell’assetto anatomico degli organi riproduttori nella
donna è lo sviluppo nel contesto della cavità addominale.
Come nel caso di altri distretti corporei posti a contatto con l’ambiente esterno,
notoriamente “contaminato” da microrganismi di vario genere, la struttura femminile
prevede una “zona di transizione” o, se si preferisce, un canale di comunicazione,
rappresentato dalla vagina.
Si tratta di un organo muscolo-membranoso, dotato quindi di propria capacità
contrattile e rivestito da una mucosa posta in continuità in un’estremità con quella
vulvare e nell’estremità opposta con quella che ricopre il collo e l’orifizio dell’utero.
Altri due elementi che è bene richiamare all’attenzione sono:
1) lo stretto rapporto di contiguità dell’uretra, che nella donna ha un decorso più
corto e rettilineo rispetto all’uomo – il che spiega la maggiore esposizione e
frequenza di cistiti;
2) la vicinanza alla regione anale, colonizzata da una miriade di specie batteriche, di
cui alcune, come Escherichia coli, potenzialmente patogene per le vie urinarie, che
non a caso sono spesso colonizzate proprio da microrganismi di provenienza
intestinale.
5
Il canale vaginale, la componente più estesa dell’apparato genitale femminile, è posto
perpendicolarmente rispetto all’asse dell’utero; il suo ambiente è caratterizzato da un
equilibrio dinamico tra i propri componenti, che verranno successivamente illustrati,
e, a partire dallo sviluppo puberale, da un pH francamente acido, intorno a 4-4,5.
Dal punto di vista istologico la mucosa è costituita da un epitelio pavimentoso ricco in
ghiandole che producono muco e concorrono alle secrezioni che formano il liquido
vaginale.
Come le altre mucose, inoltre, anche quella vaginale va incontro a un continuo
processo di rinnovamento, cosicché le cellule migrano letteralmente, nel corso della
propria maturazione, dallo strato più profondo alla superficie, dove si staccano per
essere espulse.
6
La sottomucosa, che si interpone tra la mucosa e la componente muscolare, più
profonda, è particolarmente vascolarizzata e innervata ed è anche sede privilegiata
del sistema immunitario, costituito prevalentemente da linfociti in grado di
riconoscere e contrastare l’ingresso di eventuali patogeni nonché di richiamare altre
cellule difensive, innescando una reazione infiammatoria.
7
Come già accennato, la vagina è un organo di frontiera, essendo interposto tra
l’ambiente sterile della cavità addominale e il mondo esterno.
Come tale, a prescindere dalle sue importanti funzioni nel contesto dell’apparato
genitale, essa si avvale di un duplice meccanismo protettivo, attivo e passivo.
Il primo è legato alla costante sorveglianza operata dal sistema immunitario, che da
un lato reagisce nei confronti di potenziali agenti patogeni e dall’altro assicura la
tolleranza nei confronti degli antigeni presenti nello sperma.
La protezione passiva è invece conferita dalla flora microbica e da componenti
mucosali (secrezioni e cellule esfoliate).
8
L’apparato genitale femminile, come già accennato, è un organo aperto ai contatti
interno-esterno, quindi è delicato perché è più esposto a possibili attacchi batterici.
Gli organi genitali femminili sono provvisti naturalmente di un sistema di difesa
contro le infezioni.
L’integrità delle superfici esterne (pelle e mucose) e un delicato ecosistema di batteri
(la flora lattobacillare) mantengono un microambiente vaginale leggermente acido e
rappresentano una “barriera” in grado di contrastare la proliferazione dei patogeni
(batteri, funghi) e dei germi che sono presenti normalmente sulla pelle ma che, se in
numero eccessivo, possono provocare infezioni.
Tuttavia, banali irritazioni locali e la mancanza di una quotidiana igiene intima
adeguata possono alterare questa barriera naturale e aprire le porte alle infezioni.
9
La zona intima è ricca di numerose popolazioni di microrganismi, che nel complesso
definiscono l’ecosistema vaginale, caratterizzato da un equilibrio complicato e
delicato che varia in funzione dell’età.
Gli elementi principali che lo condizionano sono:
• la presenza nel tessuto epiteliale vaginale di un particolare tipo di zucchero, il
glicogeno;
• l’attività di specie batteriche saprofite (cioè positive per l’ambiente vaginale), che
fanno parte della flora batterica della vagina: i lattobacilli di Döderlein.
10
I lattobacilli di Döderlein rappresentano il 90% della flora batterica naturale nella zona
genitale; essi metabolizzano il glicogeno e producono acido lattico, che determina un
valore di pH acido, più acido che in tutte le altre parti del corpo.
Il costante fisiologico conflitto tra funghi e batteri determina un equilibrio essenziale
quale difesa da patologie gravi, oltre a consentire tutte quelle reazioni normali che
vanno da una corretta lubrificazione durante la vita sessuale, a un’elasticità della
mucosa che potrebbe essere compromessa da aggressioni fisiche esterne, alla
sensibilità post-mestruale.
11
Un aspetto essenziale dell’equilibrio descritto, che è bene ribadire, è il pH
dell’ambiente vaginale, che può oscillare tra 3,5 a 5,5 (in media, come già
puntualizzato, è 4-4,5).
L’acidità locale è influenzata da diversi fattori (alimentazione, stile di vita, patologie,
stress) ma anche soprattutto dalle fasi della vita di una donna.
12
Un aspetto essenziale dell’equilibrio descritto, che è bene ribadire, è il pH
dell’ambiente vaginale, che può oscillare tra 3,5 a 5,5 (in media, come già
puntualizzato, è 4-4,5).
L’acidità locale è influenzata da diversi fattori (alimentazione, stile di vita, patologie,
stress) ma anche soprattutto dalle fasi della vita di una donna.
In epoca neonatale, fino alle due settimane di vita, il pH vaginale è acido perché nel
circolo della neonata sono ancora presenti gli estrogeni materni.
Nei primi giorni di vita è frequente il riscontro di secrezioni vulvovaginali mucoidi e
sterili, che scompaiono entro le prime settimane di vita.
Fino alla pubertà (3-12 anni) gli estrogeni sono prodotti in quantità ridotte e il
glicogeno nelle mucose è piuttosto scarso, i lattobacilli sono assenti e il pH vaginale
non è certo particolarmente acido, quindi il valore corretto è circa 5.
È perciò paradossale che in questa fase, dove si penserebbe a un minor rischio per
assenza di mestruazioni e rapporti sessuali, la possibilità di contrarre infezione è
piuttosto alta proprio per l’assenza di un efficace sistema di difesa.
Nell’età fertile la produzione e quindi la presenza in loco di estrogeni è abbondante.
Questo porta a un aumento di volume delle mucose, per la produzione di glicogeno,
che contribuisce alla presenza di lattobacilli che acidificano il pH da 4,5 a 3,5.
Durante il ciclo mestruale l’acidità si riduce, con un conseguente aumento del rischio
di contrarre un’infezione nei giorni successivi.
13
Durante la gravidanza gli ormoni sono presenti in quantità rilevanti, con un crollo del
pH che si assesta intorno a 3,5; la mucosa diventa ipertrofica. Il pH è generalmente
molto stabile, anche per contrastare qualsiasi passaggio di patogeni dal canale
vaginale, a ulteriore protezione del feto.
La menopausa è indiscutibilmente un momento molto delicato per la donna, per
diversi motivi, non ultimi quelli di carattere psicologico ed emotivo. Gli estrogeni
vengono prodotti sempre meno e non in maniera costante, quindi il glicogeno è
scarso e dunque la mucosa è sempre più atrofizzata, povera, sottile e poco nutrita. I
lattobacilli diminuiscono e il pH aumenta drasticamente oltre 4,5, arrivando talvolta a
sfiorare la neutralità (7). Anche in questo caso aumenta il rischio di infezioni, ma
anche quello di secchezza locale, accompagnata spesso da prurito.
14
Il secreto vaginale contiene una carica batterica pari a circa 106-109 unità formanti
colonie/grammo.
I microrganismi predominanti nella vagina, dal menarca alla menopausa, sono
rappresentati dai lattobacilli di Döderlein, che comprendono L. acidophilus, L. casei, L.
fermentum ed L. cellobiosus.
Il fluido vaginale, inoltre, ospita numerose specie microbiche acido-tolleranti, tra cui
Escherichia Coli, streptococchi, difteroidi, Corynebacterium vaginalis e molti anaerobi
e microaerofili.
L’età condiziona la maturazione dell’apparato genitale: in epoca prepuberale, infatti, il
livello di glicogeno nell’epitelio vaginale è basso e i valori di pH sono elevati.
Dopo la pubertà, direttamente collegato alla comparsa degli estrogeni, aumenta il
livello di glicogeno e si abbassa il valore del pH vaginale.
15
Oltre che dall’età, l’ecosistema vaginale può essere influenzato da altri fattori, tra cui
la fase del ciclo mestruale, l’assunzione di farmaci e contraccettivi e, aspetto non
meno rilevante, l’utilizzo di modalità o detergenti aggressivi o non appropriati per
l’igiene intima, di biancheria intima sintetica o pantaloni attillati.
Eventuali corpi estranei (diaframma, assorbenti) possono promuovere fenomeni
ischemici da compressione, abrasioni della mucosa oppure processi infettivi da
mancato deflusso delle secrezioni.
16
I lattobacilli esplicano il proprio ruolo difensivo attraverso vari meccanismi. La figura
evidenzia il loro legame, specifico e aspecifico, alle cellule epiteliali della mucosa
vaginale, che impedisce l’adesione ai patogeni.
Per usare un’espressione visiva, infatti, i lattobacilli sono assimilabili agli spettatori
seduti, ciascuno con un proprio biglietto, nella sala di un cinema. La loro presenza
impedisce automaticamente l’insediamento di altri microrganismi.
I lattobacilli, oltre che alla superficie della mucosa, si legano anche a una proteina
presente nel fluido vaginale, la fibronectina, e producono essi stessi sostanze utili, tra
cui il biosurfattante, una sorta di pellicola (o vernice) protettiva, che costituisce
un’ulteriore barriera chimica nei confronti di potenziali patogeni o microrganismi
indesiderati.
17
In relazione a quanto poc’anzi affermato, i lattobacilli sintetizzano sostanze
fondamentali per il mantenimento di un corretto equilibrio nell’ecosistema vaginale,
in quanto agiscono come fattori di difesa contro l’insorgenza di infezioni microbiche.
Nel caso specifico essi producono acido lattico, responsabile dei bassi valori di pH,
perossido di idrogeno, che svolge azione battericida, e batteriocine, sostanze ad
azione simil-antibiotica.
I lattobacilli sottraggono inoltre nutrienti essenziali per altre specie batteriche, come
per esempio l’aminoacido arginina.
18
I lattobacilli, inoltre, interagiscono con diversi ceppi di microrganismi patogeni, quali
Candida albicans ed Escherichia coli, e rilasciano il fattore APF, che favorisce la coaggregazione con i patogeni stessi.
In questo modo essi svolgono una funzione protettiva completa. I lattobacilli hanno la
capacità di fermentare il glicogeno proveniente dal disfacimento delle cellule
parabasali delle mucosa vaginale eutrofica ad acido lattico, il cui effetto finale è
un’elevata concentrazione di idrogenioni (H+) che rendono l’ambiente vaginale acido
(con valori di pH in condizioni fisiologiche di 4-4,5.
19
Gli H+ derivanti dall’acido lattico si legano all’acqua formando perossido di idrogeno,
molecola che è tossica per un gran numero di specie batteriche, se prive dell’enzima
catalasi, a concentrazioni di 0,75-5 μg/ml che vengono facilmente raggiunte a livello
del secreto vaginale.
L’azione combinata di perossido di idrogeno, perossidasi uterina (prodotto dalla
cervice e dall’endometrio) e ioni cloro e iodio limita la crescita batterica per
attivazione diretta dei polimorfonucleati, che esplicano un’azione battericida negli
spazi intercellulari epiteliali.
20
Il fluido vaginale è composto da secrezioni mucose (ghiandole di Skene e di Bartolini),
trasudato dalla parete, cellule esfoliate provenienti dalla cervice uterina e dalla vagina
stessa, microrganismi e relativi prodotti metabolici.
Il fluido vaginale, in virtù dell’elevato contenuto di acqua e nutrienti, mantiene
l’idratazione, il pH e l’equilibrio funzionale della superficie mucosale, e al tempo
stesso la protegge nei confronti di agenti potenzialmente irritanti, ostacolando
l’adesione di microrganismi e facilitandone l’eliminazione.
21
Le principali caratteristiche della secrezione vaginale fisiologica possono essere così
riassunte:
• è prodotta in entità variabile da donna a donna, anche a seconda dell’etnia;
• è scarsa quando vi è poca stimolazione ormonale estrogenica, come avviene prima
della pubertà e dopo la menopausa;
• è più abbondante a seguito di stimolazione sessuale o emotiva, in corrispondenza
dell’ovulazione e in corso di gravidanza, quando la quota di estrogeni circolanti è
elevata;
• la contraccezione orale ormonale induce un aumento della secrezione vaginale,
talvolta tanto marcato da simulare una qualche forma di vaginite.
22
Le infezioni vaginali sono spesso dovute a più agenti infettivi patogeni di diverso
genere e specie. I primi sintomi sono perdite vaginali e prurito.
Come già accennato Lactobacillus acidophilus (lattobacillo) è il protagonista
nell’ecosistema vaginale, ma troviamo anche:
• difteroidi, anch’essi batteri;
• Staphylococcus epidermidis;
• streptococchi di varie specie;
• Escherichia coli (tipico batterio a provenienza intestinale);
• vari batteri anaerobi;
• Candida albicans, un fungo (o meglio un lievito) presente nella vagina del 25% delle
donne asintomatiche.
23
Quando i patogeni intervengono in quantità elevata o quando intercorrono malattie
(diabete o altre malattie debilitanti) o terapie (antibiotici, immunosoppressori) che
alterano l’equilibrio dell’ambiente vaginale possono insorgere infezione sostenute da
uno o più agenti.
I sintomi fondamentali di una vaginite sono rappresentati da prurito, perdite vaginali,
bruciore e dispareunia.
Le perdite vaginali patologiche sono generalmente grigiastre, biancastre o giallastre e
vanno differenziate dalla secrezione vaginale fisiologica, generalmente piuttosto
chiara, trasparente e mucoide; quest’ultima è presente in tutte le donne ed è
prevalentemente costituita da muco cervicale, cellule di sfaldamento, prodotti della
microflora, essudato delle ghiandole sebacee e fluido endometriale tubarico.
24
L’acidità del pH è condizione indispensabile per la salute dell’apparato genitale
femminile, perché solo in tali condizioni l’ecosistema vaginale può svolgere la sua
importante funzione protettiva e preventiva.
Inoltre, la donna attraversa varie fasi che si susseguono in modo fisiologico: pubertà,
adolescenza senza mestruazioni, età fertile, puerperio, menopausa ed età senile.
Per una corretta igiene intima è necessario tenere conto di questi eventi naturali al
fine di non alterare gli ecosistemi che dipendono dagli estrogeni e dalla flora
batterica.
25