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 > Annahmeschein Boden (Verantwortliche Erklärung für Anlieferung von unbelastetem Boden) 1. Beschreibung von Anfallort und Material Auszufüllen vom Abfallerzeuger
 Art der Aushubmaßnahme (Kanalarbeiten, Hausbau …): _______________________________________________________________________________________  Anfallort des Abfalls (Adresse mit Hausnummer / Gemarkung, Flur und Flurstück / Koordinaten): ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________  Bisherige Nutzung des Grundstücks: □ unbebaut □ Wiese □ Acker □ bebaut □ Wohnbebauung □ Gewerbe Altlastenverdachtsfläche: ja □ nein □ □ Wald □ ___________________ □ Industrie □ __________________  Bodenart: □ lehmig/schluffig □ sandig/kiesig □ felsig/steinig Färbung: _______________________ □ keine Fremdanteile □ geringe Fremdanteile  Gutachten: □ ja □nein  Menge (t oder m³): ________________ Gutachtennr.: ____________________________________ (wird von MHI/OHI vergeben und eingetragen) Dauer der Maßnahme: _____________________ 2. Abfallerzeuger (Name und Anschrift) ________________________________________________________________________________ 3. Ausführende Firma (Name und Anschrift) _______________________________________________________________________________________ 4. Verantwortliche Erklärung Ich / Wir versichern, dass die gemachten Angaben zutreffend und nur Materialien angeliefert werden, die den oben gemachten Angaben entsprechen. Während des Verladens wird von uns laufend eine Sicht‐ und Geruchskontrolle durchgeführt und Besonderheiten der MHI/OHI gemeldet. Es handelt sich ausschließlich um □ unbelasteten Erdaushub gemäß dem oben genannten Gutachten. □ unbelasteten Erdaushub aus einer Kleinbaustelle (< 20 t; keine Sattel/Tandemzüge; Annahme zur Beprobung!). Ich / Wir sind uns bewusst, dass von angeliefertem Material stichprobenartig Rückstellproben genommen und analysiert werden können. Bei einer eventuellen Überschreitung der gültigen Grenzwerte können die entstandenen Kosten für Beprobung und eventuelle Entsorgung an den Auftraggeber weitergereicht werden. Datum, Unterschrift und Stempel des Abfallerzeugers Auszufüllen von MHI/OHI
5. Annahmeerklärung (nur für Baustellen mit Gutachten) □ Nach Prüfung der oben gemachten Angaben ist davon auszugehen, dass keine umweltschädlichen Auswirkungen bei einer Verwertung in unserem Betrieb __________________________ ausgehen. □ Annahme wird abgelehnt ___ Datum, Unterschrift und Stempel MHI/OHI 6. Erklärung Verlader (Ausführendes Unternehmen) Auszufüllen von der Baustelle
Ich bestätige, dass das geladene Material von dem oben genannten Anfallort stammt. Aufkleber mit Lieferschein‐ und Gutachtennummer
Datum, Unterschrift Verlader 7. Erklärung Spediteur Ich bestätige, dass das geladene Material von der oben genannten Baustelle kommt. _____________________ Datum, Unterschrift Fahrer Unterschrift annehmender MA nach Prüfung ___