POLES NATATION GUADELOUPE INSCRIPTION POLE OUTRE MER SAISON 2015/2016 Je soussigné Nom : ……………………………………………………… Prénom : …………………………………………. Demande à ce que mon fils/ma fille……………………………………………… né(e) le…………………… à…………………………………….. soit inscrit(e) au Pôle Outre Mer pour la saison 2015/2016. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél. fixe : ………………………………………. Tél. port. : …………………………………………. Fax : …………………………………………………. E-mail : ………………………………………………………………………………………. Profession du père : ……………………………………………………………………………………………… Profession de la mère :…………………………………………………………………………………………. Classe fréquentée en 2014/2015 :……………………………….. Moyenne du 1er trimestre 2014/2015 :…………………………. Moyenne du 2ème trimestre 2014/2015 :………………………. Etablissement scolaire prévu en 2015/2016 :……………………………………………………………………………… Classe 2015/2016 :……………… Signature des parents _______________________________________________________________________________________________________________ Déclarée sous le numéro 811.30 du 22 décembre 1957 Agrément au titre d’association sportive N°971-86-1 AAS 100 – N° de déclaration d’existence : 95-97-0009-397 Siège Social : Bâtiment Administratif – Piscine Intercommunale Dugazon – 9719 ABYMES Tél. : 0590.47.15.60 – Fax. : 0590.47.15.59 – Email : [email protected] – Site internet : gwadanat.fr POLES NATATION GUADELOUPE Avis du Président Avis de l’entraîneur _______________________________________________________________________________________________________________ Déclarée sous le numéro 811.30 du 22 décembre 1957 Agrément au titre d’association sportive N°971-86-1 AAS 100 – N° de déclaration d’existence : 95-97-0009-397 Siège Social : Bâtiment Administratif – Piscine Intercommunale Dugazon – 9719 ABYMES Tél. : 0590.47.15.60 – Fax. : 0590.47.15.59 – Email : [email protected] – Site internet : gwadanat.fr