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WHAT’S NEW IN
ONCOPLASTIC
BREAST SURGERY?
21 dicembre 2011
Dr. Pier Carlo Rassu
ONCOPLASTIC DECISION
MAKING
Nava’s Workflow
M. Nava, modificato
Precedente
radioterapi
a
Rischio di
PMRT
Si
Ricostruzione con
flap autologo
oppure
fat transplant +
protesi
LAB
C
RT post
mastectomi
a
inevitabile
No
Stadio II, T2 N0
oppure pre-op
SN+, LVI, extra
nodal extension
LEGENDA
Si
Si
Alto
rischio
di
PMRT
No
PMRT: RadioTP post
mastectomia
LABC: Ca localmente
avanzato
LVI: invas.linf.venosa
Stadio 0, T1 DCIS
esteso, large T1
N0 / small breast
Si
Basso
rischio
di
PMRT
Ricostruzione ritardata
con flap autologo
oppure
fat transplant + protesi
1.
Ricostruzione
ritardata
2.
Espansore e quindi
flap autologo dopo
RT
3.
Espansore, Ch-TP,
poi
protesi
definitiva e alla fine
RT
Ricostruzio
ne con
protesi
definitiva
M. Nava, modificato
Algoritmo per ricostruzione con protesi
Precedente
radioterapi
a
No
Valutazion
e volume
Desideri della paziente
One stage +
ADM
Si
Ricostruzione con
flap autologo
Small
Medium
Si
Ptosi
Liev
e
No
Medium
Large
Two stages +/Additiva
Si
Moder.
Severa
No
Large
M. Nava, modificato
One stage +
ADM + Additiva
Si
Sever
a
One stage +
ADM + Additiva
Two stages +/autoprotesi
Skin-reducing
+ autoprotesi
oppure
riduttiva a
ped.inferiore
Small breast: NSM vs SSM e ricostruzione con protesi definitiva
Precedente
radioterapi
a
Si
Flap autologo
oppure
Fat transplant + Protesi
No
Valutazion
e volume
Small /
very
small
Basso
Si
Desideri
della
paziente
One stage
NSM + AMD
Valutazione
rischio di
interessament
o del NAC
Alto
Desideri
della
paziente
LOW RISK NIPPLE INVOLVEMENT: T piccolo, localizzazione periferica,
N0, coinvolgimento retroareolare intraoperatorio negativo alla frozen section
M. Nava, modificato
CL
additiv
a
CL
additiv
a
One stage
SSM + AMD
Two stages
NSM + CL
additiva
vs
One stage + CL
additiva +
Lipofilling
Vs
One stage +
AMD +
CL additiva
Two stages
SSM + CL
additiva
vs
One stage + CL
additiva +
Lipofilling
Vs
One stage +
AMD +
CL additiva
Algoritmo per la selezione del tipo di mastectomia e adeguamento controlaterale
Adeguamento controlaterale
Incisione
cutanea
Tecnica
Mastectomia
Tecnica
Incisione
cutanea
Sternal Notch
cm
NO MAN’S LAND
16
ADDITIVA
21
SOLCO SOTTOM.
NAC SPARING
one stage
S ITALICA
MASTOPESSI/ADDITIVA
ROUND BLOCK
MASTOPESSI
AUTOPROTESI
VERTICALE
SKIN / NAC SPARING
two stage
S ITALICA
VERTICALE
T INVERTITA
SKIN REDUCING
T INVERTITA
24
RIDUTTIVA
27
Nipple
> 28 cm
M. Nava, modificato
La definizione di mastectomia conservativa è un ossimoro usato per ricordare
come nella mastectomia si cerchino di preservare gli elementi cardine dell’estetica
mammaria: la cute, il NAC, il solco inframammario.
L'ossimoro (dal greco ὀξύμωρον, composto da ὀξύς «acuto» e μωρός «ottuso»), pronunciabile tanto ossimòro quanto ossìmoro (alla greca), è una
figura retorica che consiste nell'accostamento di due termini in forte antitesi tra loro. A differenza della figura retorica dell'antitesi, i due termini sono
spesso incompatibili e uno di essi ha sempre una funzione determinante nei confronti dell'altro
M. Nava, G. Catanuto
Mastectomia con risparmio di cute “skinsparing” (SSM)
CONSERVATIVE
MASTECTOMIES
mammelle medio/piccole senza ptosi o con ptosi lieve
Mastectomia skin-reducing (SRM)
mammelle medio/grandi e ptosi moderata/severa
Mastectomia con conservazione di cute e del
NAC“nac sparing” +/- r.t. intraoperatoria eliot
(NSM)
mammelle medio/piccole senza ptosi o con ptosi lieve
CONTROINDICAZIONI
M. Nava, S.Folli
ASSOLUTE
- Infiltrazione diretta della cute
- Carcinoma infiammatorio della mammella
- Secrezione patologica dal capezzolo con C.M.
RELATIVE
- Pregressa radioterapia
- Fumo, diabete, malattie del collagene
Mastectomie conservative
Skin-sparing mastectomy
Complete removal of the mammary
gland and NAC using different
surgical accesses
S.Folli
Mastectomie conservative
Skin reducing mastectomy
MB Nava et al, Conservative Mastectomies, Aesth Plast Surg (2009) 33:681–686
S.Folli
Mastectomia con risparmio della cute
e del complesso areola-capezzolo
(Nac-sparing Mastectomy, NSM)
Mastectomia con risparmio della
cute e del complesso areolacapezzolo + ELIOT
16 GY
A.Chung, V. Sacchini Surg Oncol 2008
V. Zanini, A. Costa The Breast 2008
AJ Stolier Ann Surg Oncol 2008
Petit JY, Veronesi U.
Tumori 2003
S.Folli
LE MASTECTOMIE CONSERVATIVE: NSM
Dal punto di vista anatomico è una
mastectomia con risparmio cutaneo totale
S.Folli
LE MASTECTOMIE CONSERVATIVE: NSM + ELIOT
Dal punto di vista anatomico è una mastectomia subtotale
S.Folli
LE MASTECTOMIE CONSERVATIVE: NSM
ACCESSO CHIRURGICO
Incisione laterale ad “S italica”
S.Folli
DISSEZIONE DEL NAC
Razionale
Nipple coring
Surgical plane
Rusby JE et al. Breast Cancer Res Treat. 2007
S.Folli
Rusby JE et al. Am J Surg 2007
Tecnica di dissezione retroareolare
Tecnica di dissezione retroareolare
nella mastectomia NAC sparing
S.Folli
IDRODISSEZIONE DEL NAC
•
•
•
Necrosi parziale o totale del capezzolo (020%*)
Necrosi dei lembi cutanei (rara)
Distopia del complesso areola-capezzolo
*ANN SURG ONCOL 2009 N. Sakamoto
Nipple coring
Infiltrazione sottoareolare di una
soluzione di carbocaina e adrenalina
S.Folli
J. Rusby ha studiato e messo in rete un “modello
predittivo di coinvolgimento occulto del capezzolo”
per poter progettare un intervento di NSM, sapendo
che nelle casistiche riportate in Letteratura il valore
varia da 0-58% a causa di pochi studi e di errata
selezione.
http://cancer.lifemath.net
J. Rusby
Diagnostica senologica
Mammografia
Tomosintesi
Ecografia
*
RMN
PEM*
Sensibilità
70%
90%
90%
95%
99%
Specificità
90%
70%
100%
100%
* In fase di studio
Con il reshaping oncoplastico aumenta il disordine ghiandolare, si riscontra il tessuto adiposo dove non
dovrebbe esserci e aumentano le microcalcificazioni. La sensibilità della mammografia si riduce del 30% per
circa 18-36 mesi (tempo di stabilizzazione radiologico delle modificazioni cicatriziali e delle microcalcificazioni
in divenire)
G. Scaperotta
Negli USA circa 800.000 donne ogni anno eseguono la mammografia
- 1 donna ogni 6 viene sottoposta ad approfondimenti (FNAC/CB)
-- 45% per microcalcificazioni
- 70-80% di natura benigna all’esame definitivo
- 20% di natura borderline o francamente neoplastica
per queste lesioni il sistema VABB è sempre stato considerato il gold
standard ma sottostima circa il 30% delle lesioni duttali in modo
indipendente dalle dimensioni dell’ago usato, il 40% delle lesioni
lobulari e il 20% delle iperplasie atipiche
-- 45% per lesioni nodulari non palpabili
G. Scaperotta
Sistema a radiofrequenza
G. Scaperotta
Classificazione degli esiti estetici dopo chirurgia
conservativa della mammella
1 Forma normale, dimensione normale, difetto ghiandolare o cutaneo localizzato
Lipofilling e revisione della cicatrice
2 Forma normale, dimensione alterata
Mammoplastica a T invertita unilaterale
3 Forma alterata, dimensione alterata
Mammoplastica bilaterale, lipofilling, protesi
4 Sclerosi parziale della mammella irradiata
Lipofilling
5 Sclerosi completa della mammella irradiata
Mastectomia con ricostruzione mediante lembi autologhi
A. Fitoussi