Les Pieds Salés Siège social : Mairie 44350 Guérande http://randoguerande.fr [email protected] "LA SALICORNE" .BULLETIN D’INSCRIPTION 21 Juin 2015 22 ème édition (individuel ou groupe) à retourner avant le 18 Juin 2015 avec le règlement. Inscription possible sans réservation le jour sur site pour 1 € de plus Pour sa 22 éme édition, LA SALICORNE 2015, “Les Pieds Salés” randonnée pédestre éco responsable se déroulera à M. Yves CLERY partir de la ville du POULIGUEN, salle Ravache. 42 rue Lamartine 44350 GUÉRANDE Renseignements : 06 88 14 84 27 NOM (ou responsable de groupe) : ………………………. ………………………………………………………………… Association: …………………………………………………………… C.P. : ................. VILLE : …………………………………………. T él : ……………………………………………………………………….. Courriel : ………………………………..@............................. N° Nom Prénom participant Distances………… 1 Choisissez votre parcours et sa couleur. - 40 km : 6 h 00 à 7 h 00 - 30 km : 6 h 30 à 7 h 30 - 20 km : 7 h 30 à 9 h 30 - 15 km : 8 h 30 à 9 h 30 - 10 km : 9 h 45 à 10 h 30 Marcheurs nordiques bienvenus. Nos amis chiens sont interdits sur tous les parcours Pour l'organisation de la randonnée, Merci de respecter ces horaires. Heure limite d’arrivée : 16 h 00 10 Kms 15 Kms 20 Kms 30 Kms 40 Kms 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nombre…………… X3€ X3€ X5€ X6€ X6€ Total des inscriptions Règlement par chèque à l’ordre de : “Les Pieds Salés 44350 GUÉRANDE”. Les droits d’inscription ne pourront pas être remboursés : - Pour cause de non participation - Pour cause d’annulation de la randonnée, en cas de force majeure, indépendante de la volonté des organisateurs. ATTENTION ! Tous les mineurs doivent être accompagnés d'un adulte Dans le cas ou celui ci n'est pas son responsable légal, remettre au départ une autorisation d'intervention suivant modèle ci-après : Je soussigné : ………………………………………………… responsable légal, autorise l’association « Les Pieds Salés » et ses membres organisateurs à faire hospitaliser : mon fils, ma fille (**) : ……………………………………………….. en cas de nécessité, et autorise le centre hospitalier le plus proche à pratiquer une anesthésie générale en vue d’une éventuelle intervention. ** rayer les mentions inutile ou autre à compléter ) Date et Signature du responsable légal : Association loi 1901 - Déposée le 25/06/1990 à la sous-préfecture de St Nazaire 44600 Adhérente à la Fédération Française de Randonnée Pédestre n° 01163