FORMULARIO DE SOLICITUD DE VINCULACIÓN DE CLIENTES
(Persona Jurídica)
La información proporcionada en este documento será de extricta confidencialidad, misma que será utilizada por la Compañía para la emisión de pólizas
Datos de la Empresa
Nombre de la Empresa:
Objeto Social:
DIRECCION: Provincia
Calle principal
Teléfonos:
/
Ruc N°
Fecha de Constitución: _____/_____/________/
Parroquia
Sector
Cantón
Transversal
Fax No.:
Dirección Electrónica:
Su empresa es: Sociedad Anónima______ Cía. Limitada______ Sociedad de Hecho______ ONG's______
Datos Generales
N°
Día
Ciudad:
Mes
Año
Fecha:
Vínculos existentes entre el cliente y:
SOLICITANTE:
Apellidos:
Nombres:
Dirección de Domicilio:
Teléfono domicilio:
BENEFICIARIO:
Apellidos:
Nombres:
Dirección de Domicilio:
Teléfono domicilio:
Tipo de Identificación:
Número de Identificación:
/
C.C.
Nombres y Apellidos:
Lugar de Nacimiento:
Profesión:
Cédula /Pasaporte No.:
Cargo Actual:
Teléfono Residencial:
Otro
PAS.
Nacionalidad
Otro
Referencia:
RELACION:
Celular:
Tipo de Identificación:
Número de Identificación:
/
PAS.
Nacionalidad
C.C.
Referencia:
Celular:
RELACION:
Datos del Representante Legal o Apoderado
Fecha de Nacimiento:
_______/_______/__________/
Sexo: M
F
Fecha Nombramiento:
_______/_______/__________/
Estado Civil: Casado______ Soltero______ Divorciado______ Viudo______ U.libre______
Nacionalidad:
Correo Electrónico:
Celular No.
Fax No.:
Perfil Financiero / Nivel de Ventas Anuales
Ingresos anuales de la compañía:
Principal producto:
Egresos anuales de la compañía:
Datos de la Relación Comercial
Ramo:
Vida
Suma Asegurada Total:
Generales
Fianzas
USD.
Seguro(s) al que aplica:
Nuevo:
Renovación:
DECLARACIÓN
ENTREGA DE FONDOS: CONOCEDOR (A) DE LAS PENAS DE PERJURIO, DECLARO QUE EL ORIGEN DE LOS VALORES CANCELADOS A SEGUROS EQUINOCCIAL S.A., POR LA (S) POLIZA (S) ADQUIRIDA (S), NO PROVIENEN DE
ACTIVIDADES INUSUALES GENERADAS DE LA ELABORACIÓN O VENTA DE SUSTANCIAS ESTUÉFACIENTES Y PSICOTROPICAS; ESTOS VALORES SON Y PROVIENEN DE ACTIVIDADES LICITAS Y DEL GIRO PROPIO DEL NEGOCIO.
AUTORIZACION:
SEGUROS EQUINOCCIAL S.A. DE ACUERDO AL ARTÍCULO 3, DE LA NUEVA LEY DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ERRADICACIÓN DEL DELITO DE LAVADO DE ACTIVOS Y DEL FINANCIAMIENTO DE DELITOS; REQUIERE TODA LA
INFORMACIÓN CONSTANTE EN ESTE FORMULARIO, MISMA QUE SERA DE ABSOLUTA RESPONSABILIDAD DE QUIEN LA SUSCRIBE, ASÍ MISMO EL SUSCRIPTOR AUTORIZA A LA COMPAÑÍA, A REALIZAR LOS ANÁLISIS Y
VERIFICACIONES QUE CONSIDERE NECESARIOS, ASI COMO A LAS AUTORIDADES INVOLUCRADAS EN EL TEMA DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS, POR LO QUE RENUNCIO A INSTAURAR POR ESTE MOTIVO CUALQUIER
TIPO DE ACCIÓN CIVIL, PENAL O ADMINISTRATIVA EN CONTRA DE SEGUROS EQUINOCCIAL S.A.
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Firma de Representante Legal
C.C.
______/______/_________/
Fecha
Para uso del Corredor / Cia
Nombre Asesor / Ejecutivo que verifico la documentación e información:
Se ha revisado la razonabilidad de la información proporcionada por el cliente o contratante y que he verificado la documentación e información solicitada de acuerdo a lo establecido en la política "Conozca su Cliente".
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Asesor / Ejecutivo
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Recibido por(CIA):
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Fecha