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農用地等の借受希望申込書
記入例
一般財団法人大阪府みどり公社　あて
申込年月日　平成　２７年　〇　月　〇　日
１借受希望者の概要
氏　名 （ふりがな）　おおさか　たろう
(法人名・
代表者名）
大阪　太郎
住　所
連
絡
先
〒〇〇〇-〇〇〇〇
〇〇市〇〇〇１丁目１番１０号
携帯
〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
電話
個人の場合 生年月日
昭和〇〇年　〇月　〇日　(　〇〇才）
〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇
農業従事年数　〇　年　〇ヶ月
法人の場合 設立年月日　年　月　日　※該当する事項に○をつけてください。
現在の経営 ア「人・農地プラン」の中心経営体　イ 認定農業者　ウ 認定就農者　エ 集落営農法人
形態等
オ その他の農業者　カ　新規参入者　キ　企業参入　ク 準農家候補者名簿登録者
新規参入者以外の方は次の経営規模等を記入してください。
現在の
経営規模
所有地
5,000
㎡
借受地
1,200
㎡
主な品目
水稲
4,000
㎡
野菜
2,200
㎡
㎡
２借受希望の内容
農地の借受を希望する市町村名を記入してください。複数希望される場合は希望順位を記入く
ださい。記入頂く枠が不足する場合は２段で記入してください。
市町村名
市町村名
希望順位　希望順位
〇〇市
（１　）
（　）
×××市
（２　）
（　）
（３　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
希望市町村 △△町
※現在、営農されている方は、営農されている市町村を全て記入してください。
有（　〇〇市　）　・　無
農用地等の
種別
畑　・　田
条件 ほ場整備済み農地
その他（　）
借受規模
2,000
㎡
作付予定品目 野菜（トマト、軟弱野菜等）
借受希望期間
借受理由
ハウス設置の有無
10
年
平成２７年　〇月～
※該当する事項に○又は記入ください。
ア　規模拡大　イ　経営農地の集約化　ウ　新規参入
エ　貸借契約の更新
オ　その他（
有　・　無
）
その他希望事項
※確認事項
上記記載事項は、関係機関（大阪府、市町村、農業委員会等）と情報を共有しますので、ご了承下さい。
上記記載事項のうち、下記事項については、市町村ごとに一覧表にし、インターネットにより公表します。
記載事項の公表に同意頂けない場合は、公募の対象となりません。
①氏名又は名称　②当該市町村内の農業者、市町村外の農業者、新規参入者の別
③借受希望農地等の種別、面積
④借り受けた農用地等に作付けしようとする作物の種別
記載事項の公表について
どちらかに○を付けて下さい
同意する
・
同意しない