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土地改革（微紛硫黄）購入申込書
平成２７年
FAX
以下の通り注文致します。
月
日
０３－３４３６－５７０８
よみがな
氏　名
又は
法人名
（　〒
-
）
住　所
電　話
（
）
FAX番号
（
）
携帯番号
-
-
品　名
土壌改革（微粉硫黄製剤２０Ｋｇ）
１～９袋の場合（税抜：4500円　税込4860円）
土壌改革（微粉硫黄製剤２０Ｋｇ）
１０袋以上の場合（税抜：4000円　税込4320円）
注文数
単価（税込）
金　額
4,860
4,320
合　計　金　額
送り先が上記の住所と違う場合（違う場合のみご記入下さい）
よみがな
氏　名
又は
法人名
（　〒
-
）
住　所
電　話
（
）
以下の点にご注意ください。
※
注文数により単価が違います。
※
上記価格は、送料込みの価格です。
※
合計金額の欄は、税込にてご記入下さい。
※
住所の記入は、建物名まで正確にご記入ください。
※
お申し込みは、FAXにてお申し込みください。（メールでの申し込みも可能です）
※
ご送金は、ゆうちょ銀行で下記の口座にお願いします。
（送金手数料はご負担願います）
※
ご入金が確認され次第お送り致します。
※
北海道、沖縄、及び離島への発送は別途運賃負担となります。
郵便振替用紙
口座番号
口　座　名
：　００１１０－０－０５７６０８６
：　日本ブルーベリー協会
一般社団法人日本ブルーベリー協会
０３－３４３６－６１２１
TEL
０３－３４３６－５７０８
FAX
E-mail
[email protected]