POLES NATATION GUADELOUPE

POLES NATATION GUADELOUPE
INSCRIPTION POLE OUTRE MER
SAISON 2015/2016
Je soussigné
Nom : ……………………………………………………… Prénom : ………………………………………….
Demande à ce que mon fils/ma fille……………………………………………… né(e) le……………………
à…………………………………….. soit inscrit(e) au Pôle Outre Mer pour la saison 2015/2016.
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. fixe : ……………………………………….
Tél. port. : ………………………………………….
Fax : ………………………………………………….
E-mail : ……………………………………………………………………………………….
Profession du père : ………………………………………………………………………………………………
Profession de la mère :………………………………………………………………………………………….
Classe fréquentée en 2014/2015 :………………………………..
Moyenne du 1er trimestre 2014/2015 :………………………….
Moyenne du 2ème trimestre 2014/2015 :……………………….
Etablissement scolaire prévu en 2015/2016 :………………………………………………………………………………
Classe 2015/2016 :………………
Signature des parents
_______________________________________________________________________________________________________________
Déclarée sous le numéro 811.30 du 22 décembre 1957
Agrément au titre d’association sportive N°971-86-1 AAS 100 – N° de déclaration d’existence : 95-97-0009-397
Siège Social : Bâtiment Administratif – Piscine Intercommunale Dugazon – 9719 ABYMES
Tél. : 0590.47.15.60 – Fax. : 0590.47.15.59 – Email : [email protected] – Site internet : gwadanat.fr
POLES NATATION GUADELOUPE
Avis du Président
Avis de l’entraîneur
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Déclarée sous le numéro 811.30 du 22 décembre 1957
Agrément au titre d’association sportive N°971-86-1 AAS 100 – N° de déclaration d’existence : 95-97-0009-397
Siège Social : Bâtiment Administratif – Piscine Intercommunale Dugazon – 9719 ABYMES
Tél. : 0590.47.15.60 – Fax. : 0590.47.15.59 – Email : [email protected] – Site internet : gwadanat.fr