15 -16 de octubre de 2015 – Gijón. Asturias BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN Por favor rellene todos los datos y envíe este boletín junto con la copia de la transferencia al correo electrónico [email protected] DATOS PERSONALES Nombre: ____________________________ Apellidos: __________________________________ NIF/NIE: ________________________________________________________________________ Dirección trabajo: ________________________________________________________________ Cargo: _________________________________________________________________________ Hospital: ________________________________________________________________________ Calle: _________________________________ Ciudad: __________________________________ Teléfono: __________________________________ e-mail: _________________________________________________________________________ CUOTAS Inscripción + Expert. Lab. +Casos Clínicos Antes 1 de Septiembre 495 € A partir 1 de Septiembre 550 € Inscripción + Expert. Lab. +Prácticas en Espécimen Antes 1 de Septiembre 850 € A partir 1 de Septiembre 900 € La reserva se hará por riguroso orden de inscripción a la misma. Confirmar plazas disponibles en el teléfono 687409764 (Yolanda Torres) DATOS DE FACTURACIÓN (rellenar en caso de no coincidir los datos del asistente con los datos de facturación) Empresa: _______________________________________________________________________ CIF: ___________________________________ Calle: _________________________________________________ C.P: _____________________ Ciudad: _____________________________________ Provincia: __________________________ Teléfono: ___________________________________ e-mail: _________________________________________________________________________ FORMA DE PAGO Transferencia bancaria a Congresos Donosti, S.L. IBAN: ES63 0081 7523 49 0001128514 ENTIDAD: Banco Sabadell Los datos personales incluidos en este boletín de inscripción son de carácter confidencial. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de septiembre, el titular de estos datos podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación y cancelación solicitándolo por escrito a CONGRESOS DONOSTI, S.L. Paseo Zubiaurre, 29 Bajo 20013 – San Sebastián