Le formulaire d`inscription dûment complété et signé par le
225, rue Saint-Rédempteur, Gatineau (Québec) J8X 2T4 Téléphone : 819- 771-6126 Télécopieur : 819-771-4215 PROGRAMME SPORT-ÉTUDES ET ART-ÉTUDES Formulaire d’inscription pour l’examen d’admission – 22 juin 2015 De la 1ière secondaire à la 5ième secondaire Nom de famille du/de la candidate : _____________________________________ Prénom : _________________________ Date de naissance : _____________________ (jour/mois/année) Nom du parent/répondant : ___________________________________________ Adresse : _________________________________________________________ Ville : ________________________ Code postal : __________________ Téléphone (travail) : __________________ Téléphone (maison) : ___________________ Courriel : ___________________________________________________ École de provenance : ______________________________ #fiche : _______________ □ Mon enfant a un plan d’intervention et bénéficie de mesures adaptatives. Veuillez fournir le plan d’intervention Date : ___________________ Signature du parent : ______________________ Au verso, vous trouverez la liste des organisations sportives et artistiques affiliées. Seulement les gens énumérés sont autorisés à signer. Retourner le formulaire dûment complété, une copie du bulletin le plus récent (mars 2015) et celui de juin 2015 aussitôt que vous le recevez, ainsi qu’un chèque libellé à l’École secondaire de l’Île (frais d’inscription à l’examen d’admission au montant de 50$) avant le 1er juin 2015. École secondaire de l’Île Programme Sport-études et Art-études 255, rue Saint-Rédempteur Gatineau, Québec J8X 2T4 Un accusé de réception avec l’heure et les renseignements de l’examen vous sera envoyé par courriel à la mi-juin. Faire parvenir à : Organisations sportives 1ère secondaire à la 5ième secondaire □ Badminton Claude Tessier / [email protected] / 643-9692 □ Escalade Adrian Das / [email protected] / 819-205-0959 □ Gymnastique Jacynthe Harper / [email protected] / 243-2345 p. 2807 / 921-5277 □ Hockey Stéphane Gougeon / [email protected] / 819-210-4959 /600-1333 □ Judo Christian Bolduc / [email protected] / 663-9241 p. 22861 / 669-7370 □ Karaté Denis Beaudoin / [email protected] / 819-921-8539 □ Natation (CNG) Anthony Porre / [email protected] / 819-921-8539 □ Plongeon Mélanie Potvin / [email protected] / 819-246-7666 □ Ringuette Éric Michaud / [email protected] / 613-447-4720 □ Ski alpin Daniel Boivin / [email protected] / 613-786-0190 □ Tennis/Squash Mathieu Toupin / [email protected] / 819-777-5656 p. 205 □ Triathlon Alain Charlebois / [email protected] / 819-772-1308 4ième secondaire à la 5ième secondaire □ Athlétisme Rova Rabemananjara / [email protected] / 819-360-0946 □ Golf Guy Beaulieu / [email protected] / 819-669-9797 □ Ski de fond Maurice Samm / [email protected] / 613-299-6199 □ Natation (CAO) Robert Toupin / [email protected] / 613-601-0288 □ Soccer Anthony Vidal / [email protected] / 819-776-0748 p. 219 Nom du/de la responsable de l’organisation : _______________________________________________ Lettres moulées Signature du/de la responsable de l’organisation : __________________________________________ ********************************************************************************** Organisations artistiques □ Danse Carole Brouard / [email protected] / 819-778-0820 □ Musique (Conservatoire) Vincent Fournier / 819-772-3283 p. 22 □ Académie de guitare de l’Outaouais / Bruno Roussel / 819-319-5991 □ Musique (EMOI) Claude Belisle / 819-777-8021 □ Théâtre musical Jo-Anne Donoghue / [email protected] / 819-595-2787 Nom du/de la responsable de l’organisation : _______________________________________________ Lettres moulées Signature du/de la responsable de l’organisation : __________________________________________
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