Distrito Escolar Panama-Buena Vista
Matricula de Pre-Kinder
Para uso exclusivo de la oficina:
Ubicación en la lista de PBVUSD #:
Identificación de la Familia #:
Nombre del Niño(a):
Preferencia:
 mañana  tarde
Familia de Crianza:
Habla Inglés:
 Si  No
 Si  No
Idioma Materno:
Número de miembros de la familia:
Número de personas en el hogar:
Fecha:
Información del Padre/Madre/Tutor(a)
Estado Civil:
Llene la sección B si su cónyuge vive en el hogar
 Soltero(a)
 Casado(a)
 Divorciado(a)
 Viudo(a)
Solicitante A
Nombre de Pila:
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Solicitante B
Nombre de Pila:
Etnicidad:
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Etnicidad:
# del Seguro Social:
# del Seguro Social:
Parentesco con el/la niño(a):
Parentesco con el/la niño(a):
Numero de la casa:
Numero de la Celular:
Numero de la casa:
Numero de la Celular:
Dirección:
Dirección:
Ciudad, Código postal:
Ciudad, Código postal:
Ocupación:
Ocupación:
Nombre del Empleador:
Nombre del Empleador:
Numero del Trabajo:
Numero del Trabajo:
Dirección del Trabajo:
Dirección del Trabajo:
Ciudad, Código postal:
Ciudad, Código postal:
Solicitante A – Verificación de Ingresos
Separado(a)
Solicitante B – Verificación de Ingresos
Salario Mensual: $ _______________
Salario Mensual: $ _______________
Ayuda monetaria mensual de CalWORKS: $ _______________
Pensión Alimenticia Mensual para Hijos menores/Cónyuge: $
_______________
Ayuda monetaria mensual de CalWORKS: $ _______________
Pensión Alimenticia Mensual para Hijos menores/Cónyuge: $
_______________
Beneficio Mensual por Desempleo: $ _______________
Beneficio Mensual por Desempleo: $ _______________
Beneficio Mensual por Incapacidad: $ _______________
Beneficio Mensual por Incapacidad: $ _______________
Beneficios Mensuales del Seguro Social: $ _______________
Beneficios Mensuales del Seguro Social: $ _______________
Otros Ingresos: $_____ __________
Otros Ingresos: $____ __________
TOTAL del Ingreso mensual bruto (antes de impuestos): $ _______________ TOTAL del Ingreso mensual bruto (antes de impuestos): $ _______________
Otros adultos que viven en la casa:
Nombre _______________________________ La relación al niño(a)_________________ Ingresos: ___________
Nombre _______________________________ La relación al niño(a)_________________ Ingresos: ___________
Incluya a todos los niños menores de 18 años. Las familias de crianza solo necesitan incluir al niño(a)
y a los hermanos del niño(a) que necesita participar en el programa de cuidado infantil subsidiado.
Niño(a) que desea matricular en el programa de pre-kinder:
Nombre de Pila:
Sexo:
 Masculino  Femenino
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Etnicidad:
Incluya cualquier necesidad especial que tenga su hijo(a):
¿Tiene su hijo(a) un plan individualizado de educacion (IEP)?
 Si  No
¿Tiene su hijo(a) un plan individualizado de servicios familares (IFSP)?  Si  No
Otro niño(a) que viven en la casa:
Nombre de Pila:
Sexo:
 Masculino  Femenino
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Etnicidad:
Incluya cualquier necesidad especial que tenga su hijo(a):
¿Tiene su hijo(a) un plan individualizado de educacion (IEP)?
 Si  No
¿Tiene su hijo(a) un plan individualizado de servicios familares (IFSP)?  Si  No
Otro niño(a) que viven en la casa:
Nombre de Pila:
Sexo:
 Masculino  Femenino
Apellido:
Fecha de Nacimiento::
Etnicidad:
Incluya cualquier necesidad especial que tenga su hijo(a):
¿Tiene su hijo(a) un plan individualizado de educacion (IEP)?
 Si  No
¿Tiene su hijo(a) un plan individualizado de servicios familares (IFSP)?  Si  No
Otro niño(a) que viven en la casa:
Nombre de Pila:
Sexo:
 Masculino  Femenino
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Etnicidad:
Incluya cualquier necesidad especial que tenga su hijo(a):
¿Tiene su hijo(a) un plan individualizado de educacion (IEP)?
 Si  No
¿Tiene su hijo(a) un plan individualizado de servicios familares (IFSP)?  Si  No
Otro niño(a) que viven en la casa:
Nombre de Pila:
Sexo:
 Masculino  Femenino
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Etnicidad:
Incluya cualquier necesidad especial que tenga su hijo(a):
¿Tiene su hijo(a) un plan individualizado de educacion (IEP)?
 Si  No
¿Tiene su hijo(a) un plan individualizado de servicios familares (IFSP)?  Si  No
Firma del Padre/Madre/Tutor(a):
Fecha:
Debe presenter la solicitud en:
La Oficiana del Distrito Escolar
Panama-Buena Vista
4200 Ashe Road, Bakersfield, CA 93313
Teléfono: (661) 831-8331 Ext. 6108 or 6109