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SEGUNDA EDICIÓN ABRIL 2015
somos fisioterapia
2
suscripciones 0995398898 - REVISTA DE PUBLICACIÓN TRIMESTRAL - DERECHOS RESERVADOS - IZARIVA GOUP
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FISIOTERAPIA PARA TODOS
EDITORIAL
C
uando pensamos en el paciente que llega al área de
fisioterapia de un hospital
después de un accidente,
operación o cualquier tipo de circunstancia que le impide el movimiento, se hace
real la naturaleza de los profesionales que
trabajamos en el área de rehabilitación:
ese amplio, retador e interesante campo
que conjuga inspiración y esperanza. Inspiración para nosotros, aquellos que vemos
las necesidades del paciente y esperanza
para aquellos que vienen en busca de ayuda.
A pesar de no ser una fisioterapista
sino una psicóloga clínica, el área de rehabilitación me ha conquistado el alma.
No podría ser de otra manera si veo que
la fisioterapia transforma vidas y descubre
historias de esfuerzo; si diariamente me
sorprende con una gran variedad de historias de interés humano, que ilustran cómo
otros han superado retos para llevar una
vida activa.
milia. Todavía necesitamos concientizar a
médicos, fisiatras, fisioterapistas, terapistas ocupacionales, terapistas de lenguaje,
trabajadores sociales y enfermeras que el
trabajo en equipo es lo que nos hará diferentes. Todavía necesitamos de profesionales con amplio criterio que construya
protocolos de tratamiento para la recuperación, gente, que promueva discusiones
estratégicas para implementar investigación y nuevas terapias, todavía necesitamos pensar que los que trabajamos en el
área de fisioterapia debemos dar ejemplo
de esfuerzo, responsabilidad e innovación,
porque nosotros somos responsables, no
solo de dar nuestro mejor trabajo, sino de
devolver la esperanza de una mejor calidad de vida para aquellos que lo necesitan.
Dra. Ps. Ma. Rocío de Naranjo
Realmente la fisioterapia es un campo que apasiona, un campo de la medicina que no ha sido considerada en su real
dimensión. La búsqueda de la salud ha
estado encaminada a la curación de la enfermedad y no a la búsqueda de bienestar integral. El tratamiento sigue siendo
unilateral y no incluye equipos de trabajo
que cubran todos los niveles de cuidado. Todavía nos falta caminar, todavía no
comprendemos la importancia de nuestra
funcionalidad, sino hasta que nos vemos
limitados. Todavía en muchos programas
médicos no se menciona la importancia de
la rehabilitación temprana, el apoyo psicológico que necesita el paciente y la fa-
3
CONTENIDO
Neuronas Activas
Ft. Oc. Elvia Fernández S.
5
FT. Adriana Marcela
Navarrete Martínez
14
Uso de Prendas
compresivas en
la rehabilitación
del paciente
quemado
Lcda. Patricia Rengel
Medical Track (1): Bebidas
energéticas
Dra.Valeria Rodas
Medical Track (2): Beneficio
del Masaje Cyriax
Lcdo. C. ft Marcelo
Lanchimba
Medical Track (3): Rehabilitación
Pélvica
Lcda. Karents Girón
Pubalgia en el deporte.
Musicoterapia
Minimalista
La Fisioterapia en
el embarazo
28
Lic. Musicoterapia
Atilio Pablo Bertorello
Fisioterapia Para Todos
Quito:
Av. Ilaló # 271 Y Olmedo
099539889/0987607432
Guayaquil:
Vernaza Norte
0987607606
[email protected]
Dirección General:
Pedro José Iza Ponce
Lcda. Viviana E. De Pazmiño
FISIOTERAPIA PARA TODOS
Administración:
Maritza E. Rivadeneira J.
Marketing Y Publicidad:
José Jacob Iza Rivadeneira
Director Nacional
Comunicaciones:
Ana Lizeth De Rógel
Directora
Coordinación General:
M. Belén Casilari Aragundi
13
Fundamento
científico del uso de
la Acupuntura en los
protocolos
Fisiokinèsicos de
tratamiento del dolor.
Lic. Griselda Carolina
Tejeda
20
4
Intervención
fisioterapéutica en el
pop del Ganglión
dorsal de la muñeca.
Lic. Pedro Cazorla
Villagrán.
Lcdo. Ft. Byron
Jiménez Q.
Colaboradores:
Dra. Rocío Naranjo
Ft. Oc. Elvia Fernández
Adriana Navarrete M.
Lcda. Patricia Rengel
Lic. Griselda Carolina Tejeda
Dra.Valeria Rodas
Lcdo. C. ft Marcelo Lanchimba
Lcda. Karents Girón
Lic. Pedro Cazorla Villagrán.
Lic. Musicoterapia
Atilio Pablo Bertorello
Lcdo. Ft. Byron Jiménez Q.
Lcdo. Pablo Jarrín A.
16
24
29
Diseño y
diagramación:
Imprenta Don Bosco
Impresión:
Imprenta
Don Bosco
2 405 657
Quito - Ecuador
NEURONAS ACTIVAS
Elvia Fernández Saldarriaga
Terapeuta Ocupacional Rehabilitación Física.
A
medida que la ciencia avanza, los sistemas
tradicionales de rehabilitación deben ser modificados, buscando soluciones prácticas a las
dificultades que presenten las personas con
discapacidad, de no ser así los pacientes recibirán solo programas de mantenimiento, mas no de recuperación, de ahí
que en la comunidad se vean personas en silla de ruedas y
con bastones a pesar de haber recibido por años tratamientos terapéuticos.
Siendo las lesiones del SNC, incluyendo Médula Espinal como parte integral de él, tan complejas que hasta hace
poco tiempo se han considerado dogmáticamente irreversibles, a muchos pacientes se les ha impedido tener la oportunidad de lograr recuperar su función motriz, sin conocer la
capacidad no solo del SNC sino de otros sistemas como el
Conectivo, Inmunológico, Endócrino y sus mecanismos para
restaurar una función “perdida”.
El sistema convencional de rehabilitación aplica en forma
generalizada el mismo método para tratar lesiones periféricas y del SNC lo que incluye Medula Espinal, de modo que
los estímulos en gran parte de los casos se provocan inadecuadamente o “por el lugar equivocado”, lo que hace que
no se den las respuestas adecuadas a los objetivos propuestos; por lo anterior se saca como conclusión que las lesiones
del SNC no tienen recuperación.
Por otra parte, los estímulos deben efectuarse previa evaluación por etapas, y de acuerdo a cada caso particular, pues
rara vez se dan dos casos iguales, a la vez que debe programarse para cada paciente el sistema de tratamiento que se
va a emplear.
5
Primera
Etapa
•
Reactivar el sistema
neuromuscular, por medio
de estimular los receptores a
nivel piel, músculos, tendones
articulaciones y sistema fascial o
conectivo.
•
Reactivar el sistema nervioso
autónomo a través de sus terminales ubicadas en puntos estratégicos del cuerpo, con el fin de
estabilizar las funciones cardiorespiratorias, urinarias, intestinales y viscerales en general, evitando complicaciones frecuentes
que no se superaran, a menos
que se apliquen procedimientos
terapéuticos adecuados.
De no aplicarse estos procedimientos,
el paciente permanecerá en una fase
crónica de insuficiencia respiratoria,
vascular y visceral, lo que le traerá
complicaciones permanentes y no podrá salir por si solo del uso de sondas.
•
•
•
6
Prevenir o eliminar atrofias en
caso de que existan, por medio
de posturas adecuadas, aditamentos y accesorios que neutralicen la actividad de los grupos
musculares a los que se les permite hiperactividad que lleva aumentar el tono a espástico.
Inhibir reflejos posturales anormales y facilitar los reflejos normales que llevan a movimientos
funcionales, por medio de inducción y señalización de los mismos.
Estabilizar tono muscular ya sea
flácido o espástico. A nivel de todos los tejidos que están involucrados el trabajo neuromotriz.
mantener posturas adecuadas,
para evitar
retracciones o
malformaciones.
•
•
Diseñar adaptaciones y aditamentos (no siempre convencionales), para mantener posturas
funcionales. Estas adaptaciones
las utiliza el Programa Neuronas
Activas en forma temporal, y son
eliminadas a medida que se cumplen los objetivos trazados en
cada etapa.
Estimular control vesical y anal
provocando estimulación al Sistema Nervioso Autónomo (SNA)
correspondiente a los sistemas
urinario e intestinal.
Esto se logra tonificando músculos
abdominales fláccidos o inhibiendo los espásticos que constituyen
un impedimento para que estos
sistemas trabajen correctamente.
Neuronas Activas aplica en esta etapa
el Método Rood, Terapia Miofascial,
Estimulación Neuromuscular, para activar el SNC a través de sus receptores. El método ha sido adaptado de
acuerdo a las necesidades específicas
de cada paciente.
La estabilización del tono muscular e
intra-articular es el fundamento para
lograr superar las demás etapas.
Segunda
Etapa
Inducir el impulso nervioso para canalizar el trabajo de aferencias y eferencias
La terapia pasiva no permite que se
active el impulso nervioso a través de
sus eferencias.
Para estabilizar tono muscular se utilizan procedimientos manuales de
inhibición o facilitación según la evaluación previa. Estos deben ser específicos para casos espásticos o flácidos.
Por tal motivo es necesario iniciar un
proceso continuo, trabajando cada
grupo muscular individualmente, tanto a nivel de sus agonistas como antagonistas, a la vez que se le pide al
paciente realizar movimientos dirigidos, pero bajo parámetros específicos
como:
•
•
Instruir a la familia sobre cómo
FISIOTERAPIA PARA TODOS
Concentrarse en la información
que envía desde el cerebro. Para
esto el paciente debe recibir una
demostración previa.
•
Intentar realizar el movimiento
aunque no pueda, pero con
asistencia y ayuda del terapeuta.
•
Aumentar la velocidad del
ejercicio a medida que el
impulso nervioso incrementa,
lo cual va percibiendo tanto el
paciente como el terapeuta.
Esta etapa no es visible al
observador, pero si perceptible
al terapeuta o asistente
entrenado.
A partir de este momento se utiliza
el método (Voss y Cols), (Adler
y Cols), quienes describen los
procedimientos sobre cómo aplicar:
• Resistencia.
• Irradiación y reflejo contra lateral.
• Contacto manual.
• Posición del cuerpo y mecánica
corporal.
• Importancia de las órdenes
verbales.
• Apoyo Visual.
• Tracción y aproximación.
• Estiramiento y leyes neurológicas
para aplicarlo.
• Patrones de movimiento
En esta etapa deben cumplirse los
siguientes objetivos:
• Normalizar el tono muscular y
Miofascial.
• Integrar la propiocepción de
movimientos de proximal a
distal a través del programa de
ejercicios diseñados para tal
fin.
• Incrementar gradualmente el
impulso nervioso por medio de
inducir movimientos específicos,
haciendo que el paciente
ejecute su propio esfuerzo, por
medio de la transmisión del
impulso nervioso que se percibe
internamente tanto por parte del
paciente como del terapeuta al
ejecutarlo, prescindiendo de que
haya o no movimiento en etapas
iniciales.
La práctica constante del ejercicio con
arcos sostenidos, bajo parámetros
adecuados, facilitará que el impulso
nervioso vaya incrementándose gradualmente hacia el encéfalo.
Cuando la información se codifica en
el tálamo, el paciente empieza a percibir una sensación dolorosa (dolor
neuropático) a veces insoportable,
por lo cual puede requerir de analgésicos especiales indicados por el médico. La etapa dolorosa se elimina
cuando el impulso nervioso llega a
la zona cortical. En este momento
empieza a despertar la sensibilidad,
por integración en el área cortical
correspondiente.
Tercera
Etapa
Integración de eferencias
Entrena movilidad activo – asistida
con velocidad, hasta lograr máximo
arco de movimiento y sin resistencia
En esta etapa se deben entrenar:
Movimientos activo- asistidos:
Por medio de instrucciones verbales
dadas por el terapeuta o asistente.
El paciente deberá responder al movimiento, con dirección y apoyo del
terapeuta al segmento trabajado.
Al comienzo no se percibe abiertamente el movimiento. Por consiguiente el paciente mínimo debe intentar
ejecutar la orden, hasta que el arco de
movimiento se integre completamente con velocidad y sin resistencia. Para
esto requiere de demostración.
Al finalizar esta etapa el paciente
debe realizar arcos completos de
movimiento, con velocidad aunque
sin resistencia.
Estos arcos de movimiento deben
hacerse:
• Sin acción de la gravedad, o
sea que el paciente puede estar
en supino, prono o decúbito
lateral.
• Sin resistencia, no en forma
de patrones masivos, sino
individualmente según la
función de cada articulación (Ver
3 etapa)
En esta etapa suceden dos
fenómenos:
• El paciente tiende a enviar
órdenes invertidas, de acuerdo
al reflejo miotático dominante
y la postura a que está
acostumbrado.
• Si se trabaja sobre ejercicios
resistidos estos bloquean la
movilidad, y confunden el
objetivo a trabajar que en este
caso es la propiocepción de
velocidad.
En esta etapa no se trabaja
resistencia porque esta requiere
máxima integración cortical y
esto depende de que los órganos
tendinosos de Golgi logren ayudar a
incrementar el impulso nervioso hacia
la corteza cerebral.
Cuarta
Etapa
Entrenamiento de movilidad activo
resistida
Al concluir esta etapa el paciente
deberá tener:
•
Todos los movimientos activoresistidos.
• Ser capaz de sentarse solo,
voltearse y realizar equilibrio.
• A medida que avanza la
recuperación segmentaria, se
pueden incluir actividades de
motricidad
funcional.
• Se inicia entrenamiento en
marcha.
Esto se logra mediante estimulación
a los propioceptores ubicados en
tendones y articulaciones.
Cuando el paciente cumple con este
objetivo, a nivel de todos los grupos
musculares, estará
preparado entrenar la independencia
en motricidad.
Quinta
Etapa
Perfecciona la motricidad
Esta etapa está dedicada a:
Entrenar movilidad funcional, tanto
en marcha como en destrezas, tanto
para lograr independencia en marcha, equilibrio, motricidad gruesa y
fina para MMSS, eliminando el uso de
adaptaciones.
Las respuestas en motricidad propiamente, no se empiezan a percibir sino
al terminar la tercera etapa. Para esta etapa el paciente deberá
ser independiente a nivel motriz, o
sea ser capaz de sentarse, pararse y
desplazarse por sí solo, sin ayuda de
aparatos ortopédicos.
En esta etapa la persona está
preparada para ejecutar motricidad
útil.
¿QUIENES PUEDEN BENEFICIARSE
DEL PROGRAMA?
Siendo las lesiones del SNC síndromes
que afectan principalmente el tono
miofascial y/o la propiocepción, y
teniendo en cuenta que este funciona:
•
•
De manera integradora.
Que posee aferencias y
eferencias que se integran entre sí.
• O Se desintegran por las
diferentes lesiones que se
presentan.
Este programa puede desarrollarse
teniendo en cuenta la evaluación
previa para cada caso en pacientes
con:
• Trauma Raquimedular incluyendo
enfermedades de tipo viral y
toxico.
• Trauma Encéfalo-craneal.
• Accidente Cerebro-vascular.
• Disfunciones motrices-cerebrales
como Parálisis Cerebral.
• Otros síndromes relacionados
con el SNC que comprometen la
motricidad.
Es de anotar que este programa tiene
en cuenta la diversidad de diagnósticos
que existen, pero solo trabaja en
función de:
Los sistemas que intervienen en la
reintegración de las funciones alteradas, como el sistema miofascial, inmunológico, endocrino, a través de las
respuestas bioquímicas que suceden
ante los diferentes estímulos.
•
Evalúa los circuitos neuronales
que se encuentran alterados.
• Se vale de los circuitos activos
para reponer las funciones
bloqueadas.
Estos circuitos son comunes en todas
las personas, prescindiendo del
diagnóstico y la edad.
7
METODOLOGÍA CARACTERÍSTICAS
DE CADA ETAPA
Primera
etapa
•
Grupos musculares son cero cerebrales o sea sin conexión al SNC.
•
Se pueden percibir vestigios de
impulso nervioso detectados manualmente en los movimientos
activo-asistidos a nivel del segmento donde se está estimulando el tono muscular e intra-articular es fláccido.
Segunda
etapa
8
•
Las retracciones en caso de que
existan, deberán haber disminuido, o solo percibirse vestigios de
ellas.
•
Mejor balance entre agonistas y
antagonistas.
•
Aún no se activa la sensibilidad.
•
Reflejos posturales aumentados,
aunque no hasta su máxima actividad.
FISIOTERAPIA PARA TODOS
•
•
el primer indicio de recuperación
para la sensibilidad:
Se inicia entrenamiento al equilibrio sentado.
Después del ejercicio se perciben
fibrilaciones en el músculo activado.
Tercera
etapa
En esta etapa el paciente deberá
presentar los siguientes cambios
•
El tono muscular normalizado.
•
Se percibe más intensamente el
impulso nervioso.
•
Al finalizar esta etapa el paciente
deberá realizar arcos completos
de movimiento con velocidad y
sin resistencia.
•
Vestigios o extinción total de reflejos posturales anormales.
•
Aparición de reflejos posturales
positivos, preparatorios para integrar la motricidad.
•
A partir de esta etapa se observa
El dolor. En esta etapa se activan los
nociceptores y la información se codifica a nivel del tálamo, el cual registra
estímulos dolorosos.
Los dolores son a veces insoportables,
por lo cual se recomienda la ayuda del
médico con algún analgésico específico para dolores de origen neurológico que pueden suministrarse antes de
la terapia.
•
Ha mejorado el equilibrio estático sentado. Debe mantenerse
erguido sentado sin ayuda, en
forma gradual, hasta lograr mínimo, media hora sosteniéndose
sin apoyos.
•
Debe mejorar la capacidad para
controlar esfínteres, si se han aplicado estímulos para inhibir o facilitar el tono de la vejiga, según
sea flácida o espástica.
El resultado final de la terapia es el
movimiento funcional
Por tanto el paciente no puede esperar actividad motriz sino al finalizar la
tercera etapa y movimiento útil a partir de cuarta etapa.
Cuarta
etapa
Al finalizar cuarta etapa el paciente
deberá:
•
Realizar arcos de movimiento
contra gravedad y con resistencia.
•
Debe realizar tareas sencillas,
acorde al movimiento que esté
realizando.
Una vez el tono muscular esté normalizado y la potencia se recupere, la
sensibilidad se normaliza, por integración en los lóbulos correspondientes.
ESCALAS DE
VALORACIÓN
Aspectos
generales
A más de la anamnesis que deberá
ser elaborada previamente por la asistente social, o la persona encargada
según el programa, donde se incluyen
datos personales del paciente, y resumen de historia clínica, el terapeuta
elaborará la ficha de valoración que
será ampliada en la sección 8.
Tono muscular
Entrenamiento para refinar patrones de movimiento a todos los
•
Hipotonía cuando no hay
suficiente fibra muscular y se
puede levantar fácilmente la piel.
•
Hipertonía: Cuando sin
presentarse espasticidad el
tejido se torna inelástico y poco
flexible.
niveles
•
•
La potencia en la mayoría de los
grupos musculares debe estar
buena.
Estabilidad intra -articular y tono
muscular normales.
•
•
En esta etapa se realizan las pruebas
relacionadas con equilibrio, marcha
funcional, destrezas motrices etc.
En los programas convencionales este
trabajo lo realizan los Terapeutas Físicos y Ocupacionales antes de cumplirse las demás etapas.
Por esta razón el programa termina
solamente con uso de adaptaciones
para compensar las demás deficiencias.
O nunca se verá el proceso de integración.
Atrofia severa, moderada
o leve. Según la pérdida de
sarcómeras.
•
Espasticidad Leve: Permite
la realización de arcos de
movimiento, pero limitados por
algunos puntos de atrapamiento.
Espasticidad Moderada. El
tejido miofascial es semiduro,
se puede liberar desde la
aponeurosis profunda, pero
a nivel intermedio se observa
empastado, con nudos e
inelástico.
Espasticidad Severa: El tejido
miofascial se observa inelástico
y duro especialmente en la
periferia de las articulaciones
nivel de tendones y ligamentos y
sus inserciones o con exceso de
colágeno anormal en el recorrido
del mismo. que lo hace inmóvil,
duro, e insensible.
Por consiguiente el tejido pierde la
elasticidad y no se puede movilizar
a menos que se apliquen lastécnicas
inhibitorias apropiadas.
Anquilosamiento. Es el máximo
grado de inmovilidad, donde
el tejido se calcifica a tal grado
que parece osificado, facilitando
malformaciones óseas.
Sucede cuando el grupo muscular y
estructuras aledañas, por inmovilidad
permanente, se tornan duras, inelásticas, insensibles, y sin movilidad.
En este caso el tejido conectivo se sella como una masa unificada junto con
los tejidos aledaños.
•
Neuronas Activas califica el tono
muscular bajo los siguientes
parámetros:
•
Quinta
etapa
•
Tono muscular normal:
Cuando la masa muscular
tiene las características de
tono, flexibilidad, textura, y la
movilidad de sus estructuras no
manifiesta restricciones.
Para evaluar el estado de cada uno
de los tejidos, se recomienda tener a
mano un esquema del cuerpo humano con vista ventral y dorsal, (anterior
o posterior) donde se marcan los puntos normales, o alterados, usando un
código de colores.
•
Retracciones, o contracturas:
Limitan el arco de movilidad de
moderado a severo. En el mismo
gráfico y con otro símbolo se
marcan los sitios donde existen.
•
Sensibilidad: Otro gráfico
para señalar que dermatomas
la conservan, si está alterada y
como.
La sensibilidad se altera cuando
hay hipotonía o espasticidad, por
atrapamiento de los fluidos que
trasportan los elementos bioquímicas
implicados en ella.
•
Control de esfínteres:
¿Utiliza sonda, cateterismo, urochick,
cuál?
Realiza control espontáneo
• Manejo postural: Determinar las
posturas anormales del paciente
para corregirlas.
•
Motricidad: Determinar que
grupos musculares son activo
resistidos, activo asistidos, o no
tienen ninguna movilidad.
9
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS
Acción reguladora del crecimiento neural La manipulación de un solo gen aumenta espectacularmente la capacidad de regeneración de las neuronas adultas
•
Adler S, Beckers D, Buck M. la facilitación neuromuscular propioceptiva en
la práctica. Guía Ilustrada. 2ª ed. Panamericana. 2002 Jiménez. Barcelona
02/07/2001 10:35
•
Andrzej Pilat Inducción miofascial Aspectos Teóricos y Aplicaciones Clínicas
Ed Mc Graw Hill.
•
Bobath B. Actividad postural refleja anormal causada por lesiones. 3 ed.
Buenos Aires: Panamericana; 1987. 97 p. •
Caterin A. Trombly, Terapia Ocupacional para enfermos incapacitados físicamente. Prensa mexicana S.A. 1990
Con Liddell, E. G. Reflexes in response to stretch (myotatic reflexes) Proc. Yoy.
Soc. B., 1924, 96, 221-242; 1925, 97, 267-283.
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Guyton AC. El cerebelo, los ganglios basales y el control global del movimiento. En: Tratado de fisiología médica. 8va. Edición. México: Editorial
Interamericana, 1994: 6
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Henri Neiger. “Estiramientos analíticos manuales, técnicas pasivas”. Ed Panamericana. (1998). 47-59
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Instituto Caren. Cada hombre es escultor de su propio cerebro”/ Argentina.
Kabath Autor: Lic. Carlos Héctor Tula
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La manipulación de un solo gen aumenta espectacularmente la capacidad de
regeneración de las neuronas adultas. Oscar Giménez, Barcelona 02/07/2001
10:35 Ediciones Doyma S.Método Rood una Alternativa Terapéutica en Fisioterapia Autor: t.s.u. Ludwing Vincenzo Romero Funiciello eFisioterapia.
net.
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Neurología para Fisioterapeutas. Cash. 4° Edición. Patricia A. Downie. Editorial Médica Panamericana.
•
Neuronas Activas. Método Fernández E Tratamiento terapéutico para personas con daño cerebral y/o medular. Fernández S Elvia. Medellín Colombia 2008. Terapeuta Ocupacional con énfasis en neurorehabiltiación. (Sin
editar)
Novaciencia se dedica a recopilar las últimas noticias en lo que a avances científicos se refiere, para contactar con los científicos deberías hacerlo a través del
“laboratorio de neurobiología del aprendizaje, la memoria y la comunicación” a
través de su web http://www.cnrs.fr/
10
FISIOTERAPIA PARA TODOS
•
Rehabilitación Neurológica María Strokes Director of Research Royal Hospital of Neurodeshability.
•
Rood, M.S. The Treatment of Neuromuscular Dysfuntions.1976
•
Plasticidad cerebral Novedades científicas Nova, Ciencia. Com Web http://
www.cnrs.fr/
•
Plasticidad cerebral autor: Marta Morales Fuente: tendencias 21 fecha de
publicación: lunes, junio 12th, 2006 categoría: neurología.
•
Voss D, Ionta M, Myers B. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. 3ª ed.
Panamericana. 1987.
INTERVENCIÓN
FISIOTERAPÉUTICA EN EL POP
del ganglión dorsal de la muñeca
FT. Adriana Marcela Navarrete Martínez
Fisioterapeuta.
Resumen
También llamados quistes sinoviales, los gangliones pueden presentarse en diferentes articulaciones y
tendones, pueden ser asintomáticos
o generar dolor en la articulación. Su
forma usualmente puede ser oval o
redondeada, a la palpación son blandos o muy firmes.
Este tumor quístico no es maligno
ya que está compuesto por una pared
fibrosa con un contenido viscoso gelatinoso rico en polisacáridos.
El sitio de mayor localización en la
mano es en el dorso de la muñeca en
la articulación escafolunar.
Cuando su tamaño aumenta y hay
mayor compromiso sintomático, ner-
vioso y funcional la cirugía se hace necesaria para lograr su extirpación.
La fisioterapia cumple un papel
muy importante en el POP del ganglion para la rehabilitación de muñeca y mano, logrando restaurar el
movimiento, la fuerza, favoreciendo la
cicatrización y la función integral del
paciente.
11
Abstract.
Also called synovial cysts, ganglion may occur in different joints and
tendons, may be asymptomatic or
cause pain in the joint. Its shape can
usually be oval or rounded, tenderness are soft or too firm. This tumor
is not malignant cystic as it is a fibrous
wall comprising a viscous gelatinous
rich in polysaccharides. The site greater localization in hand is on the back
of the wrist at the scapholunate joint.
When its size increases and there is
more symptomatic, and functional
compromise nervous surgery is necessary to achieve its removal.
Physical therapy plays an important role in the ganglion POP for the
rehabilitation of wrist and hand, achieving restore movement, strength, promoting healing and integral function
of the patient.
PALABRAS CLAVE: Mano, muñeca, quiste, ganglion, fisioterapia y
rehabilitación, posoperatorio, tratamiento.
Introducción
Los gangliones tienen su origen
en el líquido sinovial de las pequeñas
articulaciones del carpo o en la vaina
que rodea los tendones de la muñeca. Cuando hay filtración de líquido
hacia los tejidos blandos se favorece
la formación del quiste. El ganglion
dorsal de la muñeca representa casi
el 80% de los quistes en el cuerpo, ya
que también pueden manifestarse en
rodilla, pie y dedos.
Aunque se desconoce la causa
exacta hay varias condiciones que favorecen la aparición de los gangliones
en la muñeca. La primera de ellas es
por inflamación de los tejidos que
pueden llenarse con fluido lubricante.
Una segunda condición es la presencia de patologías como la artritis
reumatoide o la osteoartritis ya que
el desgaste aumenta el líquido articular elevando el riesgo de desarrollar
un quiste ganglionar, en tercer lugar
están las ocupaciones o condiciones
laborales por movimientos excesivos
o repetitivos de la muñeca y dedos, al
igual que una lesión directa o traumatismo localizado.
La primera manifestación de un
ganglion es la aparición de una protuberancia blanda, estacionaria que
12
FISIOTERAPIA PARA TODOS
puede cambiar de tamaño, aparecer o
desaparecer según la presión ejercida
sobre la misma. Pueden presentar dolor o ser asintomáticas. El médico realiza un examen físico y puede apoyarse con exámenes más profundos para
corroborar su impresión diagnóstica.
Sobre el tratamiento de un ganglion la ciencia médica ha debatido
durante cientos de años. En la década
de 1700, los tratamientos variaron de
dejar caer la biblia o cualquier libro
pesado sobre el quiste para lograr
romperlo con el golpe, frotar saliva
al despertar antes de haber ingerido cualquier alimento puesto que el
PH de la saliva ayudaría a disminuirlo
progresivamente y frotar una placa de
plomo tibia sobre la protuberancia.
•
La escisión quirúrgica, el “estándar
de oro”, actual implica extirpar el
quiste, su pedículo y un brazalete
de la cápsula de la articulación a la
que está unido. Se han dado tasas
de recurrencia notificados de 1-5%
para este método, siempre que el
conducto tortuoso y pedículo está
completamente extirpado. Sin
embargo , las recientes revisiones
de la literatura han demostrado
que en estas altas tasas de éxito a
menudo se incluyen los pacientes
que tenían la extirpación quirúrgica
a repetición, lo que indica que su
cirugía previa no tuvo éxito, por lo
que la tasa de recurrencia real después de la escisión quirúrgica es
probablemente mayor que 1.5 %
En resumen, hay variedad de
métodos de prueba de tratamiento
disponibles. Lo que esto significa es
que la decisión es en gran parte del
paciente. Si el quiste no es doloroso,
sólo molesto y antiestético, pueden
optar por no hacer nada y vivir con el
quiste, ajustando sus actividades para
minimizar las molestias causadas. Si el
quiste es doloroso o el paciente le
resulta estéticamente inaceptable, la
terapia conservadora, como la aspiración se puede intentar. Si el quiste
se repite, el paciente puede llegar a
la escisión quirúrgica, siempre que
acepten el riesgo de rigidez de la muñeca, así como una cicatriz postoperatoria.
Teniendo en cuenta las implicaciones que conlleva para las estructuras
anatómicas un proceso quirúrgico por
simple que éste parezca, la terapia de
mano constituye un factor importante
e influyente en el proceso de recuperación del paciente. La terapeuta
además de tener un pleno conocimiento de la anatomía y fisiología de
la mano debe plantearse muy bien
los objetivos durante el tratamiento.
El tiempo que tarda el paciente en
llegar a nuestra consulta depende en
gran medida del criterio del cirujano
de Mano, nuestra intervención tendrá
como punto de partida una completa
y estricta valoración del paciente:
El dolor es la experiencia sensorial
y emocional que el paciente manifiesta en el estado actual de su mano. Se
valora gracias a la escala análoga verbal o visual, la cual tiene una calificación de 0 a 10 donde 0 es la mínima
percepción de dolor o molestia y 10
es el dolor más intenso que se haya
presentado en la vida.
La inflamación se mide a través de
la cinta métrica, alrededor de la muñeca, el carpo y los dedos para medir
perímetros o en caso de ser necesario
se usa el tanque volumétrico.
Un aspecto relevante de la valoración es La cicatriz ya que cualquier
herida que comprometa la superficie
de la piel de la mano o su elasticidad afectara su función. Es necesario
determinar las características de la
cicatriz: si está adherida a planos superficiales o profundos de la piel, si
es una cicatriz retráctil, hipertrófica o
queloide, y finalmente si presenta hipersensibilidad al contacto. También
observamos ubicación, color, tamaño,
estado de epitelización.
Por medio de la goniometría evaluamos rango de movilidad articular
de muñeca y dedos ya que gracias al
proceso de inmovilización y al trauma
del tejido, se pierde flexibilidad y excursión normal de deslizamiento tendinoso, así como la fuerza muscular
de extrínsecos e intrínsecos.
Para tener un claro conocimiento
de la función del paciente, es preciso
realizar una observación de las medidas especiales de mano tales como:
1. Distancia pulpejo-palma
2. Distancia dedo-mesa
3. Abducción vertical y horizontal del pulgar
4. Oponencia de pulgar
Para terminar la evaluación y así
establecer los objetivos de nuestra
intervención, calificamos la funcionalidad del paciente con escalas establecidas como el DASH o cualquier otra
que nos brinde la información clara y
precisa del desempeño actual del paciente.
En este orden de ideas los objetivos a plantear en el proceso de intervención del POP de ganglion dorsal
de la muñeca son:
Objetivos
1. Controlar el dolor
2. Disminuir la inflamación
3. Tratar la cicatriz y sus efectos
sobre la piel.
4. Mejorar rango de movimiento
articular
5. Permitir un adecuado deslizamiento tendinoso
6. Restablecer la fuerza muscular
7. Restablecer la flexibilidad
8. Mejorar la función global de
muñeca y mano
9. Lograr la reintegración laboral-lúdica y deportiva del paciente
Intervención
En Fisioterapia contamos con diversas herramientas encaminadas a
lograr el bienestar del paciente, devolviendo a la normalidad la estructura del tejido. Más allá de plantear lo
que debemos hacer o no hacer como
si fuese una receta de cocina, quiero
invitar a mis colegas a ser innovadores en sus tratamientos, actuar bajo la
premisa de que el frio y el calor brindan alivio, pero nuestra intervención
supera los límites de la acción de los
medios terapéuticos. Nuestro conocimiento y experticia nos diferencia
de otras profesiones afines y nunca
olviden que nuestras manos son la
principal herramienta que poseemos
para brindar la posibilidad de recuperación a nuestros pacientes. Podemos
apoyarnos en la tecnología claro está,
pero para el caso en particular el masaje sobre la cicatriz es la principal vía
de seguridad de movimiento que el
paciente asume.
Sugiero realizar 6 maniobras específicas que favorecen el despegue de
las adherencias.
1. Movimientos circulares sobre
la cicatriz con óptima presión
del pulgar
2. Pinzamientos suaves transversales
3. Pinza rodada de forma longitudinal
4. Deslizamientos laterales
5. Deslizamientos
contrario
en
sentido
6. Formar una Z o una S alrededor del tejido cicatrizal.
Otras alternativas en el manejo de la
cicatriz son: el ultrasonido pulsado, la técnica de succión con el embolo de la jeringa, el uso de gel de silicona y el masaje
con borrador para desprendimiento.
La estimulación con diferentes
texturas, la vibración, el masaje con
cepillo y brocha y la inmersión en los
granos gruesos como frijol, lenteja y
arroz es una buena alternativa para
desensibilización.
La cinesiterapia articular como estrategia de movilización intrínseca articular nos permite liberar adherencias
favoreciendo la ganancia del rango de
movimiento articular, el cual también
lo trabajamos a través de movilizaciones articulares pasivas, estiramientos
pasivos estáticos y ejercicios activos
asistidos.
La mecanoterapia nos brinda múltiples posibilidades de trabajo para la
fuerza muscular, no debemos olvidar
trabajar la musculatura intrínseca y
extrínseca de muñeca y mano. Un excelente trabajo de los interóseos se
logra ejerciendo su acción con la muñeca en flexión.
El entrenamiento de la propiocepción nos garantiza una adecuada
capacidad de protección de la mano,
así como la destreza y desempeño en
el espacio para cumplir funciones tan
importantes como el agarre y la pinza.
Conclusión
La Intervención Fisioterapéutica
en el Pop de Ganglion dorsal de la
muñeca está indicada para contrarrestar la rigidez de la muñeca y dedos,
mejorar la cicatrización y así favorecer
el adecuado deslizamiento tendinoso.
El paciente recupera la función y la
destreza manual para su desempeño
laboral, social y lúdico-deportivo.
Referencias Bibliográficas
CAMPBELL, Barbara En AAOS
American Academy of Orthopedic
surgeons, Pennsylvania, August 2014.
GUDE, W, Morelli, Ganglion Cyst
of the wrist. Pathophysiology, Clinical
and management. Musculoskeletal
Med. 2008. December 1 (3, 4) 205-211.
ASSH. American Society for surgery of the hand. 822. Washington.
Blvd Chicago, IL 60607.
FAHANDEZH, Homid. Ganglion
Cyst e medicine htcalth. 2012. E. E
13
Uso de Prendas
Compresivas
En la rehabilitación
del paciente quemado
Lcda. Patricia Rengel
Las Quemaduras son lesiones profundas de los tejidos, como efecto de
la acción de un agente térmico.
El 95% de pacientes que presentan quemaduras tipo AB Y B, causadas por agentes físicos ( calor, frio,
electricidad, radiación) y químicos
( ácidos, álcalis), debe utilizar prendas
de presión a los 20 días después de
haber salido del hospital como parte
del tratamiento fisioterapéutico
Queloide
Es una lesión con aspecto tumoral,
color rojo rosado o púrpura y a veces
hiperpigmentada. Los contornos están bien demarcados, pero son irregulares, sobrepasando los márgenes
iniciales de la herida. El epitelio sobre
la lesión es delgado y puede presentar áreas focales de ulceración. Puede
presentar prurito y dolor. Raramente
regresa en forma espontánea y la recidiva es muy frecuente pos extirpación
quirúrgica
mueve la reagrupación de las fibras de colágeno
3.- Modifica los
elementos del tejido de granulación
4.- Disminuye el contenido de
agua de los tejidos 5.- Variación en
la cantidad de los fibroblastos
El uso de la presoterapia
1.- Para el tratamiento de la cicatriz
hipertrófica y queloides ya establecidas 2.-Profilaxis de heridas
que tardan más de 14 días en curar
espontáneamente 3.-Profilaxis de
quemaduras y heridas que precisan de la colocación de auto injerto
Marco temporal
Secuelas de una Quemadura
Cicatriz Hipertrófica:
Es una lesión fibrosa, eritematosa,
levantada y pruriginosa que se forma
dentro de los bordes iniciales de una
herida, habitualmente en un área de
tensión. Suelen tener un patrón de regresión espontánea, aunque sea parcial y tiene poca tendencia a la recidiva pos extirpación quirúrgica.
Las prendas y los vendajes de
compresión se deben usar 23 horas
al día para que sean eficaces; sólo se
quitan para bañarse y al cambiar de
ropa. Deben usarse hasta que las cicatrices están maduras, por lo general
se trata de un período de seis meses
a dos años
Presoterapia
La presoterapia consiste en aplicar
una cierta presión de manera continua
sobre una cicatriz. Para obtener resultados óptimos la compresión mínima
sobre la cicatriz debe de ser de 20
mmHG.
Objetivos de las prendas:
1.-Las prendas de presión están diseñadas para reducir la cicatriz hipertrófica, queloides, alivia el dolor y
disminuye el prurito
2.-Reduce la incidencia de bridas
Acción de la presoterapia
1.-Controla la síntesis de colágeno, al
limitar el aporte de sangre, oxigeno y nutriente a la cicatriz 2.- Pro-
14
FISIOTERAPIA PARA TODOS
Nota
El uso de la prendas de presión,
más las técnicas de rehabilitación
adecuadas, en el momento preciso,
nos permite obtener resultados favorables para el paciente tanto en el
área física como emocional
Información
Centro
de
Rehabilitación
F í s i c a “ P r e v e q u e m ” Te l é f o n o s :
3211127/0992515551
Dirección Recalde N25-34 y Núñez de Bonilla ( Sector
La Gasca) Quito
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
del uso de la acupuntura en los protocolos
fisiokinésicos de tratamiento del dolor
Lic. Griselda Carolina Tejeda
Licenciada en Kinesiología y Fisioterapia.
Directora Académica y docente activa en el Curso de Formación Superior, Nivel de Posgrado de
Acupuntura – Regional IV – Colegio Prof. de Kinesiología Y Fisioterapia de la Prov. de Córdoba –
Argentina
Miembro de honor de la Cátedra de Medicina Tradicional y Natural – Facultad Mariana Grajales
Coello – Holguín – Cuba
Miembro Activo del Consejo Federal de Kinesiología - Argentina
Vicepresidente de la Junta Ejecutiva de la regional IV Capital, del Colegio profesional de
Kinesiólogos y Fisioterapeutas de la Pcia. de Córdoba. Año 2009 hasta 2014
Posgrado de Terapias Complementarias, organizado por Regional IV – Capital – del Colegio
Profesional de Kinesiólogos y Fisioterapeutas de la Pcia. de Córdoba y la UCC. Directora Académica
– Docente. Año 2007/2008 y 2009.
Docente activo en distintos posgrado de ACUPUNTURA PARA KINESIOLOGIA en las Provincias de
Santa Fe (Rafaela y Rosario), Chaco y Córdoba.
Disertante en II Congreso de Terapia Manual, de la Facultad Inspirar, Camboriu, BRASIL.
Maestria en Antropologia - FFyH – U.N.C. En curso.
los protocolos fisiokinèsicos del tratamiento del dolor.
PALABRAS CLAVES:
DOLOR, ACUPUNTURA,
TRATAMIENTO, FISIOKINÈSICO
ABSTRACT
The pain incapacitates many people
around the world, and today, despite
the existence of a high scientific and
technical development, not an appropriate treatment is offered to this
suffering. One of the biggest challenges of modern medicine lies in the
selection of effective treatments for
pain. Acupuncture, ancient tool TCM
stands today as a valid and scientifically based protocols for fisiokinesicos
pain therapeutic input.
INTRODUCCIÓN
RESUMEN
El dolor incapacita a un gran número de personas en todo el mundo, y
en la actualidad, a pesar de existir un
alto desarrollo científico técnico, no
se ofrece un tratamiento adecuado a
este sufrimiento. Uno de los mayores
16
FISIOTERAPIA PARA TODOS
retos de la medicina moderna radica
en la selección de tratamientos eficaces para el dolor. La Acupuntura,
herramienta milenaria de la Medicina Tradicional China se presenta hoy,
como un aporte terapéutico valedero
y fundamentado científicamente, para
Un factor común y propio de la Problemática que requiere atención fisiokinèsica es el tratamiento del dolor osteomuscular y el manejo de los
factores agravantes que influyen en el
mismo, como la inflamación y la tumefacción. La palabra dolor es muy difícil
de definir, si se revisa el Diccionario
Terminológico de Ciencias Médicas,
vemos que en éste se define al dolor
como “impresión penosa experimentada por una zona del cuerpo o parte de éste y trasmitida al cerebro por
los nervios sensitivos”. La acupuntura
constituye un proceder que, con el decursar de los años, ha demostrado su
gran efectividad en el tratamiento del
Síndrome Doloroso. En los años 70, la
acupuntura llega al máximo esplendor
en China: des¬pués de 5000 años de
práctica empírica, los chinos en 1970,
realizan en el Instituto de Fisiología de
Pekín, el primer experimento científico. Se trataba de producir analgesia a
un conejo con circulación cruzada con
otro ejemplar sometido a acupuntura.
Este experimento contado por numerosos investi-gadores de todo el mundo, abre las puertas de la cultura occidental a esta téc¬nica milenaria. Los
primeros estudios, realizados por neurofisiólogos, para comprender el mecanismo de acción de la acupuntura,
iban dirigidos a estudiar las estructuras nerviosas estimuladas por las agujas, pues no era sufi¬ciente la creencia
tradicional que postula la existencia
de energías esotéricas y la presencia
de válvulas reguladoras. Actualmente,
se utiliza también la electroacupuntura
percutánea (PENS). Acoplar la corriente eléctrica al simple «efecto aguja»,
potencia los resultados, posiblemente por una mayor estimulación de los
receptores pro¬fundos musculotendinosos y/o de las fascias. La eficacia reconocida de algunos puntos situados
en profundidad y estimulables eléctricamente, redimensiona las clásicas
interpretaciones de los chinos, introduciendo a esta ciencia milenaria al
campo de la electroanalgesia percutánea. También el punto de punción,
descrito por los chinos como adimensional (1-3 mm), es interpretado por
Occidente, como una «zona dérmica»
de cierta extensión. Esto demuestra
que la acupuntura occidental, llamada
también reflexológica, ha encontrado
el verdadero camino, por encima del
aura me¬tafísica China. Esta, sin embargo, no tiene que ser infravalorada
y se basa en la filosofía del Tao, cuya
visión de la vida es el dilema energético de la lucha del binomio Yin-Yang.
POSTULACIONES
OCCIDENTALES
Existen numerosas teorías que han intentado explicar el dolor, de una manera fisiológica, eléctrica o química, a
la vez que lo clasificaron en distintos
tipos según su velocidad de aparición
o su origen. Pero como no es lo que
motiva a nuestra investigación hoy,
no se entrará en detalle en explicar o
desarrollar una teoría sobre dolor, sino
sobre cómo funciona la aplicación de
la acupuntura para manejarlo. En la
actualidad, existen diversas teorías
que tratan de explicar de alguna manera en particular, los mecanismos de
acción de la acupuntura, entre las que
podríamos destacar como más aceptadas, las neurológicas y las humorales, sin olvidarnos de las bioeléctricas,
las de regeneración tisular o las de los
dermatomas. Entre las neurológicas,
se destaca la que integra el mecanismo de acción de la acupuntura en la
inhibición del dolor: la sensación dolorosa se produce cuando un tejido es
lesionado y constituye un mecanismo
de protección del organismo. Es aquí
donde se plantea que los impulsos de
la sensibilidad dolorosa son conducidas por fibras aferentes delgadas, del
tipo mielìnicas A delta procedentes
de regiones somáticas y de tipo amielínicas C de regiones viscerales, que
tienen como característica común, ser
de conducción lenta. Melzack y Wall,
en 1965, describieron la Teoría de la
Puerta de Control o Puerta cerrada
que afirma que estas fibras transmiten a modo de “puertas funcionales
del dolor abiertas” (o forma continua
sin interrupción) el impulso nervioso
provocado por un estímulo doloroso.
Es en este preciso momento, donde
se puede producir el “cierre” de esa
“puerta” si se aplica un estímulo táctil a nivel de ciertos puntos dérmicos
(puntos acupunturales). Este, viajará
a través de fibras aferentes gruesas
(mielínicas del tipo alfa, beta y gamma) que tienen una conducción más
rápida y que serán quienes bloquearán la transmisión del impulso doloroso inicial, produciendo el “cierre de la
puerta funcional del dolor”. Se añade a esto, las postulaciones de otros
autores que se suman a esta teoría,
como la de la “II Puerta Funcional”
a nivel del Tálamo y la de “las Puertas
Múltiples” en diferentes niveles del
Sistema Nervioso. Por último, no debemos dejar de sumar a las anteriores,
las teorías humorales que afirman la liberación de endorfinas y encefalinas
alrededor de los puntos acupunturales, que tienen un efecto similar al de
la morfina
17
DOLOR VERSUS
TRATAMIENTO CON
ACUPUNTURA
para la mayoría de los procesos, los
tratamientos más comúnmente utilizados son relativamente poco satisfactorios.
Existen evidencias cada vez más
abundantes sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos con acupuntura, sobre todo en cuadros de dolor
crónico. Como así también, son cada
vez más numerosos los trabajos de
investigación, que se vienen realizando en pacientes, para crear evidencia
fisiokinésica y fomentar el uso de la
Acupuntura en estos tratamientos.
Fig. 2
CONCLUSIÓN
Se observó también que la aplicación
correcta de la acupuntura, adecuadamente indicada, mejora, como ya
lo hemos dicho, significativamente
la calidad de vida de los pacientes al
optimizar su sueño, disminuir la incapacidad, y declinar la intensidad y frecuencia del dolor en más de un 50%.
Independientemente de la edad, los
problemas de salud más frecuentes en
la población son los síndromes dolorosos causados por trastornos funcionales, como la lumbalgia, la cefalea o
la cervicalgia. En numerosos casos no
se detectan alteraciones estructurales
ni enfermedad inflamatoria crónica y,
18
FISIOTERAPIA PARA TODOS
EFECTIVIDAD DE LA ACUPUNTURA
EN EL ALIVIO DEL DOLOR REFRACTARIO AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CONVENCIONAL; Revista
de la Sociedad Española del Dolor,
versión impresa ISSN 1134-8046, v.16
n.2 Narón (La Coruña) mar. 2009, E.
Collazo Chao.
TÉCNICAS
INTERVENCIONISTAS;
R. Cobos Romana; Revista de la Sociedad Española del Dolor; Versión
impresa ISSN 1134-8046, vol.20 no.5
Madrid set.-oct. 2013
Fig. 1
La mayoría llega a la conclusión que
la Acupuntura es un procedimiento
que consume escasos recursos y es
altamente efectiva en el tratamiento
complementario del dolor crónico.
La reducción en la ingesta de fármacos en pacientes con dolor se traduce
además en un incremento de la calidad de vida, disminución de efectos
secundarios, a la vez que aparece una
disminución del costo para el sistema
laboral, ya que se observa una reducción en el periodo de convalecencia
del trastorno y un aumento de la satisfacción del paciente.
tes de Medicina. La Habana: Editorial
Ciencias Medicas, 2001. Caridad Dovalle Borjas; Washington, Rosell Puig.
La aplicación de la acupuntura como
técnica complementaria a la kinesiología y Fisioterapia, ha conseguido
disminuir considerablemente el consumo de analgésicos, lo que implica
también la disminución en el consumo de protectores gástricos y, presumiblemente, en otros efectos secundarios de los analgésicos de todo
tipo. Por otro lado, constituye una posibilidad importante de tratamiento
para los pacientes con intolerancia a
fármacos.
Por último, cabe destacar que la
OMS, desde 1979 reconoce a la Acupuntura como una herramienta eficaz
para el tratamiento de al menos 49
enfermedades y trastornos, lista que
se ampliará gracias a la investigación
en los años venideros.
BIBLIOGRAFÍA
ACUPUNTURA VERSUS TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN TRABAJADORES CON DOLOR LUMBAR,
Revista Cubana “Salud – Trabajo”
2005; 6 (2); Jesús Pintos Valluerca,
Eduardo Lázaro Caballero Poutou,
Ibis de las Mercedes Fernández Díaz,
René Suárez Martínez, Juana María
Romero del Sol.
ACUPUNTURA Y TRATAMIENTO DEL
DOLOR, Ediciones Bellaterra S.A ,
León Chaitow
ELEMENTOS BÁSICOS DE MEDICINA BIOENERGÉTICA, para estudian-
Bebidas Energéticas
Médico Deportóloga
Axxis Sports Cumbaya
Dra. Valeria Rodas
Los atletas ya sean de alto rendimiento o solo amateur que realizan
actividades físicas extenuantes y prolongadas, por lo general se quejan
de “falta de energía” o cansancio. Es
ampliamente recomendado consumir
cantidades adecuadas de fluidos y
combustibles para evitar la fatiga temprana, mejorar el rendimiento y la recuperación. Es por esta razón que las
bebidas energéticas son tan atractivas
para este tipo de personas ya que se
presentan como fluido y energía rápida en un solo envase. Al tener más
energía la capacidad de trabajo y el
rendimiento aumenta lo cual es muy
deseable para los atletas.
Sin embargo, para favorecer el
buen rendimiento hay otros factores a
tener en cuenta como lo son una buena alimentación (óptimo consumo de
carbohidratos), tiempo adecuado de
descanso y una buena hidratación.
Los principales componentes de
las bebidas energéticas comercializadas son agua, carbohidratos y cafeína.
Lamentablemente la vida cotidiana de
los atletas no propicia el tiempo para
una adecuada alimentación, hidratación y descanso. Por lo tanto las
bebidas energéticas se presentan
como un medio rápido de obtener
energía extra compensar cualquier
deficiencia energética o nutricional, incrementar el rendimiento físico, acelerar la recuperación después
del ejercicio. Quemar grasa, incrementar masa muscular o aumentar la
alerta y función cerebral.
20
FISIOTERAPIA PARA TODOS
En lo referente a carbohidratos:
La mayoría de bebidas energéticas contienen altas concentraciones
de carbohidratos (glucosa, sacarosa, maltodextrina, fructosa o galactosa) lo cual tiende a reducir
la tasa de absorción de líquidos
en el intestino. Esto interfiere
con la hidratación adecuada
inmediatamente antes, durante o después del ejercicio. La alta concentración
de carbohidratos como fructosa puede además producir malestar gastrointestinal
y reducir el rendimiento del
atleta.
Cafeína:
La cafeína es un estimulante del
sistema nerviosos central brindando
al atleta energía requerida par mantener la actividad física por largos
periodos de tiempo. Sin embrago
la cantidad de cafeína contenida en las bebidas energéticas no siempre consta en
las etiquetas y pueden ser
lo suficientemente altas
para provocar dolores de
cabeza o palpitaciones y
ansiedad en personas hipersensibles a la cafeína.
Varios estudios indican que
si la cafeína es ingerida 15-30
min antes del ejercicio no se
observa un efecto diurético
significativo, sin embargo, si
es consumida después del
inicio del ejercicio, puede
tener efecto diurético y
laxante.
Hierbas:
La mayoría de bebidas energéticas contienen
varias hierbas naturales como el guaraná y hierba
mate. La cafeína contenida en estas hierbas no es
cuantificada ni regulada por lo tanto se corre el
riesgo de consumir cafeína en exceso.
Proteínas y aminoácidos:
Las proteínas son utilizadas como fuente de
energía en última instancia y en concentraciones
muy altas. Por lo tanto añadir proteínas a una bebida energética rica en carbohidratos no suministrara ninguna ventaja para el rendimiento de los atletas. Se ha observado en recientes estudios que
la presencia de aminoácidos como la glutamina,
la arginina no favorecen la síntesis de glucógeno
durante la recuperación cuando se compara con el
carbohidrato solo y tampoco mejora la respuesta
inmunológica del atleta como se sospechaba en
el pasado. Se ha observado que la taurina actúa
como antioxidante e incrementa la contractibilidad
el musculo cardiaco en pacientes cardiacos.
Creatina y Carnitina:
La creatina contenida en las bebidas energéticas no es suficiente para tener algún efecto sobre
el rendimiento físico ya que el atleta debería tomar
aproximadamente 170 latas de bebidas energéticas para lograr la dosis de carga de creatina recomendada. La carnitina se ha presentado como un
componente quema grasa que favorece la lipólisis.
En este sentido se ha observado que puede tener
un efecto retardante de la fatiga ya que favorece
la utilización de las grasa como fuente de energía.
Tras este análisis podemos concluir que ls bebidas energéticas por si solas nunca reemplazarán
una buena alimentación, hidratación y descanso necesarios para tener un adecuado nivel de
energía para la actividad física. Los atletas deben
mostrarse cautos y escépticos a la hora de ingerir
una bebida energética ya que no existen medios
reguladores de calidad ni estandarización para la
fabricación de estas.
21
BENEFICIOS DEL MASAJE
CYRIAX
Marcelo Lanchimba C. ft
Fisioterapista
Medical Track Cumbaya
El masaje Cyriax también conocido como masaje transverso profundo es la técnica por la cual se puede
llegar con el masaje a las estructuras
profundas lesionadas para ejercer sobre ellas efectos terapéuticos beneficiosos.
En otras palabras la aplicación de
esta técnica es el trabajo del terapeuta aplicado sobre los tejidos blandos
del paciente lesionados con el objetivo de recuperar la movilidad normal.
Este tipo de masaje implica una
relación con el paciente muy diferente
a la convencional puesto que el masaje típico lo que busca es la relajación completa del paciente y sus movimientos se aplican en la dirección
de sus tejidos, esta técnica producirá
dolor al paciente en la zona dolorosa
22
FISIOTERAPIA PARA TODOS
y la dirección del trayecto de los movimientos es contraria a la dirección de
los tejidos en la zona a tratar.
Este tipo de masaje se debe realizar con preferencia en dolores crónicos sin exceptuar los dolores agudos,
e inmediatamente se debe aplicar
hielo por un tiempo máximo de 14
minutos
La frecuencia con la que se debería aplicar el masaje transverso profundo es cada dos o tres días después de
la primera aplicación con un máximo
de doce aplicaciones.
Sus beneficios aparecerán luego
de la segunda aplicación sin embargo
no se debe suspender su aplicación.
Los beneficios que brinda la aplicación de esta técnica son evitar la
formación de adherencias y cicatrices
que se forman luego de una herida,
analgesia por el aumento de la estimulación, aumento de la temperatura
local y consigue recuperar la funcionalidad normal de algunos músculos,
tendones y ligamentos.
Bibliografía
Gallegos J. Jauregi A. Masaje
transverso profundo masaje de cyriax,
1994.
http://www.terapia-fisica.com/
FISIOTERAPIA EN LA
DISFUNCION DEL SUELO
PELVICO
Karents Girón
Fisioterapista
Medical Track
Hoy en día las disfunciones del
suelo pélvico, son uno de los problemas de salud que afectan con más frecuencia a la población adulta y mujeres embarazadas. Recientes estudios
epidemiológicos concluyen que esta
patología se está convirtiendo en
un problema predominante de salud
pública. Mas allá del enfoque clínico,
esta patología repercute en la calidad
de vida, autonomía y en el ámbito
psicosocial, laboral, afectivo y sexual
de las personas que las padecen. Este
artículo se enfoca en recalcar las disfunciones más comunes, la importancia, composición y funciones del suelo
pélvico, los tratamientos y recomendaciones para evitar esta clase de
patología.
del piso pélvico 2. El suelo pélvico o
periné, es el conjunto de músculos y
membranas situados en la parte interior de la pelvis que forman una estructura en forma de malla que es más
conocida como suelo.
Estos músculos que rodean la uretra y sirven de apoyo para la vejiga,
el aparato genital interno y el recto
con el paso del tiempo y con factores
como embarazos o lesiones se deterioran. Ya que estos músculos son los
encargados de la contracción del esfínter, manteniendo el control de estos orificios, evitando así la pérdida de
orina o heces, por ellos es sumamente
importante que estos músculos mantengan la tonicidad muscular adecuada para perfecto funcionamiento del
suelo pélvico.
Entre los grupos más propensos
que presentan esta clase de patologías, se encuentran las personas adultas, entre los cuarenta y sesenta años
de edad y en mujeres con embarazos
tardíos, como lo describe Cambra,
(2012)1
Moreno (et al), 2012, describe las
tres disfunciones perineales más frecuentes: la incontinencia urinaria, la
incontinencia fecal y prolapsos pélvicos, que provocan debilidad muscular del piso pélvico. 2 Hoy en día,
existen varios tratamientos efectivos
para la rehabilitación Pélvica. Moreno (et al), 2012, detalla una serie de
tratamientos efectivos, donde enfoca principalmente los tratamientos
conservadores, de la utilización de
un entrenamiento muscular del suelo
pélvico con los ejercicios de Kegel,
que ayudan a mejorar las disfunciones
Figura 1. Anatomía del suelo Pélvico
La musculatura perineal la componen dos tipos de fibras
musculares: Fibras de contracción lenta (tipo I)
responsables del tono muscular y soporte de órganos y
fibras de contracción rápida (tipo II) localizadas
predominantemente a nivel del esfínter estriado peri
uretral, responsables junto con los elementos
aponeuróticos del cierre uretral durante los incrementos
de presión abdominal. 3
23
El tratamiento fisioterapéutico van
enfocados directamente a tonificar
y a fortalecer la musculatura, con el
fin de mantener una correcta función
del suelo pélvico, incrementando las
unidades motoras, la masa muscular,
mejorando la presión del cierre uretral
y la posición de los órganos pélvicos.
Entre los tratamientos más comunes
utilizados por los profesionales de la
salud está el tratamiento conservador
que se enfoca principalmente en la
intervención preventiva y terapéutica
de la lesión.
Tratamiento Conservador
Fisioterapéutico
El enfoque fisioterapéutico para la
rehabilitación del suelo pélvico está
basado en dos formas:
Preventiva: En aquellos pacientes con factores de riesgo y algún
grado de deterioro del suelo pélvico,
aunque no presenten en la actualidad
ninguna sintomatología, incluye:
•
Informar acerca de ¿Qué es
el periné o suelo pélvico, el embarazo, el parto, el tratamiento?, así como
cualquier cuestión o duda que se formule.
•
Educación sanitaria, Medidas Higiénicas
2 En la misma posición que el ejercicio anterior, se contrae el esfínter
anal (Hombres) y/o la vagina (Mujeres), al mismo tiempo que se eleva la
pelvis (Figura 3), se mantiene la contracción durante 10 segundos y después relaja el musculo por 10 segun-
•
Al principio, mantener el
músculo contraído supone un esfuerzo importante, pero poco a poco va
resultando cada vez más sencillo controlar el músculo y mantener su contracción el tiempo deseado sin apenas esfuerzo.
dos. Se debe realizar este ejercicio de
a 10 a 15 repeticiones de dos series.w
Tipo rápido (Estimulación
de Fibras Musculares tipo I)
•
Entrenamiento muscular con
los ejercicios de Kegel.
•
Con seguridad, en pocos
días es posible ampliar el número de
repeticiones sin notar fatiga.
FISIOTERAPIA PARA TODOS
Figura 2. Posición Supina, con
rodillas Flexionadas.
•
Se realiza la contracción del
músculo intentando mantenerla durante cinco segundos, y relajando
después el músculo lentamente, hacer 10 repeticiones.
•
Es importante plantear logros pequeños como hacer unas pocas repeticiones más cada día.
El principio de los ejercicios de Kegel es fortalecer los músculos del piso
pélvico. Mediante una técnica que se
utiliza como variantes la contracción
voluntaria e intermitente de los músculos, siempre con la vejiga vacía. Tajuelo indica en su tesis “Entrenamiento de los músculos del suelo Pélvico
en mujeres con Incontinencia Urinaria:
Revisión Sistemática”, que la mayoría de los pacientes mejora de forma
significativa el tono de los músculos
del suelo pélvico y en consecuencia la
funcionalidad de los órganos pélvicos,
principalmente vejiga y recto
•
Se debe realizar este ejercicio de a 10 a 15 repeticiones de dos
series.
Tipo lento (Estimulación
de Fibras Musculares tipo I)
Terapéutica: En aquellos pacientes que presentan síntomas o disfunciones pélvicas.
Entrenamiento muscular
con los Ejercicios de Kegel
•
Cuando se contrae el musculo pélvico se debe inspirar (tomar aire)
y cuando se relaje expirar (expulsar) el
aire, no se debe aguantar la respiración.
Formas de realizar los ejercicios de Kegel
•
Prevención de disfunciones
del suelo pélvico
Enseñar la autoexploración.
se contrae los músculos de la pelvis.
Pueden realizarse en cualquier
postura (sentada, de pie, decúbito supino), aunque es probable que al principio resulte más cómodo realizarlos
en decúbito supino, con las rodillas
flexionadas y con los pies apoyados
en el suelo.
•
Se contraen y relajan los
músculos tan rápidamente como se
pueda, comenzando con series de
diez repeticiones cuatro veces al día y
aumentándolas hasta hacer 50 repeticiones cuatro veces al día.
•
24
Postura
Figura 3. Posición Supina,
rodillas flexionadas con elevación de Pelvis
3 Una vez logrado con éxito los
dos ejercicios anteriores, se continua
con el fortalecimiento de los abdominales, contrayendo el esfínter anal
(Hombres) y/o la vagina (Mujeres),
al mismo tiempo que se realiza el
abdominal (Figura 4), se mantiene la
contracción durante 10 segundos y
1 El paciente se recuesta boca
arriba, con las rodillas flexionadas (Figura 2), tratando de que se encuentre
lo más relajado posible.
•
Se contrae el esfínter anal en
el caso de los hombres y la vagina en
el caso de las mujeres como si estuviera tratando de contraer los glúteos
y después relajar el musculo.
•
Hay que procurar no contraer otros músculos al mismo tiempo,
como por ejemplo el del abdomen,
piernas u otras partes del cuerpo.
Contraer los músculos equivocados
puede ejercer más presión sobre los
músculos que controlan la vejiga. Solo
después se relaja el musculo por 10
segundos al descenso. Se debe realizar este ejercicio de a 10 a 15 repeticiones de dos series.
Figura 4. Posición Supina,
rodillas flexionadas y flexionando tronco.
4 Se procede a avanzar en posición sedente, con espalda recta (Figura 5), donde se debe contraer fuertemente el esfínter anal (Hombres) y/o
la vagina (Mujeres), por 10 segundos y
después se relaja el musculo. Se debe
realizar este ejercicio de a 10 a 15 repeticiones de dos series.
empezar el tratamiento lo más rápido
posible.
•
Realizar una rutina de actividad física controlada al menos 30 min
tres veces a la semana, para disminuir
los riesgos de sarcopenia y mejorar las
funciones corporales.
Figura 4. Posición Supina,
Figura 7. Posición de pie,
realizando saltos.
rodillas flexionadas y flexionando tronco.
Se enseña al paciente que, después
de realizar estos ejercicios, miccione
(orine) un poco, después lo detenga
completamente a la mitad y luego que
deje salir la otra parte de la orina
5 En posición sedente, con espalda
recta sobre el balón terapéutico, con
las piernas entre abiertas (Figura 6), se
debe contraer fuertemente el esfínter
anal (Hombres) y/o la vagina (Mujeres),
al mismo tiempo que cierra las piernas,
se mantiene la contracción por 10 segundos y después se relaja el musculo.
Se debe realizar este ejercicio de a 10 a
•
Cuando levante algo pesado
(Figura 8), la vejiga está expuesta a una
fuerte presión, se sugiere practicar la
contracción del esfínter anal (Hombres)
y/o la vagina (Mujeres), cada vez que se
realice un esfuerzo abdominal.
Recomendaciones:
•
Adquirir el hábito de realizar
los ejercicios de contracción mantenida
en todo momento incluso realizando
alguna actividad cotidiana, como por
ejemplo al contestando el teléfono,
sentada en la oficina, caminando etc.
Bibliografía
1. María Pilar Cambra Linés,
AFESP (Asociación de Fisioterapeutas
del Suelo Pélvico) Fisioterapia en la
Reeducación del Suelo Pélvico 2012.
2. Dra. Rodríguez Moreno M.S.,
García Montes I., Romero Garrido
M.C., Pozuelo Calvo R. Enfoques Actuales en la Rehabilitación del Suelo
Pélvico. Medicina Física y Rehabilitación. H.U. Virgen de Las Nieves de
Granada.2012.
•
Se recomienda realizar esta
maniobra para darse cuenta cuáles son
los músculos correctos, y además porque ayuda a interferir con los complejos
mecanismos reflejos que ayudan al funcionamiento adecuado de la vejiga,
15 repeticiones de dos series.
Figura 4. Posición Supina,
rodillas flexionadas y flexionando tronco.
6 En posición de pie (Figura 7), se
contrae el esfínter anal (Hombres) y/o
la vagina (Mujeres), mientras se realiza
el salto y cuando se desciende se relaja el musculo.
Se debe realizar este ejercicio de
a 10 a 15 repeticiones de dos series.
Recomendaciones:
•
Adquirir el hábito de realizar
los ejercicios de contracción mantenida
en todo momento incluso realizando
alguna actividad cotidiana, como por
ejemplo al contestando el teléfono,
sentada en la oficina, caminando etc.
3. Pena Outeiriño JM, Rodríguez Pérez AJ, Villodres Duarte A,
Mármol Navarro S, Lozano Blasco
JM.Tratamiento de la Disfunción del
Suelo Pélvico, España, Agosto 2007.
4. Natalia Tajuelo García, Tesis de Grado en fisioterapia. Entrenamiento de los músculos del suelo
Pélvico en mujeres con Incontinencia
Urinaria: Revisión Sistematica.Escuela
Sanitaria de estudios Sanitarios. 2012-2013.
•
Se recomienda realizar los
ejercicios todos los días, es importante
ser constante para poder empezar a notar mejoría.
•
Al reconocer los síntomas es
importante acudir con un profesional
de la salud para diagnosticar y poder
25
PUBALGIA EN EL
DEPORTE.
Lic. Pedro Cazorla Villagran.
Tecnólogo Médico en Fisioterapia Deportiva.
La sínfisis pubiana, es la articulación de la pelvis sobre la que se insertan los músculos abdominales (recto
anterior y oblicuos) y los músculos del
muslo (aductores). Pubalgia Atlética,
Hernia del Deportista o Hernia del
Deporte, Ingle de Gilmore, Osteopatía Dinámica del Pubis o Dolor de
ingle, es el dolor de pubis. El término
recubre varios procesos patológicos
diferentes que se localizan al nivel del
pubis.
Pubalgia del deportista: es una
tendinitis de alguno de los numerosos
músculos abdominales que terminan
en una lámina fibrosa (la línea alba,
el recto mayor del abdomen, el oblicuo mayor del abdomen) o del muslo
(aductor, abductor) que se introducen
en la zona ilio-pubiana. Esta inflamación se debe a una activación repetida
y traumatizante del tendón involucrado (en los futbolistas, por ejemplo, resultan frecuentemente afectados los
aductores).
CAUSAS
Esta patología puede deberse a
principalmente, dos tipos de factores:
1.- Factores intrínsecos: Tienen relación con algunas características específicas de cada persona en relación
a su anatomía. Entre estas se encuentran:
Músculos Aductores de la Cadera.
Cuando esta musculatura hace punto
fijo en el fémur, tiran del pubis y separan el coxal provocando dolor.
Músculo Recto Mayor del Abdomen.- La pubalgia de abdominales se
26
FISIOTERAPIA PARA TODOS
produce cuando el músculo recto tira
fuertemente hacia arriba del pubis,
que de forma bilateral, produce una
retroversión pélvica. En ocasiones,
puede que una parte del recto (derecho o izquierdo) se contraiga más que
la otra, produciendo un bosquejo inferior de la sínfisis púbica.
Hueso coxal.- Si un ilíaco se va
mucho en anteversión y el otro en
retroversión de pelvis, provoca una
rotación de la sínfisis pubiana produciendo la pubalgia. Si además los isquiones se separan mucho, el pubis
se comprime y también produciría
dolor.
Hueso sacro.- Si el sacro se verticaliza excesivamente separa ambos
ilíacos y dirige toda la tensión hacia la
zona anterior del pubis. En caso contrario, cuando el sacro se horizontaliza
los ilíacos se acercan por la parte posterior y separa el pubis por delante.
2.- Factores extrínsecos: Pueden
ser debidos a varias causas como por
ejemplo: microtraumatismos repetidos, sobrecargas musculares, superficies inadecuadas, uso de anabólicos,
infiltraciones.
to, hacer sesiones de ejercicio físico
intenso, practicar algún deporte o
disputar un partido.
En una segunda fase de la lesión,
el dolor se manifiesta durante el entrenamiento o en el propio partido.
En el penúltimo estadío vemos
como el dolor surge nada más comenzar una actividad deportiva e impide su realización.
Se realizarán dos veces por semana con el objeto de flexibilizar los
músculos y liberar tensión.
Estiramientos de aductores.
Estiramiento aductores y isquiotibiales.
En la última etapa el dolor se
muestra incluso en reposo.
QUIENES LA PADECEN
TIPOS DE PUBALGIA.
•
Futbolistas
•
Atletas
•
Esquiadores
•
Marchadores
•
Saltadores
Pubalgia Alta: Cuando se inflaman
el músculo recto anterior del abdomen (llamados “Abdominales”).
Con mayor frecuencia entre 20
y 40 años.
Pubalgia Baja: Cuando el daño es
a nivel de los músculos aductores (son
tres: mayor, medio y menor) usualmente es del aductor mediano.
Podemos diferenciar de qué entidad patológica se trata, en otras ocasiones aparecen todas ellas unidas:
Pubalgia Mixta: Cuando se conectan ambos grupos musculares.
SÍNTOMAS
Se trata de un cuadro caracterizado por dolor en la región pubiana,
EXPLORACIÓN
Entesitis de los aductores: Dolor a
la palpación en la inserción proximal
de los aductores y aumento del dolor en la aducción contra resistencia.
La articulación de la cadera no tiene
limitación de la movilidad. El dolor
puede ser subpubiano e irradiar a la
cara interna del muslo.
Patología del anillo inguinal: Destaca una insuficiencia de la musculatura abdominal baja, con debilidad
de la pared y con tendencia a la aparición de hernia inguinal directa.
Estiramiento de aductores y Propiocepción.
POTENCIACIÓN MUSCULAR
Al principio, realizaremos los ejercicios que no nos provoquen dolor.
Potenciación abdominal.
Potenciación abdominal superficial. Isométrico.
Potenciación abdominal superior
superficial.
Potenciación abdominal inferior.
Potenciación aductores: con aparato elástico en movimiento, con banda elástica en bipedestación, en sedestación (posición sentada).
Osteopatía o artropatía del pubis:
Dolor localizado en la sínfisis del pubis que se desencadena con la palpación en la zona y se irradia a las ramas
isquiopubianas, órganos genitales o
a la inserción de los rectos anteriores
del abdomen. El dolor aparece espontáneamente tras el esfuerzo.
TRATAMIENTO
FISIOTERAPEÚTICO
inguinal y zona baja del abdomen. A
medida que pasan los días y la lesión
evoluciona, el dolor suele hacerse más
agudo, localizándose en la inserción
del aductor e irradia hacia el músculo
del mismo lado o incluso al testículo
en los varones.
La pubalgia puede llegar a convertirse en un dolor permanente que
afecte a la vida diaria, impidiendo movimientos rutinarios tan simples como
cruzar las piernas, sentarse, andar o
permanecer de pie. Existen cuatro
grados en la evolución de una pubalgia:
En un primer momento el dolor
aparece tras realizar un entrenamien-
28
FISIOTERAPIA PARA TODOS
Fase Aguda: Hielo: Cada hora por
15 minutos, durante 48 horas.
Reposo: No realizar abdominales
ni aducciones. Antinflamatorios no
esteroideos.
Fase Crónica: Compresa Química
Caliente: 20 - 25 minutos.
Ultrasonido: Frecuencia 3 MHZ,
Intensidad baja de 0,3 – 0,7 w/cm2,
Continuo.
to.
Laser: 4 Joule un minuto por pun-
FISIOTERAPIA Y
REEDUCACIÓN.
ESTIRAMIENTOS
BIBLIOGRAFÍA
BLANDINE Calais- Germain. Anatomía para el Movimiento, Introducción Al Análisis De Las Técnicas Corporales.
DANIELS-Worthinghams, Pruebas
Funcionales Musculares, 6ta Edición.
GUYTON A. Tratado de Fisiología
Médica, (10º Edición. Mc Grawn Hill
Interamericana.
MARTÍNEZ, Morillo; PASTOR
Vega; SENDRA Portero Manual de
Medicina Física, (Ed. Harcourt Brace,
España 2003).
XHARDEZ, Y. Vademécum de Kinesiología y de Reeducación Funcional, (4ta ed.; Ed. Ateneo Buenos Aires
2003.
Musicoterapia
Minimalista
Lic. Musicoterapia Atilio Pablo Bertorello
Es un proyecto de Musicoterapia
para la Integración de las personas
con discapacidad y/o distintas patologías, cuyo objetivo es que el paciente
se exprese a través de la música sin
fines estéticos.
En la cultura occidental, desgraciadamente, existe el prejuicio de que
solo pocos sepan y tengan el derecho
de cantar, condenando a la gran mayoría a tener dificultades para expresarse a través del canto.
En “Musicoterapia Minimalista”
cantamos, y no importa cómo cantamos, no importa lo que suena en términos estéticos.
Consideramos toda voz, como
única e irrepetible.
Es importante destacar que el proyecto “Musicoterapia Minimalista”
aborda ilimitados estilos musicales
pero se caracteriza por cantar mantras
o canciones de estilo minimalistas.
El propósito de este abordaje es
emplear como recurso expresivo canciones fáciles de pronunciar y ejecutar
, que tengan la versatilidad de poder
convertir distintos estilos al propio estilo del paciente, y que actúen como
medio terapéutico para potenciar la
comunicación emocional.
Paginas web recomendadas
www.purevolume.com/amigusmusicales
http://www.purevolume.com/leonardosragowicz
http://www.purevolume.com/lascancionesdefiorella
vídeo clip OM SHANTI OM, considerado el mantra universal de la paz.
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watch?v=Sc3xhp6-sXo
29
LA FISIOTERAPIA EN
EL EMBARAZO
Lcdo. Ft. Byron Jiménez Q.
El audaz cuerpo femenino atraviesa una serie de duros cambios, tanto
físicos como hormonales, durante el
proceso del embarazo y aún, después
de él.
Los dolores y otros malestares asociados a estos cambios, son normales
y pueden afectar de diferente manera
a las mujeres. En la actualidad, los especialistas recomiendan a las mujeres
embarazadas realizar sesiones de fisioterapia para aliviar dichos malestares, así como para preparar al cuerpo
para facilitar el proceso de parto y tener una recuperación más rápida del
alumbramiento.
Gran cantidad de estudios evidencian que el parto es el principal
responsable de la disfunción del suelo pélvico como consecuencia de la
hipersolicitación mecánica a que son
sometidos los tejidos músculo-conjuntivos y nerviosos del suelo pélvico.
Incluso cuando el parto es “normal”
se producen sistemáticamente lesiones perineales y alteraciones de las
estructuras de sostén de las vísceras
pélvicas, muchas de las cuales a pesar de pasar desapercibidas se puede
traducir en incontinencia urinaria y/o
ano-rectal, estreñimiento terminal y
prolapsos de diferentes órganos pélvicos. La cesárea programada dismi-
30
FISIOTERAPIA PARA TODOS
nuye el riesgo de incontinencia frente
al parto vaginal pero el embarazo por
sí mismo es considerado un factor de
riesgo pues durante éste se producen
una serie de cambios hormonales y
mecánicos, posteriormente detallados, afectando a la musculatura perineal y estructuras de suspensión de
órganos pélvicos. Por ejemplo, el incremento de peso que debe soportar
en el útero durante la gestación junto
con el efector relajador de las hormonas característico de esta etapa puede debilitar el suelo pélvico.
Los dolores y otros malestares asociados a estos cambios, son normales
y pueden afectar de diferente manera
a las mujeres. En la actualidad, los especialistas recomiendan a las mujeres
embarazadas realizar sesiones de fisioterapia para aliviar dichos malestares, así como para preparar al cuerpo
para facilitar el proceso de parto y tener una recuperación más rápida del
alumbramiento.
Las tareas más comunes como
sentarse, caminar, permanecer de pie
y trabajar pueden llegar a ser sumamente dificultosas para las mujeres
embarazadas.
Casi todas las mujeres embarazadas experimentan malestares mus-
culares, así como de sus ligamentos,
tendones y articulaciones durante el
transcurso de sus embarazos, y hay un
25% de ellas que del todo no pueden
realizar sus actividades normalmente.
Esto se da debido a los significativos cambios que van surgiendo en el
cuerpo durante cualquier embarazo
saludable.
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN
EL EMBARAZO
PRIMER TRIMESTRE
Es un trimestre caracterizado por
la inseguridad, en el que la madre
está en proceso de similar y entender
lo que está ocurriendo en su interior.
Es un trimestre muy inestable caracterizado por:
• Aumento del volumen y de la
sensibilidad de los pechos.
• Sensación de cansancio y sueño.
• Posibles náuseas y mareos, sobre todo, por la mañana.
• Aumento de peso de entre 1 y
2 kilos.
SEGUNDO TRIMESTRE
Es el trimestre más cómodo porque se dejaran de notar las náuseas y
hormonalmente estarás más estable.
La madre ya puede notar que una vida
está creciendo en su interior.
• Se aumenta cerca de 4 kilos de
peso
• Los pechos pueden estar más
sensibles, porque comienza la producción de la prolactina
(hormona
que prepara los senos para la lactancia y estimula la producción de leche
materna).
• Aumento del tamaño del útero.
• Cambios bruscos de humor.
• Inseguridad y ansiedad.
• Aumento de entre 3 y 5 kilos de
peso
• La piel del abdomen se tensa
(posibles estrías)
• La pelvis tiene más movilidad,
este aumento de laxitud lo produce
la relaxina, hormona que actúa al final
del embarazo para preparar a las estructuras que van a tener que participar en el parto dándoles elasticidad y
permitiéndoles el movimiento. (Tanto
a huesos como a ligamentos)
• Aparición de cansancio y dolores
de espalda de nuevo
• El útero desciende por lo que
disminuye esa fatiga pero aumentan
las ganas de orinar.
• Aumento de las secreciones vaginales.
• Frecuentes ganas de orinar.
TERCER TRIMESTRE
• Se notan las primeras señales de
los movimientos del feto.
• Aumento de la pigmentación de
la piel (La línea media del abdomen se
oscurece)
• Aparece el cloasma (Se produce
aumento de pigmentación alrededor
de los ojos o boca)
Cambios producidos por el crecimiento uterino:
• Pirosis (ardor de estómago)
• Contracciones uterinas de Braxton-Hicks: Son contracciones que
preparan al útero para el momento
del parto. A partir de la semana 20,
son indoloras aunque con el avance
del embarazo se van haciendo más
fuertes. Se suele notar como el útero
se endurece.
Se diferencia de las contracciones
del parto porque se alivian con el reposo mientras que las del parto no.
• Preocupación y temor ante la llegada del parto
• Digestiones más lentas
• Aumento de la fatiga, porque
el útero se eleva hasta el nivel del
diafragma
• Inflamación del Nervio Ciático.
• Dificulta el retorno venoso de
los miembros inferiores, ocasionando varices, arañas vasculares, hinchazón y dolor de piernas, (más por
la tarde-noche). La Fisioterapia tiene efectos muy beneficiosos sobre
esta sintomatología.
• Lumbalgias por aumento de la
lordosis lumbar.
• Aumento del gasto cardiaco.
• La madre sueña con su futuro
hijo.
• Aumentos repentinos de temperatura con exceso de sudoración.
Con la fisioterapia, se pueden
aprender técnicas que ayudarán a aliviar las siguientes condiciones:
•
Dolores en la cintura causados por un cambio en el centro
de gravedad del cuerpo de la futura
mamá a medida que el bebé va creciendo.
• Dolor en el cuello y dolores de
cabeza provocadas por los cambios
posturales.
•
Espasmos musculares.
•
Presión o dolor en los tendones, pies y en el talón de Aquiles
causados por el aumento de peso.
31
•
Dolor en los brazos causado
por la compresión de los nervios, lo
cual - a su vez- está asociado con un
incremento en el diámetro del pecho.
•
Incontinencia urinaria durante el embarazo y después del parto
causada por el aumento de peso que
soportar sobre la faja pélvica.
•
Estrechamiento de las paredes abdominales, lo cual provoca
dolor y dificultades a la hora del parto
por las contracciones abdominales inefectivas.
Las técnicas que la fisioterapia utiliza tienen el fin de:
•
estrés.
Alivio del dolor y manejo del
•
Ejercicios para mejorar la
fuerza y la movilidad.
•
Posición: En decúbito supino
(boca arriba), con las piernas estiradas
relajarse, girar y levantar la cadera
de un lado al otro. Luego, sin mover
las piernas, girar el busto levantando
el hombro de un lado. Mientras, que
el otro hombro permanece apoyado
en el suelo. Al realizar el movimiento, contar hasta 3 y luego volver a la
posición original y repetir. Realizar el
movimiento 5 veces de cada lado.
Con este ejercicio obtendrá elasticidad en la rotación de las articulaciones de la columna con la pelvis.
Aumentar la elasticidad de las articulaciones de la columna vertebral y
activar algunos músculos del pecho y
vientre.
3-Encogimiento
•
Ejercicios para ayudar al alineamiento postural y al equilibrio corporal.
Parto Común
•
Posición: Acostada en decúbito supino (boca arriba), con las
piernas flexionadas sobre el tronco,
sujetadas por las manos. Cabeza apoyada sobre dos almohadas. También,
sentada en una silla, con los pies
apoyados. Manteniendo los muslos
doblados y tocando el vientre. Relajarse. Respirar. Tomar una inspiración
completa y rápida. Mantener la respiración. Sin dejar escapar el aire, realizar el esfuerzo de evacuar el intestino
(acción de pujar). Descansar expulsando el aire. Realizar respiraciones normales y repetir. Al realizar la acción de
pujo, mantener el esfuerzo hasta contar 5. repetir 10 veces cada sesión.
La finalidad de estos ejercicios es
fortalecer los músculos que intervienen en los esfuerzos para expulsar al
niño en el parto. Facilita y abrevia el
parto.
5- Cuclillas
•
Técnicas para mantener y/o
aumentar la flexibilidad de las articulaciones y los tejidos blandos.
•
Técnicas de relajación.
•
Pruebas de aparatos ortopédicos para dar soporte lumbar.
•
Mejorar la postura al dormir.
•
Rehabilitación postparto.
EJERCICIOS PARA
EMBARAZADAS
1-Elevación pélvica
•
Posición: En decúbito supino
(boca arriba), con las rodillas flexionadas, levante la pelvis todo lo posible,
separándola del suelo, de forma que
el peso del cuerpo se apoye en los
pies y en él los hombros. Realice 10
repeticiones, 2 veces al día.
Este ejercicio le dará mayor flexibilidad para la columna y la pelvis, también un fortalecimiento de la pelvis y
piernas.
2-Rotación de la Columna
•
Posición: Decúbito supino
(boca arriba), con las piernas estiradas
flexionar las piernas sobre el tronco.
Sujetar las rodillas con las manos y
doblar lo más posible la columna y el
cuello. De forma que la cabeza quede
entre las rodillas. Volver a la posición
inicial Permanezca en la posición 2
segundos. Realizar el movimiento 3
veces.
•
Posición: En cuclillas. Los
pies han de estar completamente
planos sobre el suelo, no en puntillas.
Lo más juntos posibles. Se sugiere
permanecer en esta posición de 5 a
10 minutos. Si no se logra, resistir el
tiempo que se pueda.
Este ejercicio le dará mayor elasticidad a las articulaciones útiles para
el parto.
4- Recostada en la Posición de
Este es uno de los ejercicios más
importantes para el método del parto
natural. Aumenta la elasticidad de la
pelvis y la flexibilidad de la columna
vertebral.
32
FISIOTERAPIA PARA TODOS
6-Posición de Sastre
•
Posición: Sentada en el suelo, piernas abiertas y pies unidos por
las plantas. En esta posición apoyar
los codos sobre las rodillas y con ellos
empujar poco a poco llevándolos
hacia abajo, hasta tocar el suelo. Al
mismo tiempo, con las manos sujetando los tobillos, acercarlos progresivamente al cuerpo lo más posible.
Al fatigarse volver a la posición inicial.
Repetir de 6 a 8 veces.
8-De lado
•
Posición: Acostada de lado
en un sitio plano, elevar todo lo posible la pierna que queda arriba. Mantenerla unos momentos extendida y
volverla a bajar, lentamente. Repetir 5
veces.
Así se activan los músculos oblicuos y las articulaciones de la pelvis
ganan elasticidad.
11-Anteversión y retroversión
pélvica
•
Posición: De pie, con los pies
juntos y el cuerpo erguido se coloca
una mano sobre el vientre bajo y la
otra sobre las nalgas. Con la mano
de adelante, se empuja la pelvis hacia
arriba, mientras que con la mano de
atrás la empuja hacia abajo.
Esto, aumentará la elasticidad de
las articulaciones que intervienen en
el parto. Favorece el relajamiento.
9-Circunferencias
•
Posición: En decúbito supino
(boca arriba), con las piernas estiradas
elevar una pierna y describir con ella
una circulo en el aire. Al fatigarse,
bajar la pierna y hacer lo mismo con
la otra pierna. Se sugiere comenzar
a realizar el ejercicio con la pierna lo
más vertical que se pueda, e irla bajando conforme se adquiera mayor
fuerza. Tratar de mantener el ejercicio
por 1 minuto.
Este ejercicio también aumenta la
elasticidad de la pelvis
Este ejercicio ayuda a fortalecer la
musculatura del abdomen y evitar un
abdomen flácido luego del parto.
Los Ejercicios de Kegel
10-Acercamiento
7-Ejercicios “a gatas”
Posición: Colocada en posición
de 4 puntos, bajar la espalda todo
lo posible, aumentando la curvatura
de la zona lumbar. Luego, arquear la
espalda cuanto se pueda. Repetir 10
veces, para así aumentar elasticidad
de columna y pelvis.
•
Posición: Colocada de rodillas en el suelo, sentada sobre los talones, con los brazos caídos a lo largo
del cuerpo y el tronco lo más derecho
posible. A partir de esta posición
inicial, tomar una inspiración profunda. Doblar el tronco hacia delante,
inclinando la cabeza, aflojando todo
el cuerpo y sacando el aire al mismo
tiempo. Descansar un momento durante la posición y luego enderezar el
tronco a la vez que se inspira profundamente. Recordar mantener la pelvis
apoyada en los talones en todo momento del ejercicio. Repetir 5 veces.
Con este ejercicio se aumenta la
elasticidad de la columna vertebral.
También conocidos como ejercicios de contracción del músculo vaginal, fueron ideados por el Doctor
33
Arnold Kegel para fortalecer los músculos del suelo pélvico.
Se basan en contraer y relajar el
músculo pubococcígeo o PC (también conocido como músculo del
suelo pélvico) de forma repetida, con
el objetivo de incrementar su fuerza y
resistencia, y así prevenir o evitar la incontinencia urinaria y otros problemas
relacionados.
Los músculos pélvicos son los responsables de sostener la uretra, la vejiga, el útero y el recto.
BIBLIOGRAFÍA
1. Martínez Bustelo S., Ferri Morales A, Patiño Núñez S., Viñas Diz S.,
Martínez Rodríguez A. Entrevista clínica y valoración funcional del suelo
pélvico. Fisioterapia 2014; 26(5):26680
2. Xhardez, Y. Vademécum de Kinesioterapia y de reeducación funcional. Barcelona. El Ateneo, 2010. 8ª
edición.
3. Arcas M. A, Morales J.M., Gálvez
D.M., León J.C., Paniagua S.L., Pellicer
M. Manual de Fisioterapia, módulo III.
Sevilla. Editorial MAD, Noviembre
2011. 6ª edición.
4. Ferri A., Amostegui J.M. Prevención de la disfunción del suelo pélvico de origen obstétrico. Fisioterapia
34
FISIOTERAPIA PARA TODOS
Estos ejercicios de Kegel están recomendados para evitar y reducir ciertas molestias como la incontinencia
urinaria (pérdidas de orina) durante
el embarazo y el posparto, y también
para facilitar el parto.
En algunos embarazos, debido al
peso del bebé sobre la vejiga, las mujeres suelen experimentar, en algún
momento, esta molesta dolencia.
como toser o reír.
Los ejercicios de Kegel se pueden
realizar de forma preventiva durante el embarazo y se deben continuar
después del parto.
Para que sean efectivos y se noten
sus efectos positivos, debe ser constante y practicarlos a diario con un número de repeticiones regular en cada
serie
Los músculos del suelo pélvico se
debilitan y causan pérdidas de orina
al realizar algún esfuerzo físico sencillo
2012; 26(5): 249-65
5. Vila Coll M.A., Gallardo Guerra
M.J. Incontinencia urinaria, una visión
desde la Atención Primaria. Semergen
2013; 31(6):270-83
6. Stephenson R.G, O´Connor L.J.
Fisioterapia en obstetricia y ginecología. Madrid. Editorial McGraw HillInteramericana. 8ª edición.
8. Anderson B. Estirándose. Barcelona. Editorial RBA Integral, Febrero
2010. 9ª edición.
9. Martínez Rodríguez A., Martínez
Bustelo S. El programa de Educación
Maternal en el Sistema Público de Salud de Galicia. Rev Iberoam Fisioter
Kinesol 2011; 10(1):5-11
10. Moreno Sierra J., Redondo
González E., Bocardo Fajardo G., Silmi Moyano A., Resel Estévez L. Recuperación y reeducación perineal. Clínicas Urológicas de la Complutense,
8, 425-441, Servicio de publicaciones.
UCM. Madrid 2010.
El síndrome burnout en
fisioterapistas
Lcdo. Pablo Jarrín A.
Fisioterapeuta
Por lo regular, los profesionales de
la salud suelen ser idealistas al inicio
de su carrera, claro que esto depende
de la vocación inicial y de sus valores
éticos y morales con los cuales han
sido formados, intentan enfrentarse
con el entusiasmo propio de la juventud, chocando con realidades sociales
en las cuales no se habían puesto a
meditar anteriormente y que tampoco
están preparados tales como las agotadoras jornadas laborales en tiempo
y volumen, compañeros con diferentes criterios profesionales, salarios
insuficientes, y el continuo enfrentamiento al dolor y sufrimiento humano
las cuales pueden crear estrés crónico.
Estas llegan a iniciar un descenso
marcado en el entusiasmo e idealismo inicial, dando lugar a sensaciones
de frustración y desgaste profesional
- laboral, provocando sentimiento de
enojo hacia sí mismo, hacia los compañeros, los pacientes, los jefes y las
instituciones.
En los últimos 40 años ha habido
un incremento muy importante de los
problemas relacionados con el estrés
laboral, El síndrome Burnout fue utilizado por primera vez por el psicólogo
clínico Herbert Freudenberger para
definir el desgaste extremo de un empleado.
Los profesionales o empleados
que trabajan en contacto directo con
otras personas suelen tener este síndrome, paradójicamente los fisioterapeutas de los cuales todos creerían
son inmunes al estrés, son potenciales
poseedores del síndrome de Burnout.
Los síntomas del síndrome
de burnout son:
Agotamiento emocional, que se
refiere a la disminución y pérdida de
recursos. emocionales.
miento afectivo de los clientes y compañeros, y frecuentes conflictos interpersonales en el ámbito del trabajo y
dentro de la propia familia.
El síndrome de burnout se desarrolla en tres fases evolutivas
Despersonalización o deshumanización, consistente en el desarrollo de
actitudes negativas, de insensibilidad
y de cinismo hacia los receptores de
servicio prestado.
En la primera, tiene lugar un desbalance entre las demandas y los recursos, es decir se trataría de una situación de estrés psicosocial; falta de
ganas de ir a trabajar.
Síntomas físicos de estrés, como
cansancio y malestar general.
En la segunda, se produce un estado de tensión psicofísica con dolor
de espalda y cuello. Ante la pregunta
¿qué te pasa?, la respuesta es “no sé,
no me siento bien”
Manifestaciones mentales:
Es frecuente apreciar nerviosismo, inquietud, dificultad para la concentración y una baja tolerancia a la
frustración, con comportamiento paranoides y agresivos hacia los clientes,
compañeros y la propia familia.
Manifestaciones físicas:
Cefaleas, insomnio, algias osteomusculares, alteraciones gastrointestinales, taquicardia, etc.
Manifestaciones conductuales:
Predominio de conductas adictivas, consumo aumentado de café,
alcohol, fármacos y drogas ilegales,
bajo rendimiento personal, distancia-
En la tercera, se suceden una serie
de cambios conductuales, consecuencia de un afrontamiento de tipo defensivo y huidizo, que evita las tareas
estresantes y procura el alejamiento
personal, Empieza a molestar la relación con otros, por lo que hay una
tendencia a tratar a los pacientes de
forma distanciada, rutinaria y mecánica, anteponiendo cínicamente la gratificación de las propias necesidades
al servicio que presta.
35
Los principales indicadores de sufrir de Burnout son: cansancio emocional, despersonalización, falta de
realización personal.
Uno de los aspectos clave del Síndrome de Burnout en es el hecho de
tener que tratar un gran número de
pacientes a lo largo de la jornada.
Estos pacientes por lo general se
encuentran de mal humor debido a
factores que escapan del control del
personal sanitario, como por ejemplo
largo tiempo de espera, tratar con
gente irritable y malhumorada, que
paga su frustración con el profesional
acaba generando un “efecto contagio” en el propio trabajador.
Otro aspecto importante, a menudo olvidado, es el efecto contagio
que es el que se produce entre los
propios trabajadores sanitarios, del
mismo modo que la ilusión, la alegría
o la motivación se contagian, el pesimismo, la desilusión y la apatía también.
No podemos olvidar que estos
profesionales se encuentran expuestos de modo continuo al sufrimiento
y al dolor ajeno, por lo que están sometidos a una enorme presión emocional.
Además, en muchas ocasiones
el bienestar físico de los pacientes
depende de sus decisiones y sus acciones lo que supone una fuente de
presión difícilmente igualable.
En un estudio realizado en fisioterapeutas pertenecientes al Servicio
Andaluz de Salud, que desarrollan su
actividad profesional en hospitales y
centros de salud de Granada (España), se encontró que el 37 % de los
encuestados presentó un porcentaje
elevado en el grado de Burnout para
el cansancio emocional, el 17,40 %
presentó una alta despersonalización,
y un 69,50 % presentó una baja realización personal.
El Síndrome de Burnout se encontró en el 10, 87 % de la muestra.
Puntos claves en la prevención del
Burnout
En una investigación española se
confirmó la importancia de la edad,
de la satisfacción profesional, del
perfil optimista y positivo, del sentirse recompensado y sobre todo de la
percepción de estar valorado, como
factores que se oponen a la adquisi-
36
FISIOTERAPIA PARA TODOS
ción del síndrome de burnout.
Reforzar actividades recreativas.
Es necesario tener un tiempo para
realizar actividades que nos generen
placer y nos permitan despejar nuestra mente.
Bibliografía:
1. Ravelo Izquierdo, Burnout en
el servicio de rehabilitación, efisioterapia.net, 2011. Disponible en: http://
www.efisioterapia.net/articulos/burnout-en-el-servicio-de-rehabilitacion
2. Burnout o Estrés Laboral:
Un Síndrome Cada Vez Más Expandido, mujeres de empresa.com, 2002.
Disponible en: http://www.mujeresdeempresa.com/burnout-o-estreslaboral-un-sindrome-cada-vez-masexpandido/1/
Reforzar relaciones personales.
Los vínculos sociales funcionan como
un apoyo frente a estas situaciones,
además de fomentar reforzamiento
positivo.
Respetar tiempos. Es fundamental
que los tiempos de las comidas y de
descanso, sean cumplidos.
El tiempo para despejarse del
ámbito laboral, permite que nuestra
mente rinda más.
Diferenciación. Es importante
pode diferenciar lo laboral de lo personal.
Cuando termina el horario laboral
procura que los problemas relacionados con el trabajo queden allí. No
traslades el trabajo a casa ni física ni
mentalmente.
Realiza ejercicio físico, para poder
relajar la mente y el cuerpo. Los ejercicios de relajación y respiración también son recomendables para estos
casos. (Nosotros somos los expertos
en eso).
Consulta con un psicólogo, si consideras que esta situación no la puedes superar por ti mismo. Él te recomendará un tratamiento adecuado.
3. Armand Grau , influencia de
factores personales, profesionales y
transnacionales en el síndrome de
burnout en personal sanitario hispanoamericano y español . 2007. Rev
Esp Salud Pública 2009, Vol. 83, N.° 2.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/
pdf/resp/v83n2/original1.pdf
4.Síndrome
de
burnout,
estreslaboral.info.
2013.
Disponible
en:
http://www.estreslaboral.info/sindrome-de-burnout.
html#profesionesburnout
5. Castro Sánchez, Prevalencia
del Síndrome de Burnout en Fisioterapia. Revista fisioterapia, Vol. 28.
Núm. 01, 2006. Disponible en: http://
www.elsevier.es/es-revista-fisioterapia-146-articulo-prevalencia-del-sindrome-burnout-fisioterapia-13085633
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