bulletin-valdescie-2015
Samedi 11 Avril 2015 Nueil-Les-Aubiers (79) 2 parcours : 9 et 16km + Découverte Marche Nordique : 11km Départs à 15h00 Organisé par Avec la participation du l'ACNA BASKET Sèvre Bocage Athlétique Club (affilié FFA) Avec le soutien de la ville de Nueil-lesAubiers Dans le cadre du salon ECOBIO Bulletin d’inscription A envoyer avant le 6 Avril 2015 avec votre règlement à l’ordre de ‘’ACNA BASKET NUEIL LES AUBIERS’’ accompagné de la copie de votre licence ou certificat médical. à : Course Nature Val de Scie - 8 rue de la symphonie – 79250 NUEIL-LES-AUBIERS Renseignements : 06.79.35.11.11 – [email protected] à télécharger aussi sur : http://club.quomodo.com/acna-basket Nom : Sexe : -F- -M- Prénom : Année de naissance : ....................................... ....................... ....................... ............................................................… . .......................................................................................... ....................... ..................................... ........................................ .............................................................. ---- Numéro de licence FFA : - Club : ---- Certificat médical de moins d’un an avec la mention « course à pied en compétition » photocopie ou original ................................….. ....................... ................… .............. ....................... ................................................................................................................................ obligatoire pour les non-licenciés. ADRESSE : .......................................................................................................................................................................................... ....................... ....................... ....................... ....................... ............................................... CODE POSTAL : TEL : ......................... ................................................… - VILLE : ...................................................................................................................... .................................................................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ...... ............................... -MAIL : .................................................................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ..................................... Courses nature ---- 9km, à partir de 16 ans (né(e) en 1999 et avant : 6€ (8€ après le 6 avril). ---- 16km, à partir de 18 ans (né(e) en 1997 et avant : 8€ (10€ après le 6 avril). Marche nordique ---- 11km : gratuit (pas de classement) Clôture des inscriptions le 11 Avril à 14h30. Autorisation parentale Je soussigné père, mère, tuteur, tutrice (rayer les mentions inutiles) de l'athlète ci-dessus identifié, autorise ce dernier à participer à la compétition ci-dessus identifiée. Nom, Prénom et Signature Protection de la vie personnelle ---- Je demande expressément qu’il ne soit pas fait mention de mon nom dans les résultats paraissant sur les sites Internet de l'organisation ni sur ceux de ses éventuels prestataires et/ou partenaires. Je fais mon affaire personnelle de demander que cette mention ne figure pas, non plus, sur le site de la FFA (demande sur [email protected]). Acceptation du règlement ---- Par la présente inscription, je déclare avoir pris connaissance du règlement de la compétition et déclare l'accepter sans aucune restriction. Règlement disponible sur http://club.quomodo.com/acna-basket/manifestations/la_course_nature.html Le .......... ........... ................... Signature Informations complémentaires Site de départ et arrivée : Pôle sportif du gué de l'homme – Nueil-Les-Aubiers. Retrait des dossards de 13h à 14h30 (clôture des inscriptions), départ à 15h00. Ravitaillement sur le parcours et à l'arrivée, vestiaires et douches à l’arrivée. Récompenses et lots - Aux 3 premières femmes et aux 3 premiers hommes du scratch des 2 courses. - A la première et au premier de chaque catégorie (non cumulable). LOTS aux 200 premiers inscrits et par tirage au sort des dossards. Remise des lots et récompenses à partir de 18h00 au salon ECOBIO – Espace BELLE ARRIVEE – Nueil-Les-Aubiers. Partenaires Merci à tous nos partenaires, publiques et privés, pour leur soutien financier et logistique, ainsi qu’aux bénévoles, sans lesquels, cette compétition ne pourrait être organisée. Le salon ECO-BIO à l’espace culturel Belle Arrivée vous accueillera pour la remise des prix. Rte de St-Clémentin 79250 Nueil-les-Aubiers Tél. : 05 49 65 66 18 www.bodynature.fr 4 rue de l'Espace 79300 Bressuire 73 Avenue Saint-Hubert 79250 Nueil-Les-Aubiers Tél. : 09 74 75 76 77 79250 Nueil-Les-Aubiers Tél. : 05 49 72 39 20 La Gorère - 79140 COMBRAND Tél : 05 49 81 73 47 7, rue des compagnons – Z.I. ALPHAPARC 79300 BRESSUIRE - Tél. 09 60 16 99 34 www.fournitures-industrielles-du-bocage.fr Chemin du Lineau 79250 Nueil-Les-Aubiers Tél. : 05 49 65 48 06 Z.I. de PROULIN 79250 Nueil-Les-Aubiers Tél. : 05 49 65 61 98 Regueil - 79250 Nueil-les-Aubiers Tél. : 05 49 65 42 56 www.aubergeetfermeauberge.fr Zone Alphaparc -BRESSUIRE Tél. : 05 49 82 14 00 lesjardinsdelorbrie.com LOCATION MATÉRIEL – VÉHICULES BATIMENT – TP – INDUSTRIE www.locaser.fr BRESSUIRE – THOUARS - SAUMUR - CHATELLERAULT La Corbeille à pain Tél : 05 49 65 68 46 & 05 49 65 62 38 17 Grand’rue Nueil-Les-Aubiers Tél : 05 49 65 64 58 Ainsi que les Tumulus de Bougon, le parc du Puy du Fou, le zoo de Doué la Fontaine, le Zoo de la Palmyre…
© Copyright 2024