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Kindernotfälle - von der Geburt bis zur
Traumaversorgung
Teil 2
Dr. Manuel Wilhelm
ÄL Neonatologie & Kinderintensiv
LNA Main-Kinzig-Kreis
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Kindernotfälle – Grund zur Panik?
Einführung
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Mögliche Gründe
- Mangelnde Erfahrung
- Anatomische Besonderheiten
- Unzureichende Technik
- Häufig fehlende Mitarbeit
- Schwieriger Umgang mit Eltern
Hohe emotionale Belastung !
Einführung
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Mögliche Vorgehensweisen
- die pädiatrische Sicht
… möglichst kompliziert
Einführung
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Mögliche Vorgehensweisen
- die Sicht des Rettungsdienstes
„Scoop and Run“
… möglichst einfach
Einführung
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Einsatzhäufigkeit (Kindernotfälle)
Rettungsdienst / Krankentransport
ca. 1-2 %
Notarzteinsätze
ca. 5 %
Neugeborene
3%
Säuglinge
15 %
Kleinkinder
55 %
Schulkinder
26 %
Jugendliche
<1%
Einführung
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Kindliche Besonderheiten
Atmung
Geringer Atemwegsdurchmesser
Kurze Apnoetoleranz
⇒ Respiratorische Probleme sind häufig vital bedrohlich
Kreislauf
Steuerung des Herz-Zeit-Volumens über die Herzfrequenz
Kaum Möglichkeiten zur Blutdruckanpassung
⇒ Volumenmangel u/o Blutverlust können kaum kompensiert werden
Besonderheiten
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Kindliche Besonderheiten
Wärme
Verhältnismäßig große Körperoberfläche
Fehlendes / ineffektives Muskelzittern
⇒ Schlechte Temperaturregulation
Sonstige
Lange Kompensation – rasche Dekompensation
Fehlende Kooperation und erschwerte Untersuchung
Extreme Variation von Größe und Gewicht
Viele diagnostische / therapeutische Massnahmen nicht durchführbar
Einbeziehung der Eltern notwendig
Besonderheiten
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Monitoring
EKG
häufig verzichtbar
keine wesentlichen Informationen
RR
häufig verzichtbar
ungenau oder nicht möglich
Scores
verzichtbar
(P) GCS, PTS, AVPU, APGAR etc.
12-Kanal-EKG
immer verzichtbar
kardiale Ischämien extrem selten
Technik
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Monitoring
EKG
häufig verzichtbar
keine wesentlichen Informationen
RR
häufig verzichtbar
ungenau oder nicht möglich
Scores
verzichtbar
GCS, APGAR etc.
12-Kanal-EKG
immer verzichtbar
kardiale Ischämien extrem selten
Pulsoxymetrie
unverzichtbar
Beurteilung von Atmung und Puls
Klinische Beobachtung
unverzichtbar
Atemfrequenz, Mikrozirkulation,
Bewußtseinsstatus, Schmerzabwehr
Hautturgor
Technik
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Atemweg
Grundsätzlich:
- Adäquates Monitoring
- Basismassnahmen (!) beherrschen & einsetzen
- Respiratorische Probleme frühzeitig angehen!
Technik
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Atemweg
Sauerstofftherapie u/o Inhalation
- ggf. auf dem Arm der Eltern
- Feuchtvernebler nutzen
Esmarch-Handgriff, Überstrecken des Kopfes
- je kleiner, desto weniger überstrecken!
Güdel-/ Wendel-/ Larynxtubus
- richtige Größe entscheidend, ggf. Wechsel
- Technik nahezu idem zu Erwachsenen
Technik
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Atemweg
Maskenbeatmung
- korrekte Maskengröße, auf Thoraxhebung achten
- CAVE: falsche Kopfposition, zu hohe Tidalvolumina
Kompression des Zungengrundes mit Atemwegsverlegung
Rachenbeatmung
- über nasal bis in den Rachen eingeführten Tubus
- gute Möglichkeit auch nach frustranem Intubationsversuch
Technik
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Atemweg
Intubation
Nur wenn zwingend erforderlich und vorhandene Erfahrung!
Bei problemloser Beatmung über Maske oder alternativen
Atemweg besser verzichten!
Technik
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Atemweg
Intubation
Besonderheiten
- auch beim Kind ist eine adäquate Narkose notwendig
- zusätzlich Atropingabe zur Vagolyse
- Spatel lieber größer (und gerade)
- immer auch nächstgrößeren und -kleineren Tubus bereithalten
- andere Anatomie beachten (Kehlkopf höher; engste Stelle subglottisch)
- Niemals mit Gewalt! ggf. vorsichtiges Drehen des Tubus
- korrekte Tiefe anhand schwarzer Markierung beurteilen
Technik
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Atemweg
Nach Intubation
- Kapnographie ist auch bei Kindern Pflicht!
- Fixierung mittels braunem Pflaster (keine Fertig-Sets)
- Bei Zweifel an korrekter Lage: sofortiger Rückzug und Rachenbeatmung
Technik
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Beatmung
- Am Besten mittels geeignetem Beutel
- Thoraxhebung beobachten, Monitoring von SPO2 und etCO2
- immer mit PEEP-Ventil
- Beatmung über (modernes) Beatmungsgerät möglich, erfordert aber
Erfahrung, Gefahr von Volu-/Barotrauma!
- Totraumventilation beachten
(Gänsegurgel, HME-Filter, Beatmungsschlauch, Kapno…)
Technik
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i.v.-Zugang
- Nur wenn wirklich erforderlich! Stattdessen:
- Alternativen der Medikamentengabe ausnutzen
(intranasal, rektal, inhalativ …)
- Stauung nur manuell, nicht mit Stauschlauch
- Kind gut festhalten, nie alleine versuchen
- Fixierung mittels braunem Pflaster
- Geringere Gefahr der Dislokation durch zusätzliche kurze Leitung mit
angeschlossenem Dreiwegehahn
Technik
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i.o.-Zugang
Bei kritischem Kind oder Reanimation immer primär und ohne
periphere Punktionsversuche!
- Rote Nadel (EZ-IO ®) < 40 kg, Blaue Nadel > 40 kg
- Generell hohe Trefferrate und einfache Anwendung
- Punktionsort proximale Tibiainnenfläche
Technik
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Medikamente
- Sinnvoll verdünnen (z.B. Adrenalin 1 mg auf 10 ml, S-Ketamin 50
mg auf 5 ml)
- Gewicht auf jeweils 5-10 kg „runden“, Berechnung in mg/kg
- Bei Unsicherheiten vorsichtig je nach Wirkung aufdosieren
- Infusionen möglichst nicht frei laufen lassen, sondern besser über
Perfusor / Infusomat
Technik
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Hilfsmittel
www.Notfalllineal.de
Technik
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Pädiatrische Leitsymptome –
Spezielle Krankheitsbilder
Atemnot
Allergische Reaktion
Bauchschmerzen
Krampfanfall
Vergiftung
Verletzung
- Differentialdiagnosen
- Primärmassnahmen
- Weitere Behandlung
- „Fallstricke“
Leitsymptome
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Atemnot
Pseudokrupp, Bronchiolitis, Pneumonie, Aspiration und, und, und…
?
Leitsymptome
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Atemnot
Symptomorientierte Einteilung:
- Inspiratorischer Stridor
- Expiratorischer Stridor / Giemen
- Feuchte Rasselgeräusche
- Tachy-/Dyspnoe ohne sonstige Symptome
Leitsymptome
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Atemnot
Symptomorientierte Einteilung:
- Inspiratorischer Stridor
- Pseudokrupp
- Epiglottitis
- Fremdkörper
Leitsymptome
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Atemnot
Symptomorientierte Einteilung:
- Expiratorischer Stridor / Giemen
- Bronchiolitis
- Obstruktive Bronchitis
- Asthma bronchiale
Leitsymptome
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Atemnot
Symptomorientierte Einteilung:
- Feuchte Rasselgeräusche
- Pneumonie
- Lungenödem
Leitsymptome
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Atemnot
Symptomorientierte Einteilung:
- Tachy-/Dyspnoe ohne sonstige Symptome
- Pneumothorax
- Ketoazidose
- Vergiftung / Stoffwechselproblem
Leitsymptome
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Atemnot
Symptomorientierte Therapie:
- Inspiratorischer Stridor
Verneblung von Adrenalin
ggf. Cortison, Frischluft / O2
- Expiratorischer Stridor / Giemen
Verneblung von Salbutamol
ggf. Cortison, Frischluft / O2
- Feuchte Rasselgeräusche
Je nach SPO2 ggf. O2
- Tachy-/Dyspnoe ohne sonstige Symptome
keine unspezifische Therapie !
Leitsymptome
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Atemnot
Sonderfall: Fremdkörperaspiration
Leitsymptome
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Atemnot
Weitere Behandlung
Atemnot ist DER Kindernotfall überhaupt, das respiratorische Versagen bei Kindern
der häufigste Grund für einen (dann meist irreversiblen) Herz-Kreislaufstillstand
Zügige & konsequente Behandlung
Weitere Abklärung / Therapie grundsätzlich in einer Kinderklinik !
Transport mit Notarztbegleitung
Leitsymptome
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Atemnot
„Fallstricke“
- Niemals Racheninspektion beim inspiratorischen Stridor!
- Keine vermeidbaren „invasiven“ Massnahmen bei Atemnot!
- Eine Zyanose ist v.a. bei kleinen Kindern kaum zu erkennen!
- Bei unklarer Tachypnoe immer BZ-Kontrolle!
- Schmerzbedingte Hyperventilation?
Leitsymptome
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Allergische Reaktion
Symptome
Haut
Abdomen
Respirationstrakt
Herz-Kreislauf
I°
°
•Juckreiz
•Flush
•Urtikaria
•Angioödem
II°
°
•dito
•Nausea
•Krämpfe
•Rhinorrhö
•Heiserkeit
•Dyspnoe
•Tachykardie
•Leichte Hypotonie
•Arrhythmie
III°
°
•dito
•Erbrechen
•Defäkation
•Larynxödem
•Bronchospasmus
•Zyanose
•Schock
IV°
°
•dito
•dito
•Atemstillstand
•Kreislaufstillstand
Leitsymptome
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Allergische Reaktion
Symptomorientierte Therapie:
- Antihistaminika, Cortison
Nur Stadium 1
- Adrenalin i.m. oder i.v.
Ab Stadium 2 !
- 0.1 ml/ 10 kg (unverdünnt) i.m.
oder
- 0.1 ml/ 10 kg (verdünnt auf 10ml) fraktioniert i.v.
- weitere Massnahmen lediglich zusätzlich
Leitsymptome
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Allergische Reaktion
„Fallstricke“
- Nur durch die rechtzeitige Gabe von Adrenalin können Todesfälle
vermieden werden !
- durch die ohnehin engen Atemwege des Kindes verschlechtert sich die
respiratorische Situation schneller als beim Erwachsenen
- Zweizeitige Verläufe sind möglich (v.a. bei Nahrungsmittelallergenen),
deshalb auch bei rascher Besserung immer weitere Überwachung und
stationäre Einweisung!
Leitsymptome
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Bauchschmerzen
Differentialdiagnosen
Säuglinge
z.B. Inkarzerierte Hernie, Volvulus
Kleinkinder
z.B. Gastroenteritis, Invagination
Schulkinder
z.B. Appendizitis, Gastroenteritis, LAM, CED
Jugendliche
z.B. Psychosomatisch, Appendizitis, Hodentorsion
Leitsymptome
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Bauchschmerzen
Symptomorientierte Einteilung
- Begleitsymptome wie Durchfall, Erbrechen, Fieber etc. sind vollkommen
unspezifisch!
- Häufig ist selbst dem Kinderarzt primär keine Diagnose möglich, sondern erst
aus der Kombination von klinischem Verlauf, Labor und Sonographie ersichtlich!
Leitsymptome
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Bauchschmerzen
Symptomorientierte Therapie
- nur bei leichten Beschwerden und „großen“ Kindern ambulante Therapie
- Orale Rehydrierung bei Exsikkosezeichen, ggf. Infusion
- ggf. Analgesie (z.B. Paracetamol, Piritramid)
- möglichst stationäre Abklärung
Leitsymptome
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Bauchschmerzen
Weitere Behandlung
- Labor + Sonographie + Klinische Kontrolle (mind. 24h stationär)
Leitsymptome
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Bauchschmerzen
„Fallstricke“
- Bauchschmerzen sind das „Chamäleon“ der Kinderheilkunde!
- Je kleiner das Kind, desto ernster ist die weitere Abklärung zu nehmen!
- Eine vermeintliche Besserung kann auch nur das vorübergehende freie
Intervall einer lebensbedrohlichen Erkrankung sein!
Leitsymptome
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Krampfanfall
Symptomorientierte Einteilung
fokal – generalisiert
einfach – kompliziert – Status epilepticus
ohne Fieber – mit Fieber
erstmaliger Anfall – bekannte Epilepsie
Präklinisch ohne praktische Relevanz !
Leitsymptome
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Krampfanfall
Symptomorientierte Therapie
- Stabile Seitenlage, Sichern der Vitalfunktionen
- Verhinderung von Verletzungen
- Abwarten des spontanen Sistierens, Beruhigung der Eltern
- ggf. Verabreichung eines Benzodiazepins, Antipyrese bei Fieber
¶ Diazepam Rektiole
5 mg – 10 mg
rektal
¶ Tavor expidet
1.0 mg – 2.5 mg
oral
Leitsymptome
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Krampfanfall
Symptomorientierte Therapie
- Stabile Seitenlage, Sichern der Vitalfunktionen
- Verhinderung von Verletzungen
- Abwarten des spontanen Sistierens; Beruhigung der Eltern
- ggf. Verabreichung eines Benzodiazepins, Antipyrese bei Fieber
¶ Diazepam Rektiole
5 mg – 10 mg
rektal
¶ Tavor expidet
1.0 mg – 2.5 mg
oral
¶ Midazolam
1 – 5 mg
intranasal
Leitsymptome
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Krampfanfall
Weitere Behandlung
- immer stationäre Abklärung
- Transport in Notarztbegleitung
- Ausschluß anderer Ursachen (BZ, Anamnese)
Leitsymptome
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Krampfanfall
„Fallstricke“
- eine Meningitis als wichtigste Ursache kann nur in der Klinik
ausgeschlossen werden!
- Fieberkrämpfe in der Anamnese schließen eine andere Krampfursache
nicht aus!
- eine postiktale Schläfrigkeit ist normal, aber gelegentlich nicht von einem
persistierendem Krampfanfall zu unterscheiden!
Leitsymptome
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Vergiftung
Differentialdiagnosen
- Medikamente
- Drogen / Nikotin / Alkohol
- Pflanzen (-bestandteile)
- Säuren / Laugen
- Haushaltsmittel
Leitsymptome
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Vergiftung
Primärversorgung
- Sicherung der Vitalfunktionen
- falls möglich, Entfernung von Giftresten
- exakte Anamnese und Asservierung fragl. Substanzen
- Kontakt zur Giftnotrufzentrale
(z.B. Giftnotruf Mainz 0006131-19240 )
- nur bei kooperativem Kind und entsprechender Empfehlung ggf. Kohlegabe
Leitsymptome
48
Vergiftung
Weitere Behandlung
- je nach Empfehlung des Giftnotrufes stationäre Einweisung, bei V.a.
Laugen-/ Säuren-Ingestion grundsätzlich
- sekundäre / spezifische Massnahmen immer in der Klinik
Leitsymptome
49
Vergiftung
„Fallstricke“
Nicht indizierte Massnahmen =
- Erbrechen auslösen
- Magenspülung
- Abführende Massnahmen
- „Milch trinken lassen“
- Gabe eines Antidotes
Leitsymptome
50
Vergiftung
„Fallstricke“
Nicht indizierte Massnahmen =
- Erbrechen auslösen
- Magenspülung
- Abführende Massnahmen
- „Milch trinken lassen“
- Gabe eines Antidotes
Führen lediglich zu weiterer Zeitverzögerung und
somit zur Verzögerung einer definitiven Therapie!
Leitsymptome
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Verletzung
Symptomorientierte Einteilung
- Verbrennung / Verbrühung
- Extremitätenverletzung
- Bauchtrauma
- Schädel-Hirn-Trauma
Leitsymptome
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Verletzung
Primärversorgung
IMMER adäquate Analgesie (unabhängig von Alter, Verletzungsart etc.)
- Ibuprofen, Paracetamol, Metamizol, besser:
- frühzeitig Midazolam / S-Ketamin
- alternativ Opiate (z.B. vorsichtig titriert Morphin, Dipidolor®)
Leitsymptome
53
Verletzung
Primärversorgung
Verbrennung / Verbrühung
- Kühlung mit lauwarmen Wasser (max. 10 min!)
- Steriles Abdecken der Wundflächen
- Stationäre Einweisung ab > 5 % oder Risikofaktoren
(höhergradig, gelenkübergreifend, Augen / Ohren, Säuglinge)
Leitsymptome
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Verletzung
Primärversorgung
Extremitätenverletzung
- Überprüfung von D / M / S
- Reposition nur in Ausnahmefällen sowie mit adäquater Analgesie
- ggf. vorsichtige Schienung
- Vorstellung in Unfallchirurgie
Leitsymptome
55
Verletzung
Primärversorgung
Bauchtrauma
- Sicherung der Vitalfunktionen
- Stationäre Einweisung!
Leitsymptome
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Verletzung
Primärversorgung
Schädel-Hirn-Trauma
- Sicherung der Vitalfunktionen
- Notarztindikation bei Bewußtseinsstörung
- Jede Commotio cerebri muß für 48 h stationär überwacht werden!
Leitsymptome
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Verletzung
„Fallstricke“
- Lebensgefährliche intraabdominelle / -kranielle Blutungen treten i.d.R. erst
nach einem freien Intervall auf, die stationäre Überwachung ist deshalb Pflicht!
- Kinder mit Verletzungen haben eine deutlich schlechtere Prognose bei
begleitender Hypothermie ( Wärmeerhalt!)
- Die Verwendung von Brandsalben / -cremes etc. ist obsolet!
- Der Verzicht auf eine adäquate Analgesie aufgrund des Alters ist gerade bei
Kindern nicht akzeptabel! Im Zweifelsfall immer Sicherung der Vitalfunktionen
und Notarzt-Alarmierung!
Leitsymptome
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Verletzung
Bei Verletzungen immer
gründlich hinschauen!!!
Leitsymptome
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Vitalfunktionen
A
B
Rettungsdienst
Notarzt
Klinik
Seitenlage, Esmarch, Güdel
(Larynx-)tubus
Tubus, Tracheotomie
Beutel-(Larynx)-tubus
Beatmungsgerät
Inhalation, Beutel-Maske, O2
C
Schocklagerung, Blutstillung
i.v. / i.o.-Zugang, Infusion
Katecholamine, ZVK
D
BZ-Kontrolle, Benzodiazepin
weitere Medikamente
EEG, CT etc.
E
Wärmeerhalt
Wärmererhalt
Aktive Erwärmung
Abschluß
60
Weitergehende Information / Hilfe
Kindernotfall-Telefon
06051 / 87-2571
Bitte alle Kinder mit Notarztbegleitung
parallel zum Leitstellenfax auch
telefonisch anmelden !
Abschluß
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„Take-Home-Message“
- Auch bei Kindern sind eine klinische Untersuchung sowie ein adäquates
Monitoring absolut sinnvoll!
- Setzen Sie konsequent
Vitalfunktionen um!
Basismassnahmen
zur
Sicherung
der
- Verzichten Sie auf alle Massnahmen ohne gesicherten Nutzen oder deren
(Neben-)Wirkung Sie nicht sicher beherrschen!
Abschluß
62
Keine Angst vor dem Kindernotfall !
Dr. Manuel Wilhelm
Ärztlicher Leiter /
Neonatologie & Kinderintensiv
Kinderklinik Gelnhausen
Vielen Dank !