Requerimientos de inscripción y residencia Todos los nuevos
Requerimientos de inscripción y residencia Todos los nuevos estudiantes deben inscribirse cada año en la escuela a la que asistirán. Los estudiantes que regresan deben completar la verificación de información demográfica en la página web antes de completar la matrícula en la escuela de asistencia. Cuando un niño se inscribe en el Distrito 204 por primera vez, el padre de familia o tutor debe presentar prueba de identidad y de edad por medio de alguno de los siguientes documentos: certificado de nacimiento original o copia certificada (la cual se le hará copia y la original devuelta al padre o tutor), pasaporte válido u otro registro reconocido por un tribunal de derecho. Además, el padre o encargado debe proporcionar los registros de vacunación de enfermedades como requerido por la ley estatal, el examen físico requerido firmado por el médico del estudiante, examen de la vista y un examen dental. También se requiere prueba de residencia para todos los nuevos estudiantes y siempre que ocurra un cambio de dirección. Adicionalmente, estudiantes regresando al distrito que entran en el Kindergarten y en los grados de 3, 6, 7, 9 y 11 son requeridos a someter 3 comprobantes de residencia o evidencia de dirección postal. Como comprobante o requisito de prueba de residencia, el padre/encargado debe presentar un documento de cada uno de los siguientes grupos (un total de tres documentos): Grupo A: Una copia de evidencia de título, estado de cuenta hipotecaria actual o contrato de renta actual con firma y fecha, cuenta de impuestos actual; Grupo B: Recibo por servicio público actual (como recibo de electricidad, gas o teléfono de la casa); no se aceptará un recibo de teléfono celular ya que éste no es un servicio público Grupo C: Tarjeta de identificación con foto, licencia de conducir de Illinois, tarjeta de identificación del estado de Illinois, tarjeta de empadronamiento para votar, libro de pago de préstamo del hogar, póliza de seguro de la casa o apartamento, documentos de cuenta bancaria, tarjeta para emergencias médicas, o tarjeta de residente permanente. Los estudiantes trasladados deben proporcionar expedientes académicos así como una carta de buena posición académica de la escuela de transferencia. El director escolar o la persona designada en su nombre es responsable por recolectar esta información antes de la inscripción. Por favor presente los documentos requeridos a la oficina de la escuela donde su estudiante asistirá. Si tiene preguntas acerca de estos documentos o de otros procedimientos de inscripción o matrícula, no dude en llamar a la oficina de la escuela o al Centro de Educación Crouse 204, al 630.375.3798. 2015 – 2016 Inscripción del estudiante Escuela: ______________________________ Fecha de inscripción: _____/_____/_________ Grado: _______ INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombre del estudiante Nombre Sexo: F M Marque con un círculo 2º nombre Nombre de soltera de la madre: Apellido Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento País de nacimiento ______/____/_______ ¿Este estudiante ha asistido antes a una escuela del Distrito 204? : Si No Marque con un círculo Primera Fecha matriculado en una escuela EE.UU. ______/_____/_________ ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ ANTERIORMENTE Nombre: __________________________________________ Dirección: _________________________________________ Ciudad/Estado/Cód. Postal: ___________________________ Teléfono: _________________________________________ INFORMACIÓN SOBRE HOGAR/PADRES DE FAMILIA/TUTOR Dirección física Dirección/ Apto: Subdivisión: Ciudad, estado y Cód. Postal: Dirección de envío ¿Es misma que la dirección física? Si No Marque con un círculo Dirección/ Apto: Subdivisión: Ciudad, estado y Cód. Postal: PADRES DE FAMILIA/TUTOR Nombre del padre de familia/tutor: Nombre 2º nombre Teléfono de casa: (______) ________ - __________ Celular: (______) ________ - __________ Teléono del trabajo: (______) ________ - __________ Correo electrónico: ___________________________ Apellido Relación al estudiante: ¿Desea que el teléfono de casa se mantenga privado? Si No Marque con un cÍrculo ¿Vive con el estudiante? Si No Marque con un cÍrculo Nombre del empleador: Nombre del padre de familia/tutor: Nombre 2º nombre Teléfono de casa: (______) ________ - __________ Celular: (______) ________ - __________ Teléono del trabajo: (______) ________ - __________ Correo electrónico: ___________________________ Apellido Relación al estudiante: ¿Desea que el teléfono de casa se mantenga privado? Si No Marque con un cÍrculo ¿Vive con el estudiante? Si No Marque con un cÍrculo Nombre del empleador: SOLAMENTE PARA USO DE LA OFICINA Birth Certificate Home Language Survey Records Request Sent Residency Milk Inscripción de nuevo estudiante Rev: 3/23/15 Medical Technology Received IPEF Handbook SSN District ID Fees Internet Permission ISBE State ID 2015 – 2016 Inscripción del estudiante INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Detalle por lo menos dos (2) contactos en el área inmediata para llamar si usted no está disponible. Nombre del contacto: Nombre Apellido Teléfono del hogar: (_______) ________ - ____________ Teléfono móvil: (_______) ________ - ____________ Teléfono del trabajo: (_______) _________ - ____________ Nombre Apellido Teléfono del hogar: (_______) ________ - ____________ Teléfono móvil: (_______) ________ - ____________ Teléfono del trabajo: (_______) _________ - ____________ Relación al estudiante: Nombre del contacto: Relación al estudiante: PROVEEDOR DE SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL / GUARDERÍA Nombre de la persona que suministra los servicios: Dirección: Ciudad, estado y Cód. Postal: Tipo de contacto: Teléfono del trabajo: (_______) ________- ____________ Teléfono móvil: (_______) ________ - _____________ HERMANOS Y HERMANAS (incluir preescolar) Nombre: Fecha de nacimiento ___/___/_____ Escuela Grado Nombre: Fecha de nacimiento ___/___/_____ Escuela Grado Nombre: Fecha de nacimiento ___/___/_____ Escuela Grado Connect ED Sistema Automatizado de Notificaciones Telefónicas El Distrito 204 usa Connect ED, un sistema automatizado de notificaciones para enviar comunicaciones de la escuela a los padres. Esto le permite al distrito enviar mensajes telefónicos en casos de emergencia y también les provee a los directores un modo de mantener a los padres informados mediante correos electrónicos y mensajes telefónicos a las familias. Ayúdenos a asegurarnos de que podemos ponernos en contacto con usted proporcionando su información más reciente. Por favor tome en cuenta que el sistema no puede marcar un número de extensión; asegúrese de que los números que provee son números directos. Por favor identifique un número de teléfono donde desea llamadas telefónicas rutinarias de Connect ED (información sobre actividades escolares, itinerario de pruebas, recordatorios para los padres, etc.). Puede ser el teléfono del hogar, el trabajo o el celular. Las llamadas telefónicas de emergencia (días de nieve, notificaciones sobre el transporte, etc.) se harán a todos los números de teléfonos en el sistema. Teléfono de llamadas rutinarias: ( ) ___________-________________ Si desea recibir alertas vía texto telefónico por Connect Ed, identifique un mínimo de dos números telefónicos de 10 dígitos del padre/encargado y un número del estudiante. Cargos telefónicos pueden aplicar a cada llamada. Numero primario para Connect Ed: ( Numero secundario para Connect Ed: ( ) _________ - ______________ Numero del estudiante para Connect Ed: ( ) ______ - _____________ ) __________ - _________________ Niños/as de Personal Militar de US (Esta sección es opcional) Padre o Encargado es miembro de una de las ramas de las fuerzas armadas de los Estados Unidos. Si No Marque con un cÍrculo Padre o Encargado está sirviendo actualmente en el extranjero en una de las fuerzas armadas de los Estados Unidos o estará sirviendo en el extranjero durante el año escolar. Si No Marque con un cÍrculo INFORMACIÓN ADICIONAL Use este espacio para añadir cualquier información sobre el estudiante, hogar, tutor o contacto en caso de emergencia. Inscripción de nuevo estudiante Rev: 3/23/15 Junta Educativa del Estado de Illinois Normas para la información sobre raza y etnia del Departamento de Educación de EE.UU. Nombre del estudiante:_______________________ Fecha de nacimiento:_____ /_____ /_____ Escuela a la que asiste:________________________ Grado:______ eSchoolPlus No. de identificación:___________ (debe ser completado por la escuela) INSTRUCCIONES: este formulario debe ser completado y firmado por el padre o tutor del estudiante y se deben responder ambas preguntas. La Parte A pregunta sobre la etnia del estudiante y la Parte B pregunta acerca de la raza del estudiante. Si se rehúsa a responder alguna de las preguntas, el distrito escolar debe proporcionar la información faltante mediante identificación de observación. PARTE A. ¿Es este(a) estudiante hispano(a)/latino(a)? (Una persona de cultura u origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sud o centroamericano o de otra cultura u origen español, sin importar su raza.) Seleccione sólo una. No, no es de origen hispano/latino Sí, es de origen hispano/latino La pregunta anterior es sobre etnia, no raza. No importa la respuesta que haya seleccionado, continúe y responda la siguiente pregunta al marcar una o más casillas para indicar cuál considera usted que es la raza del estudiante. PARTE B ¿Cuál es la raza del(de la) estudiante? Seleccione una o más. Indoamericano(a) o nativo(a) de Alaska (Persona cuyos orígenes se remontan a cualquiera de los pueblos originarios de Norte y Sudamérica, incluido Centroamérica, y que mantiene una afiliación tribal o apego a la comunidad.) Asiático(a) (Persona cuyos orígenes se remontan a cualquiera de los pueblos originarios del Lejano Oriente, Sudeste asiático o el subcontinente indio, incluido, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.) Negro(a) o afroamericano(a) (Persona con orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros de África.) Nativo(a) de Hawai o de las otras islas del Pacífico (Persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Hawai, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico.) Blanco(a) (Persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, Medio Oriente o Norte de África.) _________________________________________ Firma del padre/tutor ___________________________________ Fecha Identificación de observación Nota: el distrito escolar mantendrá la información recopilada en este formulario por un período de tres años. Sin embargo, en caso de litigio, reclamación, auditoría u otra acción que implique este registro, las respuestas originales se mantendrán hasta que finalice la acción. Home Language Survey Estimado Padre/Tutor: La Ley Federal NCLB-Título III y el Código Escolar de Illinois requieren que cada distrito escolar administre una Encuesta sobre Idioma en el Hogar a todos los estudiantes que ingresan a las escuelas del distrito por primera vez. Esta información se utiliza para reportar al estado el número de estudiantes cuyos familiares hablan un idioma distinto al inglés. También ayuda a identificar la necesidad de servicios de enseñanza del inglés en las escuelas. Agradecemos su cooperación para ayudarnos a cumplir este importante requisito legal. Nombre del alumno_____________________________________________ Grado___________ Escuela__________________________ Fecha de nacimiento_________________ Sexo_______ País de nacimiento __________________ Teléfono particular_______________________ 1. ¿Es un idioma que no sea inglés hablando en su casa? SÍ NO Si tu respuesta es afirmativa, ¿cuál idioma? ________________________________ 2. ¿Habla su niño(a) otro idioma que no sea inglés? SÍ NO Nota: Los idiomas extranjeros aprendidos en la escuela no cuentan. ¿Cuál idioma distinto al inglés habla su niño(a)? ____________________________ ¿Puede leer su niño(a) en este idioma? SÍ NO ¿Puede escribir su niño(a) en este idioma? SÍ NO **** Si las respuestas a las preguntas #1 y #2 son NO, no es necesario continuar. Si la respuesta a CUALQUIERA de las preguntas es SÍ, continúe. Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es SÍ, la ley requiere que la escuela evalúe la fluidez de su niño en el idioma inglés. **** 3. ¿Cuál idioma se habla con más frecuencia en tu casa? _________________________________ Sé específico. 4. ¿Este niño(a) …… …entiende inglés? SÍ NO … habla inglés? SÍ NO …lee en inglés? SÍ NO … escribe en inglés? SÍ NO 5. ¿Cuál idioma habla su niño(a) con mayor frecuencia con sus padres? ________________________ 6. ¿Cuál idioma habla su niño(a) con mayor frecuencia con sus amigos? ________________________ 7. ¿Dónde asistió a la escuela su niño(a) el año pasado? ______________________________________ 8. ¿Estuvo su niño(a) en un programa bilingüe o ELL/ESL durante el último año escolar? 9. ¿Estuvo su niño(a) alguna vez en un programa bilingüe o ELL/ESL? SÍ SÍ NO NO Si la respuesta es SÍ, ¿en qué grado(s)? _____________ ¿en dónde (escuela/ciudad)? ________________ 10. Si hablas otro idioma que no sea inglés, ¿estarías dispuesto a traducir ocasionalmente en la escuela si se requiere? SÍ NO _______________________________________________ Firma del Padre/Tutor ______________________ Fecha O F F I C E U S E O N L Y HOME LANGUAGE on student’s language record will match language listed in question 3. OTHER LANGUAGE on the student’s language record will match language listed in question 1. Autorizaciones Nombre y apellido del estudiante ___________________________________ Escuela_______________________ ATENCIÓN PADRES DE FAMILIA Ocasionalmente, la fotografía o nombre de su niño/a podría aparecer en diferentes publicaciones, tales como boletines informativos, periódicos escolares y anuarios, páginas Web, comunicaciones a padres de familia o tutores, libros de texto, periódicos o vídeos. Esto también aplica a las publicaciones de la PTA y de la Indian Prairie Educational Foundation (Fundación Educativa Indian Prairie). Aunque el distrito limita el acceso a sus edificios de la prensa, no tenemos control sobre sus noticias y otras identidades que puedan publicar fotos de un estudiante que haya o no sido nombrado en la prensa. Si NO desea que la información/fotografía de su niño/a aparezca en dichas publicaciones, por favor marque las casillas apropiadas a continuación. Al marcar SÍ, autoriza a usar la información de su niño/a. Al marcar NO, se deniega la autorización para usar la información del estudiante. Si todas las casillas permanecen sin marcar para una declaración, es entendido que dará su permiso para que la información de su niño/a aparezca tanto en publicaciones dentro como fuera del distrito y en el directorio escolar de la PTA. AUTORIZACIONES PUBLICACIÓN DEL DISTRITO: La fotografía o el nombre de mi niño/a pueden aparecer en las publicaciones impresas del Distrito 204. SÍ NO La fotografía o el nombre de mi niño/a pueden aparecer en las páginas Web del Distrito 204. SÍ NO El trabajo de mi niño/a puede aparecer en las páginas Web del Distrito 204. SÍ NO Page 1 of 2 Autorizaciones DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA RECLUTAMIENTO MILITAR: La Ley federal requiere que el distrito divulgue información del directorio a los reclutadores militares, a menos que el padre lo objete por escrito; incluyendo nombre, dirección y número telefónico del estudiante. Si NO quiere que se divulgue esta información a los reclutadores militares, marque la casilla NO que aparece a continuación. La información de directorio de mi niño/a puede ser divulgada a reclutadores militares. SÍ NO DISPONIBILIDAD PARA EL BOLETÍN INFORMATIVO ESCOLAR: En lugar de enviarme por correo una copia del boletín informativo escolar más reciente, por favor notifíquenme por medio de mi correo electrónico que está disponible para leerlo en el sitio Web de la escuela. Si marca la casilla “Sí”, asegúrese de escribir su dirección de correo electrónico en el formulario “Inscripción”. SÍ NO Firma del padre de familia/tutor: ________________________________ Fecha: ______________________ Page 2 of 2 FORMULARIO DE PERMISO RELACIONADO AL DIRECTORIO DEL PTA Nombre del estudiante Escuela El PTA (Asociación de Padres y Maestros) de la escuela de su hijo/a puede que publique un directorio de contacto para la conveniencia de los padres y estudiantes que asisten a la escuela. Al firmar este formulario, usted está dando permiso a que el distrito escolar provea su información al PTA de su escuela, y para que el PTA publique la información en el directorio escolar. Por favor, tome en cuenta que los directorios del PTA pueden ser publicados como folletos, y/o e forma electrónica que pueden ser bajadas a través de aplicaciones telefónicas. Este formulario provee permiso suyo para ambas formas de publicación. Permiso: Por este medio, yo autorizo al distrito escolar a que provea la información marcada abajo al PTA para la escuela de mi hijo/a. En adición, yo autorizo que el PTA de la escuela publique la información en el directorio que será distribuido por ellos mismos. Si usted no desea que alguna o toda la información listada abajo sea proveída al PTA, marque la cajita No que dice “No quiero” para aquellas partes que no Quiero deberían ser proveídas. Nombre del estudiante Dirección del estudiante Nombre del padre/encargado Número de teléfono del padre/encargado Correo electrónico del padre/encargado Firma del padre/encargado Fecha Estimados Padres y Encargados: Los recursos tecnológicos son una parte valiosa del proceso de educación en IPSD. El uso de las redes electrónicas está disponible para los estudiantes del distrito. Los usos de los recursos tecnológicos se describen en el Consejo de Políticas Educativas (6:235 Acceso a Redes Electrónicas y 6:220 Trae Tu Propia Tecnología – BYOT por sus siglas en inglés) y la Política Aceptable de IPSD para BYOT y Redes Electrónicas. Esta política puede ser vista en la página web del distrito bajo Tech Services->Polices and Guidelines (http://tech.ipsd.org). Como parte de las aplicaciones para educación de Google, los estudiantes de secundaria reciben una cuenta de correo electrónico asignada por el distrito. Cuentas de Google de las escuelas intermedias tienen accesos al mundo exterior limitado mientras que las cuentas de la escuela secundaria tienen acceso completo. Estudiantes de la elemental podrán ser asignados a una cuenta de correo electrónico con acceso limitado al mundo exterior a la discreción del maestro con permiso afirmativo de usted. Para obtener más información, visite http://goo.gl/qh8uuJ. Los estudiantes tendrán la oportunidad de obtener recursos de internet en la escuela y utilizar su tecnología personal, a menos que el padre o encargado escoja exclusión a eso comunicándose con la oficina de la escuela de su estudiante. Una política de exclusión también se utiliza para otros permisos relacionados a la tecnología, incluyendo el uso y publicación información y de fotografías del estudiante. Por favor, verifique estos permisos durante el registro. Atentamente, Sr. Stan Gorbatkin, Asistente Superintendente de Servicios Tecnológicos Dra. Stacey Gonzales, Directora de Instrucción Tecnológica Comunicado de cuotas de escuela primaria Año escolar 2015-2016 Nombre del estudiante: Grado: Escuela__________________ Nombre del padre de familia/tutor: Dirección: Ciudad: # de ID: Teléfono: Código postal: Instrucciones: 1. Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas opcionales que seleccione. 2. Sume las cuotas. 3. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en MyPaymentsPlus (www.MyPaymentsPlus.com). Instrucciones disponibles en el sitio del Internet: www.ipsd.org. (el pago en línea está disponible únicamente para los estudiantes de reingreso de IPSD) 4. Firme y coloque la fecha en este comunicado. 5. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela primaria. si ha pagado por el programa de MyPaymentsPlus. 6. Las cuotas del seguro son aparte. Consulte el paquete de seguro para obtener instrucciones. CUOTAS REQUERIDAS*: 1º a 5º Grados () $105.00 (Incluye cuota de matrícula y tecnología). Kindergarten: Medio día $53.00 (Incluye cuota de matrícula y tecnología). Kindergarten: Día completo $105.00 (Incluye cuota de matrícula y tecnología). CUOTAS OPCIONALES: Indian Prairie Educational Foundation (Fundación Educativa de Indian Prairie) $25.00 TOTAL: Firma del padre de familia/tutor: ____________________________ Fecha: ______________________ *Si usted piensa que su hijo/a podría cualificar para una exención de cuotas, por favor complete la Solicitud de Exención de Cuotas. Todas las solicitudes deben ser devueltas a no más tardar del 31 de julio, 2015 para garantizar que el estado de exención de cuotas sea determinado antes del primer día de clases. El formulario de solicitud estará disponible en la página web www.ipsd.org a no más tardar del 1 de julio. La cuota de la Fundación Educacional de Indian Prairie es una donación deducible de impuestos para apoyar los enriquecimientos educativos incluyendo becas de maestros, artistas en los programas de residencia, la feria anual de la ciencia, noches de STEM, y el Festival de las Artes. Escoja escuela intermedia Comunicado de cuotas de escuela intermedia Año escolar 2015-2016 Nombre del estudiante: Grado: Crone Gregory Fischer Hill Scullen Granger Still Nombre del padre de familia/tutor: Dirección: Ciudad: # de ID: Teléfono: Código postal: Instrucciones: 1. Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas opcionales que seleccione. 2. Sume las cuotas. 3. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en MyPaymentsPlus (www.MyPaymentsPlus.com). Instrucciones disponibles en el sitio del Internet: www.ipsd.org. (el pago en línea está disponible únicamente para los estudiantes de reingreso de IPSD) 4. Firme y coloque la fecha en este comunicado. 5. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela intermedia. si ha pagado por el programa de MyPaymentsPlus. 6. Las cuotas del seguro son aparte. Consulte el paquete de seguro para obtener instrucciones. () CUOTAS REQUERIDAS*: 6º a 8º Grados (Incluye cuota de matrícula y tecnología). $140.00 CUOTAS OPCIONALES: Indian Prairie Educational Foundation (Fundación Educativa de Indian Prairie) $25.00 TOTAL: (page con cheque o giro postal pagado a IPSD 204) Firma del padre de familia/encargado: ________________________ Fecha: ______________________ Note: Cuota de laboratorio al igual que las cuotas atléticas y de actividades también serán recolectadas de acuerdo a las instrucciones de la escuela. **Cuotas atléticas con cobradas por deporte a $125 cada una. El cargo máximo es $250, no importa la cantidad de deportes el los cuales el estudiante participe. Cuotas adicionales por limpieza de los uniformes o reparos/reemplazos y para participantes de concursos de banda y coro también serán recolectados por el personal apropiado. *Si usted piensa que su hijo/a podría cualificar para una exención de cuotas, por favor complete la Solicitud de Exención de Cuotas (esto es separado de la aplicación de comida gratis). Todas las solicitudes deben ser devueltas a no más tardar del 31 de julio, 2015 para garantizar que el estado de exención de cuotas sea determinado antes del primer día de clases. El formulario de solicitud estará disponible en la página web www.ipsd.org a no más tardar del 1 de julio. La cuota de la Fundación Educacional de Indian Prairie es una donación deducible de impuestos para apoyar los enriquecimientos educativos incluyendo becas de maestros, artistas en los programas de residencia, la feria anual de la ciencia, noches de STEM, y el Festival de las Artes. OFFICE USE: Check/MyPayPlus Amount Dated Received CUOTAS DE LABORATORIO 2014-15 PARA LA ESCUELA INTERMEDIA Número del curso Nombre del curso Arte Cuota actual** ART0600 ART0700 ART0701 ART0800 ART0801 Arte 1 de 6º grado Arte 1 de 7º grado Arte 2 de 7º grado Diseño y Escultura Dibujo y Pintura FACS0600 FACS0700 FACS0801 FACS0800 FACS de 6º grado FACS de 7º grado Costura Alimentos $5.00 $10.00 $10.00 $10.00 PLTW1006 PLTW1014 PLTW1016 TEE0802 Tecnología e Ingeniería Diseño y Modelado Automatización Robótica Energía y el Medio Ambiente Manufactura de Tecnología e Ingeniería $5.00 $10.00 $10.00 $10.00 $5.00 $5.00 $10.00 $10.00 $10.00 FACS CUADERNOS DE ACTIVIDADES DEL ESTUDIANTE DE ESCUELA INTERMEDIA 2014-15 Número del curso Nombre del curso SPAN0700 SPAN0800 FREN0700 FREN0800 Español de 7º grado & 8º grado $15.00 Frances de 7º grado & 8º grado $18.50 **Los precios pueden cambiar sin notificacion. Por favor de averiguar con él/la maestro/a o visite el la pagina del Distrito a ver si hay cambios. Cuota** Escoja Escuela Secundaria Comunicado de cuotas de escuela secundaria Año escolar 2015-2016 Nombre del estudiante: Grado: Metea Valley Neuqua Valley Waubonsie Valley Nombre del padre de familia/tutor: Dirección: Ciudad: # de ID: Teléfono: Código postal: Instrucciones: 1. Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas opcionales que seleccione. 2. Sume las cuotas. 3. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en MyPaymentsPlus (www.MyPaymentsPlus.com). Instrucciones disponibles en el sitio del Internet: www.ipsd.org. (el pago en línea está disponible únicamente para los estudiantes de reingreso de IPSD) 4. Firme y coloque la fecha en este comunicado. 5. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela intermedia. si ha pagado por el programa de MyPaymentsPlus. 6. Las cuotas del seguro son aparte. Consulte el paquete de seguro para obtener instrucciones. () CUOTAS REQUERIDAS*: 9º a 12º Grados (Incluye cuota de matrícula y tecnología). $155.00 CUOTAS OPCIONALES: Taquilla para actividades atléticas Indian Prairie Educational Foundation (Fundación Educativa de Indian Prairie) $15.00 $25.00 TOTAL: (page con cheque o giro postal pagado a IPSD 204) Firma del padre de familia/encargado: ________________________ Fecha: ______________________ Note: Cuota de laboratorio al igual que las cuotas música y de actividades también serán recolectadas de acuerdo a las instrucciones de la escuela. Cuotas atleticas ($200/$400 max.) serán recolectadas de acuerdo a las instrucciones de la escuela. *Si usted piensa que su hijo/a podría cualificar para una exención de cuotas, por favor complete la Solicitud de Exención de Cuotas (esto es separado de la aplicación de comida gratis). Todas las solicitudes deben ser devueltas a no más tardar del 31 de julio, 2015 para garantizar que el estado de exención de cuotas sea determinado antes del primer día de clases. El formulario de solicitud estará disponible en la página web www.ipsd.org a no más tardar del 1 de julio. La cuota de la Fundación Educacional de Indian Prairie es una donación deducible de impuestos para apoyar los enriquecimientos educativos incluyendo becas de maestros, artistas en los programas de residencia, la feria anual de la ciencia, noches de STEM, y el Festival de las Artes. OFFICE USE: Check/MyPayPlus Amount Dated Received ESTAS CUOTAS SERÁN RECOGIDAS AL COMIENZO DEL SEMESTRE EN QUE EL ESTUDIANTE SE HA INSCRITO EN LA CLASE CUOTAS DE LABORATORIO 2015-16 PARA LA ESCUELA SUPERIOR Número del curso Arte ART1001 ART1004 ART2000 ART1015 ART2003 ART2005 ART2007 ART2009 ART1017 ART2010 ART2012 ART2014 ART3000I ART3002A ART2002 ART2015 ART4000D Negocios BUS1030 BUS1037 BUS1032 BUS1033 BUS3000 BUS3017 BUS1034 BUS1035 BUS1036 BUS3002 BUS3020 FACS FACS1001 FACS4000D FACS1005 FACS3002 FACS2002 FACS3003I ZFACS1008 Nombre del curso Cuota actual** Arte y Diseño en 2D Arte y Diseño en 3D Grabado Dibujo 1 Dibujo 2 Dibujo 3 Pintura 1 Pintura 2 Cerámica 1 Cerámica 2 Cerámica 3 Joyas Estudio Independiente del Arte (AIS) AP Studio Arte Gráficos por Computadora 1 Gráficos por Computadora 2 Fotografía Digital $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $50.00 $10.00 $10.00 $20.00 Tecnología esencial Codificación Tecnología de mercadeo Medios visuales Publicidad Finanzas Tecnologías emergentes Multimedios interactivos Diseño Web Mercadeo Virtual de las empresas internacionales (VEI) $7.00 $7.00 $7.00 $7.00 $7.00 $7.00 $7.00 $7.00 $7.00 $7.00 $14.00 Introducción a las artes culinarias Alimentos para personas de la tercera edad Las artes de pastelería Catering y Hospitalidad Alimentos Internacionales y Regionales Estudio Independiente (Artes Culinarias) Mantenimiento del hogar $30.00 $30.00 $30.00 $30.00 $30.00 $30.00 $25.00 Page 1 of 6 4/29/2015 Tecnología e Ingeniería TEE3001D TEE2005 TEE3003 TEE4001B TEE3002 TEE2003 TEE1001 TEE1002 TEE1004 TEE1003 TEE2001 TEE2002 TEE1014D TEE2007D TEE3013 TEE4005I TEE4002I TEE4003I TEE4004I PLTW2000 PLTW2001 PLTW2002D PLTW2003 PLTW2004 Educación Física PE1100 PE1052D Dibujo Arquitectónico Mantenimiento Automotriz Mecánica Automotriz Servicio Automotriz Dibujo Asistido por Computadora Dibujo y Diseño Tecnología de Ingeniería 1 Tecnología de Ingeniería 2 Potencia Mecánica Fabricación de Maderas 1 Fabricación de Maderas 2 Introducción a los Oficios de la Construcción Producción y Comunicación en Medios 1 Producción y Periodismo de Radio y Televisión 2 Producción y Periodismo de Radio y Televisión 3 Estudio Independiente TEE Manufactura/Construcción Estudio Independiente TEE - Comunicación Estudio Independiente TEE - Transportación Estudio Independiente TEE - Energía Introducción al diseño de ingeniería (IED) Principios de Ingeniería (POE) Electrónica digital (DE) Ingeniería civil y arquitectura (CEA) Ingeniería de Diseño y Desarrollo (EDD) $10.00 $10.00 $20.00 $25.00 $10.00 $10.00 $15.00 $15.00 $15.00 $20.00 $20.00 $15.00 $20.00 $20.00 $20.00 P. E. 1 Primer Año (Unidad de CPR) Salvavidas $10.00 $40.00 $20.00 $20.00 $25.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 **Precios actuales son sujetos a cambios sin notificación. Por favor, averigüe con el maestro/a o la página web del distrito para ver si hay cambios. Page 2 of 6 4/29/2015 ESTAS CUOTAS SERÁN RECOGIDAS AL COMIENZO DEL SEMESTRE EN QUE EL ESTUDIANTE SE HA INSCRITO EN LA CLASE CUADERNOS DE ACTIVIDADES DEL ESTUDIANTE DE ESCUELA SUPERIOR 2015-16 Número del curso Nombre del curso Cuota** TEE2003 TEE3001D TEE3003 TEE4001B TEE2005 BUS3004 BUS4002A BUS2001 BUS2001 BUS2001 BUS3016H BUS3016H BUS4003A PE1052D MUSC2001A WLAN1001 WLAN1002 WLAN1003 WLAN1004 WLAN1004A WLAN2001 WLAN2002 WLAN2003 WLAN2004A WLAN3001 GWLAN3001 WLAN3002 WLAN3003 WLAN3004 WLAN3004A WLAN4001 GWLAN4001 WLAN4002 WLAN4003 WLAN4004H Dibujo y Diseño Dibujo Arquitectónico Mecánica Automotriz Servicio Automotriz Mantenimiento Automotriz Preparación de Prueba de Colegio AP Microeconomía Contabilidad 1 Contabilidad 1 Contabilidad 1 Honores de Contabilidad 2 Honores de Contabilidad 2 AP Macroeconomía Salvavidas AP Teoría de la Música Francés 1 Francés 2 Francés 3 Francés 4 Francés Avanzado Alemán 1 Alemán 2 Alemán 3 Alemán Avanzado $18.00 $10.00 $24.00 $24.00 $18.00 $75.00 $25.00 $28.00 $28.00 $29.00 $45.00 $28.00 $27.00 $32.00 $40.95 $18.50 $18.50 $18.50 $14.00 $39.00 $14.00 $14.00 $15.00 $41.00 Español 1 Español 2 Español 3 Español 4 Español Avanzado Chino 1 $15.00 $15.00 $15.00 $14.00 $31.00 $30.00 $30.00 Chino 2 Chino 3 Honores Chino 4 $30.00 **Precios actuales son sujetos a cambios sin notificación. Por favor, averigüe con el maestro/a o la página web del distrito para ver si hay cambios. Page 3 of 6 4/29/2015 Estimados Padres/Encargados, Desde 1988, la Fundación para la Educación de Indian Prairie (IPEF – por sus siglas en inglés) ha apoyado a los estudiantes que asisten a las escuelas del Distrito 204. Gracias a la generosidad de las donaciones privadas, públicas y becas, la Fundación ha sido capaz de financiar los programas de enriquecimiento que no están normalmente financiados con dinero de impuestos. Organizaciones como la Fundación Dunham, CN Railway y Wells Fargo an aportado generosamente para apoyar la misión del IPEF. Al mirar hacia atrás sobre los pasados 27 años, celebramos nuestros logros en el suministro de más de $3.5 millones de dólares en “extras educativos” que hacen la diferencia entre un buen sistema escolar y uno excelente. El IPEF ha apoyado: Corazones Jóvenes para el Programa de Detección vital Cardiaco, una iniciativa que proporciona pruebas de detección del ECG gratuitas para los estudiantes de secundaria para combatir la muerte súbita cardiaca. Más de 20,000 estudiantes han recibido examines gratuitos desde que el programa se introdujo en 2009. Apoyado en parte por CN Railway. El Proyecto Lead the Way es una iniciativa del distrito que guía a programas relacionados con STEM en las aulas de intermedia y secundaria. La Fundación Dunham ha sido una gran pareja en el apoyo de este creciente currículo. En adición, a través de otras donaciones, IPEF apoya a la Feria anual de Ciencias del Distrito 204, el Torneo de Robótica en los niveles elementales y secundarios, y el primero de muchos Clubs de Código que ayudan a crecer el futuro interés en la tecnología. Artist-in-Residence ha traído 207 artistas en las aulas para mejorar el aprendizaje de miles de estudiantes en las áreas de arte, literatura y música. El apoyo financiero de este programa es de más de $2,455,000. Becas de Maestros IPEF han sido adjudicadas por 620 iniciativas docentes impulsadas para proporcionar enriquecimiento en todas las áreas del plan de estudios en todos los grados. Las becas han concedido un total de más de $445,000. Festival de Bellas Artes, un show anual con los talentos artísticos y musicales de los estudiantes de todo nuestro distrito cuenta con más de 80 actuaciones musicales de 9,000 estudiantes y 12,000 piezas de artes visuales. Un nuevo programa de reconocimiento llamado A+ Award, que reconoce la excelencia de los mejores educadores en el salón de clases, después de haber sido nominados por estudiantes y padres de familia. Asesores de Wells Fargo se han asociado con el IPEF para traer este premio al distrito. Estoy muy agradecido a nuestros padres por sus contribuciones pasadas que han ayudado a apoyar la fundación. Su donación nos permite ofrecer oportunidades increíbles para los estudiantes en todo el distrito. Con su ayuda en curso, podemos seguir financiando programas que enriquecen la experiencia educativa de los estudiantes. En el formulario de inscripción, por favor considere hacer una contribución de $25 a la Fundación Educacional de Indian Prairie. Si desea obtener más información sobre la Fundación, puede visitar nuestra página web en www.ipef204.org o llamarme al 630-209-2101. Gracias y que tengan un año maravilloso. Atentamente, Kent Duncan Presidente Crouse Education Center 780 Shoreline Drive Aurora, IL 60504 630-375-3562 www.ipef204.org Estimado padre de familia/tutor legal: Bienvenido al Distrito Escolar Indian Prairie. El propósito de esta carta es informarle acerca del examen médico y de los requerimientos de vacunación en Illinois, así como de la política del distrito escolar. El Distrito Escolar Indian Prairie cumplirá con los mandatos del Departamento de Salud Pública de Illinois en relación con los requisitos de vacunación para nuestros estudiantes. Los alumnos que ingresan a preescolar, kindergarten, sexto y novena grados, y los estudiantes nuevos al distrito, deben presentar prueba requerida del estado de Illinois de un examen físico e inmunizaciones. La parte de la historia del estudiante de la forma de examen debe ser completada y firmada por el padre. Si esto no se ha completado, el estudiante será excluido/a de la escuela el 15 de octubre de 2015. Exámenes físicos que son de afuera del estado y escritos en formularos aprobados, los cuales cumplen con los requisitos de Illinois, son aceptables si han sido ejercidos por menos de un año. Un estudiante que es transferido de una institución de afuera del estado puede, al momento de registrarse, proveer prueba que tiene una cita para recibir un examen físico con un médico aprobado por el estado en los próximos 30 días. Si el estudiante falla en someter prueba del examen físico al final de los 30 días, el estudiante será excluido de la escuela hasta que pueda proveer dicha prueba. Es obligatorio que todos los estudiantes que ingresan a kindergarten, segundo y sexto grados presenten prueba del examen de salud oral, el cual debe ser administrado por un dentista registrado. La fecha de vencimiento para esto será antes del 15 de mayo de ese año escolar. Es obligatorio presentar un examen de la vista para todos los estudiantes que ingresen a kindergarten o que se inscriban por primera vez en una escuela pública del estado de Illinois. Se les solicitará prueba por escrito de haber sido examinados por un médico autorizado para practicar medicina en todas sus ramas o de un optometrista autorizado. Comenzando con el año escolar 2015-16, todos los estudiantes entrando a los grados seis y doce deben proveer prueba de haber recibido la vacuna conjugada meningocócica. Los estudiantes que se inscribieron el año escolar pasado en el Distrito 204, no requerirían un examen físico nuevo a menos que él o ella este entrando al kindergarten o al sexto o noveno grado. Los estudiantes de reingreso que necesiten vacunación recibirán cartas individuales, en las que se notificará a los padres de familia acerca de las vacunas necesarias. Los Departamentos de Salud de los condados de DuPage (630-682-7400) y de Will (815-727-8480) ofrecen vacunación en sus clínicas por tarifas simbólicas. Comuníquese directamente con ellos para programar una cita. Tome en consideración que es necesario un examen físico reciente para participar para cualquier deporte inter-escolar (7º a 12º grados). No se requiere examen físico para deportes intramurales (6º a 12º grados). Si es necesario un examen físico o dental, verifique con su proveedor de atención médica si el/ella tiene el formulario para examen físico autorizado por Illinois. Si no cuenta con el formulario de Illinois, lo podrá encontrar en la página Web www.ipsd.org. La política de medicamentos del distrito se encuentra en el manual para padres de familia/estudiantes del distrito y en www.ipsd.org. Consulte la sección en la Política de la Junta de Educación. Un estudiante que padezca de asma o alergias tiene autorización de llevar la medicina necesaria mientras está en la escuela. Las órdenes de médico o una fotocopia de la etiqueta farmacéutica en el cuadro de medicación para los inhaladores de rescate deben estar en el archivo con la enfermera. Adjunto en el paquete de inscripción, encontrará una tarjeta para emergencias médicas, la cual debe completar, firmar y devolver a la escuela de su hijo. Esta tarjeta se guarda en la enfermería y se usa en caso de emergencia. Esta tarjeta debe estar en la enfermería antes de que su hijo comience la escuela. Si tiene alguna pregunta, por favor no dude en llamar a la Oficina de Salud de su escuela. Atentamente, Linda Herwaldt RN, BSN, MS, PEL-CSN Coordinadora de Servicios de Salud FOR USE IN DCFS LICENSED CHILD CARE FACILITIES CFS 600 Rev 2/2013 State of Illinois Certificate of Child Health Examination Student’s Name Birth Date Sex Race/Ethnicity School /Grade Level/ID# Last First Middle Month/Day/Year Address Street City Parent/Guardian Zip Code Telephone # Home Work IMMUNIZATIONS: To be completed by health care provider. Note the mo/da/yr for every dose administered. The day and month is required if you cannot determine if the vaccine was given after the minimum interval or age. If a specific vaccine is medically contraindicated, a separate written statement must be attached explaining the medical reason for the contraindication. 1 MO DA YR Vaccine / Dose DTP or DTaP 2 MO DA YR Tdap Td DT Polio (Check specific type) Hib Haemophilus influenza type b Hepatitis B (HB) Varicella (Chickenpox) MMR Combined Measles Mumps. Rubella IPV OPV OPV Measles 4 MO DA YR Tdap Td DT IPV Tdap Td DT Tdap; Td or Pediatric DT (Check specific type) 3 MO DA YR IPV OPV Rubella Tdap Td DT 6 MO DA YR 5 MO DA YR Tdap Td DT IPV OPV Tdap Td DT IPV OPV IPV OPV COMMENTS: Mumps Single Antigen Vaccines Pneumococcal Conjugate Other/Specify Meningococcal, Hepatitis A, HPV, Influenza Health care provider (MD, DO, APN, PA, school health professional, health official) verifying above immunization history must sign below. If adding dates to the above immunization history section, put your initials by date(s) and sign here.) Signature Title Date Signature ALTERNATIVE PROOF OF IMMUNITY Title Date 1. Clinical diagnosis is acceptable if verified by physician. *(All measles cases diagnosed on or after July 1, 2002, must be confirmed by laboratory evidence.) *MEASLES (Rubeola) MO DA YR MUMPS MO DA YR VARICELLA MO DA YR Physician’s Signature 2. History of varicella (chickenpox) disease is acceptable if verified by health care provider, school health professional or health official. Person signing below is verifying that the parent/guardian’s description of varicella disease history is indicative of past infection and is accepting such history as documentation of disease. Date of Disease Signature Title Measles 3. Laboratory confirmation (check one) Lab Results Mumps Date MO DA Rubella Date Hepatitis B Varicella (Attach copy of lab result) YR VISION AND HEARING SCREENING BY IDPH CERTIFIED SCREENING TECHNICIAN Date Age/ Grade R Vision Hearing L IL444-4737 (R-02-13) R L R L R L R L R L (COMPLETE BOTH SIDES) R L R L Code: R L P = Pass F = Fail U = Unable to test R = Referred G/C = Glasses/Contacts Printed by Authority of the State of Illinois Sexo Fecha de Nacimiento Apellido Nombre Inicial Escuela Grado/Núm. de Ident. Mes / Día / Año HISTORIAL MÉDICO - PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR PADRES / TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD ALERGIAS MEDICINAS (Anote todas las recetadas o tomadas con regularidad.) (Alimentos, drogas, insectos, otro) ¿Tiene diagnóstico de asma? ¿Despierta el niño tosiendo en la noche? Sí Sí No No ¿Tiene pérdida de Funciones en uno de los órganos? (Ojos/Oídos/Riñones/Testículos) Sí No ¿Tiene defectos de nacimiento? Sí No Sí No ¿Tiene retrasos del desarrollo? Sí No ¿Ha sido hospitalizado? ¿Cuándo? ¿Por Qué? ¿Tiene problemas de la sangre? Hemofilia, Glóbulos Falciformes (Sickle Cell), Otro ¿Tiene diabetes? Sí No Sí No Sí No ¿Ha atendido cirugía? (anótelas todas) ¿Cuándo? ¿Para Qué? ¿Ha tendido heridas graves o enfermedades? Sí No ¿Tiene heridas en la cabeza / golpe / desmayo? Sí No ¿Prueba positiva de TB (Pasado o Presente)? Sí* No ¿Tiene convulsiones? ¿Cómo se manifiestan? Sí No ¿Enfermedad de TB (Pasado o Presente)? Sí* No ¿Tiene problemas cardiacos / No respira bien? Sí No ¿Usa tabaco (tipo, Frecuencia)? Sí No ¿Tiene soplo en corazón / presión arterial alta? Sí No ¿Toma alcohol / drogas? Sí No Sí No ¿Tiene mareos o dolor de pecho al hacer ejercicios? ¿Problemas con los Ojos? Lentes … Lentes de Contacto … Ú ltimo Examen ¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, parpadear, dificultad cuando lee) ¿Tiene problemas de oídos / No oye bien? Sí No ¿Historial de familiares de muerte repentina antes de los 50 años ? (¿Causa?) Sí No ¿Tiene problemas de los huesos / articulaciones / heridas Sí / escoliosis? Firma del Padre/Tutor … Placas Otro La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos de salud y educación. No PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS … Ganchos … Puente Dental *Si contestó sí, refiera al departamento de salud local Fecha Entire section below to be completed by MD/DO/APN/PA HEAD CIRCUMFERENCE if < 2-3 years old HEIGHT WEIGHT BMI B/P DIABETES SCREENING (NOT REQUIRED FOR DAY CARE) BMI>85% age/sex Yes… No… And any two of the following: Family History Yes … No … Ethnic Minority Yes… No … Signs of Insulin Resistance (hypertension, dyslipidemia, polycystic ovarian syndrome, acanthosis nigricans) Yes… No … At Risk Yes … No LEAD RISK QUESTIONNAIRE Required for children age 6 months through 6 years enrolled in licensed or public school operated day care, preschool, nursery school and/or kindergarten. (Blood test required if resides in Chicagoor high risk zipcode.) Questionnaire Administered ? Yes No Blood Test Indicated? Yes No Blood Test Date Result TB SKIN OR BLOOD TEST Recommended only for children in high-risk groups including children immunosuppressed due to HIV infection or other conditions, frequent travel to or born No test needed … Test performed … in high prevalence countries or those exposed to adults in high-risk categories. See CDC guidelines. Skin Test: Date Read / / Result: Positive … Negative … mm Blood Test: Date Reported / / Result: Positive … Negative … Value LAB TESTS (Recommended) Hemoglobin or Hematocrit Urinalysis Date Results SYSTEM REVIEW Skin Normal Comments/Follow-up/Needs Ears Eyes Nose Throat Mouth/Dental Cardiovascular/HTN Respiratory Date Sickle Cell (when indicated) Developmental Screening Tool Results Normal Comments/Follow-up/Needs Endocrine Gastrointestinal Amblyopia Yes… No… LMP Genito-Urinary Neurological Musculoskeletal Spinal Exam Nutritional status … Diagnosis of Asthma Mental Health Currently Prescribed Asthma Medication: … Quick-relief medication (e.g. Short Acting Beta Antagonist) … Controller medication (e.g. inhaled corticosteroid) NEEDS/MODIFICATIONS required in the school setting Other DIETARY Needs/Restrictions SPECIAL INSTRUCTIONS/DEVICES e.g. safety glasses, glass eye, chest protector for arrhythmia, pacemaker, prosthetic device, dental bridge, false teeth, athletic support/cup MENTAL HEALTH/OTHER Is there anything else the school should know about this student? If you would like to discuss this student’s health with school or school health personnel, check title: … Nurse … Teacher … Counselor … Principal EMERGENCY ACTION needed while at school due to child’s health condition (e.g. ,seizures, asthma, insect sting, food, peanut allergy, bleeding problem, diabetes, heart problem)? Yes … No … If yes, please describe. On the basis of the examination on this day, I approve this child’s participation in PHYSICAL EDUCATION Yes (If No or Modified please attach explanation.) No Modified INTERSCHOLASTIC SPORTS Yes No Limited Print Name Address (MD,DO, APN, PA) Signature Phone (Complete Both Sides) Date Estado de Illinois Departamento de Salud Pública FORMULARIO COMPROBANTE DEL EXAMEN DENTAL ESCOLAR Para ser completado por el padre/madre (por favor impresión): Nombre del Estudiante: Dirección: Apellido Nombre Calle Inicial Ciudad Código Postal Fecha de Nacimiento: / / (Mes/Día/Año) Número de Teléfono: Nombre de la Escuela: Grado: Sexo: Nombre del padre/madre o encargado: Dirección del padre/madre o encargado: Masculino Femenino To be completed by dentist: (Para ser completado por el dentista:) Oral Health Status (check all that apply) Yes No Dental Sealants Present Yes No Caries Experience / Restoration History — A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it was extracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars. Yes No Untreated Caries — At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of the walls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retained root, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are considered sound unless a cavitated lesion is also present. Yes No Soft Tissue Pathology Yes No Malocclusion Treatment Needs (check all that apply) Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling Restorative Care — amalgams, composites, crowns, etc. Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis Other — periodontal, orthodontic Please note____________________________________________________________________________________ Signature of Dentist _________________________________________ Date of Exam ____________________ Address ___________________________________________________ Telephone _______________________ Street City ZIP Code Departamento de Salud Pública de Illinois, División de la Salud Oral 217-785-4899 • TTY (sólo para personas con impedimento auditivo) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us IOCI 0600-10 Impreso con Autoridad del Estado de Illinois State of Illinois Eye Examination Report Illinois law requires that proof of an eye examination by an optometrist or physician (such as an ophthalmologist) who provides eye examinations be submitted to the school no later than October 15 of the year the child is first enrolled or as required by the school for other children. The examination must be completed within one year prior to the first day of the school year the child enters the Illinois school system for the first time. The parent of any child who is unable to obtain an examination must submit a waiver form to the school. Student Name ________________________________________________________________________________________________ Birth Date ____________________ (Last) (First) (Middle Initial) Gender ______ Grade _____ (Month/Day/Year) Parent or Guardian ____________________________________________________________________________________________ (Last) (First) Phone ______________________________ (Area Code) Address _____________________________________________________________________________________________________ (Number) (Street) (City) County ____________________________________________ Case History Date of exam ________________ (ZIP Code) To Be Completed By Examining Doctor Ocular history: Normal or Positive for ___________________________________________________________________ Drug allergies: NKDA or Allergic to ____________________________________________________________________ Medical history: Normal or Positive for ___________________________________________________________________ Other information _____________________________________________________________________________________________ Examination Uncorrected visual acuity Best corrected visual acuity Distance Right 20/ 20/ Was refraction performed with dilation? Left 20/ 20/ External exam (lids, lashes, cornea, etc.) Internal exam (vitreous, lens, fundus, etc.) Pupillary reflex (pupils) Binocular function (stereopsis) Accommodation and vergence Color vision Glaucoma evaluation Oculomotor assessment Other _________________________ Yes Both 20/ 20/ No Near Both 20/ 20/ Normal Abnormal Not Able to Assess Comments __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ NOTE: "Not Able to Assess" refers to the inability of the child to complete the test, not the inability of the doctor to provide the test. Diagnosis Normal Myopia Hyperopia Astigmatism Strabismus Amblyopia Other _______________________________________________________________________________________________________ Page 1 Continued on back State of Illinois Eye Examination Report Recommendations 1. Corrective lenses: No Yes, glasses or contacts should be worn for: Constant wear Near vision Far vision May be removed for physical education 2. Preferential seating recommended: No Yes Comments ________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 3. Recommend re-examination: 3 months 6 months Other ____________________________________ 12 months 4. _________________________________________________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________________________________________________ Print name____________________________________________ Optometrist or physician (such as an ophthalmologist) who provided the eye examination MD OD DO Address ____________________________________________ ____________________________________________ Phone License Number_____________________________________ Consent of Parent or Guardian I agree to release the above information on my child or ward to appropriate school or health authorities. (Parent or Guardian’s Signature) ____________________________________________ Signature ____________________________________________ (Date) Date ___________________ (Source: Amended at 32 Ill. Reg. _________, effective ___________) Page 2 Printed by Authority of the State of Illinois 6/09 IOCI1271-09 AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR EL PERSONAL DE LA ESCUELA Debe ser completado por un padre/encargado del niño. Un nuevo formulario debe ser completado cada año escolar. Se debe mantener en la enfermería o, en caso de que no haya una, en la oficina del director o directora de la escuela. NOMBRE DEL ESTUDIANTE _____________________________________ FECHA DE NAC. _____________________________ PADRE/ENCARGADO ____________________________________ NÚM. DE TELÉFONO ________________________________ DIRECCIÓN _____________________________________________ GRADO/ESCUELA __________________________________ NOMBRE Y TELÉFONO DE CONTACTO DE EMERGENCIA: ____________________________________________________ I. PARA SER COMPLETADO POR EL MÉDICO Debe ser completado por el médico del estudiante, un asistente médico, o una enfermera practicante avanzada: Medicamento ________________________________ Modo de administración _________________________ Dosis________________ Tiempo/Frecuencia/Circunstancias en que se debe administrar ________________ ______________________________________ Diagnóstico del estudiante _________________________________________________________________________________________ Posible efecto(s) secundario(s) _____________________________________________________________________________________ Acción que se debe tomar si el estudiante tiene efectos secundarios y/o una reacción adversa al medicamento: ______________________________________________________________________________________________________________ Efectos deseados de la medicina ___________________________________________________________________________________ Fecha de la receta ______________________________________ Fecha de expiración _________________________________ Otros medicamentos: _____________________________________________________________________________________ ¿Es absolutamente necesario administrar este medicamento en la escuela? Sí _____ No______ *El médico debe autorizar cualquier cambio de dosis por escrito. __________________________________ _________________________________ NOMBRE DEL MÉDICO (LETRA DE MOLDE) FIRMA ____________ FECHA ____________________ TELÉFONO II. PARA SER COMPLETADO POR UN PADRE O ENCARGADO DEL ESTUDIANTE Al firmar, yo, ______________________, padre/encargado de _________________, confirmo que he revisado y entiendo la Política del Distrito Escolar de IP 204 relacionada con la administración de medicamentos en la escuela. Entiendo que yo soy primordialmente responsable por administrar medicamentos a mi niño. Sin embargo, en caso de una emergencia médica, o por el bienestar y la salud de mi niño, por este medio autorizo al DEIP 204 y a sus empleados y agentes, administrar o intentar administrar en mi lugar y de mi parte medicamentos recetados legalmente en la manera descrita anteriormente según la ley del Estado. Entiendo que quizás sea necesario que otra persona que no es la enfermera de la escuela deba administrar el medicamento de mi niño y específicamente autorizo dicha práctica. Notificaré a la escuela por escrito si se descontinúa el medicamento y obtendré una orden por escrito si la dosis o el tratamiento del medicamento cambia. Entiendo que esta autorización de medicación solo es efectiva para el actual año escolar y que necesitar ser renovada cada año escolar. También entiendo y acepto desistir cualquier reclamo que pueda tener contra el DEIP 204, sus empleados y agentes relacionado con la administración o intento de administración de dicho medicamento. Además, acepto exonerar e indemnizar al DEIP 204, sus empleados y agentes, juntos o separados, de y en contra de cualquier y todas las reclamaciones, daños, causas de acción o daños ocurridos, incluyendo gastos y honorarios razonables de abogados incurridos en defensa de dichas acciones, excepto en reclamos basados en conducta intencional y maliciosa relacionada con o resultado de la administración o intento de administración de dicho medicamento, independientemente de mi autorización, como padre/encargado, o de la autorización del médico, asistente médico o enfermero registrado avanzado. Finalmente, entiendo y acepto que es mi responsabilidad, según la política del DEIP 204, entregar, personalmente o por medio de otro adulto autorizado, el medicamento legalmente recetado a la escuela y recoger cualquier medicamento sobrante al final del año escolar. Firma de padre/encargado _____________________________________________ Fecha _________________________________ AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN PERSONAL DE MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA Para ser completado por el(los) padre(s)/encargado(s) del niño. Un nuevo formulario debe ser completado cada año escolar. Se debe mantener en la enfermería o, en caso de que no haya una, en la oficina del director o directora de la escuela. NOMBRE DEL ESTUDIANTE _____________________________________ FECHA DE NAC. _____________________________ PADRE/ENCARGADO ____________________________________ NÚM. DE TELÉFONO ________________________________ DIRECCIÓN _____________________________________________ GRADO/ESCUELA __________________________________ I. PARA SER COMPLETADO POR EL MÉDICO Debe ser completado por el médico del estudiante, un asistente médico, o una enfermera practicante avanzada: (Nota: para inhaladores de asma solamente, use la sección de “Inhaladores de asma” que aparece abajo): Medicamento ________________________________ Modo de administración _________________________ Dosis________________ Tiempo/Frecuencia/Circunstancias en que se debe administrar ________________ ______________________________________ Diagnóstico del estudiante _________________________________________________________________________________________ Posible efecto(s) secundario(s) _____________________________________________________________________________________ Efectos deseados de la medicina ___________________________________________________________________________________ Fecha de la receta ______________________________________ Fecha de expiración _________________________________ _______________________________________________ NOMBRE DEL MÉDICO (LETRA DE MOLDE) ________________________________________ FIRMA _______________ FECHA _____________________________________________ ____________________________________ ___________________________ DIRECCIÓN TEL. DE OFICINA TEL. DE EMERGENCIA Autoadministración de epinefrina: _____Sí _____No. El estudiante identificado anteriormente sufre de una alergia que pone en riesgo su vida y puede necesitar la administración inmediata de epinefrina seguido de atención médica de emergencia. Yo certifico que el estudiante ha sido instruido en la administración del medicamento identificado arriba y es capaz de administrar la medicina por su cuenta. Yo certifico que el estudiante entiende cuándo debe emplear el medicamento y la necesidad de notificar a un miembro del personal y a la oficina de salud inmediatamente después de administrarse la epinefrina con el autoinyector. Autoadministración de medicamento para la diabetes: _____Sí _____No. El estudiante identificado anteriormente ha sido diagnosticado con diabetes. Yo he determinado que es médicamente necesario que este niño monitoree y trate su condición diabética durante el día escolar o en actividades relacionadas con la escuela. Yo certifico que el estudiante ha sido instruido en la administración del medicamento identificado arriba y en el uso de su equipo y suministro diabético. Yo certifico que el estudiante entiende la cuándo debe emplear el medicamento y la necesidad de informal al personal escolar si detecta efectos secundarios raros. Certifico que el estudiante es capaz de hacer lo siguiente por su cuenta: Verificar el nivel de glucosa en la sangre Administrar insulina Tratar hipoglucemia e hiperglucemia y atender al cuido y manejo de su diabetes Tener consigo en todo momento los materiales y el equipo necesarios para monitorear y tratar la diabetes (por ejemplo, glucómetros, lancetas, tira reactiva, insulina, jeringuillas, inyector de insulina y agujas, bomba de insulina, equipo de infusión, gaza con alcohol, equipo de administración, tabletas de glucosa). II. MEDICAMENTO PARA EL ASMA Para que el estudiante pueda poseer y administrarse medicamento para el asma, se requiere una declaración escrita por el médico del estudiante, un asistente del médico, o enfermero practicante avanzado. El/Los padre(s)/encargado(s) deben anexar la receta aquí, la cual debe incluir el nombre del medicamento, la dosis recetada y la hora/circunstancias en que se debe administrar el medicamento. [Adjunte receta aquí] III. POSEER MEDICAMENTO PARA EL ASMA O INYECTOR DE EPINEFRINA Solo para padres/encargados que autorizan al estudiante a llevar medicamento para el asma o un inyector de epinefrina: Al firmar, yo, ______________________, padre/encargado de _____________________, autorizo al DEIP 204 y sus empleados y agentes permitir a mi niño a poseer y autoadministrarse su medicamento para el asma y/o usar el inyector de epinefrina: (1) en la escuela, (2) en una actividad de la escuela, (3) mientras esté bajo la supervisión de personal de la escuela, o (4) antes o después de actividades escolares normales. Por este medio acepto que los empleados, oficiales y agentes del DEIP 204 no incurrirán responsabilidad, excepto en caso de conducta intencional o maliciosa, como resultado de cualquier daño producido por la autoadministración de medicamentos o el uso de un inyector de epinefrina por parte de mi niño independientemente de mi autorización, como padre/encargado, o de la autorización del médico, asistente médico o enfermero registrado avanzado. Por este medio exonero e indemnizo al DEIP 204, sus oficiales, empleados y agentes, juntos o separados, de y en contra de cualquier y todas las reclamaciones, daños, causas de acción o daños ocurridos, incluyendo gastos y honorarios razonables de abogados incurridos en defensa de dichas acciones, excepto en reclamos basados en conducta intencional y maliciosa relacionada con o como resultado de la autoadministración de medicamentos o el uso del inyector de epinefrina de mi niño, independientemente de mi autorización, como padre/encargado, o de la autorización del médico, asistente médico, o enfermero registrado avanzado. (105 ILCS 5/22-30). ________________ Padre/encargado (letra de molde) ______ ____________________________________ ___________________ Firma Fecha IV. PARA SER COMPLETADO POR UN PADRE O ENCARGADO DEL ESTUDIANTE Para todos los padres/encargados: Al firmar, yo, ______________________, padre/encargado de _____________________, confirmo que he revisado y entiendo la Política del Distrito Escolar IP 204 relacionada con la autoadministración de medicamentos en la escuela. Entiendo que soy primordialmente responsable por administrar medicamentos a mi niño. Sin embargo, en caso de una emergencia médica o por el bienestar y la salud de mi niño, por este medio autorizo a mi niño a administrarse en mi lugar medicamentos recetados legalmente en la manera descrita anteriormente según la ley del Estado, bajo la supervisión de los empleados y agentes del DEIP 204. Notificaré a la escuela por escrito si se descontinúa el medicamento y obtendré una orden por escrito si la dosis o el tratamiento del medicamento cambia. Entiendo que esta autorización de medicación solo es efectiva para el actual año escolar y que necesitar ser renovada cada año escolar. Entiendo que quizás sea necesario que otra persona que no es la enfermera de la escuela tenga que administrar el medicamento a mi niño y específicamente autorizo dicha práctica. También entiendo y acepto que cuando el medicamento es autoadministrado desistiré cualquier reclamo contra el DEIP 204, sus empleados y agentes, relacionado con la autoadministración de dicho medicamento. Además, acepto exonerar e indemnizar al DEIP 204, sus empleados y agentes, juntos o separados, de cualquier y todas las reclamaciones, daños, causas de acción o daños ocurridos, incluyendo gastos y honorarios razonables de abogados incurridos en defensa de dichas acciones, excepto en reclamos basados en conducta intencional y maliciosa relacionada con o como resultado de la administración o autoadministración de dicho medicamento, independientemente de mi autorización, como padre/encargado, o de la autorización del médico, asistente médico o enfermero practicante registrado. Firma de padre/encargado ____________________________________________________ Fecha ____________________________ INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA ADMINISTRACIÓN Y AUTOADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA A. POLÍTICA DEL DISTRITO DE INDIAN PRAIRIE 204 Administración de medicamentos a estudiantes Los estudiantes no deben tomar medicamentos durante el día escolar o durante actividades relacionadas con la escuela a menos que sea necesario por la salud y el bienestar del estudiante. Cuando el proveedor licenciado de cuido médico y un padre/encargado crean que es necesario que el estudiante tome medicamentos durante el día escolar o en actividades relacionas con la escuela, el padre/encargado debe solicitar que la escuela dispense el medicamento al niño y siga los procedimientos del Distrito de cómo dispensar medicamentos. Ningún empleado del Distrito Escolar debe administrar ningún medicamento recetado o no recetado a ningún estudiante a menos que un formulario de “Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela” haya sido entregado por un padre/encargado del estudiante. Ningún estudiante podrá consumir o poseer ningún medicamento recetado o no recetado en los terrenos de la escuela o en una función relacionada con la escuela salvo en los casos indicados en esta política y en los procedimientos para implementarla. Nada en esta política prohíbe a cualquier empleado escolar de proporcionar asistencia de emergencia a estudiantes, incluyendo la administración de medicamento. B. RESPONSABILIDAD DE LOS PADRES DE SOLICITAR LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 1. Un padre o encargado debe presentar el formulario completado de “Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela” cada año para la administración de medicinas recetadas o no recetadas (por ejemplo, Tylenol, Advil, jarabe para la tos, tabletas para la tos, remedios de gripe, etc.). Esto requiere una declaración escrita por parte de un proveedor de cuido médico licenciado y la autorización de un padre/encargado. 2. Un padre/encargado del estudiante debe obtener instrucciones por escrito de la administración de medicamentos al comienzo del año escolar y siempre que haya un cambio en el medicamento o en la salud del niño, o cuando una enfermera del DEIP 204 lo solicite. La escuela debe recibir por escrito una orden actualizada del médico antes de administrar una nueva dosis. 3. Los medicamentos se deben encontrar en su envase original con la etiqueta de la farmacia que indica el nombre del estudiante, el nombre del medicamento, la dosis y la hora/las veces en que se debe administrar. 4. Un padre, encargado o adulto designado debe traer los medicamentos a la escuela. El estudiante nunca debe traerlos. La excepción a esta norma se aplica cuando el estudiante ha sido autorizado a autoadministrarse el medicamento. 5. La dosis inicial de cualquier medicamento se debe administrar en el hogar. 6. Medicamentos y artículos especiales necesarios para administrar medicamentos o tratamientos (como jeringuillas, bolsas y material de evaluación) deber ser proporcionados por un padre o encargado y serán almacenados en un área apropiada designada por la enfermera del DEIP 204 o por el director del edificio. 7. A menos que se le haya dado permiso al niño para automedicarse, un padre/encargado debe entregar una solicitud por escrito a la enfermería de la escuela o la oficina principal por lo menos cinco (5) días antes del evento para que el estudiante pueda recibir su medicamento durante una excursión o actividad extracurricular. La administración de medicamentos durante excursiones o actividades extracurriculares está sujeta a la discreción del DEIP 204, tal y como se explica en el PEI del estudiante o en la Sección 504 del plan. INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA POSESIÓN Y LA AUTOADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA Posesión y autoadministración de medicamentos Un estudiante puede llevar o autoadministrar un autoinyector de epinefrina, medicamentos recetados para el asma, y/o medicamentos para la diabetes para uso inmediato a la discreción del estudiante siempre y cuando un padre/encargado haya entregado el formulario de “Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela” debidamente completado y firmado. El Distrito Escolar no se hace responsable, excepto en casos de negligencia intencional o maliciosa, de que el estudiante resulte lesionado o lastimado por la autoadministración de un autoinyector de epinefrina, un medicamento recetado para el asma, y/o un medicamento recetado para la diabetes o por el almacenamiento de dicho medicamento por el personal de la escuela. Los padres/encargados del estudiante deben indemnizar y liberar de responsabilidad al Distrito Escolar, sus agentes y empleados, contra cualquier demanda excepto en casos de conducta intencional o maliciosa, como resultado de la autoadministración de un autoinyector de epinefrina, un medicamento recetado para el asma, y/o un medicamento recetado para la diabetes o por el almacenamiento de dicho medicamento por el personal de la escuela C. NORMAS PARA LA POSESIÓN Y AUTOADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 1. La documentación apropiada (formulario de Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela) debe ser completada antes de que se le permita al estudiante poseer y autoadministrarse medicamentos. A los estudiantes no se les permite mantener medicamentos en su posesión o en sus armarios a menos que haya sido autorizado para tener dicho medicamento. 2. El estudiante que posee y/o se autoadministra medicamentos debe demostrar ser responsable consistentemente en: A. Entender cuando es médicamente apropiado administrar el medicamento. B. Saber cuándo administrar el medicamento y conocer la frecuencia de la administración. C. Estar familiarizado con los efectos esperados y posibles efectos secundarios del medicamento. D. Entender que no debe compartir el medicamento con nadie. E. Saber pedir ayuda a la maestra, enfermera o personal de la escuela si los síntomas continúan o si está experimentando efectos secundarios después de administrarse el medicamento. F. El estudiante solo debe tener consigo la dosis de un solo día del medicamento. 3. El nombre del estudiante debe aparecer identificado en el medicamento. 4. La escuela no llevará un registro de la autoadministración del medicamento a menos que se determine que es necesario por el PEI del estudiante o por el equipo de la Sección 504. 5. Los estudiantes podrán autoadministrar un medicamento durante el curso del día escolar, en una actividad auspiciada por la escuela y antes o después de actividades escolares. 6. La autoadministración de inhaladores de asma no requieren la orden de un médico si un padre/encargado provee la etiqueta de la receta del estudiante del envase farmacéutico, el cual debe incluir el nombre del medicamento, la dosis recetada, la hora o la circunstancia en la que se debe administrar el medicamento y si completa el formulario de Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela. 7. Si un estudiante se autoadministra epinefrina, el estudiante debe notificar inmediatamente a un maestro/enfermero/miembro del personal de la escuela. El servicio de emergencia (911) será contactado cuando se administre epinefrina. 8. El privilegio de poseer y autoadministrar medicamentos será revocado por razones de seguridad si el estudiante no demuestra ser adecuadamente responsable. 9. El DEIP 204 se compromete a apoyar a estudiantes capaces y a ayudarlos a ser independientes en su habilidad de autoadministrarse medicamentos o tratar condiciones médicas, siempre y cuando las autorizaciones médicas y parentales apropiadas sean proporcionadas.
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