EWA Summer Day Camp 2015 Application Form
EWA Summer Day Camp Application Form -Please fill out the form in English/すべてローマ字でご記入ください- Panthers / Dragons Name/氏名 ____________________________________________________________________ First Name/名前 Last Name/苗字 Boy/男の子 ・ Girl/女の子 School Grade/学年 ___________________________ (As of June 2015/2015 年 6 月現在) (Please circle one/該当するものに○をつけてください) T-Shirt Size/Ｔシャツのサイズ 110 ・ 120 ・ 130 ・ 140 ・ 150 ・ 160 (Please circle one/該当するものに○をつけてください) Does your child speak English? /お子様は英語を話せますか？ Yes/はい・No/いいえ (Please circle one/該当するものに○をつけてください) Parents Information/保護者情報 Father’s Name/お父様の氏名 Phone Number/電話番号 _______________________________________________________ Cell/携帯 _______________________ Work/職場 ____________________ Email Address/メールアドレス _______________________________________________________ Mother’s Name/お母様の氏名 _______________________________________________________ Phone Number/電話番号 Cell/携帯 _______________________ Email Address/メールアドレス Work/職場 ____________________ _______________________________________________________ Home Phone Number/自宅電話番号 _________________________________________________ Dates / 期間 Please Choose / 参加希望 1 June 15 - June 19 2 June 22 - June 26 3 June 29 - July 3 4 July 6 - July 10 5 July 13 - July 17 6 July 20 - July 24 7 July 27 - July 31 8 August 3 - August 7 9 August 10 - August 14 All Payments are Non-Refundable, Non-Transferable and Non-Changeable キャンセル・返金・振替不可 TOTAL EWA Summer Day Camp Emergency Contact Information/緊急連絡先 Please list people, other than parents, authorized to be contacted in case of emergency 保護者以外の緊急連絡先をご記入ください 1. Name/氏名 __________________________________ Relationship/関係 _________________ Phone Number/電話番号 ________________________ 2. Name/氏名 __________________________________ Relationship/関係 _________________ Phone Number/電話番号 ________________________ Allergy and Assessment Information/アレルギー・健康状態 Please check all that applies/該当するのもすべてお選びください Food Allergies (Specify)/食物アレルギー(明確に) _______________________________________ Behavior disorder (Specify)/行動障害(明確に) _______________________________________ Physical Disabilities (Specify)/身体障害(明確に) _______________________________________ Speech/Language Disorder /発音・言語障害 Hearing Impaired/聴覚障害 Disorder) or ADD (Attention Deficit Developmentally Delayed/発育遅延 Disorder)/注意欠陥・多動性障害 Diabetes/糖尿病 Breathing Difficulties/呼吸困難 Asthma/喘息(ぜんそく) Heart Monitor/心臓ペースメーカー Vision Impaired/視覚障害 Seizures/発作 Other Medical or Mental Conditions/その他の障害 ADHD (Attention Deficit Hyperactivity _______________________________________ Please attached a copy of immunization information attached to application form 母子手帳予防注射ページのコピーも一緒に提出してください Photography Permission/写真撮影許可 Please check one that applies/該当するのも 1 つお選びください I GIVE PERMISSION for photos that include my child to be taken during the EWA Summer Day Camp and to be posted on Mitsui Gardens International Preschool and EWA Summer Day Camp Website. EWA Summer Day Camp 期間中、写真撮影ならびに撮影した写真をウェブサイトに掲載することを 許可します。 I DO NOT GIVE PERMISSION for photos that include my child to be taken during the EWA Summer Day Camp and to be posted on Mitsui Gardens International Preschool and EWA Summer Day Camp Website. EWA Summer Day Camp 期間中、写真撮影ならびに撮影した写真をウェブサイトに掲載することを 許可しません。 EWA Summer Day Camp Field Trip Permission/遠足参加許可 (For Dragons Only/ドラゴンクラス参加者のみ) Please check one that applies/該当するのも 1 つお選びください I GIVE PERMISSION for my child to attend EWA Summer Day Camp field trip(s). I understand that field trip(s) will take my child outside of the American Embassy Housing Compound and will require travel by EWA designated vehicles. I also understand that EWA Summer Day Camp reserve the right to cancel field trip(s). EWA Summer Day Camp の遠足に子供を参加させることを許可します。また、遠足では参加児童を EWA 指定車で米国大使館宿舎から外出し、場合によっては遠足中止になることを承諾いたします。 I DO NOT GIVE PERMISSION for my child to attend EWA Summer Day Camp Field Trip(s) and will not send my child to EWA Summer Day Camp on field trip day(s). EWA Summer Day Camp の遠足に子供を参加させることを許可しません。したがって、当日は EWA Summer Day Camp を欠席します。 Authorization and Medical Waiver/同意承諾 I, the undersigned, do hereby authorize EWA employees to contact directly the persons named on this form, if I cannot be reached. In the event parents or persons listed on this form cannot be contacted, EWA employees are hereby authorized to take whatever action is deemed necessary in their judgment for the health of my child. I understand that the EWA employees or agents thereof will exercise due diligence in providing for the health and safety of all children in EWA Summer Day Camp. I hold harmless and release from liability now and henceforth the EWA employees or agents thereof for damages, regardless of a preexisting medical condition, in the event of an unforeseen accident or sudden illness of my child while he/she is attending EWA Summer Day Camp. I understand that I, or in my absence my appointed alternate, will be informed of any accident or illness at the earliest possible time. I will not hold EWA financially responsible for the emergency care and/or transportation of my child. I agree to abide by all conditions and policies of EWA Summer Day Camp. 私ども保護者は、緊急時等に連絡がつかなかった場合、 EWA 職員が当フォームに記載された方々に直接連絡する ことを承諾します。 もしも、緊急時等に当フォームに記載された全員に連絡がつかなかった場合、EWA 職員に応急対処を一任します。 私どもは、EWA Summer Day Camp 期間中に EWA 職員・キャンプ指導者が児童の安全を確保する様、精励的に行 動することを理解した上で、どのような損害・損傷が起きた場合にも提訴しないことに同意します。 緊急時等には、迅速に連絡を受けることを了知し、応急対処に必要な費用を全額負担することに同意します。 EWA Summer Day Camp 参加に関するすべての規則を理解した上、同意します。 ____________________________________________ Parent’s Signature/保護者署名 _____________________ Date/日付
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