Association n° W131006109
Bulletin d’adhésion EDC
2015
Monsieur/Madame
Nom : ……………………………… Prénom :………………….
Demeurant à
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
désire inscrire son enfant à l’école de cyclisme de Saloncyclosport.
Nom : ………………………….. Prénom : ………………………
Né (e) le : ………………………… à : ………………………………
N° parent : ……………………………
Département : ……
Portable :…………………….
Portable enfant : ………………………………………….
E– mail : …………………………………..@ …………….
Groupe sanguin si connu clairement : …………………………………
Allergie connue : ………………………………………………………..
Je soussigne Monsieur/Madame
Signature
……………………………………….
Salon Cyclosport Maison de la Vie Associative 55, rue Pierre-Marie Ampère 13300 Salon de Provence
Renseignements : Gérard Leiba (Président) 04 90 53 02 56 Christian Michel (secrétaire) 06 30 91 08 24 ; Francis Pagès
(Trésorier) 06 24 90 43 63 ; Gérard Pinéda (secrétaire) 04 90 53 99 78 ; Remy Vérita (EDC) 06 84 15 08 31
Association n° W131006109
EDC Saison 2015
Tenues d’été
Nom : ………………. Prénom ……………….
Taille
Cuissard : ……….
Maillot : ……….
Salon Cyclosport Maison de la Vie Associative 55, rue Pierre-Marie Ampère 13300 Salon de Provence
Renseignements : Gérard Leiba (Président) 04 90 53 02 56 Christian Michel (secrétaire) 06 30 91 08 24 ; Francis Pagès
(Trésorier) 06 24 90 43 63 ; Gérard Pinéda (secrétaire) 04 90 53 99 78 ; Remy Vérita (EDC) 06 84 15 08 31