Para uso oficial #______ Categoría:_____________
INSCRIPCION SANTIAGO CORRE
CARRERA 10K
Abril 19, 2015
Hora de inicio - 7:30 a.m.
Hora de salida - 8:07 a.m.
NOMBRES Y APELLIDOS:_______________________________________________ EDAD:_____ SIZE:______
SEXO:_________________ FECHA DE NACIMIENTO (DIA, MES, AÑO):__________ TIPO DE SANGRE:_____
CEDULA:_____________________________________ (SI ES MENOR PONGA CEDULA DE TUTOR)
SI ES MENOR, NOMBRE Y APELLIDO DEL TUTOR: ________________________________________________
E-MAIL:_________________________________________________
DIRECCIÓN:_____________________________________________________________________________
TELÉFONO:_______________________ CELULAR:______________________________
ALGÚN TIPO DE ALERGIAS (ESPECIFIQUE):________________________________________________________
ALGUN TIPO DE ENFERMEDAD O LESIÓN (ESPECIFIQUE):____________________________________________
MEDICAMENTOS QUE TOMA AL INICIO DEL DÍA (ESPECIFIQUE):______________________________________
HA CORRIDO ANTERIORMENTE UNA CARRERA 10K?_________
¿SI LA RESPUESTA ES POSITIVA, CUÁL FUE SU MEJOR TIEMPO?___________________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:______________________________ TEL. _______________________
DECLARACION DE DESCARGO:
Por la presente declaro formal y expresamente que he leído y estoy de acuerdo con las reglas de la
competencia así como las condiciones para el uso del número con chip integrado asignado (no retornable). A
la vez declaro que mi participación en Santiago Corre 10k 2015 es voluntaria y libero a todo el equipo
organizador y a todas las empresas e instituciones participantes de toda responsabilidad en caso de
accidentes con terceros o de sufrir algún tipo de lesión personal o cualquier otro perjuicio durante el
desarrollo del evento, independientemente de su causa de que pueda ser consecuencia del mismo. Asimismo
autorizo a Santiago Corre y los patrocinadores a utilizar cualquier imagen o video de mi persona
capturado en el evento para fines promocionales del mismo.
Si el participante tiene algún reclamo acerca del resultado final de la carrera, deberá presentarlo por escrito
a [email protected]
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Firma del participante (o del tutor si es menor)