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2015/3/30 ナカヨ光 新規申込書 (法人・個人) ご記入日： 20 年 月 日 ●下記赤枠内は、必ずご確認の上、✓を入れ、サインをお願いします。 ●サインが無い場合は、受付け出来ませんのでご注意下さい。 同意事項《必須》 1 □ 私はナカヨ光の利用規約に承諾し、申込みいたします。 □ 私はナカヨ光の重要事項説明書に承諾し、申込みいたします。 □ サイン（記載者フルネーム） 契約者と同一（建物種別のみ記載をお願いします） 拠点名 ◆利用規約 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-220> ◆重要事項説明書 <http://nakayo-hikari.jp/important/#unit-232> ※角印・認印不可 フリガナ - ご住所 都道 府県 市郡 区 戸建 賃貸 建物種別 □ ご連絡先 TEL：( 戸建 持家 □ ) 新規 □ （フレッツ光新設) ご担当部署名： ご担当者様名： ご連絡先 TEL：( お客様番号 0 0 ) 0 - 0 FAX：( ) - ⇠ videw.comの契約がある場合のみご記入ください。 お申込み区分 3 経理部門情報 《お支払に関する窓口》 □ 契約者と同一（記入欄は空欄のままでお願いします） 経理窓口 部署名 都道 府県 □ 品目変更 市郡 区 窓口住所 転用 □ （契約内容変更あり） お申込パターン □ 単純転用 ・新規 ◆回線名義人（カナ） ・転用 ・転用＋品目変更 ・品目変更 経理ご担当者様へ ご利用明細は郵送いたしませんので 毎月WEBからご確認をお願い致します 〒 - ) - FAX：( ) □ 転入予定 （20 年 月 日転入予定） FAX：( ) - ◆回線種別のご希望 ◆レンタル機器のお申込み □ ルータレンタル不要（お客様にてルータをご用意、PCで直接接続） □ ナカヨ光対応機器レンタル[集合：月額200円/戸建：月額無料]→ □無線LAN：月額300円 □ ナカヨひかり電話対応機器をレンタル （別紙、ひかり電話申込書にてご希望を承ります。） ◆転用承認番号（取得から15日間有効、5営業日前までに発送して下さい） 発生する費用 E ・契約手数料 W ○ プロバイダパックをご契約中のお客様は、プロバイダに料金変更有無をご確認ください。 ◆NTT東西初期工事費等残債 お支払方法（基本一括）→ □ 一括 □ 月割 西 【弊社使用欄】 ご希望回線種別 ファミリー ファミリー ビジネス/プライオ1/10 発生する費用 ファミリー・ハイスピード ファミリー・ハイスピード 光ライト ファミリー ・品目変更工事 [H1]戸4,400 集3,400 （アクセス回線のみ） ご契約期間 内容詳細 □NICOS □VISA □MASTER □UFJ card □DC カード情報の取り扱いには 充分ご注意ください ファミリー・ｽｰﾊﾟｰﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ隼 マンション マンション・ハイスピード マンション・ｽｰﾊﾟｰﾊｲｽﾋﾟｰﾄﾞ隼 □ 通常 □ 2年契約 [H2]戸5,600/5,400 集4,600/4,400 □ ナカヨ光 ↓ Ａ ↓ クレジットカ-ド ●FAX等で事前に承認を受けた場合、カード情報部分の郵送は不要ですので、キリトリ線で切離し「お申込書本体のみ」 記載欄 注意 ご郵送下さい。切り離したカード情報は、ご契約者様にて処分をお願いいたします。 発生する費用 ・契約手数料 ・新規開通工事費 例）ギガ未対応機器があるためハイスピード希望 [H0]戸4,800/4,600 集3,800/3,600 ②クレジットカード 下記「クレジットカード記載欄」にご記入ください。 注意事項 - □ ナカヨ光 ①預金口座振替 ⇒3枚目「預金口座振替依頼書」にご記入ください。 光ライト マンション Bフレッツ（全タイプ） 光プレミアムタイプ Bフレッツ（全タイプ） □ ナカヨ光 ＋ナカヨ製品 《2年契約固定》 ↓ Ｂ [H3]戸7,300/7,100 集6,300/6,100 □ ナカヨ光 ＋ISPネット ↓ ↓ Ｂ ＋ISP固定IP1 ↓ Ｂ ISPご利用状況 （videw.comご利用中→接続ID＠より前をご記載下さい） Ａ ナカヨ主装置名 □ ナカヨ □ videw.com利用中 □ ＮＴＴ or 日立 □ videw.comの新規申込み（光回線工事日に合わせ開通します） 《中古不可》 ＠ 8 付加サービスの同時お申込み 9 新規・品目変更工事日（転用：2～3日後） キ リ ト リ お申込み内容 □ ナカヨ光テレビ [月額660円] （※法人不可） □ リモートサービス [月額500円] ご希望 《後日調整》 □ □ 早めの調整を希望 月 日頃を希望（10営業日以降） ●単純転用の場合は「ナカヨひかり電話」のお申込書の記載は不要です。（現契約の引継ぎ） カード番号 カード名義 集合 分譲 7 お申込みプラン - プラン カード 情報 □ ○ 新品目の決定は申込後の調整となります。 マンション ○ レンタル機器の交換が必要な場合あり。 マンション・ハイスピード ○ NTT東西VPNワイドはギガに未対応です。 マンション・ｷﾞｶﾞﾗｲﾝ/ｽﾏｰﾄ 4 お支払方法 カードの種類 集合 賃貸 ファミリー・ｷﾞｶﾞﾗｲﾝ/ｽﾏｰﾄ ③ ご担当部署名： ご担当者様名： TEL：( □ 6 お申込み区分 ご住所 お支払 方法 市郡 区 ビル名まで正確にご記入ください。 〒 - 法人 専用 都道 府県 代表印（必須） 会社名 （個人契約の 場合は氏名） ご連絡先 ネットワーク管理者様名 本社 支社 営業所 事務所 工場 〒 2 ご契約者情報 《登録証の郵送先》 本申込書は、1回線につき1枚ご使用ください。 郵送前にお客様の[お控え]を必ずコピーして下さい。 5 ナカヨ光回線設置場所情報 カタカナ 有効期限 20 年 月 工事に必要な設定情報は、NTT東西・工事会社・弊社支店営業所等に通知する場合がございます。 販売店名 ご担当者様名： 電話番号： 【お問合わせ先】 ナカヨ電子サービス㈱ TEL:03-6712-1701 FAX:03-6712-1702 受付時間：月～金（10～18時） 【申込書送付先】 〒108-0075 東京都港区港南1丁目7番18号 DBC品川東急ビル7階 ナカヨ電子サービス㈱ ビジネスパートナー本部ISP課
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