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 NORTHERN WESTCHESTER HOSPITAL
Resumen de ayuda financiera
Northern Westchester Hospital reconoce que existen momentos en que los pacientes con necesidad de
atención médica tendrán dificultades para pagar por los servicios prestados. La política de ayuda financiera
de atención de beneficencia de Northern Westchester Hospital proporciona descuentos a las personas
calificadas según sus ingresos. Además, podemos ayudarle a solicitar un seguro gratuito o de bajo costo si
califica. Sólo comuníquese con nuestro asesor financiero al 914-666-1512 ó vaya al Departamento de Cuentas
del Paciente ubicado en 34 South Bedford Road, 2º piso, para recibir ayuda confidencial y gratuita.
¿Quién califica para obtener un descuento?
La ayuda financiera está disponible para pacientes con ingresos limitados y que no tengan seguro de salud.
Todas las personas del estado de Nueva York que necesiten servicios de urgencia pueden recibir atención y obtener
un descuento si cumplen con los límites de ingreso.
Todas las personas que vivan en Westchester, Putnam, Rockland, Orange y el Bronx pueden obtener un descuento
por servicios médicamente necesarios que no sean de urgencia en Northern Westchester Hospital si cumplen los
límites de ingresos.
No se le puede negar atención médicamente necesaria porque necesita ayuda financiera.
Puede solicitar un descuento sin importar su estado de inmigración.
Northern Westchester Hospital ● 400 East Main Street ● Mount Kisco, NY ● 10549 ● 914.666.1200 ¿Cuáles son los límites de ingresos?
El monto del descuento varía según sus ingresos y el número de integrantes de su familia. Si no tiene seguro de
salud, los siguientes son los límites de ingresos:
Cada
Nº de
integrantes
de la familia
Uno
Dos
Bonificación
máxima
Cuatro
Persona
adicional
INGRESO ANUAL 2015
Sobre
100%
Tres
Bajo
$23,500 $31,852
$40,214
$48,476
$12,480
95%
23,500
24,400 36,880
49,360
61,840
12,480
90%
24,400
25,300 37,780
50,260
62,740
12,480
85%
25,300
26,200 38,680
51,160
63,640
12,480
80%
26,200
27,100 39,580
52,060
64,540
12,480
75%
27,100
28,000 40,480
52,960
65,440
12,480
70%
28,000
28,900 41,380
53,860
66,340
12,480
65%
28,900
29,800 42,280
54,760
67,200
12,480
60%
29,800
30,700 43,180
55,660
68,140
12,480
55%
30,700
31,600 44,080
56,560
69,040
12,480
50%
31,600
35,300 47,780
60,260
72,740
12,480
40%
35,300
47,100 59,580
72,060
84,540
12,480
30%
47,100
58,900 71,380
83,860
96,340
12,480
20%
58,900
70,700 83,180
95,660
108,140
12,480
10%
0%
70,700
82,500
82,500 94,980
107,460
119,940
12,480
Northern Westchester Hospital ● 400 East Main Street ● Mount Kisco, NY ● 10549 ● 914.666.1200 ¿Qué sucede si cumplo con los límites de ingresos?
Si no puede pagar su cuenta, Northern Westchester Hospital ofrece un plan de pago para aquellos pacientes que
cumplen los límites de ingresos. El monto que paga depende del monto de sus ingresos.
¿Puede alguien explicarme el descuento? ¿Puede alguien ayudarme a realizar la
solicitud?
Sí. Contamos con ayuda confidencial y gratuita disponible. Llame a la línea de ayuda financiera de Cuentas del
Paciente al 914-666-1512.
Si no habla inglés, alguien le ayudará en su propio idioma.
El asesor financiero puede informarle si califica para un seguro gratuito o de bajo costo, como Medicaid, Child
Health Plus y Family Health Plus.
Si el asesor financiero encuentra que no califica para un seguro de bajo costo, le ayudará a solicitar un descuento.
El asesor le ayudará a llenar todos los formularios y le indicará qué documentos debe traer.
Northern Westchester Hospital ● 400 East Main Street ● Mount Kisco, NY ● 10549 ● 914.666.1200 ¿Qué necesito para solicitar un descuento?
Una solicitud de ayuda financiera firmada, su última declaración de impuestos, 3 ó 4 de los comprobantes de pago
más recientes de su empleador (y comprobantes de pago de su cónyuge, si corresponde), una carta firmada de su
empleador en el caso de que no tenga comprobantes de pago disponibles, declaración de beneficios del Seguro
Social o pensión, dos de sus más recientes estados de cuenta bancarios de cuentas de ahorro o corriente, si
corresponde.
Comprobante de residencia, por ejemplo una cuenta de teléfono, electricidad, alquiler o identificación con
fotografía.
Si no puede proporcionar alguno de éstos, aún puede solicitar ayuda financiera.
¿Qué servicios están cubiertos?
El descuento cubre todos los servicios médicamente necesarios proporcionados por Northern Westchester Hospital.
Esto incluye servicios para pacientes ambulatorios, atención de urgencia y hospitalizaciones.
Es posible que los cargos de médicos particulares que presten servicios en el hospital no estén cubiertos. Debe
conversar con los médicos particulares para saber si ofrecen un plan de descuento o pago.
¿Cuánto tengo que pagar?
El monto por un servicio para pacientes ambulatorios o por visitas a la Sala de Urgencias comienza desde $0 para
niños y mujeres embarazadas, dependiendo de sus ingresos. El monto por un servicio para pacientes ambulatorios o
por visitas a la Sala de Urgencias comienza desde $0 para adultos, dependiendo de sus ingresos.
Nuestro asesor financiero le entregará los detalles acerca de sus descuentos específicos, una vez que su solicitud sea
procesada.
¿Cómo obtengo el descuento?
Debe llenar el formulario de solicitud. Tan pronto como tengamos un comprobante de sus ingresos, podemos
procesar su solicitud de descuento de acuerdo con su nivel de ingresos.
Puede solicitar un descuento antes de tener una cita, cuando llega al hospital para recibir atención o cuando la
cuenta llega por correo.
Envíe el formulario lleno a Northern Westchester Hospital, Patient Accounts Department, 400 East Main Street,
Mount Kisco, NY 10549, o llévelo al Departamento de Cuentas del Paciente, 34 South Bedford Road, 2º piso,
Mount Kisco, NY. Tiene hasta 90 días después de recibir los servicios para enviar la solicitud.
¿Cómo sabré si se aprobó mi solicitud de descuento?
Northern Westchester Hospital le enviará una carta dentro 30 días luego de llenar la solicitud y enviar la
documentación, informándole si se aprobó su solicitud y el nivel del descuento que recibió.
¿Qué sucede si recibo la cuenta mientras espero información sobre si puedo obtener
un descuento?
No se le puede exigir que pague una cuenta del hospital mientras se considera su solicitud de descuento. Si se
rechaza su solicitud, el hospital debe informarle por escrito el motivo y proporcionarle una forma de apelar de esta
decisión a un nivel más alto dentro del hospital.
¿Qué sucede si tengo un problema que no puedo resolver con el hospital?
Puede llamar a la línea directa gratuita de quejas del Departamento de Salud del
Northern Westchester Hospital ● 400 East Main Street ● Mount Kisco, NY ● 10549 ● 914.666.1200 Estado de Nueva York al 1-800-804-5447.
Northern Westchester Hospital ● 400 East Main Street ● Mount Kisco, NY ● 10549 ● 914.666.1200 Solicitud del Programa de Ayuda Financiera para Pacientes de Northern Westchester Hospital
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Nº del Seguro Social
Fecha(s) de servicio
Dirección postal: Calle
Ciudad
Estado
Teléfono particular
Código postal
Nº de celular
Nº de integrantes de la familia / hogar
Nombres y fechas de nacimiento de los integrantes de la familia
Nombre
Relación
Fecha de nacimiento
Nombre
1.
4.
2.
5.
3.
6.
Relación
Fecha de nacimiento
Ingresos
Tipo de ingresos
Sueldos
Pago del Seguro Social
Seguro de desempleo
Discapacidad
Seguro de indemnización por accidentes y
enfermedades laborales
Pensión de alimentos / Manutención
infantil
Dividendos / Intereses / Alquiler
Todos los otros ingresos, por ejemplo
pensión
Total
Monto de ingresos del paciente
Monto de ingresos del cónyuge
Si tiene preguntas o necesita ayuda para llenar esta solicitud, llame al Departamento de Cuentas del Paciente, ayuda
financiera al 914-666-1512.
Si ha recibido una cuenta o cuentas del hospital, marque aquí:
Usted no está obligado a efectuar pagos al hospital hasta que éste le envíe una carta informándole sobre su decisión
acerca de su solicitud.
Envíe el formulario lleno y firmado, y los documentos de respaldo a: Patient Accounts Department, Northern
Westchester Hospital, 400 East Main Street, Mount Kisco, NY 10549.
Declaro que, a mi entender, la información proporcionada anteriormente es verdadera, completa y correcta.
Firma del solicitante / padre / tutor
Fecha_
Northern Westchester Hospital ● 400 East Main Street ● Mount Kisco, NY ● 10549 ● 914.666.1200