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第3回留萌新聞社杯
ヒルクライムタイムトライアル
ふりがな
氏名
性別
男　・　女
生年月日
住所
mali
電話
所属チーム名または勤務先・学校名（学年）
年　齢
参加申込書
歳
参加形式　※該当する項目にチェック
◯ＨＣＦ（北海道自転車競技連盟）会員　◯その他一般参加
会員番号　※必須（ＨＣＦ会員のみ記入）
参加クラス　※該当する項目にチェック
◯エリート　◯Ｓ－２　◯Ｓ－３　◯Ｓ－４　◯　Ｍ　◯　Ｌ　◯　Ｊ
◯Ｃ－１　◯Ｃ－２　◯Ｃ－Ｌ　◯Ｃ－２　◯Ｃ－３　◯チャレンジ部門
参加費
円 ※申込締切８月９日　（入金締切８月１４日）
申込先　FAX　０１６４－４３－５５５０
郵送 〒077-0007　留萌市栄町２丁目８番地２３号
株式会社　留萌新聞社杯　ヒルクライムタイムトライアル係　※　電話による問い合わせは月曜日～金曜日の9：00～17：００までとします。
参加費振込先　ゆうちょ銀行　02880-9-18306
（他行から）（店番）289（預金種目）当座預金（口座番号）0018306
口座名義　(株)留萌新聞社
尚、参加申込以降の返金は一切致しませんのでご注意ください。
※同意・承諾書（参加者が未成年の場合は、保護者が承諾すること）
私は、大会主催者の設けた全ての規則・指示に従い、主催者に対し一切の責任を問いま
せん。また、主催者が加入した保険の範囲および応急処置以外の責任を求めません。今大
会に関する肖像権等の権利は全て株式会社留萌新聞社にあることに同意します。計測用
チップの無返却行為についてはペナルティーとしてチップ代金１０，０００円を科せられること
にも同意します。
下記に署名・捺印の無いものには参加を認めません。
平成
年
月
日
参加者
㊞
保護者
㊞
※上記の者が第３回留萌新聞社杯ヒルクライムタイム
トライアルに参加することを承諾します。