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Enfermedades Graves Internacional
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íNDICE
CONDICIONES GENERALES
1. PRELIMINAR................................................................................................................. 2
2. DEFINICIONES.............................................................................................................. 2
3. OBJETO DEL SEGURO..................................................................................................... 3
4. ENFERMEDADES Y CONDICIONES CUBIERTAS................................................................... 3
5. PRESTACIONES CUBIERTAS............................................................................................. 4
6. PERSONAS ASEGURABLES.............................................................................................. 5
7. SUMA ASEGURADA....................................................................................................... 5
8. ÁMBITO TERRITORIAL.................................................................................................... 5
9. EXCLUSIONES GENERALES APLICABLES A TODAS LAS GARANTÍAS...................................... 5
10.RIESGOS EXCLUIDOS EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO.................................................... 7
11. PERIODO DE EXCLUSIÓN............................................................................................... 7
12.CLÁUSULA DE SUBROGACIÓN........................................................................................ 7
13.FORMALIZACIÓN Y DURACIÓN DEL CONTRATO................................................................ 7
14.DECLARACIONES DEL RIESGO......................................................................................... 8
15.PAGO DE LAS PRIMAS.................................................................................................... 8
16.OTRAS OBLIGACIONES Y DERECHOS DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO................................ 9
17. OTRAS OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA................................................................ 10
18.PÉRDIDA DE DERECHOS Y RESCISIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO................................... 10
19.COMUNICACIONES Y JURISDICCIÓN...............................................................................11
20.TRATAMIENTO DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL..................................................11
21.OTROS ASPECTOS LEGALES...........................................................................................12
Procedimiento en caso de siniestro............................................................................14
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Condiciones generales
1. PRELIMINAR
Este contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980 de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (B.O.E. de 17 de octubre de
1980) y demás normas que lo complementan, por las normas de las disposiciones reglamentarias que le sean de aplicación
y por lo convenido en las condiciones generales, particulares y especiales del contrato. Igualmente al presente contrato le
son aplicables el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de
Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, el reglamento que la desarrolla y demás normas complementarias.
Integran el presente contrato: la solicitud, la declaración de estado de salud, las condiciones generales, particulares y especiales
aparte y los suplementos o apéndices que se emitan al mismo.
El control de la actividad aseguradora de la Mutualidad General de Previsión del Hogar Divina Pastora, Mutualidad de Previsión
Social a Prima Fija, corresponde al Reino de España y, en concreto, al Ministerio de Economía y Competitividad a través de la
Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
2. DEFINICIONES
A los efectos de este contrato de seguro se entiende por:
• Accidente: Lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza y que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena
a la intencionalidad del asegurado.
• Actos de terrorismo: Cualquier acto o amenaza, uso de fuerza o violencia, de cualquier persona o grupo(s) de personas,
actuando solo o en nombre de o en conexión con cualquier organización(es) o gobierno(s) realizado por motivos políticos,
religiosos, ideológicos o motivos similares incluyendo la intención de influir a cualquier gobierno y/o atemorizar al público o a
cualquier sección del público; o el uso de cualquier agente, material, aparato o arma biológica, química, radioactiva o nuclear.
• A segurado/beneficiario: Persona física, titular del interés asegurado, con derecho a las prestaciones y coberturas aseguradas.
• A segurador: Entidad aseguradora que asume el riesgo contractualmente pactado. Divina Pastora Seguros (en adelante, “entidad
aseguradora”).
• Best Doctors: Best Doctors España S.A., compañía de servicios médicos, parte del grupo Best Doctors Inc., que presta el servicio
de segunda opinión médica experta y servicios de apoyo cuando el asegurado recibe tratamiento fuera de España, en los términos
y condiciones establecidos en la presente póliza, en virtud del acuerdo de colaboración suscrito por Divina Pastora Seguros.
• Certificación médica previa: Certificación emitida por la aseguradora que incluye la confirmación de cobertura bajo la póliza
así como la relación de centros médicos internacionales autorizados por la aseguradora para el tratamiento, servicio, suministro
o prescripción médica del caso.
• Cirugía: Práctica que implica la manipulación mecánica de las estructuras anatómicas con un fin médico, bien sea diagnóstico,
terapéutico o pronóstico, realizada mediante incisión de la piel u otra vía de abordaje interno, efectuada por un cirujano en un
centro autorizado y que requiere la utilización de un quirófano.
• Cláusulas limitativas: Acuerdo establecido en el contrato de seguro mediante el cual se limita el alcance de la garantía o la
deja sin efecto cuando concurre alguna circunstancia de riesgo.
• Condiciones particulares: Documento integrante de la póliza de seguro en el que se concretan y particularizan los aspectos
del riesgo que se asegura.
• Cuestionario o declaración de estado de salud: Cuestionario facilitado al tomador del seguro y al asegurado, que forma parte del
contrato y cuyo objeto es determinar el estado de salud y conocer las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo
y en la contratación del seguro. Dicho formulario se realiza al amparo de lo establecido en el artículo 10 de la Ley de Contrato de
Seguro y las reservas o declaraciones inexactas podrían producir la exoneración de las obligaciones de la entidad aseguradora.
• Enfermedad: Toda alteración del estado de salud contraída durante la vigencia de la póliza, que no sea consecuencia de accidente
y cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por médico legalmente habilitado para el ejercicio de su concreta especialidad.
Se considera una misma enfermedad todas las lesiones y secuelas derivadas de la misma, así como todas las afecciones
debidas a las mismas causas o a causas relacionadas. Si una afección se debe a una misma causa que produjo una enfermedad
anterior, o a causas relacionadas con ella (incluyendo secuelas y complicaciones derivadas de la anterior enfermedad), la
enfermedad será considerada como una continuación de la anterior y no como una enfermedad distinta.
• Enfermedad, lesión, defecto, alteración, condición o deformación congénita: Es aquella que existe en el momento del
nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento
del nacimiento. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien
ser descubierta más tarde, en cualquier periodo de la vida del asegurado.
• Enfermedad preexistente: Enfermedad, defecto físico o patología que ya ha sido diagnosticada, tratada o ha dado lugar a
consulta médica, o cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado con anterioridad a la fecha de entrada en vigor de la póliza
e incorporación del afectado como asegurado en la misma. Todos los procesos patológicos en curso anteriores a la fecha de
efectos del contrato y las consecuencias de los mismos se excluyen de cobertura y no serán aceptados con cargo a la póliza.
• Hospital, clínica o centro sanitario: Todo establecimiento, legalmente autorizado para el tratamiento médico-quirúrgico de
enfermedades o lesiones corporales, ya sea en régimen ambulatorio o de internamiento, atendidos permanentemente por
servicios médicos y de enfermería.
No se consideran hospitales, a efectos de esta póliza, los hoteles, asilos, casas de reposo o de convalecencia, balnearios,
instalaciones dedicadas principalmente al internamiento y/o tratamiento de adicciones e instituciones similares.
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Condiciones generales
• Hospitalización: Ingreso hospitalario del asegurado, en su condición de paciente, en un centro sanitario, clínica u hospital
durante un periodo superior a 24 horas para recibir tratamiento médico o quirúrgico.
• Médico: Profesional legalmente habilitado para ejercer la medicina.
• Periodo de exclusión o periodo de carencia: Periodo de tiempo, contado a partir de la fecha de alta del asegurado en la
póliza, durante el cual no entran en vigor las garantías de la póliza. Dicho plazo de carencia se computa por meses contados
desde la fecha de entrada en vigor de la póliza para cada uno de los asegurados incluidos en ella.
• Póliza: Contrato de seguro. Forman parte integrante de la póliza: la solicitud de seguro, la declaración de estado de salud, las
condiciones generales, las condiciones particulares y las condiciones especiales, si las hubiese, y así como los suplementos,
anexos o apéndices que se añadan a la misma para completarla o modificarla.
• Prestación: Es la asistencia sanitaria que se deriva de la presentación de un siniestro. Se entiende por asistencia el acto de
atender o cuidar la salud de una persona.
• Prima/cuota: Precio del seguro. El recibo contendrá, además, los impuestos, tributos y recargos legalmente repercutibles.
• Siniestro: Hecho cuyas consecuencias estén cubiertas total o parcialmente por alguna de las garantías de la póliza. Se considera
un único siniestro el conjunto de servicios derivados de una misma causa.
• Solicitud de seguro: Formulario en el que el tomador del seguro solicita la inclusión de la/s persona/s física/s a asegurar por
el contrato y describe el riesgo con todas las circunstancias que conoce y pueden influir en la valoración del riesgo.
• Suma asegurada: Es la cantidad máxima fijada en las condiciones particulares y generales, el límite máximo de la indemnización
a pagar por la aseguradora en caso de que se produzca el siniestro.
• Tomador del seguro: La persona física o jurídica que, junto con el asegurador, suscribe este contrato.
• Tratamiento médicamente necesario: Un tratamiento se considerará como médicamente necesario cuando concurren
acumulativamente las siguientes condiciones:
(1) Es apropiado e imprescindible para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad o lesión de un asegurado.
(2) N
o excede en alcance, duración o intensidad del nivel de cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico o tratamiento
seguro, adecuado y apropiado.
(3) Se realiza por prescripción médica.
(4) Se realiza de conformidad con las normas profesionales generalmente aceptadas en cada momento en la práctica de la
medicina en España o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o tratamiento.
(5) E
n el caso de un paciente ingresado en un hospital, no puede ser proporcionado fuera de dicha institución sin riesgo para
el paciente.
El hecho de que un tratamiento haya sido indicado, recomendado, aprobado o suministrado por un médico no es
necesariamente suficiente para que tenga la consideración de ser médicamente necesario, hasta que tal carácter sea
determinado por la aseguradora en función de la definición anterior.
• Tratamiento de tipo experimental: Tratamiento, procedimiento, curso de tratamiento, equipo, medicamento o producto farmacéutico
que, con fines médicos o quirúrgicos, no ha sido universalmente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de
enfermedades y lesiones por el conjunto de las organizaciones científicas reconocidas por la comunidad médica internacional o bien
se encuentra bajo estudio, investigación, periodo de prueba o en cualquier etapa de experimentación clínica.
3. OBJETO DEL SEGURO
Con sujeción a las disposiciones y limitaciones que más adelante se establecen, esta póliza cubre, hasta el límite de la suma
asegurada establecida en la condición séptima de estas condiciones generales, o en su caso, en las condiciones particulares
y/o cláusulas limitativas del seguro, los gastos incurridos por el asegurado durante el periodo de prestación establecido en la
condición sexta de estas condiciones generales o, en su caso, en las condiciones particulares y/o cláusulas limitativas del seguro,
por diagnósticos, tratamientos, servicios o prescripciones médicas prestados dentro del ámbito territorial establecido en la
cláusula octava de estas condiciones generales o, en su caso, en las condiciones particulares y/o cláusulas limitativas del seguro,
que tengan la consideración de médicamente necesarios y siempre que sean ocasionados como resultado de, o en relación con,
una enfermedad o condición cubierta tal y como se define a continuación, y que sea diagnosticada por primera vez durante el
periodo de vigencia de la póliza y cuyos primeros síntomas se manifiesten en dicho periodo después del periodo de exclusión.
4. ENFERMEDADES Y CONDICIONES CUBIERTAS
Solamente se cubrirán las siguientes enfermedades graves:
1. Tratamiento del cáncer: Tratamiento de cáncer o tumor maligno caracterizado por no estar encapsulado y por el crecimiento
y dispersión incontrolado de células malignas y la invasión de tejidos, incluyendo la leucemia y la enfermedad de Hodgkin.
Quedan expresamente excluidos y no son objeto de cobertura por la presente póliza:
• Todo tumor histológicamente descrito como pre-maligno o que solo muestre los primeros cambios malignos.
• Los cánceres no invasivos o “in situ”.
• Los tumores en presencia de cualquier virus de inmunodeficiencia humana.
• Los cánceres de piel, a excepción del melanoma maligno.
• Cáncer papilar de la vejiga.
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Condiciones generales
Se entiende por cáncer “in situ” todo tumor maligno que queda restringido al epitelio en que se originó, y que no ha invadido
el estroma o el tejido contiguo. Este tumor maligno es pre-invasivo y diagnosticado en una fase inicial con pronóstico favorable
si se extirpa completamente.
2. En neurocirugía: Cualquier intervención quirúrgica del cerebro u otras estructuras intracraneales.
Queda expresamente excluida la craneotomía cuando sea necesaria como consecuencia de un accidente o lesión
traumática.
3. By-pass de las arterias coronarias (revascularización miocárdica): Tratamiento que implica cirugía abierta de corazón para
la corrección de, al menos, dos arterias coronarias que están estrechadas o bloqueadas, a través de un by-pass coronario
(CABG). Para la cobertura de esta garantía será necesario proporcionar evidencia angiográfica de la enfermedad
subyacente. Está expresamente excluida la angioplastia.
4. Reemplazo de válvulas: Supone la realización efectiva de la reposición total de una o más de las válvulas del corazón. Para la
cobertura de esta garantía será necesario proporcionar evidencia angiográfica de la enfermedad subyacente.
5. Trasplante de órgano vital: Trasplante de órgano vital que implique el trasplante quirúrgico en el que el asegurado recibe
un corazón, pulmón, hígado, riñón, páncreas o médula ósea, debido al daño irreversible de la correspondiente función. Dicho
órgano o médula ósea es reemplazado por otro del mismo tipo cuyo origen es de otro ser humano identificado como donante
compatible.
No obstante, queda expresamente excluido, y no es objeto de cobertura por la presente póliza, el trasplante de
cualquier órgano o tejido cuando:
a) El asegurado sea donante para terceros.
b) L a necesidad del trasplante sea como consecuencia de cirrosis alcohólica.
c) S
e trate de autotrasplantes, con la única excepción del trasplante de médula ósea.
5. PRESTACIONES CUBIERTAS
Los gastos por asistencia médica que son objeto de este seguro, hasta los límites indicados en las presentes condiciones
generales o, en su caso, en las condiciones particulares, corresponden a los cargos efectuados por el cuadro de proveedores
médicos internacionales recomendado por el asegurador:
1. Por un hospital en concepto de:
• Habitación y comida, y servicio general de enfermería durante la permanencia en una habitación, sala o pabellón, o unidad
de vigilancia o cuidado intensivo.
• Otros servicios hospitalarios incluyendo los servicios prestados en el departamento de consulta externa de un hospital y los
gastos correspondientes al coste de una cama supletoria o de acompañante si el hospital tiene disponible este servicio.
• Utilización de los quirófanos con todos los servicios incluidos en ellos.
2. Por un centro de cirugía ambulatoria o independiente, pero solamente si el tratamiento, cirugía o prescripción hubiese
estado cubierto bajo esta póliza de haber sido proporcionado en un hospital.
3. Por un médico, en concepto de consulta, tratamiento, cuidados médicos o cirugía.
4. Por visitas médicas efectuadas al asegurado mientras se encuentra ingresado en un hospital.
5. Por los siguientes tratamientos, servicios o prescripciones médicas y quirúrgicas:
• Anestesia y su administración, siempre que haya sido proporcionada por anestesiólogo profesional.
• Análisis de laboratorio y patología, radiografías con fines diagnósticos, radioterapia, isótopos radioactivos, quimioterapia,
electrocardiogramas, ecocardiografías, mielogramas, electroencefalogramas, angiografías, tomografías computerizadas,
resonancia nuclear magnética y otras pruebas y tratamientos similares, requeridos para el diagnóstico y tratamiento de
una enfermedad o condición cubierta, siempre que hayan sido indicados o suministrados por un médico o bajo la
supervisión de un médico.
• Trasfusiones de sangre, aplicación de plasma y sueros.
• Gastos originados por consumo de oxígeno, aplicación de soluciones intravenosas e inyecciones.
6. Por productos farmacéuticos o medicinas aplicados por prescripción médica mientras el asegurado se encuentre
hospitalizado. Quedan también garantizados los gastos por fármacos o medicamentos consumidos por prescripción médica
por el asegurado en los treinta (30) días siguientes a la fecha de su alta hospitalaria.
7. Por los servicios de traslados y transportes en ambulancias terrestres y aéreas cuando su utilización sea indicada y
prescrita por un médico.
8. Por los servicios prestados durante el proceso de obtención de órganos o tejidos de un donante fallecido con el propósito de
efectuar un trasplante de órgano. Se incluyen los gastos de extirpación, conservación y transporte del órgano o tejido que se
trasplanta a un asegurado.
9. Por los servicios prestados a un donante vivo durante el proceso de extirpación de un órgano con el propósito de efectuar
un trasplante de órgano al asegurado, ocasionado con motivo de:
• El proceso de investigación para la localización de donantes potenciales.
• Los servicios prestados al donante en un hospital, en concepto de habitación, sala o pabellón, comidas, servicio general de
enfermería, servicios regulares proporcionados por el personal del hospital, pruebas de laboratorio y usos de equipos y otros
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Condiciones generales
servicios hospitalarios. Quedan expresamente excluidos y no son objeto de cobertura los artículos de uso personal
que no sean necesarios durante el proceso de extirpación del órgano o tejido que se va a trasplantar.
• La cirugía y servicios médicos relacionados con la extirpación del órgano o tejido del donante, que se intenta trasplantar al
asegurado.
10.Por servicios y materiales suministrado por cultivos de médula ósea, relacionados con un trasplante de tejido a practicar en
el asegurado. Se indemnizarán solamente los gastos ocasionados a partir de la fecha en que el diagnóstico haya sido
realizado por Best Doctors.
11. Por un viaje de ida y vuelta en línea regular para el asegurado y un acompañante con el límite de suma asegurada
establecida en las condiciones particulares.
12. Por el alojamiento del asegurado y un acompañante con los límites y condiciones de suma asegurada establecidos en
las condiciones particulares.
13.En caso de fallecimiento del asegurado mientras recibía tratamiento como consecuencia de una enfermedad o
condición cubierta que haya sido autorizada por el asegurador, el traslado del féretro hasta el lugar de inhumación en
España, así como del ataúd mínimo obligatorio, del embalsamamiento y de las formalidades administrativas con los límites y
condiciones de suma asegurada establecidos en las condiciones particulares.
6. PERSONAS ASEGURABLES
Es asegurable cualquier persona física que, a la firma del contrato de seguro, tenga una edad comprendida entre los treinta (30)
días de edad y los cincuenta y nueve (59) años, que no padezca una enfermedad grave y que tenga su residencia habitual en
España (con una permanencia máxima en el extranjero de 90 días consecutivos por año natural).
Las personas con edad superior a los sesenta (60) años podrán ser asegurados siempre y cuando hubiesen contratado
esta garantía con anterioridad al cumplimiento de los sesenta (60) años.
En el caso de las personas menores de edad podrán ser incluidos como asegurados de la presente póliza desde los
treinta (30) días de edad, siempre que, al menos, uno de sus padres o el tutor legal del menor sea tomador de la misma
y rellene y firme en su nombre, el cuestionario o declaración de estado de salud para su posterior evaluación y cumplan
las condiciones de adhesión de la póliza.
El periodo máximo de permanencia como asegurado en la presente póliza es hasta los ochenta (80) años, momento
en el que causará baja de manera automática en la póliza quedando sin efecto las garantías de la presente póliza y sin
necesidad de ser comunicado con antelación por parte de la compañía.
7. SUMA ASEGURADA
La suma asegurada máxima garantizada bajo esta póliza queda definida en las condiciones particulares. Asimismo, las
sumas aseguradas correspondientes a las garantías de viaje, alojamiento y traslado de restos mortales quedan incluidas
dentro de la suma asegurada máxima según los límites indicados en las condiciones particulares de la póliza.
8. ÁMBITO TERRITORIAL
El mundo entero, excluido España.
9. EXCLUSIONES GENERALES APLICABLES A TODAS LAS GARANTÍAS
En cualquier caso, y además de las exclusiones específicas contenidas a lo largo del presente contrato, quedan
expresamente excluidos de las coberturas de esta póliza:
1. Cualquier gasto incurrido, efectuado en relación con o derivado de cualquier diagnóstico tratamiento, servicio,
provisión o prescripción médica de cualquier naturaleza incurrido en España.
2. Cualquier gasto incurrido, efectuado en relación con o derivado de cualquier diagnóstico, tratamiento, servicio,
provisión o prescripción médica de cualquier naturaleza incurrido en cualquier lugar del mundo cuando el asegurado
ha vivido fuera de España por más de noventa (90) días consecutivos en un solo periodo de doce (12) meses.
3. Toda enfermedad o tratamiento médico que no esté específicamente contemplado e incluido en la cláusula (4ª) Enfermedades y condiciones cubiertas, de las condiciones generales.
4. Toda clase de enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones congénitos o preexistentes a la fecha de efecto del
alta de cada asegurado en la póliza, que siendo conocidas por el asegurado no hubiesen sido declarados por este
en la declaración de estado de salud.
El tomador del seguro, en su nombre, y cada uno de los asegurados, en el suyo, salvo los menores de edad, en cuyo
nombre lo hará quien tenga la patria potestad, está obligado a manifestar en el momento de suscribir la solicitud de
seguro, si padecen o han padecido cualquier tipo de lesiones o enfermedades, especialmente aquellas de carácter
recurrente, congénitas o que precisen o hubieran precisado estudios, pruebas diagnósticas o tratamientos de
cualquier índole; o en el momento de la suscripción padecieran síntomas o signos que pudieran considerarse como
el inicio de alguna patología.
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Condiciones generales
Manifestándose de esta forma, la afección se considerará como preexistente y/o congénita y, en consecuencia,
excluida de las coberturas pactadas en el contrato de seguro. Si hubiera enfermedades preexistentes y/o congénitas,
el asegurador se reserva el derecho de aceptar o rechazar la incorporación del solicitante o solicitantes, y, en caso
de aceptarlo(s), se incluirá la correspondiente cláusula de exclusión en las condiciones particulares de la póliza
en lo que se refiere a la prestación de servicios por enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes y/o
congénitas, presentes con anterioridad a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza, así como los que
puedan derivarse de aquellas.
5. La asistencia sanitaria por enfermedades o lesiones producidas como consecuencia de guerras, actos de terrorismo,
movimientos sísmicos, tumultos, riñas, inundaciones, erupciones volcánicas, así como las consecuencias directas
e indirectas de reacción nuclear (reacciones nucleares, radiación y contaminación) y cualquier otro fenómeno de
carácter extraordinario o catastrófico, así como epidemias oficialmente declaradas.
6. La asistencia sanitaria resultante de accidentes laborales, accidentes y enfermedades profesionales, así como la
derivada de utilización de vehículos a motor cubiertas por el seguro de suscripción obligatoria del automóvil.
7. Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte, de la participación en
apuestas y competiciones y de la práctica, como aficionado o profesional, de actividades de alto riesgo como el
toreo y encierro de reses bravas, pirotecnia y accidentes pirotécnicos, de la práctica de deportes peligrosos, tales
como el buceo, el bobsleigh, el boxeo, las artes marciales, la escalada, las carreras de vehículos a motor incluidos
los entrenamientos, el rugby, el quad, la espeleología, el parapente, el vuelo con ala delta, las actividades aéreas
no autorizadas para el transporte público de viajeros, actividades de navegación o en aguas bravas. El puenting,
barranquismo, incluidos los entrenamientos, y cualquier otra práctica manifiestamente peligrosa.
8. Las enfermedades o lesiones derivadas de la realización de servicios u operaciones navales, militares o de las
fuerzas aéreas.
9. Los tratamientos de tipo experimental así como todos aquellos procedimientos diagnósticos, terapéuticos y/o
quirúrgicos cuya seguridad y eficacia no estén debidamente contrastados científicamente.
10.La asistencia sanitaria derivada de alcoholismo, drogadicción e intoxicaciones debidas al abuso del alcohol y al uso
de psicofármacos, estupefacientes o alucinógenos aunque sean con carácter ocasional o único. Del mismo modo,
se excluyen las consecuencias y enfermedades derivadas de intento de suicidio y autolesión así como la asistencia
sanitaria por enfermedades o accidentes sufridos por dolo del asegurado.
11.Cualquier gasto incurrido antes de la emisión de la certificación médica previa o fuera del cuadro de proveedores
médicos internacionales recomendado por la aseguradora.
12.Toda enfermedad o condición que sea diagnosticada durante el periodo de exclusión indicado en las condiciones
particulares de esta póliza.
13.Toda enfermedad o condición causada intencionadamente o dolosamente por el asegurado o derivada de actos de
imprudencia temeraria o negligencia grave del asegurado.
14.El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), o cualquier enfermedad o circunstancia que sea secundaria u
originada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o consecuencia de cualquier tratamiento por infección
del VIH o por el sida, incluyendo la enfermedad conocida como sarcoma de Kaposi.
15.Cualquier servicio que no sea médicamente necesario para el tratamiento de una enfermedad o condición cubierta.
16.Cualquier enfermedad coronaria tratada con una técnica distinta a la empleada para la realización de by-pass de las
arterias coronarias, como, por ejemplo, la angioplastia.
17.Cualquier enfermedad que haya sido causada por un trasplante de órgano salvo que dicha enfermedad tenga la
consideración de una enfermedad cubierta.
18.Gastos incurridos por servicios de custodia, cuidado de la salud en el hogar o servicios proporcionados en un centro
o institución de convalecencia, asilo u hogar de ancianos, aun cuando tales servicios sean requeridos o necesitados
como consecuencia de una enfermedad o condición cubierta.
19.Cualquier tipo de prótesis o aparatos ortopédicos, corsés, vendas, muletas, miembros u órganos artificiales, pelucas
(aun cuando su uso sea considerado necesario durante el tratamiento de quimioterapia), zapatos ortopédicos,
bragueros y otros equipos o artículos similares, con la excepción de prótesis de mama.
20.Todo tipo de productos farmacéuticos y medicinas que no hayan sido dispensadas por un farmacéutico licenciado o
para cuya obtención no se requiere receta o prescripción de un médico y que no guarden relación con la prescripción
médica necesaria para el tratamiento de las enfermedades cubiertas por la presente póliza.
21.Los gastos de asistencia y custodia derivados de casos de demencia de cualquier origen y en cualquier estado de
desarrollo, incluidos los más precoces o incipientes, senilidad o deterioro cerebral.
22.Gastos incurridos por haber recibido el asegurado cualquier tratamiento, servicio, suministro o prescripción médica
por una enfermedad o condición para la que la mejor opción terapéutica es el trasplante de órgano.
23.Gastos incurridos por la utilización de medicina alternativa aun cuando haya sido prescrito de forma específica por
un médico.
24.Gastos de intérprete, gastos de teléfono y otros gastos en artículos de uso personal o los que no sean de índole
médica o por cualquier otro servicio proporcionado a familiares, acompañantes o asistentes.
25.Gastos en compra o alquiler de sillas de ruedas, camas especiales, aparatos de aire acondicionado, purificadores de
aire y cualesquiera otros artículos o equipos similares.
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Condiciones generales
26.Gastos realizados por el asegurado o los acompañantes del asegurado salvo aquellos que estén expresamente
cubiertos.
10. RIESGOS EXCLUIDOS EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
Sin perjuicio de las exclusiones contenidas en las presentes condiciones generales, quedan expresamente excluidas las
reclamaciones derivadas de:
a. El funcionamiento normal o anormal de aparatos utilizados en la práctica de la medicina.
b. La utilización de sustancias radiactivas (excepto para medicina nuclear).
c. La responsabilidad del centro hospitalario o clínica asistencial que haya arrendado el uso de quirófanos, habitaciones,
aparatos o instalaciones al médico objeto del seguro.
d. La responsabilidad civil derivada del incumplimiento, por parte del facultativo, hospital o centro asistencial, de la
obligación de obtener el consentimiento del asegurado, en los términos establecidos en la legislación vigente.
e. Los daños y perjuicios ocasionados por profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados,
que la entidad aseguradora pone a disposición del asegurado y que éste solicita, pues gozan de plena autonomía,
independencia y responsabilidad en la prestación de la asistencia sanitaria.
En consecuencia, en ningún caso la entidad aseguradora responderá de los actos y/u omisiones de los profesionales
y centros antes mencionados, sobre los que la entidad aseguradora no tiene capacidad de control por la prohibición
de intrusismo a terceros en la actividad sanitaria. La entidad aseguradora es totalmente ajena a la relación que surja
entre el asegurado y los profesionales y/o centros sanitarios.
f. Entre las coberturas del presente contrato de seguro no se encuentra la responsabilidad civil derivada de la actuación
de los proveedores de servicios sanitarios que integran el cuadro médico y que prestan la asistencia sanitaria. La
responsabilidad civil de dichos profesionales y centros sanitarios estará cubierta por la póliza que, a tal efecto, estos
deberán tener contratada.
g. La entidad aseguradora no se hará cargo del coste de ninguna prestación y/o servicio que no sea prescrito y realizado
por profesionales de la lista de facultativos en centros y servicios propios o concertados por la misma.
En ningún caso se concederán indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de asistencia
sanitaria cubierta.
11. PERIODO DE EXCLUSIÓN
El derecho a prestación únicamente será efectivo cuando cualquiera de las enfermedades o condiciones cubiertas
por la presente póliza, sea diagnosticada por primera vez al asegurado tras el periodo de exclusión establecido en las
condiciones particulares de la póliza.
12. CLÁUSULA DE SUBROGACIÓN
El asegurador, una vez prestada la asistencia sanitaria con cargo a la presente póliza, podrá ejercer los derechos y acciones que,
por razón del siniestro causado, corresponden al asegurado frente a las personas responsables del mismo y hasta el límite de los
gastos ocasionados a la entidad aseguradora.
El asegurado se obliga a suscribir a favor de la entidad aseguradora cuantos documentos sean necesarios para facilitar la subrogación.
Este derecho de subrogación no podrá ejercerse contra el cónyuge del asegurado ni contra otros familiares hasta el tercer grado
de consanguinidad, ni contra el padre o madre adoptante o hijo adoptivo, que conviva con el asegurado.
13. FORMALIZACIÓN Y DURACIÓN DEL CONTRATO
13.1. El contrato de seguro y sus modificaciones entran en vigor una vez haya sido perfeccionado el contrato y satisfecho el
primer recibo de prima, en el día y hora establecido en las condiciones particulares de la póliza.
13.2.El seguro se estipula por el periodo previsto en las condiciones particulares de la póliza y, salvo pacto en contrario, su
duración se ajusta al año natural.
La póliza se prorrogará tácitamente por periodos anuales. Cualquiera de las partes podrá oponerse a esta prórroga mediante
notificación escrita dirigida a la otra parte, siempre que se haya efectuado con una antelación mínima de dos meses a la fecha
de finalización del contrato, de conformidad con lo establecido en el artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro.
13.3.La aseguradora podrá ejercer su derecho de rescisión del contrato en los supuestos de incumplimiento de obligaciones
por parte del asegurado o de existencia de inexactitud, dolo o culpa en las respuestas proporcionadas en el cuestionario
de salud de la solicitud del seguro.
13.4.Si el contenido de la póliza difiere de la proposición del seguro o de las cláusulas acordadas, el tomador del seguro podrá
reclamar de la entidad aseguradora en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza para que subsane la
divergencia existente. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza.
13.5.Respecto de los asegurados incluidos en la cobertura de la póliza, el contrato de seguro se extingue:
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Condiciones generales
a) Por fallecimiento.
b) A
utomáticamente en la anualidad en que el asegurado cumpla 80 años, sin necesidad de preaviso por ninguna
de las partes.
c) P
or traslado de la residencia habitual del asegurado al extranjero o por no residir en el territorio del Reino de
España un mínimo de diez meses al año.
d) En el caso de que los asegurados incluidos en la cobertura de la póliza sean los familiares del tomador del
seguro, se extingue cuando dejen de convivir con el citado de manera habitual, hecho que deberán comunicar a
Divina Pastora Seguros. Si dichos familiares contratan esta misma póliza de Enfermedades Graves Internacional
dentro del plazo de un mes desde el cese de la convivencia comunicada, Divina Pastora Seguros mantendrá los
derechos de antigüedad por ellos adquiridos.
13.6.El asegurador no podrá resolver el presente contrato de seguro cuando el asegurado se halle en tratamiento en régimen
hospitalario hasta el alta del mismo del citado centro, salvo renuncia expresa del asegurado a continuar con el tratamiento
prescrito y sin perjuicio del derecho del asegurador a repetir contra el asegurado los gastos incurridos en el supuesto de
que, por cualquier motivo, la prestación o asistencia no sea objeto de cobertura por la presente póliza.
14. DECLARACIONES DEL RIESGO
14.1. El presente contrato de seguro se basa tanto en las declaraciones efectuadas por el tomador del seguro y el asegurado
contenidas en la solicitud del seguro y en el cuestionario de salud previo presentado por la aseguradora, como en las
declaraciones que, durante la vigencia del contrato, pueden ser efectuadas por aquellos, siendo datos esenciales para la
apreciación del riesgo y constituyen base fundamental de la póliza que solo alcanza, dentro de los límites pactados, los
riesgos especificados en la misma.
En caso de reserva o inexactitud en las declaraciones del tomador del seguro y el asegurado, la aseguradora podrá rescindir
la póliza mediante declaración dirigida al tomador del seguro o al asegurado en el plazo de un mes, a contar desde el
conocimiento de tal reserva o inexactitud. Corresponderán al asegurado, salvo que concurra dolo o culpa grave por su
parte, las primas relativas al periodo en curso en el momento en que haga esta declaración.
En el caso de que sobreviniere el siniestro antes de haberse realizado la declaración de la agravación del riesgo, el
asegurador queda liberado de su prestación si el tomador del seguro o el asegurado han actuado con mala fe. Si no media
mala fe, la prestación del asegurador se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se
hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.
14.2.El tomador del seguro y, en su caso, el asegurado deberán, antes de la conclusión del contrato, declarar al asegurador,
de acuerdo con el cuestionario que se contiene en la solicitud del seguro, todas las circunstancias por él conocidas que
puedan influir en la valoración del riesgo.
14.3.Durante la vigencia del contrato el tomador del seguro y, en su caso, el asegurado deberán comunicar al asegurador las
circunstancias que pueden suponer una modificación o influir en la valoración del riesgo, así como aquellas otras circunstancias
contempladas en el mismo que agraven el riesgo o sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por la aseguradora
en el momento de la perfección del contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas.
El asegurador puede, en el plazo de dos meses a contar a partir del día en que la agravación le ha sido declarada, proponer
una modificación del contrato.
En caso de aceptar el asegurador la agravación del riesgo, el tomador del seguro quedará obligado al pago de la prorrata
de la prima correspondiente. Salvo pacto en contrario, hasta el momento en que sea satisfecha dicha prorrata de prima, la
cobertura del seguro se extenderá a las circunstancias declaradas.
Asimismo, el tomador del seguro y, en su caso, el asegurado y/o el beneficiario podrán poner en conocimiento del
asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que, si hubieran sido conocidas por
este en el momento de la perfección del contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables.
14.4.Deberá declarar el tomador, en todo caso, el nombre de otros aseguradores en el caso de que otro u otros contratos de
seguros garanticen riesgos iguales a los cubiertos por la presente póliza.
14.5.Comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio. Si el cambio de domicilio supone una
disminución de riesgo será de aplicación lo dispuesto en el artículo 13 de la Ley de Contrato de Seguro. Si determina
agravación del riesgo se estará a lo previsto en el apartado 3 de esta condición.
15. PAGO DE LAS PRIMAS
15.1. El tomador del seguro, de conformidad con lo establecido en el artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro, está obligado al
pago de la prima, que se realizará mediante domiciliación bancaria, salvo pacto en contrario establecido en las condiciones
particulares. El tomador del seguro deberá entregar a Divina Pastora Seguros los datos de la cuenta corriente o de ahorros
en la que se domiciliarán los recibos del presente seguro y autorizará a la entidad financiera a hacerlos efectivos.
15.2.Asimismo, de conformidad con el artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro, la primera prima o fracción será exigible una vez
firmado el contrato. Las sucesivas primas o fracciones se deberán hacer efectivas en los correspondientes vencimientos.
15.3.El tomador del seguro puede solicitar el fraccionamiento de pago de las primas anuales en periodos semestrales,
trimestrales, bimestrales o mensuales. En estos casos, se aplicará el recargo que corresponda. El fraccionamiento de la
8
Condiciones generales
prima no exime al tomador de su obligación de abonar la prima anual completa, con independencia del momento en
que se suscriba la prima anual completa, no pudiendo entenderse, en ningún caso, que la prima ha sido abonada en su
totalidad si el importe satisfecho no es el correspondiente al de la prima total, sin perjuicio de que la fecha de efectos de la
póliza se adapte a la anualidad natural, de conformidad con lo establecido en el apartado 8 de la presente estipulación.
15.4.Si la primera prima o fracción de esta, en su caso, no hubiera sido satisfecha por el tomador del seguro, Divina Pastora
Seguros se reserva el derecho a resolver el contrato, o a exigir el pago de la misma en vía ejecutiva, con base en la póliza
de seguro. En todo caso si la prima o fracción no ha sido pagada en el momento de producirse el siniestro, el asegurador
quedará liberado de su obligación.
15.5.En caso de falta de pago de una de las cuotas o fracciones de primas siguientes, la cobertura quedará suspendida desde el
mes siguiente al día de su vencimiento hasta el transcurso de seis meses. De esta manera, el impago de una fracción de
la cuota anual llevará aparejada la suspensión de los derechos derivados de la condición de asegurado, permaneciendo
en esta situación hasta transcurridos seis meses desde el vencimiento de la fracción de cuota.
El tomador del seguro/asegurado perderá el derecho al fraccionamiento de la prima que se hubiese pactado, cuando se
produzca el impago de cualquiera de los recibos a su vencimiento, produciéndose el vencimiento anticipado y siendo
exigible, desde ese mismo momento, la prima total acordada para ese periodo. En cualquier caso, el asegurador, cuando
el contrato esté en suspenso, solo podrá exigir el pago de la prima del periodo en curso.
Si Divina Pastora Seguros no reclamase el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá
que el contrato queda extinguido conforme a lo expuesto.
Si el contrato no hubiere sido resuelto o extinguido, conforme a los párrafos anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto
a las veinticuatro horas del día en que el tomador pagó su prima. En caso de haberse acordado el pago fraccionado de
la prima y de conformidad con lo dispuesto en el párrafo anterior, el pago deberá ser de la totalidad de la prima, no
produciendo efectos el abono de una o más fracciones de la misma.
15.6.En caso de extinción anticipada del contrato, imputable al tomador del seguro, la parte de la prima anual no consumida
corresponderá al asegurador.
15.7. La aseguradora solo queda obligada por los recibos librados por Divina Pastora Seguros. El único documento válido para
justificar el pago es el recibo emitido por la aseguradora.
No tendrán carácter liberatorio las cantidades pagadas a corredurías, salvo que este solicite del asegurador la emisión del
correspondiente recibo.
15.8.La prima se determinará en el momento de entrada en vigor de la póliza, teniendo en consideración el número de
asegurados y edad de los mismos. Si la cobertura se contrata una vez iniciado el año natural, la prima será prorrateada
por los días y meses que resten hasta el 31 de diciembre. Asimismo, la incorporación o baja de algún asegurado durante
la vigencia del seguro producirá automáticamente el re-cálculo de la prima en los términos establecidos en el apartado 3
de la cláusula decimoquinta (15ª) del presente condicionado.
15.9.En cada renovación del contrato de seguro, Divina Pastora Seguros podrá modificar la prima anual en función de los
cálculos técnico-actuariales realizados, basados en las modificaciones de los costes de los servicios asistenciales sanitarios
y en las innovaciones médicas que sea necesario incorporar en la póliza.
Se aplicarán las tarifas que Divina Pastora Seguros tenga en vigor en la fecha de la renovación, tarifas que podrán variar en
función de la edad de la persona asegurada.
Además de lo previsto en este apartado, Divina Pastora Seguros podrá establecer grupos de edad para la aplicación de las
tarifas de prima. En este caso, si el asegurado cumple durante el año en curso una edad comprendida en otro grupo, se
aplicará la prima correspondiente al nuevo grupo de edad en la anualidad siguiente.
Divina Pastora Seguros no está sujeta a límite alguno en las variaciones anuales de la prima. La prima responderá a los
principios de suficiencia, equidad y equilibrio conforme a la normativa reguladora del seguro.
15.10.El tomador del seguro, una vez recibida la comunicación de la variación de la prima con respecto a la anualidad siguiente,
podrá optar entre la prórroga del contrato o la extinción del mismo al vencimiento del año en curso.
En caso de optar por la prórroga del contrato se entiende que el tomador del seguro acepta las nuevas condiciones
económicas.
En caso de optar por la extinción del contrato al vencimiento del mismo, el tomador del seguro deberá notificar por escrito
a la entidad aseguradora su voluntad expresa de dar por finalizada la relación contractual al término de la misma.
15.11.Dentro de la modalidad de prima existen dos submodalidades, la “anual renovable” y la “bonificada”. En el caso de tener
la modalidad bonificada por la contratación de otro producto de la entidad aseguradora, se mantendrá la prima bonificada
siempre y cuando esté de alta el contrato de seguro que dio derecho a la bonificación. En caso de cancelación de dicho
contrato, automáticamente el contrato de Enfermedades Graves Internacional pasará de la modalidad bonificada a la
modalidad anual renovable, con el cambio de prima que conlleve dicho cambio.
En caso de modalidad “bonificada”, la entidad aseguradora comunicará al tomador, con 2 meses de antelación al
vencimiento del contrato, la prima a abonar correspondiente al ejercicio siguiente.
16. OTRAS OBLIGACIONES Y DERECHOS DEL TOMADOR Y/O ASEGURADO
El tomador y, en su caso, el asegurado tendrán las siguientes obligaciones:
9
Condiciones generales
16.1. Declarar a la entidad aseguradora, de acuerdo con el cuestionario de salud que esta le someta y antes de la perfección del
contrato de seguro, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.
El tomador del seguro, en su nombre, y cada uno de los asegurados, en el suyo, salvo lo menores de edad, en
cuyo nombre lo hará quien tenga la patria potestad, está obligado a manifestar en el momento de completar la
declaración del estado de salud y el documento de solicitud, si padecen o han padecido cualquier tipo de lesiones
o enfermedades, especialmente aquellas de carácter recurrente, congénitas o que precisen o hubieran precisado
estudios, pruebas diagnósticas o tratamientos de cualquier índole o en el momento de la suscripción, padecieran
síntomas o signos que pudieran considerarse como el inicio de alguna patología.
Manifestándose de esta forma, la afección se considerará como preexistente y/o congénita y, en consecuencia,
excluida de las coberturas pactadas en el contrato de seguro. Si hubiera enfermedades preexistentes y/o
congénitas, la aseguradora se reserva el derecho de aceptar o rechazar la incorporación del solicitante(s) y en
caso de aceptarlo(s), se incluirá la correspondiente cláusula de exclusión en las condiciones particulares de la
póliza en lo que se refiere a la prestación de servicios por enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes
y/o congénitas presentes con anterioridad a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza; así como los
que puedan derivarse de aquellas.
16.2.Comunicar a la entidad aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio de profesión habitual o de domicilio del
asegurado.
16.3.Comunicar a la entidad aseguradora todas las altas y bajas de asegurados que se produzcan durante la vigencia de la póliza,
tomando efecto las altas al día siguiente de la fecha de comunicación efectuada por el tomador y/o asegurado y las bajas
el día 31 de diciembre de dicho año, procediéndose a la adaptación del importe de la prima a la nueva situación.
16.4.Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento y reducir
las consecuencias del siniestro. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a la
entidad aseguradora u obtener un lucro adicional, liberará a la aseguradora de toda prestación derivada del siniestro.
16.5.Facilitar la cesión de sus derechos o subrogación a la entidad aseguradora conforme a lo establecido en la cláusula 11ª de
las presentes condiciones generales.
16.6.Cuando la asistencia prestada al asegurado sea como consecuencia de lesiones producidas o agravadas por accidentes
cubiertos por cualquier otro seguro, o siempre que el coste de la misma deba ser satisfecho por terceros causantes o
responsables de las lesiones, la aseguradora, si hubiere cubierto la asistencia, podrá ejercitar las acciones que procedan
para reintegrarse el coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El asegurado o, en su caso, el tomador vendrán
obligados a facilitar a la aseguradora los datos y la colaboración necesarios para ello.
17. OTRAS OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA
17.1. Divina Pastora Seguros entregará al tomador del seguro la póliza misma o, en su caso, el documento de cobertura
provisional o el que proceda según lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley de Contrato de Seguro, así como un ejemplar de
la declaración de estado de salud y demás documentos que haya suscrito el tomador.
17.2. En caso de extravío de la póliza, la aseguradora, a petición del tomador del seguro tendrá obligación de expedir copia de
la misma, que tendrá igual eficacia que la original. La petición se hará por escrito y el solicitante se compromete a devolver
la póliza original a la aseguradora si la misma apareciese.
18. PÉRDIDA DE DERECHOS Y RESCISIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO
18.1. El asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada:
a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario de estado de salud por parte del tomador del seguro
o el asegurado, no respondiendo con veracidad y ocultando de manera consciente circunstancias relevantes o no
observando la debida diligencia para proporcionar los datos que se piden.
b) En caso de agravación del riesgo, si el tomador del seguro o el asegurado no lo han comunicado previamente a Divina
Pastora Seguros.
c) S
i el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza sobreviene antes de que se haya pagado la prima inicial, salvo
que se pacte expresamente lo contrario.
d) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del asegurado o del tomador del seguro.
En todo caso, el asegurador podrá rescindir el contrato de seguro en el plazo de un mes a contar desde el momento
en que se conociera de forma fehaciente la reserva o inexactitud del tomador del seguro o asegurado en la declaración
del riesgo o agravamiento del riesgo que no se hubiera comunicado.
18.2.Si el tomador del seguro, al solicitar el seguro, hubiere declarado de forma inexacta la fecha de nacimiento de alguno o
algunos asegurados, la entidad aseguradora solo podrá rescindir el contrato de seguro si la verdadera edad de aquellos, a
la fecha de entrada en vigor de la póliza, excediere de los límites de admisión establecidos por la aseguradora.
En el supuesto en que, como consecuencia de una declaración inexacta de la fecha de nacimiento, la prima pagada hubiese
sido inferior a la que correspondería haber pagado, el tomador del seguro vendrá obligado a abonar a Divina Pastora Seguros
la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas a la aseguradora en concepto de prima y las que, de
conformidad con las tarifas aplicables, le hubiere correspondido abonar en concepto de prima, según su verdadera edad.
10
Condiciones generales
Si la prima pagada por el tomador del seguro como consecuencia de una declaración inexacta del año de nacimiento
hubiese sido superior a la que debería de haberse abonado, la aseguradora estará obligada a reintegrar al tomador del
seguro el importe correspondiente por el exceso percibido de conformidad con las tarifas que resultaran aplicables.
19. COMUNICACIONES Y JURISDICCIÓN
19.1. Las comunicaciones a Divina Pastora Seguros por parte del tomador del seguro o asegurado se realizarán en el domicilio
social o dirección de correo electrónico de la aseguradora que figure en la póliza, pero si se realizan a un agente o a un
representante de ella, surtirán los mismos efectos que si estos las hubieran efectuado directamente a esta, conforme
dispone el artículo 12 de la Ley de Mediación en Seguros y Reaseguros Privados.
Sin embargo, las comunicaciones efectuadas por el tomador del seguro o asegurado al corredor de seguros, no se
entenderán realizadas a la entidad aseguradora.
19.2.Por su parte, las comunicaciones realizadas por Divina Pastora Seguros al tomador del seguro o al asegurado se realizarán
en el domicilio o dirección de correo electrónico de los mismos recogidos en la póliza, salvo que se hubiera notificado a la
entidad aseguradora el cambio de domicilio o dirección de correo electrónico de los mismos.
En caso de autorizaciones de prestaciones de asistencia sanitaria, el tomador del seguro acepta expresamente que se puedan
realizar las mismas a la dirección de correo electrónico designada en la póliza o mediante el envío de mensaje SMS al número
de teléfono móvil proporcionado en la póliza de seguros, o las que, con posterioridad, designe de manera expresa.
19.3.Las comunicaciones que haga un corredor de seguros en nombre del tomador del seguro al asegurador, surtirán los mismos
efectos que si las realizara el propio tomador, salvo indicación en contrario de este. En todo caso se precisará el consentimiento
expreso y escrito del tomador de seguro para suscribir un nuevo contrato o para modificar o rescindir el vigente.
19.4.Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de seguro el domicilio del asegurado.
20. TRATAMIENTO DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
20.1. En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal (en adelante,
LOPD), y su desarrollo en el R.D. 1.720/2007, el tomador y los asegurados quedan informados de la incorporación de sus
datos personales suministrados voluntariamente en la solicitud de seguro, así como de los datos de salud suministrados en
la declaración de estado de salud y los que se pudieran obtener del historial clínico y documentación médica que conste
en los reconocimientos y tratamientos derivados de la relación aseguradora en virtud de las coberturas garantizadas, así
como de todos aquellos datos que nos pudieran facilitar posteriormente durante la vigencia de la relación contractual entre
ambas partes, de los derivados de su relación con los profesionales que intervengan en virtud de la relación contractual
establecida, de aquellos otros a los que la entidad tenga acceso como consecuencia de la relación aseguradora o resulten
de un proceso informático derivado de los ya registrados y los que se obtengan de la actualización de los mismos y
mediante grabación de conversaciones telefónicas con motivo del desarrollo de la relación contractual existente entre
ambas partes, a los ficheros automatizados y manuales existentes responsabilidad de la Mutualidad General de Previsión
del Hogar Divina Pastora, Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija, con las medidas de seguridad establecidas, datos
que son necesarios y serán tratados con la finalidad de llevar a cabo el correcto desarrollo, control y mantenimiento
de la relación y servicio con los tomadores y asegurados, y para la realización y gestión de las prestaciones y servicios
contemplados en el contrato de seguro, lo cual incluye el desarrollo, cumplimiento y control de la relación jurídica entre las
partes, la gestión administrativa, contable, fiscal, por lo que Divina Pastora Seguros queda autorizada para su tratamiento,
conservación y registro en los respectivos ficheros.
20.2. Asimismo, para el cumplimiento de las garantías contratadas, el tomador y el asegurado autorizan expresamente a Divina
Pastora Seguros para que sus datos personales, incluidos los de salud, puedan ser comunicados, respectivamente, entre
la entidad aseguradora y los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o personas y a aquellas entidades
con las que la sociedad aseguradora o su grupo establezca vínculos de colaboración en los supuestos de los servicios
señalados en la póliza, autorizando a la misma para que se dirija a dichos profesionales o centros médicos si fuese
necesario para la obtención de los indicados datos, los cuales serán tratados con el debido deber de confidencialidad por
parte de la entidad aseguradora, incluyendo, sin limitación, los supuestos de coaseguro, reaseguro o cesión de cartera.
20.3.La entidad aseguradora podrá habilitar dispositivos o tabletas de digitalización de firma para la suscripción por parte de
los titulares de solicitudes, contratos, declaraciones o documentos de todo tipo cuya suscripción requiere el tratamiento
y conservación de los datos biométricos de los titulares obtenidos mediante la digitalización de la firma. La utilización de
tales medios por los titulares comportará la aceptación y conservación de sus datos biométricos para tales fines.
20.4.Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para las finalidades expresadas en relación con el contrato de
seguro, cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestación para que
pueda solicitar de los prestadores de los servicios sanitarios tal información para el cumplimiento de estos fines en relación
con su salud y el tratamiento sanitario que esté recibiendo.
20.5.El tomador del seguro y el asegurado reconocen y declaran expresamente que las contestaciones realizadas en la
declaración de estado de salud son exactas y veraces, quedando informados de que el mencionado cuestionario se
formula y cumplimenta al amparo de lo establecido en el artículo 10 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato
de Seguro, siendo conocedores de que las reservas o declaraciones inexactas pueden dar lugar a la exoneración de las
obligaciones por parte de la aseguradora y a la rescisión del contrato de seguro.
11
Condiciones generales
20.6.Igualmente, Divina Pastora Seguros informa a los interesados de que, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 11.2.c
de la LOPD y concordantes de su reglamento de desarrollo, sus datos pueden ser cedidos a los siguientes organismos:
jueces y tribunales, en su caso, cuando fuere requerido legalmente para ello; Agencia Española de la Administración
Tributaria, para el cumplimiento de las obligaciones fiscales y tributarias; y a cualesquiera otros terceros a quienes, en
virtud de la normativa aplicable, sea necesario llevar a cabo la cesión para asegurar el buen desarrollo de la gestión
profesional encomendada y, en general, de las finalidades previstas.
20.7. En la información remitida respecto a menores de edad se deberá haber obtenido previamente el consentimiento paterno,
del tutor o del legal representante.
20.8.El interesado deberá comunicar a Divina Pastora Seguros cualquier modificación de sus datos de carácter personal a fin
de que la entidad aseguradora pueda mantenerlos debidamente actualizados. En todo caso, se considerarán exactos los
datos recogidos y facilitados directamente por el tomador del seguro y/o asegurado.
20.9.Derechos del afectado: La entidad aseguradora informa sobre la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, en los términos establecidos en la legislación vigente, pudiendo dirigirse por escrito a Divina
Pastora Seguros, acompañando copia de su Documento Nacional de Identidad o del pasaporte u otro documento válido
identificativo, a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected] o dirección de correo
postal: Apartado de correos 1280, 46080 Valencia, con la referencia “Protección de datos personales”.
En caso de oposición al tratamiento y cesión de los datos expuestos en el párrafo anterior, no podrán hacerse efectivas
las prestaciones de la póliza durante el tiempo que dure dicha oposición, por carecer la entidad aseguradora de los datos
necesarios para el cálculo de la indemnización y demás fines establecidos en el contrato de seguro.
20.10.El tomador y asegurado autorizan a Divina Pastora Seguros para que pueda tratar y mantener, incluso finalizada la relación
contractual, los datos personales antes referidos con el fin de elaborar o segmentar perfiles, incluso mediante técnicas
automáticas que utilicen datos actuales, históricos o estadísticos, para la valoración del riesgo y presentación de nuevas
propuestas o aceptación de nuevas solicitudes.
Asimismo, los titulares autorizan el tratamiento de los datos a los que Divina Pastora Seguros tenga acceso como
consecuencia de la solicitud o contratación de productos o servicios, para las finalidades de oferta o comunicaciones
publicitarias y promocionales y contratación de productos y servicios de la entidad aseguradora, sean de carácter general
o adaptadas a su perfil particular y/o características personales, así como para la realización de encuestas de calidad y
satisfacción y programas de fidelización de clientes u otros análogos, perdurando su autorización incluso una vez concluida
su relación con la entidad aseguradora, en tanto no sea revocada.
En particular, consienten expresamente que el envío de comunicaciones publicitarias o promocionales o desarrollo de
acciones comerciales sobre productos, servicios, ofertas y novedades pueda ser realizado por medio de correo postal,
teléfono, SMS, correo electrónico o a través de otros medios de comunicación electrónica equivalente, de conformidad
con lo dispuesto en la Ley 34/2002, de 11 de julio, de Servicios de la Sociedad de la Información y Comercio Electrónico
(LSSICE). Se informa expresamente al interesado de que puede revocar en cualquier momento su consentimiento, de
conformidad con lo dispuesto en el apartado “derechos del afectado” reseñado en la presente cláusula.
Igualmente, los titulares aceptan la cesión o comunicación de los datos personales para las finalidades señaladas en el
apartado anterior, a otras entidades del Grupo Divina Pastora Seguros: Divina Pastora Seguros Generales SAU (dedicada a
la actividad aseguradora), Viajes Divina Pastora, SAU (agencia de viajes) y Fundación Divina Pastora (fundación de carácter
asistencial), extendiendo para ello a estas la autorización expresa para el uso del correo electrónico o medio equivalente.
Se informa expresamente de que el interesado puede revocar en cualquier momento su consentimiento, de conformidad
con lo dispuesto en el apartado 9 “derechos del afectado” reseñado en la presente cláusula del condicionado general.
En caso de que los datos personales se faciliten por persona distinta (tomador del seguro) del titular de los mismos
(asegurado), recaerá en este la obligación de informar de la existencia del fichero de los datos de carácter personal, de
sus derechos recogidos en la presente cláusula así como de recabar el consentimiento de sus titulares para el tratamiento
con los fines establecidos en la misma.
20.11.De conformidad con lo establecido en el artículo 25.4 del Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que
se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, Divina Pastora Seguros
informa de que los datos de carácter personal podrán ser cedidos a ficheros comunes del sector para la liquidación de
siniestros y la colaboración estadísticos actuarial con la finalidad de permitir la tarificación y selección de riesgos y la
elaboración de estudios de técnica aseguradora, prevención del fraude y otros legalmente establecidos, todo ello de
conformidad con lo establecido en la Disposición Adicional Sexta de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal.
21. OTROS ASPECTOS LEGALES
21.1. CONTRATACIÓN A DISTANCIA
Se entiende por contratación a distancia la suscripción de la presente cobertura sin la presencia física de las partes contratantes,
utilizando como medios para la misma la vía telefónica, el fax o a través de internet.
Antes de la celebración del contrato de seguro a distancia, Divina Pastora Seguros pondrá a disposición del tomador del seguro
la información requerida al respecto por la Ley 22/2007, de 11 de julio, sobre Comercialización a Distancia así como la prevista
en el artículo 60 del Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de
Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados.
12
Condiciones generales
El tomador del seguro tiene derecho a desistir del contrato de seguro realizado a distancia, sin indicación de los motivos y sin
penalización alguna, dentro del plazo de 14 días a contar desde la fecha en que se le comunique que el contrato se ha celebrado
o desde la recepción de la información contractual (póliza) si esta recepción fuera posterior.
El tomador del seguro que ejerza su derecho al desistimiento deberá comunicarlo a Divina Pastora Seguros dentro del plazo
anteriormente establecido, por un procedimiento que permita dejar constancia de la voluntad de desistir. En cualquier caso, se
considerará que la notificación ha sido realizada dentro de plazo si se efectúa en papel u otro soporte duradero, disponible y
accesible a la aseguradora y se remite antes de expirar el plazo.
El tomador del seguro que ejerza su derecho al desistimiento está obligado al pago de la parte proporcional de la prima
correspondiente al periodo durante el cual el contrato de seguro ha estado en vigor.
21.2. GRABACIÓN CONVERSACIONES TELEFÓNICAS
El tomador del seguro y, en su caso, el asegurado autorizan a Divina Pastora Seguros para que, si la aseguradora lo considera
necesario y con el objeto de prestar un mejor servicio a los asegurados, pueda proceder a la grabación de las conversaciones
telefónicas que se mantengan en relación a las coberturas de la presente póliza. Asimismo, autorizan expresamente a que
estas grabaciones puedan ser utilizadas en los procesos de control interno y, en su caso, como medio de prueba para cualquier
reclamación que pudiera surgir entre ambas partes. En todo caso, la aseguradora queda obligada a preservar la confidencialidad
de las conversaciones mantenidas.
El tomador del seguro y, en su caso, el asegurado puede solicitar copia escrita del contenido de las citadas grabaciones.
21.3. ATENCIÓN AL CLIENTE, QUEJAS Y RECLAMACIONES
Divina Pastora Seguros de conformidad con la legislación vigente (ORDEN ECO 734/2004, de 11 de marzo) dispone de un
departamento de Atención al Asegurado al que pueden dirigirse los tomadores, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados
o derechohabientes de cualquiera de los anteriores para presentar sus quejas y reclamaciones. A tal fin existe a su disposición en
las oficinas un ejemplar del reglamento del departamento para la formulación de las mismas.
Este departamento atiende las quejas y reclamaciones de las entidades aseguradoras que forman parte del grupo Divina Pastora
Seguros: Mutualidad General de Previsión del hogar Divina Pastora, Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija y Divina Pastora
Seguros Generales, SAU.
Las quejas y/o reclamaciones, que deberán formalizarse por escrito, habrán de dirigirse al departamento de Atención al Asegurado
por cualquiera de los siguientes medios:
a) Personalmente, mediante su entrega en cualquiera de las oficinas de Divina Pastora Seguros.
b) Por correo postal remitido al apartado de correos 1280, 46080 Valencia.
c) Por correo electrónico a la dirección: [email protected].
El departamento de Atención al Asegurado acusará recibo por escrito de las mismas y tiene la obligación de resolver de forma
motivada y en el plazo máximo legal de dos meses contados desde la fecha de entrada de la queja o reclamación ante el citado
departamento.
Asimismo, los interesados podrán interponer reclamación o queja ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de
Seguros y Fondos de Pensiones, Paseo de la Castellana, 44, 28046 Madrid. Para ello deberán acreditar que ha transcurrido el
plazo de dos meses desde la fecha de entrada de la reclamación o queja ante el departamento de Atención al Asegurado sin que
este hubiera resuelto, o cuando haya sido denegada la admisión o desestimada, total o parcialmente, su petición.
A los efectos oportunos, se indica a los interesados que el funcionamiento del departamento de Atención al Asegurado, aparte
de lo recogido en su propio reglamento, se encuentra regulado en las siguientes normas legales:
- Ley 44/2002, de 22 de noviembre, de Medidas de Reforma del Sistema Financiero y normales ulteriores modificadoras de
la misma.
- Orden ECO 734/2004, de 11 de marzo, sobre los Departamentos y Servicios de Atención al Cliente y el Defensor del Cliente
de las Entidades Financieras.
- Orden ECC 2502/2012, de 16 de noviembre, por la que se regula el procedimiento de presentación de reclamaciones ante
los servicios de reclamaciones del Banco de España, la Comisión Nacional del Mercado de Valores y la Dirección General de
Seguros y Fondos de Pensiones.
Asimismo, se regirá por cuantas normas legales ulteriores modificadoras de las mismas y disposiciones reglamentarias de
desarrollo se promulguen, y en lo que dichas disposiciones encomiendan a la autonomía de la voluntad, se estará a lo que se
disponga en el reglamento de funcionamiento del propio departamento.
Sin perjuicio de las anteriores actuaciones, los interesados en todo caso podrán ejercitar las acciones que estimen oportunas
ante la jurisdicción que corresponda.
21.4. PRESCRIPCIÓN
Las acciones que se deriven del presente contrato de seguro prescribirán a los cinco años desde el día en que pudieron
ejercitarse, conforme dispone el artículo 23 de la Ley de Contrato de Seguro.
21.5. RECARGOS E IMPUESTOS
Los impuestos y recargos legalmente repercutibles correrán a cargo del tomador del seguro y/o asegurado.
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Procedimiento en caso de siniestro
póliza, el asegurador emitirá una certificación médica previa
donde se incluirá la relación de centros médicos internacionales
autorizados por el asegurador para proporcionar el tratamiento,
servicio, suministro o prescripción médica del caso al
asegurado.
En caso de que el asegurado sea diagnosticado con una
enfermedad o garantía cubierta por el presente contrato de
seguro, el asegurado o cualquier persona que actúe en su
nombre se acogerán al siguiente procedimiento:
1. Será condición necesaria previa al derecho a la prestación
cubierta por esta póliza que el asegurado, o cualquier
persona que actúe en su nombre, se ponga en contacto con
Best Doctors a través del 900 352 680, indicando que
es un asegurado de la póliza de Enfermedades Graves
Internacional de Divina Pastora Seguros y el número de
póliza o DNI del asegurado, tan pronto como sea posible
para notificar el caso, y con el fin de solicitar la prestación
del servicio de segunda opinión médica experta, también
denominado InterConsultaTM, que tendrá carácter previo,
antes de recibir cualquier tratamiento, servicio, suministro o
prescripción médica que pretenda reclamar bajo esta póliza.
5. Establecida la existencia del siniestro y cumplido
satisfactoriamente el trámite de certificación médica previa, el
asegurador se hará cargo, bajo la cobertura de esta póliza, de los
gastos médicos incurridos por el asegurado, con sujeción a todas
las demás condiciones, limitaciones y exclusiones contenidas
en la misma. El asegurador se hará cargo directamente de los
gastos médicos incurridos por el asegurado.
6. El asegurado es necesario que cumpla escrupulosamente
todas las prescripciones del médico encargado del tratamiento
y deberá dar al asegurador toda clase de informaciones sobre
las circunstancias o consecuencias de la enfermedad.
2. El personal de Best Doctors informará al asegurado de los
pasos necesarios a seguir para la realización de ese servicio
de InterConsultaTM que incluirán la firma de documentos y
las autorizaciones para que Best Doctors pueda efectuar, en
nombre del asegurado, determinados trámites, así como para
asistir en la obtención de la información médica necesaria
para iniciar el citado proceso del servicio de InterConsultaTM.
7. El asegurado o sus familias o causahabientes permitirán la
visita de médicos del asegurador al asegurado, así como la
realización de cualquier averiguación que estos consideren
necesaria, desvinculando a tal fin del secreto profesional a
los médicos que hayan visitado y atendido al asegurado. El
incumplimiento de estos deberes será considerado como
una renuncia expresa al derecho a prestación cubierta
por esta póliza.
3. Una vez realizado el servicio de InterConsultaTM, la respuesta
del médico experto así como la valoración de la cobertura de
la póliza serán facilitados directamente al asegurado.
8. Si el asegurado no cumple con el trámite de la certificación
médica previa de acuerdo a lo establecido en este
procedimiento, o no utiliza los proveedores médicos
internacionales recomendados por el asegurador, perderá
el derecho a prestación cubierta por esta póliza.
4. En el caso de que el asegurado opte por recibir tratamiento
fuera de España y haya recibido confirmación por parte del
asegurador de que se trata de un siniestro cubierto por la
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