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よみうり白浜クラブ利用券
2015.06改定
申込期日
年
月
日
※客室内設置の案内冊子「ようこそ」を必ずお読みください。特に災害時の避難経路については必ず確認してください。
※利用のルール、お願いについては別紙「保養所利用のみなさまへ」をお読みください。
※研修室、テニスコートなどの利用は、申込時に健保組合まで申請してください。
※利用内容に変更のある時は、速やかに健保組合まで連絡願います。
※捺印のうえ、健康保険組合にご提出ください。担当者印を押し、利用券としてお渡しします。
所在地　〒649-2211　和歌山県西牟婁郡白浜町古賀浦３２１２－４　ＴＥＬ　０７３９-４３-２１８８
事　業　所　名
所　属　部　局
申　込　者
（　利　用　責　任　者 ）
利用日
部屋割
―
連 勤務先（内線） -　自　宅
絡
-　㊞ 先
携　帯
-　到着予定時間　時　分頃
宿泊　年　月 日　曜日 から　泊
氏　名
保険証番号
続柄・区分 性　別
宿
泊
利
用
者
年　齢 部屋割
続柄・区分 性　別
年　齢
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
※区分 ： メンバー（当健保被保険者と被扶養者）―１　ビジターＡ（加入事業所の関連会社社員）―２　ビジターＢ（左記以外の方）―３
※読売健保（東京）の被保険者及び当健保、読売健保の被保険者家族（２親等以内）、定年退職者と配偶者はメンバー扱い。子供は小学生以下。
利用責任者氏名　（申込者と異なるとき）
大　人
メンバー
子ども
施
大　人
設
ビジターＡ
子ども
利
大　人
用
ビジターＢ
子ども
料
和洋室加算料金
連絡先電話　-　備　考
2,400円 ×　人×　泊＝
円
2,000円
3,600円
3,200円
4,600円
4,200円
500円
×　人×　泊＝
×　人×　泊＝
×　人×　泊＝
×　人×　泊＝
×　人×　泊＝
×　人×　泊＝
食　事　内　容
夕
食
通
年
料
理
季
節
料
理
一
品
料
理
他
朝
食
単　価
食　数
１泊目 ２泊目
円
円
円
円
円
円
金　額
①利用料金計
円
備　考
1,950円
海鮮丼御膳
2,250円
白浜弁当（松花堂）
2,600円
牛すき焼き(2人前より）
3,100円
牛しゃぶしゃぶ（2人前より）
料理長おまかせ会席（海鮮コース） 3,100円
3,100円
料理長おまかせ会席（牛コース）
3,400円
マグロ御膳
1,030円
幼児食（定食）
（ 5月～9月）3,100円
バーベキュー
4,100円
（11月～3月） 6,200円
7,700円
特選舟盛り（通年）
おまかせ刺身舟盛り（通年）3,100円より
円
冬の味覚クエ鍋（2人前より） （11月～3月）
クエづくしコース（2人前より）
一品料理
和定食
洋食（パン食）
幼児食
②夕食料金計
円
円
円
620円
620円
310円
号室 料金総合計①＋②＋③
③朝食料金計
円
円
担当者
大阪読売健康保険組合
ＴＥＬ　06（6366）1536
ＦＡＸ 06（6312）0861