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Datenerfassung KFZ
< > Erstellung Angebot
< > Eindeckung nach Zulassung
(\Torname, ~ame)
(Straße, Hausnummer)
Firma
Jens Mörters Vers.-Makler
Hohwachter Weg 20a
(PLZ, Ort)
geboren am:
22143 Hamburg
.
Telefon:
.
Erfassung der Tarifmerkmale für das Fahrzeug mit dem amtl. Kennz.:
< > PKW
< > KRAD
< > LKW im Werkverkehr bis 3,5 Tonnen
< > Anhänger
.
< > Wohnmobil
< > Wohnwagen
abweichender Halter:
(Name/ Anschrift)
< > Zweitwagen, Erstfahrzeug versichert bei:
Anzahl schadenfreie Jahre:
\TS-Nr.:
Haftpflicht - SF
Falls es sich um ein Leasingfahrzeug
Kasko - SF
< > ausschließlich privat
Nutzerkreis:
< > 'IN (Geschäftsfiihrer 1 Firmeninhaber)
< > Sohn < > Tochter
Tarifgruppe:
< >m < >w
< > Straße
KM
< > Ja
< > Ja
< > gewerblich
< > Ehepartner 1 Lebenspartner
< > Sonstige (keine Einschränkung
des Nutzerkreises)
Geburtsdatum ältester Fahrer:
Kilometerstand:
< > Einzelgarage
Haben Sie ein Sicherheitstraining
Besitzen Sie Wohneigentum?
< > Nein
< > Nein
.
< > B (Berufsbeamte 1 Richter) < > S (sonst. Öffentlicher Dienst) < > A (Agrarier 1 Landwirt)
jährliche Fahrleistung:
Abstellplatz:
< > nicht ausschließlich privat
Fahrer:
< > N (Normal)
Leasingfahrzeug?
handelt, wünschen Sie eine GAP-Deckung?
Fahrzeugnutzung:
Geburtsdatumjüngster
.
.
< > Doppelgarage
< > Nein
absolviert?
< > Nein<
< > Nein
< > Tiefgarage
< > Ja (Bitte Bescheinigung
< > Einfamilienhaus
< > Mehrfamilienhaus
> Ja,
Nur für Campingfahrzeuge 1 Wohnmobile:
Gesamtneuwert einsch\. Sonderausstattung
- davon Sonderausstattung
Wiederbeschaffungswert
(Zeitwert)
Wünschen Sie eine Kaskoversicherung?
KM
< > Carport
.
< > gesichertes Grundstück
beifügen)
< > Eigentumswohnung
< > Reihenhaus 1 Doppelhaushälfte
.........................
€
.........................
€
.........................
€
< > Ja, \Tollkasko mit
Ablesedatum:
Nur für Kraftrad ( Motorrad):
Hat das KRAD ABS? < > Nein < > Ja
€
Neuwert:
€ SB Teilkasko mit
€ SB
Wünschen Sie für dieses Fahrzeug (nur für PKW, Krad oder Campingfahrzeuge möglich) einen Schutzbrief?
< > Ja (Jahresbeitrag 12,- €) < > Nein
1
Mitversicherung Rabattschutz (+ 15%) < > Ja < > Nein
Welche Zahlweise wünschen Sie? < > 1/12
Konto-Nr.:
< > y"
< > y, < > 1/1 mit Einzugsermächtigung?
BLZ:
< > Nein<
Bank
.
Kontoinhaber:
Ort, Datum
> Ja,
.
.
(Unterschrift)