CASE STUDIES
7
SMITH-LEMLI-OPITZ SYNDROME. CASE REPORT
Sorin Ioan Iurian1,2, Livia Ognean3, Han Brunner4, Leo Kluijtmans5, Petr Jira6,
Dana Fintina2, Bogdan Ionut Mehedintu2
1
”Lucian Blaga” University, Sibiu
2
Pediatric Clinic Hospital, Sibiu
3
Neonatology Clinic, Emergency Clinical Hospital, Sibiu
4
Medical Genetics Department, Radboud University, Nijmegen, The Nederlands
5
Translational Metabolic Laboratory, Nijmegen, The Nederlands
6
Jreoen Bosch Hospital, Pediatric Department, The Nederlands
ABSTRACT
Smith-Lemli-Opitz syndrome (SLOS) is an autosomal-recessive inherited disease characterized by multiple
anomalies secondary to cholesterol synthesis impairment. The authors present diagnosis peculiarities and
limitation of treatment options in a 5-weeks old infant with ambiguous genitalia.
Keywords: Smith-Lemli-Opitz syndrome, infant, hypocholesterolemia
INTRODUCTION
Smith-Lemli-Opitz syndrome (SLOS) is an autosomal-recessive inherited disease characterized
by multiple anomalies secondary to cholesterol
synthesis impairment. The syndrome was initially
described by Smith, Lemli and Opitz in 1964 (1).
Etiology. The disease cause remained unknown
until 1993 when Irons and al (2) remarked, for
SLOS patients, low plasma cholesterol levels and
increased serum for sterol precursors such as 7-dehydrocholesterol (7DHC) and 8-dehydrocholesterol
(8DHC). The syndrome is caused by deficiency
of the enzyme 7-dehydrocholesterol-reductase
(DHCR7), the enzyme involved in 7DHC conversion to cholesterol.
Pathophysiology. The consequence of enzyme
deficit is accumulation of cholestorol precursors
and plasma cholesterol reduction. The cholesterol
is involved in synthesis of cell membranes, steroid
hormones (Fig. 1), bile acids and myelin. There is
an impaired connection between cholesterol and
embryonic protein ”Shh” (during first gestational
week) affecting the development of face, heart,
limbs, brain.
Epidemiology
The disease prevalence was estimated to be between 1:20.000 – 1:60.000 births among caucasians
and sex ratio is 1:1.
Mortality and morbidity
The rate of spontaneous abortions for SLOS
foetuses is high. The death rate is also high, especially during first week of life, due to multiple system failure. Cholesterolemia under 20 mg% represents bad prognosis in term of survival. SLOS
patients can also exhibit hepatopathy (3), hearing
loss, impaired visual acuity (cataract) (4) and failure to grow and develop. The neonates can exhibit
intrauterine growth restriction, severe hypotonia
and a peculiar cry (shrill).
Previous studies performed by Kelley and Hennekam (2000), based on analysis of 164 biochemically confirmed SLOS cases, showed the following
Coresponding author:
Sorin Ioan Iurian, „Lucian Blaga“ University, 2-4 Pompeiu Onofreiu Street, Sibiu
E-mail: [email protected]
34
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
35
FIGURE 1. Enzimatic pathways of hormones synthesis from cholesterol
anomalies: mental retardation (95% of cases), postpartum growth failure (82%), microcephaly (84%),
structural brain anomalies (37%), palpebral ptosis
(70%), cataract (22%), anteverted nostrils (78%);
cleft palate (47%), congenital heart defects (54%),
abnormal lung lobulation (45%), piloric stenosis
(14%), colonic aganglionosis (16%), kidney anomalies (43%), genital anomalies (65%), 2/3 toes syndactyly (97%) and postaxial polydactyly (48%).
Disease severity is variable: from subtle disabilities
to severely affected patients.
SLOS diagnosis
Prenatally, illness suspicion is based on ultrasound exam of foetus revealing suggestive anomalies and justifying evaluation of cholesterol precursors in amniotic fluid and 7DHCR enzyme activity
in chorionic villous. The genetic test of 7DHCR
gene is another diagnosis possibility. Triple or quadruple screen markers from maternal serum suggestive for Down syndrome correlated with normal
karyotype could represent a diagnosis marker for
SSLO. Shackleton (5) demonstrated estriol presence in mothers’ urine carrying SLOS foetuses, allowing prenatal screening.
Postnatally, the diagnosis is biochemically or
genetically confirmed. Biochemical studies imply
low plasma cholesterol, striking elevation for serum 7DHC and for ratio between cholesterol precursors/plasma cholesterol. Evaluation of cholesterolemia alone isn’t recommended. Imagistic
studies of brain, heart and abdominal organs can
detect SLOS anomalies. Brainstem-evoked response identifies hearing loss.
Treatment
There is no efficient therapy for SLOS patients
(6). We mention several therapeutic possibilities:
– oral cholesterol supplementation could increase plasma cholesterol due to feed-back inhibition of hydroxy-methyl-glutaryl-coenzyme A – reductase (HMG-CoA reductase). Cholesterol
recommended daily dose is 100 mg/kg. body
weight, using sources like egg yolk, sour cream or
butter. Studies confirmed lower absorption of crystalline cholesterol in suspension as compare to its
absorption from egg yolk (7). Because cholesterol
isn’t able to pass into the central nervous system,
there is no behaviour improvement for SLOS patients with oral cholesterol supplementation (8,9);
36
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
– oral bile acids supplementation with doubtful
efficiency;
– statins (eg. Simvastatin) can decrease the ratio
precursors/cholesterol through 2 mechanisms:
1. HMG-CoA reductase blockage reduces cholesterol precursors’ levels;
2. activation of 7DHC reductase (enzyme “upregulation”) improves cholesterolemia (10).
FIGURE 2. Simvastatin: action mechanism (according to
Petr Jira).
Surgical therapy could implies: polydactyly repair, gastrostomy placement, cleft palate repair, pyloromyotomy or surgical management for
Hirschsprung disease.
CASE PRESENTATION
T.B., 5 week-old infant, is transferred from the
neonatology clinic for evaluation due to genital
ambiguity, plurimalformative syndrome and craniofacial dysmorphism.
Family history: healthy and non- consanguineous parents; mother II Gesta I Para (first pregnancy-miscarriage). Obstetric history: birth at 9 months
gestational age through caesarean at 19 hours after
spontaneous rupture of amniotic membranes, meconial amniotic fluid; 3,010 g weight; APGAR
score = 7/1 min; incorrect sucking reflex has determined nasogastric feeding tube insertion.
Investigations (neonatology department) revealed: polyglobulia, hyponatremia and hyperkalemia (salt wasting syndrome?), hypocholesterol-
emia (37 mg%). Genital ambiguity justified
karyotyping which confirmed male gender (46,XY).
Imagistic evaluation revealed corpus callosum hypoplasia, adrenal glands with disorganized structure and identified testicles at scrotal level. The unsatisfactory weight curve led to addition of
hipercaloric milk via nasogastric tube.
The clinical exam (pediatric clinic): weight
3,000 g, microcephaly; pale skin; bilateral palmar
simian crease; impaired nutritional status, generalized hypotonia, cranio-facial dysmorphism (down
slanted palpebral fissures, anteverted nostrils, micrognathia; posteriorly rotated ears), bilateral syndactyly affecting toes 2/3, genital ambiguity (micropenis, bifid scrotum, scrotal/penile hypospadias).
Investigations: WBC = 22,700/mm3 (Ly = 48%),
Hgb = 10.54g%; Plt = 243,000/mm3; hepatic and
renal markers within normal range; tendencies to
hyponatremia and hyperpotassemia (with improvement in evolution); hypocholesterolemia (27 mg%).
Endocrinological assessment: 17-hydroxyprogesterone = 7.51 ng/ml (normal 3.6-13.7); cortisolemia
= 16.3 μg/dl (normal 15-25); DHEA (dehydroepiandrosterone) = 2.37 ng/ml (normal 0.26-3.85);
testosteronemia = 0.16 ng/ml (normal 1,42-9,21);
aldosteronemia = 28.4 ng/dl (normal 1.76-23.2 ng/dl).
Abdominal ultrasound exam showed left kidney
duplication with hydronephrosis and the auditory
function testing confirmed unilateral hearing loss.
In context of genital ambiguity correlated with
karyotype, the differential included:
• masculine undervirilisation due to testicular
differentiation disorders and/or androgen disorders (insensitivity to androgens and
5-α-reductase deficiency syndrome); these
entities are considered unlikely (see hypotestosteronemia);
• 21-hydroxylase deficiency with hypervirilisation has been excluded based on 46,XY
karyotype and normal serum values for
17-hydroxyprogesterone/DHEA;
• disorders of sex chromosome differentiation
(Turner and Klinefelter syndromes, mixed
gonadal dysgenesis, true hermaphroditism)
based on karyotype 46,XY;
• syndromes involving genital ambiguity (Denis-Drash, Goldenhar, WAGR, Robinow,
SLOS) have also been analyzed.
Positive diagnosis
In context of plurimalformative syndrome (cranio-facial dysmorphism, genitourinary malformations, brain abnormalities) in conjunction with hy-
37
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
pocholesterolemia, authors considered SLOS as
highly probable, justifying sterolic profile testing
that revealed high values for 7DHC (113 μmol/l,
normal < 5 μmol/l) and for 8DHC (83 μmol/l, normal < 1 μmol/l) and hypocholesterolemia (614
μmol/l, normal 2,000-5,200). Thus, authors biochemically confirmed SLOS (genetic test isn’t required). The case is regarded as type II of disease
(see multiple associated malformations).
The treatment options implied:
1. Adequate nutritional support (on nasogastric
tube) consisting of breast milk and high calorie nutrient; oral intake of cholesterol (1 yolk egg/day);
2. Improvement of precursors/cholesterol ratio
by starting Simvastatin therapy (1 mg/kg. body
weight daily).
Evolution
On the 9th day of hospitalization, the infant developed septic condition justifying initiation of
broad-spectrum antibiotics with favourable evolution. Authors remarked persistence of microcephaly and growth impairment despite nutritional interventions. Biologically, authors noticed increasing
of cholesterolemia (from 27 mg% to 39 mg%)
without significant neurological improvement.
CONCLUSIONS
1. The authors focused on an infant exhibiting
the plurimalformative syndrome and severe hypocholesterolemia, the latter detail leading diagnosing process towards SLOS;
2. Special mention should be made of the specific endocrinological profile, given its low testosterone levels and normal values of cortisolemia and
aldosteronemia, although cholesterol represents the
synthesis substrate for all these hormones. Hormone substitution therapy (testosterone) isn’t necessary. Authors mentioned transient evolution of
salt wasting syndrome;
3. Since first pregnancy ended in abortion during first trimester, the embryo damage due to SLOS
is considered highly probable.;
4. In evolution, the case requires the monitoring
of therapeutic effects, testing the sterolic profile
once a trimester (under Simvastatin therapy), reconstruction of external genitalia corresponding to
male phenotype, auditory prosthesis and psychological support. Thus, therapy is complex, requiring many specialists intervention (paediatrician,
psychologist, audiologist, endocrinologist, surgeon, neurologist etc).
REFERENCES
1. Smith D.W., Lemli L., Opitz J.M. A newly recognized syndrome of
multiple congenital anomalies. J Pediatr. 1964;64:210-7.
2. Irons M., Elias E.R., Tint G.S. Abnormal cholesterol metabolism in
the Smith-Lemli-Opitz syndrome: report of clinical and biochemical
findings in four patients and treatment in one patient. Am J Med
Genet. 1994; 50(4):347-52.
3. Rossi M., Vajro P., Iorio R., et al. Characterization of liver
involvement in defects of cholesterol biosynthesis: long-term follow-up
and review. Am J Med Genet A. 2005; 132(2):144-51.
4. Goodwin H., Brooks B.P., Porter F.D. Acute postnatal cataract
formation in Smith-Lemli-Opitz syndrome. Am J Med Genet A.
2008;146A(2):208-11.
5. Shackleton C.H., Roitman E., Kratz L.E. Equine type estrogens
produced by a pregnant woman carrying a Smith- Lemli-Opitz
syndrome fetus. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84(3):1157-9.
6. Svoboda M.D., Christie J.M., Eroglu Y. at al. Treatment of
Smith-Lemli-Opitz syndrome and other sterol disorders. Am J Med
Genet C Semin Med Genet. 2012; 160C(4):285-94.
7. Lin D.S., Steiner R.D., Flavell D.P. et al. Intestinal absorption of
cholesterol by patients with Smith-Lemli-Opitz syndrome, Pediatr Res.
2005, 57:765-70.
8. Tierney E., Conley S.K., Goodwin H. et al. Analysis of short-term
behavioral effects of dietary cholesterol supplementation in SmithLemli-Opitz syndrome. Am J Med Genet A. 2010; 152A(1):91-5.
9. Sikora D.M., Ruggiero M., Petit-Kekel K. et al. Cholesterol
supplementation does not improve developmental progress in
Smith-Lemli-Opitz syndrome. J Pediatr 2004; 144: 783–791.
10. Jira P.E., Wevers R.A., de Jong J. et al. Simvastatin. A new
therapeutic approach for Smith-Lemli-Opitz syndrome. J Lipid Res
2000; 41: 1339–1346.
PREZENTĂRI DE CAZ
7
SINDROMUL SMITH-LEMLI-OPITZ.
PREZENTARE DE CAZ
Sorin Ioan Iurian1,2, Livia Ognean3, Han Brunner4, Leo Kluijtmans5, Petr Jira6,
Dana Fîntînă2, Bogdan Ionuţ Mehedinţu2
1
Universitatea „Lucian Blaga“, Sibiu
2
Spital Clinic de Pediatrie, Sibiu
3
Clinica Neonatologie, Spitalul Clinic de Urgenţă, Sibiu
4
Departamentul Genetică Medicală, Universitatea Radboud, Nijmegen, Olanda
5
Laboratorul de Medicină Translaţională, Nijmegen, Olanda
6
Spitalul Jreoen Bosch, Departamentul Pediatrie, Olanda
REZUMAT
Sindromul Smith-Lemli-Opitz (SSLO) reprezintă o afecţiune cu transmitere autozomal-recesivă caracterizată
prin multiple anomalii şi care se datorează anomaliilor în sinteza colesterolului. Autorii prezintă particularităţile
diagnostice şi terapeutice la un sugar cu ambiguitate genitală.
Cuvinte cheie: sindromul Smith-Lemli-Opitz, sugar, hipocolesterolemie
INTRODUCERE
Fiziopatologie
Sindromul Smith-Lemli-Opitz (SSLO) este o
afecţiune cu transmitere autozomal-recesivă caracterizată prin multiple malformaţii secundare anomaliilor în sinteza colesterolului. Sindromul a fost
descris iniţial de Smith, Lemli şi Opitz, în 1964 (1).
Etiologie
Cauza bolii a rămas necunoscută până în anul
1993 când Irons şi colaboratorii (2) au remarcat, la
cazurile cu SSLO, nivelul plasmatic redus de colesterol asociat cu valoarea crescută a precursorilor
colesterolului: 7-dehidrocolesterol (7DHC), 8-dehidrocolesterol (8DHC). Sindromul este cauzat de
deficitul enzimei delta-7 dehidro-colesterol reductază (7DHC reductază), ce transformă 7DHC în
colesterol.
În consecinţă, se acumulează precursorii colesterolului, iar colesterolemia scade. Colesterolul intervine în sinteza membranelor celulare, a hormonilor steroidieni (Fig. 1), a acizilor biliari şi mielinei.
De asemenea, există deficit de cooperare dintre colesterol şi proteina embrionică „Shh“ (în zilele 0-7
de gestaţie), cu are rol în dezvoltarea structurilor
feţei, cordului, membrelor şi creierului.
Epidemiologie
Prevalenţa bolii a fost estimată la 1:20.000 –
1:60.000 naşteri, la rasa albă. Raportul pe sexe este
de 1:1.
Mortalitate şi morbiditate
Rata avorturilor spontane la fetuşii cu SSLO
este crescută. În prima săptămână de viaţă, decesul
Adresa de corespondenţă:
Iurian Sorin Ioan, Universitatea „Lucian Blaga“, Str. Pompeiu Onofreiu nr. 2-4, Sibiu
E-mail: [email protected]
70
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
71
FIGURA 1. Căile enzimatice de sinteză a aldosteronului, cortizolului şi androgenilor
este relativ frecvent şi se datorează insuficienţei
multiple de organe. Colesterolemia sub 20 mg%
constituie factor de prognostic rezervat. În SSLO
au mai fost descrise hepatopatia (3), hipoacuzia,
tulburările de vedere (cataractă) (4) şi retardul de
creştere şi dezvoltare. Clinic, la nou-născuţi se remarcă retardul de creştere intrauterin, hipotonia generalizată severă şi plânsul particular (strident).
Studiile anterior efectuate (Kelley şi Hennekam,
2000), analizând 164 de cazuri confirmate biochimic, au demonstrat în SSLO următoarele anomalii:
retard mental (95% dintre cazuri), retard de creştere
post-partum (82%), microcefalie (84%), anomalii
structurale cerebrale (37%), ptoză palpebrală (70%),
cataractă (22%), nări anteversate (78%); palatoschizis (47%), anomalii cardiace (54%), lobulare
pulmonară anormală (45%), stenoză pilorică
(14%), aganglionoză colonică (16%), anomalii renale (43%), anomalii genitale (65%), sindactilie
parţială degete 2 şi 3 picior bilateral (97%) şi polidactilie postaxială (48% dintre cazuri). Fenotipul
este variabil, de la forme uşoare la forme severe de
boală, cu insuficienţă multiplă de organe şi deces.
Diagnostic
Prenatal, suspiciunea de boală se stabileşte utilizând ultrasonografia fetală ce relevă anomalii sugestive, justificându-se testarea nivelului de 7DHC
în lichidul amniotic sau evaluarea activităţii enzimei 7DHC reductază în celulele vilozităţilor coriale. Testarea genetică reprezintă o altă opţiune.
Triplul sau cvadruplul test matern sugestiv pentru
sindromul Down dar cu cariotip normal poate constitui un marker diagnostic pentru SSLO. Shackleton
(5) a demonstrat prezenţa estriolului în urina mamei
însărcinate cu făt cu SSLO, evaluarea putând fi utilizată în screeningul non-invaziv prenatal.
Postnatal, diagnosticul se confirmă biochimic şi/
sau genetic. Biochimic, SSLO este definit de nivelul
plasmatic redus de colesterol asociat cu valoarea
mult crescută a 7DHC. Evaluarea doar a colesterolemiei nu este recomandată, important în diagnostic
fiind calcularea raportului dintre precursorii colesterolului (7DHC şi 8DHC) pe de o parte şi colesterolemie pe de altă parte. Sudiile imagistice (IRM/
CT cerebral, ultrasonografia cardiacă/abdominală
etc.) decelează anomaliile descrise în SSLO.
72
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
Biopsia rectală confirmă boala Hirschsprung, iar
potenţialele evocate auditive identifică hipoacuzia
la sugari.
Tratament
Până în prezent niciun tratament nu şi-a dovedit
eficienţa (6). Menţionăm în continuare câteva din
opţiunile terapeutice:
– aportul oral de colesterol poate creşte colesterolemia. Prin feed-back negativ, colesterolul
inhibă hidroxi-metil-glutaril-CoA reductază (HMGCoA reductază), reducând precursorii colesterolului; doza orală recomandată este de 100 mg/kg.
corp/zi şi poate fi asigurată prin consum de gălbenuş
de ou, smântână sau unt; studiile au confirmat absorbţia superioară a colesterolului din gălbenuşul
de ou raportat la microcristale de colesterol (7); administrat oral, colesterolul nu penetrează membrana
hemato-encefalică, astfel că tulburările de comportament (automutilare, autism etc.) nu se ameliorează (8,9);
– suplimentarea orală cu acizi biliari (ex: acid
urso-dezoxicolic);
– statinele (Simvastatin) determină reducerea
raportului 7DHC + 8DHC/colesterol prin două mecanisme:
1. blocarea enzimei HMG-CoA reductază scade
nivelul precursorilor colesterolului;
2. activarea enzimei 7DHC reductază („up-regulation“) conduce la ameliorarea colesterolemiei
(10).
Tratamentul chirurgical presupune corecţia polidactiliei, montarea de gastrostomă sau terapia chirurgicală a bolii Hirschsprung.
PREZENTARE DE CAZ
Sugarul T.B., în vârstă de 5 săptămâni, se internează prin transfer din secţia neonatologie pentru
evaluare suplimentară în contextul ambiguităţii genitale, a sindromului plurimalformativ şi dismorfismului cranio-facial.
Antecedente heredo-colaterale: părinţi – sănătoşi, fără relaţii de consangvinitate; mama minoră,
IIG IP (prima sarcină – avort spontan). Din antecedentele obstetricale: naştere la vârsta gestatională
9 luni prin operaţie cezariană la 19 ore de la ruperea
spontană a membranelor amniotice, lichid amniotic
meconial; greutate 3.010 g; APGAR = 7/1 min; reflexul de supt incorect a determinat iniţierea alimentaţiei pe sonda nazo-gastrică.
Investigaţiile efectuate în clinica neonatologie:
poliglobulie, hiponatremie şi hiperpotasemie (sindrom pierdere de sare?), hipocolesterolemie (37
mg%). Cariotiparea a confirmat sexul genetic masculin (46, XY). Imagistic: ultrasonografia a decelat
hipoplazie corp calos, glande suprarenale cu structură dezorganizată, iar la nivel scrotal a evidenţiat
testicule de dimensiuni normale.
Examenul clinic la data transferului: stare generală mediocră; greutate 3.000 g, perimetrul cranian
= 33 cm (la naştere 32 cm); tegumente palide; plică
FIGURA 2. Simvastatin. Mod de acţiune
(după Petr Jira)
73
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
simiană mână bilateral; ţesut subcutanat slab reprezentat global, hipotonie generalizată, dismorfism
cranio-facial (fante palpebrale cu dispoziţie antimongoloidă, ptoză palpebrală, epicantus, nări anteversate, micrognaţie; urechi rotate posterior), sindactilie degete 2/3 picior bilateral, ambiguitate genitală (micropenis, scrot bifid, hipospadias penian/
scrotal).
Investigaţii: leucocite 22.700/mm3, Hgb = 10,54
g%; Tr. = 243.000/mm3; bilanţ hepato-renal normal;
glicemie normală; ionograma sangvină a relevat
tendinţă la hiponatremie şi hiperpotasemie, cu normalizare în evoluţie; colesterol seric = 27 mg%.
Evaluare endocrinologică: 17 hidroxi-progesteron = 7,51 ng/ml (normal 3,6-13,7); cortizolemie
= 16,3 μg/dl (normal 15-25); Dehidro-epiandrosteron (DHEA) = 2,37 ng/ml (normal 0,26-3,85);
testosteron seric = 0,16 ng/ml (normal 1,42-9,21);
aldosteron seric = 28,4 ng/dl (normal 1,76-23,2).
Ecografia abdominală a evidenţiat duplicaţia renală stângă cu hidronefroză grad I, iar testarea
funcţiei auditive a confirmat la caz hipoacuzia
unilaterală stângă.
Diagnostic diferenţial, în contextul ambiguităţii
genitale, a inclus:
• subvirilizarea masculină datorată tulburărilor
de diferenţiere testiculară şi a tulburărilor în
acţiunea androgenilor (insensibilitate la androgeni, deficit 5-α reductază). Ultimele două
entităţi sunt puţin probabile (vezi testosteronemia redusă);
• deficitul de 21-hidroxilază cu hipervirilizare
se elimină pe baza valorilor normale ale 17OH progesteronului/DHEA şi a cariotipului
46, XY;
• tulburările de diferenţiere a cromozomului
sexual (sdr. Turner şi Klinefelter, disgenezie
gonadală mixtă, hermafroditism adevărat) se
exclud (cariotip la caz 46, XY);
• sindroame cu ambiguitate genitală (DenisDrash, WAGR, Goldenhar, Robinow şi SmithLemli-Opitz) au fost, de asemenea, analizate.
Diagnostic pozitiv
Sindromul plurimalformativ (dismorfism craniofacial, anomalii genito-urinare şi cerebrale) corelat
cu hipocolesterolemia, a orientat diagnosticul către
SSLO, justificându-se evaluarea profilului sterolic
care a arătat creşterea 7DHC (113 μmol/l, normal <
5 μmol/l) şi 8DHC (83 μmol/l, normal < 1 μmol/l)
şi hipocolesterolemia (614 μmol/l, normal 2.0005.200). Profilul sterolic a confirmat din punct de
vedere biochimic SSLO, testarea genetică nefiind
necesară. Se consideră la caz tipul II de boală.
Obiectivele terapeutice au urmărit:
• suport nutriţional cu administrarea meselor
pe sonda nazo-gastrică; s-a utilizat şi soluţie
nutritivă hipercalorică; s-a iniţiat dieta cu
colesterol po (1 gălbenuş ou /zi);
• reducerea raportului precursori/colesterol utilizând Simvastatin 1 mg/kg./zi p.o.
Evoluţie
Clinic, sugarul a prezentat sepsis în ziua a 9-a de
spitalizare, justificându-se antibioticoterapia empirică cu spectru larg, cu evoluţie favorabilă. Se remarcă persistenţa microcefaliei şi a retardului ponderal (greutate 3.200 g la 3 luni).
Biologic, se remarcă ameliorarea hipocolesterolemiei (creştere de la 27 mg% la 39 mg%), dar fără
îmbunătăţire semnificativă pe plan neurologic.
CONCLUZII
1. Autorii prezintă cazul unui sugar cu sindrom
plurimalformativ şi hipocolesterolemie severă, acest
ultim detaliu orientând demersurile diagnostice
către SSLO;
2. Se remarcă profilul endocrinologic particular
(testosteronemia redusă cu valorile normale cortizol
şi aldosteron, deşi colesterolul reprezintă substratul
acestor hormoni). Substituţia hormonală (testosteron) nu se impune. De remarcat sindromul tranzitor
de pierdere de sare;
3. Întrucât prima sarcină s-a finalizat cu avort
trimestrul I, considerăm ca probabilă afectarea embrionului de SSLO;
4. În evoluţie, cazul necesită monitorizarea terapiei evaluând trimestrial profilul sterolic, reconstrucţia organelor genitale externe corespunzător fenotipului masculin, protezarea auditivă şi suportul
psihologic. Astfel, terapia este multidisciplinară
(pediatru, psiholog, chirurg, etc).