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May-Jun 2015 | vol. 1 | issue 3
U
www.hysteroscopy.info
EN ESTE NÚMERO
no de los mayores retos de la histeroscopia es el tratamiento del mioma submucoso.
Desde hace 30 años el “gold standard” ha sido la resectoscopia monopolar, técnica realizada
en quirófano con paciente anestesiado y usando glicina como medio de distensión, con las
precauciones derivadas de su uso. Dentro de las limitaciones de la técnica se encuentra el
abordaje de los miomas profundos. Han surgido diferentes propuestas como alternativa al
resectoscopio monopolar, entre ellas la vaporización con electrodos conectados al
resectoscopio (Brooks, 1995; Vilos and Abu-Rafea, 2005) y la vaporización con láser Nd:yAG
(Ubaldi,1995) entre otras pero que se han abandonado por diferentes razones. La innovación
más prometedora de la técnica ha sido la introducción de los resectoscopios bipolares, que al
usar suero fisiológico como medio de distensión suprimen el riesgo asociado a la glicina.
BIENVENIDA
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HYSTEROSCOPY
PICTURES
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Entrevista del mes
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Talking about..
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hysteroscopy Devices
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El próximo 15 de mayo en Barcelona se celebrará la 2ª Jornada
Nacional de Miomas que en esta ocasión tratará también de la
evolución/revolución de la histeroscopia en consulta en relación
al tratamiento de los miomas. Uno de los objetivos es poder
aclarar el papel de los nuevos dispositivos en cuanto a
indicaciones y sobretodo limitaciones en el abordaje de los
miomas. (www.miomas.net)
Artículos destacados
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¿Sabías que...?
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¿Tú diagnóstico?
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Caso clínico
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Confío que con iniciativas como este magnífico Newsletter y
con el apoyo de todos conseguiremos posicionar la
histeroscopia en el lugar que le corresponde.
Rincón del residente
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Editorial
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Desde los años 90, cuando aparecen los procedimientos histeroscópicos en consulta sin
anestesia y con la aplicación del concepto de “see and treat”, el mioma se convirtió en nuestro
gran reto. En los últimos años somos testigos de la aparición de diferentes dispositivos y
técnicas quirúrgicas que permiten el abordaje quirúrgico en consulta del mioma submucoso,
en muchos casos sin uso de ningún tipo de anestesia.
Hoy somos capaces a través de un instrumento de 4-5mm de diámetro con un canal de trabajo
de 5Fr de utilizar diferentes tipos de energía como el Versapoint con energía bipolar o el láser
Diodo y de aplicar diferentes técnicas que nos permiten la exéresis incluso de miomas
profundos (Bettocchi 2009 y Haimovich 2013). También han aparecido nuevos miniresectoscopios bipolares dirigidos a la histeroscopia en consulta, pequeños morceladores
(Truclear y Myosure) e incluso sistemas de vaporización basados en láser diodo (Myofiber).
Es lógico que en la situación actual se busquen vías para poder abaratar procedimientos y
descomprimir nuestros saturados quirófanos. Este es el presente y el futuro de la
histeroscopia, pasando a realizarse en consulta, donde se llevaran a cabo los mismo
procedimientos que hasta ahora se realizaban en quirófano pero sin anestesia, de una forma
eficiente y segura, y con un coste mucho más bajo.
Dr S. Haimovich
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TEAM COODINATOR
SPAIN
L. Alonso
EDITORIAL COMMITTEE
SPAIN
E. Cayuela
L. Nieto
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PICTURES
HYSTEROSCOPY
ITALY
G. Gubbini
USA
J. Carugno
MEXICO
J. Alanis-Fuentes
PORTUGAL
J. Metello
ARGENTINA
Gonzalez A. M.
ITALIA
A. Laganà
VENEZUELA
J. Jimenez
SCIENTIFIC
COMMITTEE
A. Tinelli (ITA)
L. Bradley (USA)
A. Úbeda (Spa)
A. Arias (Ven)
M. Rodrigo (Spa)
A. Di Spiezio (Ita)
E. de la Blanca (Spa)
J. Rios (Spa)
M. Bigozzi (Arg)
S. Haimovich (Spa)
R. Lasmar (Bra)
All rights reserved.
The responsibility of the
signed contributions is
primarily of the authors and
does not necessarily reflect
the views of the editorial or
scientific committees.
Detalle de la visión de los
micropólipos
Edema, hiperemia y
micropólipos sugieren la
existencia de endometritis
La endometritis crónica se comporta habitualmente de una manera silente,
convirtiéndose en un hallazgo causal encontrado en tomas de biopsia de
endometrio realizada por otros motivos.
La utilización de la histeroscopia con medio líquido para la distensión de la
cavidad uterina se ha mostrado como un método eficaz para el diagnóstico de
la endometritis crónica. Durante la realización de la misma, se aprecia una
mucosa endometrial engrosada, edematosa, hiperémica y cubierta de
micropólipos (de menos de 1 mm) que parecen flotar en la cavidad
endometrial.
Utilizando estos criterios histeroscópicos, se tienen unas tasas de
diagnóstico de la endometritis crónica del 93%
Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicas
interesantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]
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May-Jun 2015 | vol. 1 | issue 3
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ENTREVISTA CON...
El Dr. Attilio di Spiezio se caracteriza por la observación y la
investigación si límite. Con la publicación de su libro “State of
the Art Hysteroscopic Approaches to Pathologies of the
Genital Tract”, culmina un viaje por el mundo de la
histeroscopia, que le ha llevado a ser una de las figuras
actuales con más reconocimiento a nivel internacional.
Al inicio del libro, rinde un pequeño homenaje a aquellos ginecólogos
que le han acompañado en su formación, ¿Qué importancia tiene para
usted la figura del Maestro?
El Maestro es por definición alguien que imparte sabiduría y comparte
conocimiento con un colega con menos experiencia. El Maestro tiene un
papel inestimable en la medicina y sobre todo en la cirugía endoscópica
donde se necesita no solo adquirir habilidades psicomotoras, sino también
competencia quirúrgica. Mientras que las habilidades psicomotoras se
pueden adquirir en modelos inanimados, para obtener la competencia
quirúrgica necesitas un Maestro que pueda acelerar tu curva de aprendizaje,
reduciendo las complicaciones inevitables al principio de tu “viaje por la
endoscopia”. Le debo mucho de mi carrera a todos mis maestros que han
guiado mi "mano endoscópica" desde que era un estudiante de medicina
¿El avance de las técnicas reproducción asistida ha contribuido al
avance de la histeroscopia?
Eso creo. El los últimos años, toda la comunidad ginecológica, incluyendo
aquellos que trabajan en “centros de fertilidad”, ha tenido que reconocer que
la cavidad uterina y su capa interna, el endometrio, son fundamentales para
la implantación del embrión. Sin embargo, a pesar de que la histeroscopia
está globalmente reconocida como la técnica “gold standard” para la
evaluación de la cavidad uterina y el tratamiento de sus alteraciones
patológicas relevantes, su uso como procedimiento de rutina en el
diagnóstico de la infertilidad es aún objeto de debate y no hay consenso
sobre su eficacia en mejorar el pronóstico de las parejas infértiles.
Attilio Di Spiezio Sardo
School of Medicine and Surgery
University of Naples ‘Federico II’
Naples, Italy
El libro “State of the Art
Hysteroscopic
Approaches
to
Pathologies of the Genital Tract”
nos ofrece una visión amplia y
renovada de la histeroscopia actual.
Destacan
capítulos
novedosos
dedicados a la endometritis crónica,
a los úteros dismórficos y a la
patología cervical. Una obra
publicada por Karl Storz que de una
manera clara y sencilla, nos
descubre la histeroscopia actual. Un
libro imprescindible tanto para
ginecólogos en formación, como
para los plenamente formados.
He encontrado realmente interesante el capítulo sobre metroplastia
histeroscópica ambulatoria para expandir úteros dismórficos (HOMEDU technique), ¿Puede hacernos un pequeño resumen?
El nuevo sistema de clasificación de anomalías müllerianas desarrollado
por el grupo de trabajo CONUTA de la ESGE/ESHRE ha prestado especial
interés a esos úteros, denominados dismórficos y caracterizados por un
contorno exterior normal pero con una forma anormal de las paredes
laterales de la cavidad uterina (por ejemplo los úteros con forma de T y los
úteros tubulares o infantiles). Esos úteros se asocian con infertilidad y
abortos y en la clasificación anterior de la American Fertility Society
estaban incluidos en la clase VII y principalmente asociados a la exposición
al dietilestilbestrol (DES). No obstante, la experiencia clínica ha demostrado
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que esos úteros son más frecuentes de los esperado, en su mayoría diagnosticados en pacientes infértiles
jóvenes y sin historia de exposición al DES
Cuando nos enfrentamos a una cavidad uterina tubular o a un útero con un incremento en el componente
muscular liso de las paredes laterales que le da forma de T, distintos trabajos demuestran el éxito de una técnica
resectoscópica diseñada para mejorar el volumen y la morfología de la cavidad uterina. La técnica requiere el
uso de un asa angulada que es meticulosamente guiada por el cirujano para realizar incisiones longitudinales
paralelas a lo largo del eje principal de la cavidad uterina. El objetivo es disminuir la fuerza centrípeta de las
fibras musculares y de cualquier anillo fibromuscular que contribuya a la estenosis, y promover un incremento
en el volumen de la cavidad uterina.
Recientemente, nuestro grupo ha desarrollado una nueva técnica ambulatoria que produce un incremento en
el volumen y una mejoría en la morfología tanto de los úteros con forma de T como en las cavidades uterinas
tubulares. (Hysteroscopic Outpatient Metroplasty To Expand Dysmorphic Uteri: the HOME-DU technique). La
novedad recae en el hecho de que esta técnica combina los principios quirúrgicos de la cirugía resectoscópica
tradicional con las últimas innovaciones de la histeroscopia quirúrgica mínimamente invasiva y la tecnología
bipolar. La técnica consiste en la realización de dos incisiones de 3-4 mm de profundidad realizadas con un
electrodo bipolar de 5 Fr a lo largo de las paredes laterales de la cavidad uterina en la región istmica, seguidas
de incisiones adicionales en las paredes anteriores y posteriores desde el área fúndica hasta el istmo. La
intervención concluye con la aplicación de un gel antiadherencial. Los datos preliminares en una cohorte de 30
pacientes muestran un incremento significativo en el volumen de la cavidad uterina, con una mejoría
substancial de la morfología uterina. Esto conlleva a una mejoría en los resultados reproductivos con una tasa
de embarazo clínico del 57% y con una tasa de recien nacido vivo del 71% durante un periodo de seguimiento
de 15 meses.
“ ¡Los límites de la histeroscopia están aún lejos!”
Como dice el Dr. Nappi, la histeroscopia ha llegado a ser en algunos momentos la “cenicienta” de la
ginecología. ¿Ha llegado por fin el momento de la histeroscopia?
¡Creo que Si! El número de ginecólogos que realizan histeroscopias diagnósticas y quirúrgicas se está
incrementando rápidamente en todo el mundo y se siguen reportando muchas innovaciones técnicas y
tecnológicas en el campo de la histeroscopia. “Hysteroscopy Newsletter” es un ejemplo de la necesidad de “dar
voz” a un número creciente de cirujanos endoscópicos, que están especificamente centrados en la histeroscopia.
¿Hemos alcanzado los límites de la histeroscopia o nos queda aun camino por recorrer?
¡Por supuesto que no! ¡Los límites de la histeroscopia están aun lejos! De hecho existen muchos aspectos de la
cavidad uterina que tienen que ser dilucidados. Me estoy refiriendo a la receptividad endometrial, la
implantación del embrión, las anomalías uterinas, la progresión de hiperplasia a carcinoma, el canal
endocervical…¡Todas las mejoras tecnológicas que podrían ayudar a que podamos investigar y tratar esas y
otras afecciones desconocidas de la cavidad uterina, representarán el “futuro” de la histeroscopia!
¿Tiene algún consejo para el joven que está empezando en el mundo de la cirugía?
¡Si lo tengo! Sigue tu talento, completa una excelente formación y mantente continuamente actualizado durante
tu carrera. Pero sobre todo ten en cuenta que el entrenamiento endoscópico consta de 4 fases: didáctica
(conocimiento teórico), laboratorio (entrenamiento en modelos inanimados para simular procesos reales),
observacional (visualización de procedimientos en directo) y preceptora (realización de procedimientos
quirúrgicos bajo supervisión directa) cada uno de los cuales es igualmente importante. En otras palabras, ¡no
estéis ansiosos por ir inmediatamente al quirófano, sino esperar el momento adecuado para hacerlo!
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TALKING ABOUT
Pólipos endometriales y endometrio polipoide
previos a fecundación in vitro: tratar o no tratar
Úbeda. A. Hospital Universitari Quirón Dexeus. Spain
El papel de la histeroscopia diagnóstica en la esterilidad sigue hoy debatido. A pesar del creciente número de
publicaciones que demuestran que el tratamiento de las adherencias, los miomas submucosos y los septos
uterinos mejoran las tasas de embarazo, el manejo de las alteraciones disfuncionales o inflamatorias sigue
dudoso. Como tutora de futuros histeroscopistas, me ha sorprendido que el objetivo primero de los aprendices
sea el diagnóstico de anomalías estructurales y orgánicas, como los pólipos endometriales y los miomas. Sin
embargo, la experiencia demuestra que, con frecuencia, dichas patologías se hallan ausentes, mientras que otras
imágenes, como la congestión o la hipertrofia endometrial, están presentes.
¿Cuál es la importancia real de estos hallazgos en la esterilidad? Analizamos dos grupos de parejas en quienes se
llevó a cabo una histeroscopia diagnóstica previa o posterior a un primer ciclo de fecundación in vitro (FIV) y
demostramos (ESGE, 2012) que las tasas de embarazo se duplicaban si los hallazgos de endometritis eran
tratados (y por ende, diagnosticados) antes de un primer ciclo de FIV. ¿Cómo hacíamos el diagnóstico?
Simplemente a través de imágenes histeroscópicas de sospecha de endometritis, puesto que la microbiología o la
biopsia endometrial son frecuentemente inconcluyentes y muestran una baja sensibilidad diagnóstica.
Por otra parte, aún existe un alto número de unidades de reproducción que no practica la histeroscopia
diagnóstica previa a un primer ciclo de FIV, pero que diagnostican “normalidad endometrial” tras un aparente
“endometrio normal” tras estudio ecográfico, histerosalpingográfico, infusión salina o histerosonografía.
Abundando en el tema del tratamiento de la esterilidad, a última revisión Cochrane (Cochrane Database Review,
2013) demuestra que las conclusiones sobre el tratamiento de los pólipos endometriales no son posibles dada la
diversidad de técnicas de imagen y decisiones médicas sobre las cuales se basa el manejo. Obviamente, la
hipertrofia endometrial es el resultado de un hiperestrogenismo y crea un ambiente desfavorable sobre el que un
embrión debería de implantar. Si las hipertrofias focales crean futuros pólipos, ¿por qué deberíamos de tratar
crecimientos endometriales localizados, pero no los generalizados?
Está claro que debería de procederse a estudios randomizados. Sin embargo, si las técnicas diagnósticas no son
homogéneas, los resultados, lógicamente, tampoco. Por tanto, mientras diagnostiquemos endometrio polipoide,
lo resecaremos bajo visión, pero sin energía, antes de un ciclo de FIV.
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HYSTEROSCOPY
DEVICES
The Intrauterine Bigatti Shaver (IBS®)
El IBS® se compone de una óptica acodada de 6º con una vaina integrada y un canal de trabajo en el cual se introduce un
sistema de shaver rígido. La conexión de irrigación de la vaina se conecta a una bomba de rodillos para mantener la cavidad
uterina distendida y, por ende, asegurar una buena visibilidad. La conexión de aspiración de la vaina, por el contrario, se utiliza
solo para la salida pasiva del fluido y, por consiguiente, no se conecta a ninguna bomba.
El diámetro exterior de la vaina es de 24 Charr. (8mm). El sistema de shaver rígido consta de dos tubos metálicos huecos
reutilizables que encajan uno dentro del otro. El tubo interior, que oscila dentro del exterior, está conectado a una pieza manual
(Drillcut-X ), a una unidad de control de motores (Unidrive SIII) y a una bomba de rodillos (Endomat), y se activa mediante un
interruptor de un solo pedal. El interruptor de pedal activa al mismo tiempo los movimientos de la punta del Shaver y la
aspiración de la bomba de rodillos, para garantizar una aspiración continua del líquido de irrigación y de los tejidos a través del
bisturí hueco durante la intervención.
El Dr. Giuseppe Bigatti nació
en Milan y se licenció en
medicina en la universidad de
Pavia. Desde 1992 ha sido tutor
de
histeroscopia
con
el
Rollerball Team supervisado por
el Dr. Rudi Campo en diferentes
workshops
organizados
en
Austria , Bélgica , Slovaquia,
Grecia e Italia.
Desde 1992 es tutor de laparoscopia en la universidad de
Milan. Desde 2009 se ha dedicado al desarrollo de un nuevo
dispositivo para la histeroscopia quirúrgica llamado IBS
“Intrauterine Bigatti Shaver”. Este nuevo dispositivo ha
demostrado ser una buena alternativa al resectoscopio bipolar.
Actualmente desarrolla su labor asistencial en el departamento
de Obstetricia y Ginecología en el Hospital Universitario de
Milan: “Ospedale San Giuseppe”.
Actualmente, la resección con resectoscopio bipolar de doble flujo es considerado la técnica “gold standart” para
la realización de la histeroscopia quirúrgica. Desde junio del 2009 hemos propuesto un enfoque alternativo para la
realización de la histeroscopia quirúrgica llamado Intrauterine Bigatti Shaver (IBS) que, al remover los pequeños
fragmentos de tejido a la vez que son resecados, mejora la visualización durante el procedimiento, reduciendo
muchos de los problemas de la resectoscopia convencional como la sobrecarga de líquidos, la intoxicación acuosa,
la perforación uterina y la larga curva de aprendizaje de los cirujanos. En cooperación con Karl Storz GMBH & Co
hemos creado un nuevo sistema de afeitado, que cuando se introduce a través de un canal quirúrgico de una óptica
panorámica de 90º, y nos permite la realización de la mayoría de las intervenciones histeroscópicas. Desde junio
del 2009 hasta marzo del 2015 en nuestro hospital universitario “Ospedale San Giuseppe of Milan - Italy” hemos
realizado con el IBS® : 119 miomectomías, , 429 polipectomías, , 32 patologías mixtas ( miomectomías +
polipectomías + sinequiolísis), 4 sinequiolísis, 4 resecciones de restos placentarios, 13 ablaciones endometriales, 7
resecciones de septo y 2 intervenciones combinadas de miomectomía + septoplastia, sumando un total de 610
intervenciones. Hemos reportado las siguientes complicaciones: 1 perforación (0,2%), 2 sobrecargas de líquido
(1,7%), 9 casos de sangrado intraoperatorio (1,7%), 5 laceraciones cervicales (0,9%) y 1 caso de falsa vía (0,2%).
Ninguna de esas complicaciones tuvieron consecuencias de importancia para las pacientes.
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Un estudio prospectivo randomizado publicado por Bigatti et al. en febrero del 2012 en la revista “Gynecological
Surgery” demostró que presentaba ventajas bien documentadas, sobre todo en el tratamiento de pólipos grandes y
de miomas de más de 2 cm de diámetro. En este estudio se incluyeron todos los tipos de miomas submucosos,
incluyendo los miomas tipo II, que fueron excluidos de estudios similares con morceladores. La principal ventaja
del IBS fue que los miomas fueron enucleados de una manera efectiva y la porción intramural del mioma fue
resecada. El endometrio sano circundante fue respetado, sin sufrir lesión térmica, comparándolo con la acción
menos precisa de la resectoscopia convencional. A pesar de las ventajas bien documentadas de la técnica del
“Shaver”, los miomas de más de 3 cm que presentan una consistencia dura, a menudo deben someterse a un
segundo procedimiento o a una reconversión a cirugía resectoscópica convencional. Con motivo de mejorar los
resultados del IBS hay dos posibilidades: la primera es incrementar la potencia de corte de las cuchillas lo que
implica el uso de cuchillas desechables o de cuchillas de nuevo diseño que se comporten de una manera más
agresiva con el tejido miomatoso. La segunda posibilidad es la reducción de la consistencia del mioma mediante
tratamiento médico. Con respecto a esto, creemos que una posible opción puede ser el uso de progesterona en el
tratamiento prequirúrgico de pacientes con miomas submucosos. En el momento actual, el IBS® puede ser
considerado una alternativa eficaz al resectoscopio bipolar convencional.
TIPS and TRICKS... 4U
Algunas cosas no se pueden aprender en los libros. Algunas cosas sólo se pueden aprender con
experiencia. En esta sección los mejores histeroscopistas compartirán sus trucos contigo.
A pesar de que la última revisión de la Cochrane concluía que no existía evidencia acerca de
la utilidad de la misma,la anestesia paracervical es la más comúnmente utilizada para la
realización de una histeroscopia . Sin embargo, son varios los artículos que demuestran que
la anestesia paracervical, produce una mejoría en la percepción del dolor en la
manipulación a nivel cervical durante la histeroscopia, sin embargo, parece que no reduce el
dolor asociado con la manipulación del cuerpo/fundus uterino, ni de las trompas. El
anestésico más frecuentemente utilizado es la lidocaína al 1% con epinefrina, el
vasoconstrictor añadido disminuye la absorción e incrementa el tiempo de acción del
anestésico, siendo efectivo como anestésico a los 2 minutos de su inyección y durando su
efecto unas 2-6 horas. La infiltración suele realizarse a la altura de los ligamentos
uterosacros, a unos 3 mm de profundidad y se inyectan unos 5 ml del anestésico.
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ARTÍCULOS DESTACADOS
Publicados en los últimos meses en diferentes medios
Influencia de la localización y extensión de las adherencias intrauterinas en la
recurrencia tras la adhesiolísis histeroscópica.
Yang JH, Chen CD, Chen SU, Yang YS, Chen MJ.
BJOG. 2015 Mar 6. doi: 10.1111/1471-0528.13353. [Epub ahead of print]
OBJETIVO: Investigar la recurrencia de las adherencias intrauterinas tras la adhesiolísis histeroscópica.
POBLACIÓN: Este estudio incluyó a 115 mujeres que tuvieron adherencias intrauterinas que fueron completamente
separadas mediante histeroscopia quirúrgica. Las adherencias tratadas fueron clasificadas en 4 grupos según su
localización y extensión: Grupo 1, tipo central en la zona media de la cavidad uterina; Grupo 2, tipo central a nivel de
los cuernos uterinos; Grupo 3, cérvico-ístmica; y Grupo 4, adherencias densas extensas con oclusión de alguna parte de
la cavidad uterina exceptuando la región cérvico-ístmica.
MÉTODO: Las pacientes sometidas a adhesiolísis histeroscópica, fueron citadas a los 10-14 días tras la histeroscopia
inicial y el procedimiento se fue repitiendo cada 10-14 días hasta que no se detectó nueva formación de adherencias. Se
utilizó un modelo de regresión logística multivariante para examinar las características de las adherencias iniciales y
otros factores asociados a la nueva formación de adherencias y la necesidad de nuevas adhesiolísis. Los datos fueron
comparados utilizando el test exacto de Fisher.
MEDIDAS PRINCIPALES: Procedimientos de adhesiolísis histeroscópica ambulatoria postquirúrgica.
RESULTADOS: La localización y extensión de las adherencias según los distintos grupos, fue el único parámetro
independiente relacionado con el número de procedimientos de adhesiolísis ambulatorias postquirúrgicas (P = 0.0004).
Las mujeres con adherencias del grupo 1, se sometieron a un menor número de intervenciones posquirúrgicas
comparadas con aquellas de los grupos 2,3 y 4 (P = 0.0355, P = 0.0004 y P = 0.0087, respectivamente).
CONCLUSIONES: Hay un incremento en la recurrencia de las adherencias intrauterinas tras ser exitosamente
divididas cuando estas están inicialmente localizadas a nivel de los cuernos uterinos, la región cérvico-istmica o afectan
a una gran parte de la cavidad uterina.
¿Es la miomectomía histeroscópica con asa fría una técnica segura y eficaz para el
tratamiento de miomas submucosos con componente intramural? Serie de 1434
procedimientos
Mazzon I, Favilli A, Grasso M, Horvath S, di Renzo GC, Gerli S.
J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar 18. doi: 10.1016/j.jmig.2015.03.004. [Epub ahead of print]
OBJETIVO: Establecer la seguridad y eficacia de la miomectomía histeroscópica con asa fría en una larga serie de
casos.
DISEÑO: Estudio retrospectivo.
CLASIFICACIÓN: Canadian Task Force III.
UBICACIÓN: "Arbor Vitae" Centro de endoscopia ginecológica Roma, Italia.
PACIENTES: Un total de 1215 pacientes con uno o más miomas submucosos G1-G2.
INTERVENCIONES: Miomectomía histeroscópica con asa fría.
RESULTADOS: Un total de 1690 miomas fueron resecados. Oscilaron entre un mínimo de 1 y un máximo de cinco
miomas por procedimiento. De las 1215 pacientes, 1017 (83,7%) fueron tratadas en un procedimiento quirúrgico único.
Se reportaron 12 complicaciones intraoperatorias (0,84%). No hubo casos de perforación uterina o de síndrome de
intravasación
CONCLUSIÓN: La miomectomía histeroscópica con asa fría parece representar un procedimiento seguro y eficaz para
la exéresis de los miomas submucosos con componente intramural, mientras que además respeta la integridad anatómica
y funcional del miometrio. El uso de un asa fría en la miomectomía resectoscópica se asocia con una baja tasa de
complicaciones operatorias menores y con una ausencia de complicaciones mayores. Esto puede ser de gran importancia
desde el punto de vista de la fertilidad y de futuros embarazos.
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DID YOU KNOW...?
Las metaplasias mesenquimales afectan al estroma endometrial.
En este tipo de metaplasia se pueden producir dentro del estroma
endometrial islotes de músculo liso, cartílago y hueso, tejido glial,
tejido adiposo y focos de hematopoyesis extramedular.
El istmocele es la consecuencia de la realización de una o más
cesáreas y puede ser sintomático en algunas mujeres. Es un defecto
que puede ser fácilmente diagnosticado por histeroscopia y
eficazmente tratado mediante técnica resectoscópica.
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¿CUAL ES TU
DIAGNÓSTICO?
A veces, al realizar la histeroscopia, es
importante prestar atención a cada rincón del
útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que
busca encuentra»
Repuesta al número anterior:
La imagen corresponde a un cuadro
de adherencias intrauterinas
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Palshetkar Nandita, Pai Rishma
Dhillon, Pai Hrishikesh D
Jaypee 2013, 294 Pages
El libro “Textbook of Hysteroscopy”
ofrece una clara visión de las técnicas,
destaca las posibles complicaciones y
resalta aquellas circunstancias en que los
procedimientos están contraindicados.
Este libro ofrece un excelente texto sobre
histeroscopia que tiene como objetivo
cubrir minuciosamente el papel de la
histeroscopia, tanto diagnóstica como
terapeútica en la práctica ginecológica y
en la infertilidad. Los capítulos son
importantes y los procedimientos se
describen de una manera completa y fácil
de entender, de un modo detallado y
totalmente ilustrados con fotografías a
color. Cubre paso a paso la descripción
de las técnicas quirúrgicas más
frecuentes y contiene consejos prácticos
sobre procedimientos histeroscópicos.
Ofrece una formación sólida en el arte de
la
histeroscopia.
Libro
muy
recomendable para todos los ginecólogos
en formación
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CASO CLÍNICO
Metaplasia endometrial de músculo liso
Garcia Mourin B. Alonso Pacheco L. Spain
El término metaplasia define a aquella situación en la que existe una transformación de un tejido diferenciado por
otro tipo de tejido diferenciado de similares características. Un grupo de metaplasias poco conocido es el de las
metaplasias endometriales. Estas pueden ser de dos tipos, las metaplasias epiteliales y las metaplasias
mesenquimales que afectan al estroma endometrial. En este último tipo de metaplasia se pueden producir dentro
del estroma endometrial islotes de músculo liso, cartílago y hueso, tejido glial, tejido adiposo y focos de
hematopoyesis extramedular. Describimos un caso de metaplasia de músculo liso y revisamos la escasa
bibliografía existente, tratando de correlacionar este diagnostico con el denominado leiomiomatosis endometrial.
CASO CLÍNICO
Paciente de 34 años que acude a consulta para valoración histeroscópica de cavidad por sospecha ecográfica de
mioma submucoso que ocupa toda la cavidad. La histeroscopia diagnóstica demuestra la existencia de múltiples
miomas submucosos tipo 0, la mayoría de menos de 1 cm de diámetro. Tras la histeroscopia se realiza una
ecografía posterior que demuestra un útero de 7,2 x 4,9 con cavidad ocupada por masa miomatosa poco definida.
Se plantea la realización de una miomectomía histeroscópica con resector; durante la misma, se consiguieron
separar los miomas de mayor tamaño de su lecho y fueron extraídos con el asa de corte a modo de legra,
utilizando electrocirugía solo en los dos de mayor tamaño.
Tras la intervención la paciente recibió tratamiento estrogénico para evitar la formación de adherencias. Ni en la
histeroscopia de control realizada al mes ni en el control a los 6 meses, se apreciaron restos de los miomas
previamente descritos.
En el estudio anatomopatológico se apreciaron incontables proliferaciones de músculo liso sin atipia,
arremolinadas en transición con estroma endometrial, estableciéndose el diagnóstico de metaplasia estromal
nodular con diferenciación miomatosa.
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DISCUSIÓN
Las metaplasias a nivel endometrial se encuentran raramente con un escaso número de casos publicados, siendo
quizás la más conocida la metaplasia ósea. La metaplasia de músculo liso se engloba dentro de las metaplasias
endometriales mesenquimales, y aunque rara, es probablemente la metaplasia mesenquimal más frecuente.
Probablemente en la mayoría de los casos pasa desapercibida al englobarse o catalogarse como miomatosis difusa.
Parece ser que a nivel endometrial existen células multipotenciales con capacidad de diferenciarse en estroma
endometrial así como en fibra muscular lisa. De hecho no es infrecuente encontrar pequeños focos de músculo liso
dentro del estroma endometrial, siendo a veces catalogados dichos focos como leiomiomas endometriales.
El estudio anatomopatológico de nuestro caso, habla de múltiples formaciones de aspecto miomatoso, cuyos
diámetros oscilan entre 0.3 y 1 cm y ocupan un volumen total de 3,5 cc. Microscópicamente se aprecian
incontables proliferaciones de músculo liso sin atipia arremolinadas en transición con estroma endometrial y se
establece el diagnóstico de metaplasia estromal nodular con diferenciación miomatosa
Parecen existir similitudes entre los casos de leiomiomatosis endometrial y la metaplasia endometrial de músculo
liso como para inducirnos a pensar que realmente se tratan de la misma entidad y que es el estudio
anatomopatológico y la existencia de proliferación de músculo liso en transición con estroma endometrial, el que
da la clave diagnostica de la metaplasia de músculo liso.
Esta es una patología muy rara con solo unos pocos casos bien documentados. Hasta donde sabemos esta es la
primera imagen histeroscópica existente. Hemos hallado otra imagen parecida, pero se trataba de una
leiomiomatosis subendometrial.
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CongresS
INTERNATIONAL
3rd Annual MESGE & 6th
Congress Of TSGE
Antalya, Turkey |April 8-11|2015
XVII Congreso federacion
Mexicana de endoscopia
ginecológica
6th International IVI Congress
Reproductive Medicine and Beyond
Alicante, Spain |April 23-25|2015
Miomas BCN 2015
Jornada nacional de miomas 2015
Barcelona, Spain |May 15|2015
Mexico, Mexico | April 30-May 3|2015
Gineco-endoscopy Club
Laparoscopy and Hysteroscopy
Procedures in Gynecology and Infertility
Prague, Czech Republic |May 20-22|2015
11th AAGL International
Congress on minimally
Invasive gynecological surgery
3rd ISGE African Conference
Kenia Society Endoscopic
Specialities
Nairobi, Kenia | August 23-26|2015
52 Congreso Mexicano de
medicina de la reproducción
Mérida, Mexico |jul 15-18|2015
Jerusalem, Israel |jun 16-19|201530
ESGE 24rd anual congress
Your Key to endoscopy
Budapest, Hungary |October 7-10|2015
22nd World Congress on
Controversies in Obstetrics,
Gynecology & Infertility
Budapest, Hungary |Sept. 17-20|2015
16th APAGE Annual Congress
Beijing, China |nov 5-8|2015
44th AAGL Global Congress
of Minimally Invasive
Gynecology
Las Vegas, Nevada |nov 15-19|2015
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May-Jun 2015 | vol. 1 | issue 3
Resident's
CORNER
Utilidad de la histeroscopia en procedimientos relacionados con dispositivos
intrauterinos
Barbany, N; Coco, A. Hospital Universitario Quirón-Dexeus
El uso del dispositivo intrauterino como método de anticoncepción reversible es el más utilizado a nivel
mundial. Les presentamos una serie de casos en los que la histeroscopia es de gran utilidad para el manejo de
trastornos y complicaciones relacionados con estos dispositivos.
DIU con hilos intracavitarios
DIU enclavado en paciente con
pólipo endometrial
DIU horizontalizado
Endometrio decidualizado por
efecto del DIU hormonal
DIU circular que carece de hilo extractor y posterior extracción mediante
pinza de agarre histeroscópica con histeroscopio con vaina de trabajo
La indicación prínceps de la histeroscopia en mujeres portadoras de DIU es la retirada del mismo en casos de:
1-Imposibilidad de retirada en consulta
3-Diagnóstico ecográfico de malposición o perforación
5-Diagnóstico de sangrado anómalo sin retirada del DIU
2-No visión del hilo fiador
4-Rotura parcial en la extracción en consulta
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May-Jun 2015 | vol. 1 | issue 3
Hysteroscopy Newsletter
es un foro abierto a todos
los profesionales que
quieran contribuir con su
conocimiento o compartir
sus dudas con la
comunidad ginecológica
internacional
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HYSTEROSCOPY
Editorial teaM
En medio de la apabullante velocidad a la que la tecnologia médica esta
avanzando, donde la cirugia robótica y la telemedicina son cosas del presente,
surge esta publicación como resultado del esfuerzo de un grupo de ginecólogos
que compartimos una gran pasión, la histeroscopia y nos une un mismo objetivo,
el constante progreso en el cuidado ginecológico de la mujer.
En las primeros dos volumenes de nuestro Newsletter, lideres mundiales
pioneros de la histeroscopia moderna han generosamente compartido no solo sus
conocimientos, sino tambien valiosisimos tips prácticos que solo los verdaderos
expertos pueden ofrecer. Frases como la de la Dra Linda Bradley “El
histeroscopio es mi estetoscopio” reflejan la capital importancia de la
histeroscopia en la ginecología moderna.
El team de editores de Hysteroscopy Newsletter estamos firmemente
comprometidos a mantener el nivel más alto de calidad de contenido. Al mismo
tiempo estamos gratamente agradecidos de la gran acogida que ha tenido nuestro
Newsletter, que al estar disponible sin costo alguno en internet tanto en Ingles
como en Espanol (por ahora, con planes de traducirlo a otros idiomas en el futuro)
ha trascendido fronteras geográficas y ha sido descargado de la web en un gran
número de paises en diversos continentes.
Quisiera aprovechar este espacio para estimular a los jovenes residentes, y a
todos aquellos que se estan iniciando en el maravilloso mundo de la histeroscopia,
no solo a leer nuestra publicación, sino a participar activamente enviando vuestras
imagenes y casos interesantes para publicación.
Continuemos con este firme entusiamo, enhorabuena… nos vemos en el próximo
volumen.
Jose Carugno
MD FACOG Assistant Professor OB/GYN
University of Miami - Miller School of Medicine
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