Bitte senden Sie dieses Formular wahlweise per Fax an: 0441 / 361-989-56 E-Mail an: [email protected] Post an: Fa. Rohde, Rembrandtstr. 13, 26129 Oldenburg unverbindliche Angebotsanfrage Nur Zutreffendes ankreuzen / ausfüllen! Benötigte Dienstleistung: [ ] Tatortreinigung [ ] Leichenfundortreinigung [ ] Unfallortreinigung Gewaltdelikt/Suizid natürlicher/unnatürlicher Tod Haushalts-/Arbeitsunfall [ ] mit Todesfolge [ ] Liegezeit: __________ Tage [ ] mit Todesfolge [ ] ohne Todesfolge [ ] Liegezeit: unbekannt [ ] ohne Todesfolge Auffindesituation: [ ] Geruchsbelästigung [ ] Schädlingsbefall [ ] Infektionsgefahr [ ] nur lokal [ ] leichter Befall Folgende Infektionsgefahr/-en: [ ] raumübergreifend [ ] mäßiger Befall __________________________ [ ] objektübergreifend [ ] starker Befall __________________________ Objektart: [ ] Einfamilienhaus [ ] Doppelhaushälfte [ ] Reihenhaus [ ] Whg. in Mehrfamilienhaus [ ] Firmengebäude [ ] öffentliches Gebäude Anzahl Wohneinheiten: Nutzungsart (z.B. Bürogebäude): Nutzungsart (z.B. Supermarkt): __________________________ __________________________ __________________________ Raumanzahl: Objektgröße: Zugangsebene (Etage): __________ Räume __________ m² __________________________ Raumangaben: kontaminierter Bereich: Entsorgung: kontaminierter Raum: Möbelstücke: Möbelstücke: __________________________ __________________________ [ ] entsorgen Raumgröße: __________________________ [ ] wenn möglich, instandsetzen __________ m² Festeinbauten: Bodenbelag: __________________________ Festeinbauten: __________________________ __________________________ [ ] entsorgen Bodenbelag verlegt auf: Bodenbelag kontaminiert: [ ] wenn möglich, instandsetzen __________________________ [ ] ja Objektangaben: Kontamination: [ ] nein Seite 1 ! von 3 ! Bitte senden Sie dieses Formular wahlweise per Fax an: 0441 / 361-989-56 E-Mail an: [email protected] Post an: Fa. Rohde, Rembrandtstr. 13, 26129 Oldenburg sonstige Objektangaben: Allgemeinzustand (innen): Räumung notwendig: bewohnt / in Nutzung: [ ] gepflegt [ ] ja [ ] ja [ ] ungepflegt [ ] nein [ ] nein [ ] messihaft [ ] nur lokal (direkte Umgebung) [ ] teilweise Behördenbeteiligung: [ ] Polizei [ ] Gesundheitsamt [ ] sonstige Behörde Polizeidienststelle: Gesundheitsamt: Behörde: __________________________ __________________________ __________________________ Ansprechpartner: Ansprechpartner: Ansprechpartner: __________________________ __________________________ __________________________ Telefonnummer: Telefonnummer: Telefonnummer: __________________________ __________________________ __________________________ Aktenzeichen: Aktenzeichen: Aktenzeichen: __________________________ __________________________ __________________________ Objektfreigabe: angeordnete Entseuchung: Anmerkung: [ ] ja __________________________ [ ] ja [ ] nein [ ] nein Einsatzort: Anschrift: Objektzutritt: Auftragsausführung: Straße, Hausnummer: Zutritt wird gewährt durch: gewünschter Zeitpunkt: __________________________ [ ] Person vor Ort [ ] schnellstmöglich Postleitzahl, Ort: [ ] Schlüsselaushändigung [ ] Datum: _________________ __________________________ ggf. Wohnungsnummer: __________________________ sonstige Angaben / Hinweise / Anmerkungen: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Seite 2 ! von 3 ! Bitte senden Sie dieses Formular wahlweise per Fax an: 0441 / 361-989-56 E-Mail an: [email protected] Post an: Fa. Rohde, Rembrandtstr. 13, 26129 Oldenburg Angaben zum Anfragesteller: Ich bin: [ ] Angehöriger [ ] Vermieter [ ] ___________________ Name, Vorname: ____________________________________________________________ Straße, Hausnummer: ____________________________________________________________ Postleitzahl, Ort: ____________________________________________________________ Telefonnummer: ____________________________________________________________ Mobilfunknummer: ____________________________________________________________ E-Mail-Adresse: ____________________________________________________________ Anlagen: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Gerne können Fotoaufnahmen vom Einsatzort sowie Beiblätter mit weiteren Angaben, Hinweisen oder Anmerkungen beigefügt werden. Bitte geben Sie diese als Anlage an. Wir behalten uns vor, weitergehende Daten einzufordern, falls die eingereichten Informationen zur Erstellung eines Angebotes nicht ausreichen. Dies ist eine unverbindliche Anfrage, mit dem Wunsch einer Angebotsabgabe. Hieraus entstehen Ihnen keinerlei Kosten oder Verpflichtungen. __________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift (Anfragesteller) Seite 3 ! von 3 !
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