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全東海空手道選手権大会 2015 申込書 桜塾 代表 酒井 寿和 殿 平成 年 月 日 私議、下記の通り相違なく、本大会のルールに従い正々堂々と競い合う事をここに誓います。 又、本大会中における負傷・事故につきましては、主催者側にその責任の一切を問いません。 団体責任者 印 保護者氏名 フリガナ 氏 名 住 所 学年 級段位 帯 色 男 女 印 平成 年 月 日 才 〒 TEL 幼児（年少・年中・年長）小学・中学（ 級 チャンピオン クラス 段 身 色帯 長 cm （ ） 年）空手歴 体 年 ヶ月 重 ■幼年男子の部 ■幼年女子の部 ■小学１年男子の部、女子の部 ■小学２年男子、女子の部 kg ■小学３年男子の部（27 ㎏未満、27 ㎏以上） 、女子の部 ■小学４年男子の部、女子の部（30kg 未満、30kg 以上） 各学年 の出場 クラス に○で かこむ。 所 属 流派名 ■小学５年男子の部、女子の部（35kg 未満、35kg 以上） ■小学６年男子の部、女子の部（40kg 未満、40kg 以上） ■中学生女子の部（45kg 未満、55kg 未満、55kg 以上） ■中学生男子の部（45kg 未満、55kg 未満、65kg 未満、65kg 以上） 初級クラス ■年少・年中男女混合の部 ■年長男女混合の部 ■小学１年男女混合の部 ■小学２年男女混合の部 ■小学３年男女混合の部 ■小学４年男女混合の部 ■小学５年男女混合の部 ■小学６年男女混合の部 ■中学生男子の部 ■中学生女子の部 支部名 道 場 支 部 大 会 入賞歴 ○ （kg 未満）クラスは、当日受け付けで計量を行います。申請体重及び各クラスの基準を超えている場合は失格とな ります。減点出場はさせません。又、出場する全ての選手は虚偽のないよう正確に記入して下さい。 ○ 入賞歴を記入する事により、有力（シード）選手扱いとなる場合があります。 ○全クラス、参加人数が少ない場合は男女混合となります。 全東海空手道選手権大会2015 参加者リスト 様 団体名 団体責任者 住所 電話番号 性別 学年 出場クラス 〇で囲む 体重別の場合 下記へ記入して下さい 1 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 2 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 3 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 4 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 5 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 6 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 7 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 8 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 9 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 10 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 11 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 12 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 13 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 14 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 15 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 16 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 17 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 18 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 19 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 20 男 女 幼児・小学・中学 年生 チャンピオン 初級 ㎏未満・以上 氏名 ※個人の申込書とは別に流派ごとに集計して提出して下さい。参加者は１名でも提出下さい。 合計 名
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