DETECCION MOLECULAR DE VIRUS TRANSMITIDOS POR LA
TRANSFUSION Y SU DESEMPEÑO EN LATINOAMERICA
Bernardo Camacho Rodríguez MD MCs
Director Científico
Banco de Sangre, Tejidos y Células
Hemocentro Distrital
Secretaria Distrital de Salud de Bogotá
IX CONGRESO GRUPO COOPERATIVO IBEROAMERICANO DE
MEDICINA TRANSFUSIONAL GCIAMT
VIII SIMPOSIO HEMOMINAS DE TRANSFUSION SANGUINEA
Bello Horizonte-Brasil 14-17 Abril 2015
Eurosurveillance monthly releases 2005 > Volume 10 / Issue 2
Eurosurveillance monthly releases 2005 > Volume 10 / Issue 2
Eurosurveillance monthly releases 2005 > Volume 10 / Issue 2
Riesgo de Transmisión por Transfusión-HIV, HBV, HCV, e
infección bacteriana en USA, 1984–2005.
Dzik WH, Emily Cooley Lecture 2002: transfusion safety in the hospital. Transfusion. 2003 Sep;43(9):1190-9.
International survey on NAT testing of blood donations:
expanding implementation and yield from 1999 to 2009
W. K. Roth (Germany), M. P. Busch (USA), A. Schuller (Germany), S. Ismay, A. Cheng, C. R. Seed (Australia), C. Jungbauer
(Austria), P. M. Minsk (Belarus), D. Sondag-Thull (Belgium), S. Wendel, J. E. Levi (Brazil), M. Fearon (Canada – CBS),
G. Delage (Canada – Héma-Québec), Y. Xie (China), I. Jukic￠ (Croatia), P. Turek (Czech Republic), H. Ullum (Denmark),
V. Tefanova, M. Tilk, R. Reimal (Estonia), J. Castren, M. Naukkarinen (Finland), A. Assal (France), C. Jork, M. K. Hourfar,
P. Michel, R. Offergeld, L. Pichl, M. Schmidt, V. Schottstedt, E. Seifried, F. Wagner, M. Weber-Schehl (Germany), C. Politis
(Greece), C. K. Lin, W. C. Tsoi (Hong Kong), J. O’Riordan (Ireland), A. Gottreich, E. Shinar, V. Yahalom (Israel), C. Velati
(Italy), M. Satake (Japan), N. Sanad (Kuwait), I. Sisene (Latvia), A. H. Bon (Malaysia), M. Koppelman (the Netherlands),
P. Flanagan (New Zealand), O. Flesland (Norway), E. Brojer, M. Łe˛towska (Poland), F. Nascimento (Portugal), E. Zhiburt
(Russia), S. S. Chua, D. Teo (Singapore), S. Levicnik Stezinar (Slovenia), M. Vermeulen, R. Reddy (South Africa), Q. Park
(South Korea), E. Castro, A. Eiras, I. Gonzales Fraile, P. Torres (Spain), B. Ekermo (Sweden), C. Niederhauser
(Switzerland),
H. Chen (Taiwan), S. Oota (Thailand), L. J. Brant, R. Eglin (United Kingdom – England), L. Jarvis (United Kingdom –
Scotland), L. Mohabir (United Kingdom – Wales), J. Brodsky, G. Foster, C. Jennings, E. Notari, S. Stramer, D. Kessler,
C. Hillyer, H. Kamel, L. Katz, C. Taylor (USA), S. Panzer (Austria) and H.W. Reesink (the Netherlands).
Roth WK, Busch MP, Schuller A. International survey on NAT testing of blood donations:
expanding implementation and yield from 1999 to 2009. Vox Sanguinis 102, 82–90, 2012
International survey on NAT testing of blood donations:
expanding implementation and yield from 1999 to 2009
ESTUDIO
• Se realizó una encuesta sobre este tema a 33 países de los 5 continentes: 1 de
África, 9 de Asia, 2 de Oceanía, 18 de Europa y 3 de América. La información fue
recogida hasta el año 2009, abarcando un período de 10 años
• 300 millones de donaciones estudiadas para HIV-1 y HCV
• 100 millones de donaciones para HBV.
• CONCLUSIONES
• 244 donaciones positivas para HIV solamente por NAT de un total de
272.520.696 dando una relación de 0.9 NAT+/ 1.000.000
• 680 donaciones positivas para HCV solo por NAT de un total de 303.196.074,
dando una relación de 2,24 NAT+/1.000.000
• 1.884 donaciones positivas para HBV solo por NAT de un total de 114.286.214,
dando una relación de 16,48 NAT+/1.000.000
Roth WK, Busch MP, Schuller A. International survey on NAT testing of blood donations:
expanding implementation and yield from 1999 to 2009. Vox Sanguinis 102, 82–90, 2012
RIESGO RESIDUAL DE LAS TRANSFUSIONES
• El uso de pruebas NAT:
• Reduce la incidencia de ITT
• Reduce el tiempo de detección de período serológico
• Reduce el riesgo residual de transmisión viral
RIESGO RESIDUAL DE LAS TRANSFUSIONES
• Los análisis NAT fueron implantados con el propósito de
identificar donantes con niveles de anticuerpos indetectables por
los exámenes serológicos convencionales.
• Se considera como efectividad observada de los análisis NAT la
detección de muestras de donantes de sangre verdaderamente
positivas en los análisis NAT y negativas en los análisis
serológicos convencionales24.
IMPACTO Y CONTEXTO DE LOS SERVICIOS DE
SANGRE EN LATINOAMÉRICA
Cuadro VI-5. Eficiencia del procesamiento de sangre, 2011
Número de
unidades colectadas
Número de centros
de colección
ARG
1.101.438
364
284
3.878
14,92
BOL
79.960
19
19
4.208
16,19
BRA
3.356.382
585
571
5.878
22,61
CHI
230.308
76
49
4.700
18,08
COL
710.825
94
94
7.562
29,08
COR
71.090
34
30
2.370
9,11
CUB
393.325
46
46
8.551
32,89
ECU
211.818
17
17
12.460
47,92
ELS
90.760
27
27
3.361
12,93
GUT
105.803
62
58
1.824
7,02
HON
66.457
22
20
3.323
12,78
MEX
1.768.065
558
NR
3.169
12,19
NIC
73.912
3
2
36.956
142,14
PAN
54.427
26
17
3.202
12,31
PAR
74.079
57
11
6.734
25,9
PER
141.202
242
87
1.623
6,24
DOR
99.148
58
58
1.709
6,57
URU
95.812
75
60
1.597
6,14
VEN
416.346
313
31
1.330
5,12
País
POBLACION: 585 M
NR = No reportado.
9.141.157
Número de centros
de procesamiento
INDICE DONACION: 16/1.000/año
Procesamiento anual
por banco
Procesamiento diario
por banco (260 días)
2321
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=22466&Itemid
Cuadro VI-6. Tamizaje de marcadores infecciosos, 2011 (Porcentaje)
País
VIH
HBsAg
VHC
Sífilis
T. cruzi
HTLV I-II
Anti-HBc
ARG
100
100
100
100
100
100
100
BOL
100
100
100
100
100
0
0
BRA
100
100
100
100
100
100
100
CHI
100
100
100
100
100
100
NR
COL
100
100
100
100
100
68
69,4
COR
100
100
100
100
100
100
100
CUB
100
100
100
100
NR
NR
NR
ECU
100
100
99
100
100
0
18
ELS*
100
100
100
100
100
NR
NR
GUT
100
100
100
100
100
NR
43,45
HON
100
100
100
100
100
92
NR
MEX
99
99
99
99
89
NR
NR
NIC
100
100
100
100
100
NR
NR
PAN
100
100
100
100
100
96,7
100
PAR
100
100
100
100
100
100
100
94
94
94
94
94
93,86
93,98
DOR
100
100
100
100
NR
100
NR
URU
100
100
100
100
100
100
100
VEN
100
100
100
100
100
100
100
PER**
*ELS: 783 donantes por aféresis incluidos.
**PER: Reportaron 140.407 unidades recibidas para tamizaje; pero tamizadas: VIH 132.022; HBsAg 132.018; HCV 132.054; sifilis
131.901; T. cruzi 132.022; Anti-HBc 131.956; HTLV I-II 131.788. NR = No reportado.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=22466&Itemid
Cuadro VI-8. Prevalencia de marcadores infecciosos, 2011 (Porcentaje)
País
VIH
HBsAg
VHC
Sífilis
T. cruzi
HTLV I-II
Anti-HBc
ARG
0,26
0,26
0,52
0,74
2,96
0,27
2,1
BOL
0,20
0,25
0,33
0,71
2,16
NR
NR
BRA
0,33
0,17
0,32
0,81
0,2
0,13
1,73
CHI
0,03
0,02
0,03
1,22
0,19
0,14
NR
COL
0,25
0,16
0,55
1,45
0,56
0,47
2,12
COR
0,15
0,1
0,62
0,59
0,34
0,75
2,53
CUB
0,02
0,32
0,63
0,69
NR
NR
NR
ECU
0,33
0,26
0,35
0,63
0,18
NR
0,02
ELS*
0,06
0,16
0,13
1,1
1,68
NR
NR
GUT
0,26
0,36
0,65
2,1
0,97
NR
3,15
HON
0,2
0,2
0,52
0,79
1,1
0,23
2,21
MEX
0,22
0,16
0,56
0,51
0,36
NR
NR
NIC
0,06
0,24
0,2
0,77
0,24
NR
NR
PAN
0,59
0,67
0,58
1,3
0,67
0,3
1,7
PAR
0,74
0,37
0,4
8,03
2,92
0,17
3,86
PER
0,22
0,41
0,44
1,11
0,46
1,08
4,70
DOR
0,22
0,98
0,29
0,55
NR
0,3
NR
URU
0,13
0,15
0,37
0,49
0,39
0,11
1,15
VEN
0,23
0,53
0,32
1,81
0,33
0,21
3,12
*ELS: 783 donantes por aféresis incluidos.
NR = No reportado.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=22466&Itemid
SEGURIDAD SANGUÍNEA
No existe duda alguna a nivel mundial, que el aumento de la
seguridad sanguínea depende de varias factores
• Educación a la población acerca de la importancia, necesidad y
•
•
•
•
responsabilidad de la donación de sangre.
La captación de donantes no relacionados, habituales y
responsables.
La estricta entrevista y selección de los donantes.
La aplicación de métodos de laboratorio para detectar
infecciones transmisibles con la mayor sensibilidad, y por lo
tanto que aseguren el mayor acortamiento del período de
ventana.
La correcta indicación y administración de hemocomponentes.
ANTECEDENTES INTRODUCION DE TAMIZAJE
MOLECULAR (NAT) EN PAISES DESARROLLADOS
• En las dos últimas décadas se han introducido una larga
serie de medidas, especialmente en el tamizaje de sangre
para incrementar de manera considerable la seguridad de
los productos sanguíneos.
• Mejoramiento de las pruebas de tamizaje para:
VIH: Antígeno P24
VHC: Antígeno core para hepatitis C
• Otras medidas:
• Métodos de viruinactivación
• Plasma en cuarentena
RIESGO RESIDUAL DE LAS TRANSFUSIONES
Se define como la probabilidad (matemática o estadística),
de que la transfusión de un componente sanguíneo, pueda
transmitir un agente infeccioso (viral) después de realizadas
las pruebas por métodos de detección directa o indirecta, de
antígenos o elementos de la respuesta inmune.
CAUSAS DEL RIESGO RESIDUAL DE LAS TRANSFUSIONES
•
•
•
•
•
•
Donación en período ventana serologica (> 90%)
Donate inmunosilencioso
Mutaciones y variantes no detectables en pruebas
Acción de otros virus
Error en pruebas de Laboratorio
Error humano
IMPLEMENTACION PRUEBAS MOLECULARES EN BS DELATINOAMERICA
Casos reportados Brasil de NAT+/ EIA -
Tomado de «Actualización en pruebas serológicas y moleculares en Banco de Sangre».
Implementación del NAT en Argentina. Dr. Jorge Rey Jefe División de ETT Hospital de
Clínicas Universidad de Buenos Aires. 2010
Tomado de «Actualización en pruebas serológicas y moleculares en Banco de Sangre».
Implementación del NAT en Argentina. Dr. Jorge Rey Jefe División de ETT Hospital de
Clínicas Universidad de Buenos Aires. 2010
NAT+/SEROLOGÍA- EN ARGENTINA
• Resultados disponibles de pruebas de NAT en Argentina:
• Se ha comunicado la detección de donantes en período de
ventana serológica. Acevedo y col., han comunicado un total de 8
donaciones NAT positivas y serologías negativas en un total de
218.905 donaciones. De éstas:
• 3 fueron para HIV.
• 1 para HCV.
• 4 para HBV
• Acevedo ME, Alter AJ, Pavic JM, Rodríguez Monzón NAP, Artal NM, Blejer JL, Rodríguez E, Fernandez RJ.
"Outcome of NAT implementation in a Regional Blood Center in Argentina”.Vox Sang; 103 (suppl. 1) p
152-153, 2012.
NAT+/SEROLOGÍA- EN ARGENTINA
• En Córdoba, se han detectado 2 períodos de ventana, 1 para HIV y otro
para HBV, sobre un total de 148.500 unidades estudiadas hasta junio
de 2011 en dos centros
• De acuerdo a estos datos aportados surge un rendimiento de la
aplicación de pruebas NAT en Argentina de:
• 10 donaciones/1.000.000 detectadas en período de ventana para HIV,
• 3,5/1.000.000 para HCV
• 9,6/1.000.000 para HBV.
Se considera que el número de muestras estudiadas en Argentina es aún bajo,
por lo que seguramente cuando aumente el número de muestras analizadas, el
dato de rendimiento podrá tener una mayor confiabilidad.
• AAHI – Comité de Infecciones Transmisibles por Transfusión
DOCUMENTO DE CONSENSO
• Por todo lo hasta aquí expuesto, la Asociación Argentina de
Hemoterapia e Inmunohematología, en su conocimiento de
que propiciar la prevención como la herramienta más útil
para mejorar la calidad del sistema de salud para así evitar la
producción de daños, apoya y considera necesaria la
implementación de técnicas de NAT para el tamizaje de
donaciones de sangre, dado que los beneficios de la
prevención se hacen especialmente significativos cuando se
trata de evitar la posibilidad de transmisión de infecciones por
vía transfusional.
•
2-2012 AHHI – Comité de ITT – DOC. DE CONSENSO 002-2012
Alejandro Chiera Jorge Rey Sebastián Oknakian Jorgelina Blejer Mirta Remesar Beatriz Livellara José
Magariños Revisado y Aprobado para elevación a Comisión Directiva: Noviembre 12, de 2012
Tomado de «Actualización en pruebas serológicas y moleculares en Banco de Sangre».
Implementación del NAT en Argentina. Dr. Jorge Rey Jefe División de ETT Hospital de
Clínicas Universidad de Buenos Aires. 2010
Tomado de «Actualización en pruebas serológicas y moleculares en Banco de Sangre».
Implementación del NAT en Argentina. Dr. Jorge Rey Jefe División de ETT Hospital de
Clínicas Universidad de Buenos Aires. 2010
Casos reportados NAT+/ EIA- en INC en México
Tomado de « La Seguridad de la Transfusión Sanguínea en México. Sergio Arturo Sánchez
Guerrero. Instituto Nacional de Cancerología. Medicina Universitaria. www.elsevier.com.mx
IMPLEMENTACION PRUEBAS MOLECULARES EN BS DELATINOAMERICA
Centros/Países
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
México: IMSS- BS públicos
Cuba: BS Regionales
Nicaragua: No
Honduras: Cruz Roja
Costa Rica: No
Salvador: Algunos centros
Panamá: Seguro Social
Colombia:
Hemocentro
Distrital.
Ecuador: Cruza Roja.
Perú: Algunos BS
Venezuela: No
Brasil: Mandatorio por Ley
BS y Hemocentros públicos
y algunos BS privados.
Argentina: H. Garrahan y
algunos BS públicos y
privados Mandatorio por
Ley en Prov. Córdoba
Uruguay:
Chile: Algunos BS
CONSIDERACIONES PARA IMPLEMENTAR
PRUEBAS NAT EN LATINOAMÉRICA
• Consideración Técnica.
• Consideración Económica.
• Consideración de Salud Pública y Seguridad
Transfusional.
• Consideración de Política Sanitaria
• Consideración Ética y Legal.
CONSIDERACIÓN POLÍTICA PUBLICA
Cuál es la responsabilidad del estado para
garantizar el abastecimiento oportuno, seguro y
suficiente de sangre y hemocomponentes a la
población?
CONSIDERACIÓN ÉTICA Y LEGAL
Cuál sería el impacto ético y legal de la no
implementación de pruebas moleculares NAT
estando disponibles en caso de comprobarse
transmisión transfusional de una infección?
EXPERIENCIA NAT HEMOCENTRO DISTRITAL
Julio 2006 – Febrero 2015
Muestras analizadas
Pooles
Muestras
inicialmente
positivas
Muestras
negativas
Muestras
positivas
304836
304836
304836
50807
50807
50807
6
11
304836
304836
304831
0
0
Procesado hasta
23-02-2015
HCV
HIV
HBV
30
3 NAT+/ EIE Negativo 1/100.000
2 HBV ocultas: Core+ NA+ HBsAg negativo
Pooles de 24 y 6 muestras
5
CASO 1.
Donante sexo femenino
EDAD: 20 años
SOLTERA
GRUPO SANGUINEO: O POSITIVO
Donante 1a vez
OCUPACION : MERCADERISTA
Fecha de donación: 15 de mayo de 2009
Encuesta y valoración: normal
RESULTADOS
AntiHBsAg
Anticore
total
Anticore IgM
HBsAg
15/05/2009
-
-
16/06/2009
+
-
24/06/2009
-
+
+
+
+/-
+/-
+
07/07/2009
-
+
+
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
CONTACTO
HBeAg
AntiHBeAg
FECHA
NAT
+
+
+
CASO No.1 MARCADORES HBV DONANTE
HEMOCENTRO DISTRITAL
DETECCION HBV - NAT
anti-HBeAg
anti-HBc total
Título
anti-HBc IgM
HBsAg
anti-HBsAg
HBeAg
0
4
8 9
10
11
12
Semanas después de la exposición
SEROLOGÍA DE HEPATITIS B AGUDA
Síntomas
anti-HBe
HBeAg
Títulos
IgG anti-HBc
0
4
anti-HBs
IgM anti-HBc
HBsAg
8
12
16
20
24
28
32
36
Semanas post-exposición
52
100
CONCLUSIONES
El principal factor que ha incidido en la seguridad
de la sangre hoy en el mundo, lo constituye
una
base confiable de donantes voluntarios, altruistas y
repetidores.
El mejoramiento de las pruebas convencionales
de tamizaje ha sido significativo para incrementar
la seguridad de la sangre.
REFLEXIONES
• La implementación del tamizaje molecular para
infecciosas en donantes de sangre, evidencian un
aumento en la seguridad transfusional, tanto en
países
desarrollados
como
en
vías
de
desarrollo?????
• La respuesta es Sí. Con mayor seguridad en países
que no cuentan con Sistemas y Programas
Nacionales de Sangre y Programas de donación
voluntaria repetitiva.
REFLEXIONES
• La implementación de las pruebas moleculares NAT en
el tamizaje de donantes de sangre, ha sido discutible
por el costo/efectividad realizados en países en
desarrollo incluido Latinoamérica, donde ha adquirido
gran importancia pero salvo Brasil en los BS públicos y
Hemocentros, y en la Provincia de Córdoba en la
Argentina, no es obligatorio su tamizaje.
• Ningún estudio de efectividad o de costo/beneficio
hecho en los países que han implementado las pruebas
moleculares en el tamizaje de donantes de sangre, a
considerado eliminarlas.
REFLEXIONES
Implementación de pruebas de tamizaje
molecular (NAT) en los servicios de sangre de
países en vías de desarrollo :
”Hoy en día, en los países en vías de desarrollo se
mueren más personas por falta de oportunidad de
las transfusiones, que por los riesgos asociados a
la seguridad y calidad de las mismas”
CONCLUSIONES
Implementación de pruebas de tamizaje molecular
(NAT) en los servicios de sangre de países en vías de
desarrollo :
Debería ser una Política Pública Nacional!!
Es importante considerar como prioridad la necesidad de
contar con un Sistema y un Programa Nacional de
Servicios de Sangre suficiente, oportuno, equitativo,
eficiente y seguro!!!
REFLEXIONES
En los países en vías de desarrollo frente a las
necesidades
transfusionales,
es
necesario
establecer prioridades:
Primera prioridad:
Organizar un Servicio y Programa Nacional de
Sangre idealmente público.
REFLEXIONES
En los países en vías de desarrollo frente a las
necesidades
transfusionales,
es
necesario
establecer prioridades:
Segunda prioridad:
Educar a la población para crear una cultura de la
donación de sangre voluntaria, altruista, solidaria,
repetitiva y permanente.
CONCLUSIONES
Implementación de pruebas de tamizaje
molecular (NAT) en los servicios de sangre en
países en vías de desarrollo :
Como Política o necesidad institucional
Evalué su costo /beneficio, y si tiene los
recursos, implemente tecnologías que den un
plus o valor agregado de calidad y seguridad
a su servicio y a su responsabilidad social.
CENTRALIZACION DEL TAMIZAJE MOLECULAR
• Existen
múltiples y exitosas experiencias de
centralización de pruebas moleculares en el mundo:
Reino Unido, Comunidad Europea, USA, Brasil,
Ecuador.
• Una de las dificultades para introducir la robotización
que hoy caracteriza los grandes Bancos de Sangre y
Hemocentros del mundo, es la atomización,
fragmentación, y dispersión de pequeños BS, que no
lo permite por razones de costos y no cumplir criterios
técnicos.
CONCLUSIONES
En los bancos de sangre con mayor riesgo de
prevalencia, incidencia o serorreactividad de
donantes, la implementación de pruebas de
detección molecular constituye un principio de
precaución y una buena medida de seguridad
transfusional !!!
GRACIAS!!!!!
[email protected]