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ターミナルケア計画書の様式及び内容について
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日本慢性期医療協会終末期医療委員会
ターミナルケアに係る計画の様式および内容についてご参考例を作成いたしま
した。適宜ご活用いただければ幸いです。
【ターミナルケアに係る計画に含むべき内容】
Ⅰ 患者基本情報
１． 氏名
２．
３．
４．
５．
６．
７．
８．
性
年齢
生年月日
住所
主病名
合併疾患名
入院先名称
Ⅱ ターミナル期の診断根拠
例）意識がない、強い呼吸困難がある、経口摂取できない
など
Ⅲ ターミナルケアカンファレンス
家族への病状経過説明（医師の意見、看護師の意見、介護士の意見、MSW、
ケアマネジャーの意見 など）
Ⅳ 意思の確認
本人
家族または親族
友人・知人
後見人 など
Ⅴ ターミナルケアプラン（ターミナルケア計画書）
【ターミナルケア計画の参考例】
添付の２例をご参照ください。