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Avenant Contrat d’Abonnement
Service RCA
RAJOUT BILAN IMAGE
À retourner par mail à : [email protected]
ou par courrier à l’adresse ci-dessous
Immeuble Asturia - Bâtiment A - 4 Rue Edith Piaf - 44821 Saint-Herblain - Tél. : 02 40 95 87 30 - Fax : 02 28 03 59 32 - Email: [email protected]
Renseignez au moins le champ RS et/ou Code abonné :
Raison sociale :
____________________________________________________________________________________________________
Code abonné: ______________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : ____________ Ville : ____________________________________________ Téléphone : _____________________________________
Correspondant :
Mme
M. Nom et prénom : __________________________________________________________________
Email du contact obligatoire : _________________________________________________ Mobile :
_________________________
Cochez ou renseignez les conditions de prix ci-après :
1 site, multi-postes
Tarif option Abonnement Bilan Imagé
Multi-sites*, multi-postes
470€ HT / an
COMMENTAIRES :
* Dans le cadre d’un cabinet multi-sites, merci de prendre contact avec le service commercial : Christelle EVAIN au 02 40 95 87 30.
J’ai pris connaissance des conditions de réalisation de cet avenant, à savoir :
1.
Je serai facturé au prorata du temps qu’il reste à courir avant la date anniversaire de mon abonnement RCA. Exemple : je signe
er
courant Janvier et mon abonnement RCA est reconduit le 1 Juillet de chaque année. Ma première facture pour Bilan Imagé s’élève
donc à 195.83 €UROS HT, soit 5 mois.
2.
Compte tenu du système d’ajout ou de permutation des logiciels, le paiement de mon abonnement RCA est sous forme de
prélèvement, avec réception d’une facture annuelle 3 semaines avant la date d’échéance. RCA ne saurait gérer différemment son
système d’abonnement.
Pièces à retourner et signature
Je vous retourne :
1. Cet avenant dûment rempli, daté et signé
2. Le mandat SEPA dûment daté et signé
3. Un Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B)
4. La liste des autres sites à abonner (contrat multi-sites)
Fait à ____________________ le _________
Signature, cachet et qualité du signataire
RCA - SAS au capital de 50.000 €UROS - RCS Nantes 418 348 231 00063 APE : 5829C - Organisme de formation enregistré sous le N° 52440499944
Mandat de prélèvement SEPA
Abonnement Service RCA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez RCA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter
votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de RCA.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :
• Dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé
• Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Veuillez compléter les informations suivantes :
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A
DEBITER
COMPTE A DEBITER (joindre un RIB)
CODES
Etablissement : [________]
Guichet :
[________]
N°de compte : [_______________________]
Clé RIB :
[________]
Type de paiement : x Paiement récurrent / Répétitif
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
SAS RCA
Immeuble Asturia – Bâtiment A
4 Rue Edith Piaf - 44821 Saint-Herblain
Identifiant de CREANCIER I.C.S:
FR 21 ZZZ 480 364
¨ Ponctuel
Signé à : _________________, en date du ________________________ Signature : Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre
banque.
Mandat à retourner, accompagné d’un RIB à l’adresse suivante : RCA, Immeuble Asturia – Bâtiment A 4 Rue Edith Piaf 44821 Saint Herblain