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ORDINATIONSGEMEINSCHAFT
Univ. Prof. Dr. med. Georg Wick
PD Dr. med. Nikolaus Wick, MBA
Fachärzte für Pathologie und Immunologie
HORMONDIAGNOSTIK
Speckbacherstr. 23, A-6010 Innsbruck
T. +43-512-585098-0 | F. +43-512-585098-19
[email protected] | www.laborwick.com
Code #
Eingelangt am:
Patient(in) (bitte in BLOCKSCHRIFT ausfüllen)
Name
o m o
Name
o m o
Versicherungsdaten
Vorname
w
Vers.-Nr.
Mitversichert bei
Geb.-Datum
Vorname
w
Vers.-Nr.
Adresse
Serum ID #
Geb.-Datum
GKK für ......
BVA
KUF (Bitte ankreuzen)
SVA
Bauern
ÖBB
Landesbeamte Landeslehrer Gemeinde
andere:
o Privat - Selbstzahler
Verdachtsdiagnose:
Straße
PLZ
Ort
Beschäftigt bei
Untersuchungen
Ergänzende Angaben
Hypothalamus
o
Probe vom
Oxytocin
Blutabnahme um
Hypophyse + Nebennierenrinde
o
o
o
o
o
o
o
o
•
ACTH (EDTA-Plasma!!)
17α-OH-Progesteron
11-Deoxycortisol
Cortisol
Dehydroepiandrosteron (DHEA)
Dehydroepiandrosteron-Sulfat (DHEA-S)
Androstendion
Aldosteron
Gewicht
Letzte Regel
Zyklusphase
Zyklustag
Hypertonie, Nebennierenmark u.a.
24-Stunden Harnmenge
aus Serum
o Aldosteron
aus angesäuertem 24-Stunden Harn, 50 ml Aliquot
o Noradrenalin
o Adrenalin
o Serotonin (5’-HO-Indolessigsäure)
Vorbefunde?
o
ja
o
nein
Medikamente (welche, wie lange, wann zuletzt):
Hypophyse + Gonaden
o
o
o
o
o
o
o
o
Prolactin
FSH
LH
Östradiol-17β
Progesteron
Testosteron
freies Testosteron
Sex-Hormon-Bindungsglobulin (SHBG)
Gewünschte Untersuchung(en) ankreuzen.
Bitte das Formular vollständig ausfüllen (Verdachtsdiagnose, Zyklusphase
oder Datum der letzten Regel, Medikamente, Tageszeit der Blutabnahme,
Gewicht) sowie auf evtl. frühere Hormonuntersuchungen in unserem Labor
hinweisen.
Wachstum + Knochen
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
•
HGH (STH)
Somatomedin C (SmC = IGF-1)
Insulin-like growth factor binding protein-3 (IGFBP-3)
Calcitonin
25-OH-Vitamin D3
Vitamin D3 Bindungsprotein (VitD3BP)
Parathormon (PTH)
Osteocalcin
PINP (Pro-Kollagen 1-N-terminales Peptid)
ICTP (Kollagen 1-C-terminales Peptid)
RANKL (RANK-Ligand)
OPG (Osteoprotegerin)
•
•
•
Hypophyse + Schilddrüse (SD)
o
o
o
o
o
TSH basal
TSH nach TRH-Stimulation
fT3
fT4
SD-Stimulation (TSH-Rez./TRAK)
•
Für alle Untersuchungen mindestens 0,3 ml pro Bestimmung Vollblut
(durch Eilkurier) oder Serum bzw. heparinisiertes Plasma per Post
einsenden.
Für ACTH ist EDTA-Plasma erforderlich.
diese Bestimmung empfehlen wir die Einsendung von Serum bzw.
• Für
EDTA-Plasma in gefrorenem Zustand.
Blutabnahme ist im Labor von 8 bis 14 Uhr möglich
Für Catecholamine und Serotonin ca. 50 ml des angesäuerten
24-Stunden-Harns (Gesamtmenge angeben!) einsenden.
Einsender
Tumormarker
o
Thyreoglobulin
Weitere Parameter auf Anfrage
V120614
Datum / Stempel / Unterschrift
Diese Untersuchungen werden direkt mit den Patienten verrechnet!