Le Dossier Famille Unique (DFU) - Espace
Conformément à la loi n° 2004-801 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d’accès et de modification peut s’exercer auprès de la Ville d’ARRAS. Cadre réservé à l’administration DOSSIER FAMILLE UNIQUE Renseignements Familiaux Année Scolaire 2015-2016 Famille n° : _________ Dossier enregistré Concerne les inscriptions scolaires, la restauration, les activités périscolaires et extrascolaires ainsi que la petite enfance. 1er Représentant Légal Mme – M. Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date et lieu de naissance : ( CONNU COMME ALLOCATAIRE C.A.F.) ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ......... / ...... / ........ à .................................................... Adresse du domicile : ..................................................................................................... ...................................................................................................... Code postal : ................ Ville : ........................................................... Lien de parenté sur la famille : Père – Mère – Beau-Père – Belle-Mère – Tuteur – Autre : .......................... Situation familiale : Marié(e) – PACsé(e) – Vie maritale – Séparé(e) – Divorcé(e) – Célibataire – Veuf(ve) Profession : .......................................... Employeur : ........................................................ Adresse de l’employeur : .................................................................................................. ................................................................................................... Personnel Fixe : …..….….….… Personnel Portable : ….…..….….… Professionnel : ….….….…..… Liste Rouge Adresse électronique : ......................................... @ ................................................... . 2ème Représentant Légal Mme – M. Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date et lieu de naissance : ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ......... / ...... / ........ à .................................................... Adresse du domicile : ..................................................................................................... ...................................................................................................... Code postal : ................ Ville : ........................................................... Lien de parenté sur la famille : Père – Mère – Beau-Père – Belle-Mère – Tuteur – Autre : .......................... Situation familiale : Marié(e) – PACsé(e) – Vie maritale – Séparé(e) – Divorcé(e) – Célibataire – Veuf(ve) Profession : .......................................... Employeur : ........................................................ Adresse de l’employeur : .................................................................................................. ................................................................................................... Personnel Fixe : …..….….….… Personnel Portable : ….…..….….… Professionnel : ….….….…..… Liste Rouge Adresse électronique : ......................................... @ ................................................... . Allocations Familiales N° d’allocataire CAF : ......................................... Quotient familial en cours : ......................... DSIT_CONCERTO-DossierFamilleUnique-2015_FicheFamille_V2.doc Version 2.0 – Mars 2015 Conformément à la loi n° 2004-801 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d’accès et de modification peut s’exercer auprès de la Ville d’ARRAS. Cadre réservé à l’administration DOSSIER FAMILLE UNIQUE Fiche « Enfant » Année Scolaire 2015-2016 (Page « Enfant » 1 / 2) Représentant Légal de la Famille Famille n° : _________ Enfant n° : _________ Dossier enregistré Enfant Nom : ................................... Prénom : ................................... Nom : ........................................................... Prénom : ........................................................... Date de naissance : .......... / .......... / .......... Sexe : Fille Garçon Scolarité en 2015/2016 L’accueil de votre enfant aux activités périscolaires et à la restauration scolaire est lié à l’école fréquentée (hors de la commune, établissements privés, collèges et lycées) par ce dernier. J’inscris mon enfant en Maternelle : ........................................................................................................... en Elémentaire : ......................................................................................................... Pour les arrageois : Il s’agit de l’école de mon secteur Ce n’est pas l’école de mon secteur L’école de mon secteur est : ....................................................................................... Pour les non arrageois : commune de résidence : ...................................................................... ATTENTION !!! Pour les inscriptions hors-secteur ou pour les non arrageois, un dossier de dérogation est à retirer auprès de l’Espace Famille. Cochez la case correspondant au niveau scolaire de l’élève (année scolaire 2015-2016) : Toute Petite Section CP CE1 Petite Section CE2 CM1 Moyenne Section CM2 Grande Section CLIS 6ème et + Contact(s) 1 Nom : .................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................... Lien avec l’enfant : ........................................................................................................ Personnel Fixe : …….…….…….…….…… Personnel Portable : …….…….…….…….…… Cochez la ou les cases suivantes si vous autorisez le contact à : Venir chercher l’enfant Etre prévenu en cas d’urgence 2 Nom : .................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................... Lien avec l’enfant : ........................................................................................................ Personnel Fixe : …….…….…….…….…… Personnel Portable : …….…….…….…….…… Cochez la ou les cases suivantes si vous autorisez le contact à : Venir chercher l’enfant Etre prévenu en cas d’urgence 3 Nom : .................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................... Lien avec l’enfant : ........................................................................................................ Personnel Fixe : …….…….…….…….…… Personnel Portable : …….…….…….…….…… Cochez la ou les cases suivantes si vous autorisez le contact à : Venir chercher l’enfant Etre prévenu en cas d’urgence DSIT_CONCERTO-DossierFamilleUnique-2015_FicheEnfant_V2.doc Tournez la page SVP Version 2.0 – Mars 2015 Conformément à la loi n° 2004-801 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d’accès et de modification peut s’exercer auprès de la Ville d’ARRAS. DOSSIER FAMILLE UNIQUE Fiche « Enfant » Année Scolaire 2015-2016 (Page « Enfant » 2 / 2) Renseignements Médicaux Médecin traitant : ........................................................... Professionnel : …….…….…….…….…… Lieu de préférence pour l’hospitalisation : .............................................................................. Décrire les éventuelles pathologies (allergie(s), affection(s), contre-indication(s) médicale(s), …) : .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Dans ce cas, il peut être nécessaire de faire établir un Projet d’Accueil Individualisé (PAI) (Voir la fiche santé) Recommandations Utiles des Parents Préciser toute autre information utile (port de lunettes, lentilles, prothèses auditives, …) : .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. DSIT_CONCERTO-DossierFamilleUnique-2015_FicheEnfant_V2.doc Version 2.0 – Mars 2015 Conformément à la loi n° 2004-801 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d’accès et de modification peut s’exercer auprès de la Ville d’ARRAS. Cadre réservé à l’administration DOSSIER FAMILLE UNIQUE Famille n° : _________ Fiche Santé Année Scolaire 2015-2016 Dossier enregistré Remplir une fiche par enfant concerné Madame, Monsieur, Vous nous signalez un problème de santé concernant votre enfant Nom – Prénom : ........................................................................................................... Nature du problème ? ..................................................................................................... Pour que son accueil à l’école pendant les temps scolaire et périscolaire (restauration, garderie, étude, T.A.P.), ainsi qu’extrascolaire (ALSH) se fasse dans les meilleures conditions : Il peut être nécessaire de faire établir un P.A.I. (Projet d’Accueil Individualisé). Votre enfant bénéficie-t-il déjà d’un P.A.I. ? OUI NON Le P.A.I. peut être rédigé : Soit par le médecin qui suit votre enfant, spécialiste ou généraliste : Joindre le protocole d’urgence, la conduite à tenir, les besoins spécifiques de l’enfant si nécessaire Soit par le médecin scolaire du secteur : o Docteur Alice DELARUE : Maison de Services Marie-Thérèse LENOIR o Docteur Chantal GAQUERE : Lycée Gambetta 03 21 21 04 85 03 21 21 34 80 (en cas d’inscription dans un établissement petite enfance, une visite préalable auprès du médecin Pédiatre Ville est obligatoire.) SANS CE DOCUMENT, VOTRE ENFANT PEUT SE VOIR REFUSER L’ACCES AUX ACTIVITES SCOLAIRES, PERISCOLAIRES (restauration, garderie, étude, TAP) ET EXTRASCOLAIRES (ALSH) LE P.A.I. NE PEUT ETRE ETABLI QU’A VOTRE DEMANDE. IL DOIT ETRE RENOUVELE : CHAQUE ANNEE AUPRES DU MEDECIN QUI SUIT VOTRE ENFANT OU EN COURS D’ANNEE POUR TOUTE MODIFICATION DE CELUI-CI Madame, Monsieur, ......................................................................... représentant(s) légal(aux) de l’enfant .................................................................................................................... scolarisé à l’école ............................................................................................................ reconnaît(ssent) avoir pris connaissance des informations, certifie(ent) les éléments déclarés. A ARRAS, le _____/_____/________ Signature du(des) représentant(s) légal(aux) : DSIT_CONCERTO-DossierFamilleUnique-2015_FicheSante_V2.doc Version 2.0 – Mars 2015 Conformément à la loi n° 2004-801 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d’accès et de modification peut s’exercer auprès de la Ville d’ARRAS. DOSSIER FAMILLE UNIQUE Cadre réservé à l’administration Famille n° : _________ Déclaration / Autorisation Pièces obligatoires Dossier enregistré Année Scolaire 2015-2016 Je soussigné(e)(s), …………………………………………………………………………………………………….. responsable(s) légal(e)(légaux) de l’enfant, déclare(nt) exacts les renseignements portés sur ce dossier, notamment les informations médicales et avoir pris connaissance des règlements intérieurs liés à l’activité concernée. Je m’engage(nous nous engageons) à informer la Ville d’ARRAS de tout changement relatif aux renseignements fournis qui interviendront au cours de l’année. J’autorise(nous autorisons) mon ou mes enfants à participer à toutes activités organisées par les établissements petite enfance, péri et extrascolaires. Si l’état de santé de mon(notre) ou mes(nos) enfants le nécessite, j’autorise(nous autorisons) les responsables de ces structures à prendre, le cas échéant, toutes les mesures nécessaires (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale). La Ville d’ARRAS décline toutes responsabilités en cas d’informations erronées ou incomplètes figurant dans ce dossier. Fait à ………………………………………………………………………………………, le ……………. / ……………. / ……………. « Lu et approuvé », signature(s) : Le(s) responsable(s) légal(aux) autorise(ent) la Ville d’ARRAS à diffuser l’image de l’enfant inscrit aux activités petite enfance, péri et extrascolaires dans le cadre de reproduction, d’exposition et de diffusion sur les différents supports d’information et de communication municipaux sans demander ni rémunération et ni droits pour leur utilisation. La Ville d’ARRAS s’engage à utiliser l’image uniquement dans un but non lucratif. Cette autorisation est valable sans limitation de durée et peut-être dénoncée par courrier ou par mail. PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR Pièces à joindre pour ouvrir accès aux activités petite enfance, péri et extrascolaires : Copie du livret de famille dans son intégralité Copie de la taxe d’habitation pour l’année en cours OU Justificatif de domicile de moins de 3 mois (copie facture EDF/GDF, facture téléphone FIXE, quittance de loyer) Attestation d’assurance responsabilité civile des parents (assurance habitation et/ou attestation extrascolaire pour chaque enfant) Copie du carnet de vaccination de chaque enfant Certificat médical du spécialiste pour les allergies et contre-indications médicales Pour les enfants fréquentant un établissement petite enfance, certificat médical pour chaque enfant avec la mention « Apte à fréquenter un établissement petite enfance » Copie du jugement attestant du mode de garde (en cas de séparation) Pièces permettant la tarification (en cas de pièce manquante, le tarif maximal sera appliqué) : Justificatif CAF : Pour les familles affiliées à la CAF du Pas-de-Calais : tout document de la CAF où figure le N° d’allocataire ainsi que le Quotient Familial (QF) actuel. Pour tout changement, nous fournir un justificatif de moins de 3 mois. Attestation d’Aide au Temps Libre de la CAF (Centres de loisirs) pour les bénéficiaires (feuillet VERT) Pour les familles non affiliées à une CAF OU affiliées à une autre CAF : le dernier avis d’imposition dans le cas des régimes spéciaux (MSA, …) : le dernier bulletin de salaire et l’attestation d’affiliation Contacts : Service Animation et Loisirs Educatifs : [email protected] 03.21.51.52.05 Dir. Ed/RE/VE – Esp. Famille : [email protected] 03.21.50.51.57 Service Petite Enfance et Parentalité – Le Kiosque : 03.21.50.69.91 Crèche collective Maurice LEROY : 03.21.23.46.45 Crèche familiale « Les Petits Loupiots » : 03.21.71.44.08 Multi-accueil MEAULENS : 03.21.71.07.75 Multi-accueil TORCHY : 03.21.23.64.79 Multi-accueil VERLAINE : 03.21.23.36.98 Multi-accueil BLUM : 03.21.71.60.96 DSIT_CONCERTO-DossierFamilleUnique-2015_Autorisations_V2.doc Version 2.0 – Mars 2015 Conformément à la loi n° 2004-801 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d’accès et de modification peut s’exercer auprès de la Ville d’ARRAS. DOSSIER FAMILLE UNIQUE Activités « JEUNESSE » Pré-inscription(s) / Réservation(s) Année Scolaire 2015 (Page « Jeunesse » 1 / 4) Cadre réservé à l’administration Famille n° : _________ Enfant n° : _________ Dossier enregistré Feuillet réservé à l’inscription d’un enfant aux activités reprises ci-dessous. Merci de remplir un feuillet par enfant. Nom : ..................................................... Prénom : ....................................................... ALSH du Mercredi 2014/2015 (**) Accueil des enfants âgés de 2 ans ½ à 12 ans hors vacances scolaires et hors jours fériés de 9h00 à 17h00 en journée (garderie de 7h30 à 9h00 et de 17h00 à 18h30), et de 13h30 à 17h00 en demi journée (garderie de 17h00 à 18h30) Je réserve pour : L’année scolaire Par période (*) : mai/juin J’inscris mon enfant à la garderie : le matin le soir J’inscris mon enfant à la journée avec repas ***************************************** J’inscris mon enfant à la demi journée avec transport et goûter J’utilise le service ramassage du secteur Centre : Ecole Georges Brassens (RDV 12h25 parc des Rosati) Ecole Anatole France (RDV 12h30 Grand’Place parking bus) Ecole Victor Hugo (RDV 12h35 arrêt de bus Place Guy Mollet) Ecoles Séverine / Paul Bert (RDV 12h40 arrêt de bus Paul Bert) Ecole Oscar Cléret (RDV 12h50 école élémentaire) J’utilise le service ramassage du secteur Ouest : Ecoles Lacorre / Rouquié / Molière (RDV 12h25 place Marc Lanvin) Ecole Derôme (RDV 12h30) Ecoles La Fontaine / Pasteur (RDV 12h35 rue la Fontaine) Ecole Hippodrome (RDV 12h45) Ecole Voltaire (RDV 12h55) Ecole Péguy (RDV 13h00) J’utilise le service ramassage du secteur Sud Ecole Saint Jean-Baptiste (RDV 12h20) Ecoles Kergomard / Curie (RDV 12h25 arrêt de bus école Curie) Ecole Macé (RDV 12h35) Ecole Raoul François (RDV 12h40) Ecole Baudel (RDV 12h45) Ecole Herriot / Viart (RDV 12h50) Ecole Jean Jaurès (RDV 12h55) J’inscris mon enfant à la demi journée sans transport (accueil à la Base de loisirs de 13h30 à 13h45) INFORMATIONS PRATIQUES : Toute réservation sera effective à réception du document et selon les places disponibles. Les utilisateurs du service de ramassage sont invités à reprendre leur enfant à la Base de Loisirs à partir de 17h. (**) (*) Voir page 3 Selon les places disponibles Date et signature : Je soussigné(e) Madame / Monsieur ………………………………………………………………………………… avoir pris connaissance du règlement intérieur des centres de loisirs / Accueils de jeunes. Tournez la page SVP DSIT_CONCERTO-DossierFamilleUnique-2015_FicheJeunesse_V3.doc Version 3.0 – Mai 2015 Conformément à la loi n° 2004-801 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d’accès et de modification peut s’exercer auprès de la Ville d’ARRAS. Cadre réservé à l’administration DOSSIER FAMILLE UNIQUE Famille n° : _________ Enfant n° : _________ Activités « JEUNESSE » Pré-inscription(s) / Réservation(s) Année Scolaire 2015 (Page « Jeunesse » 2 / 4) Dossier enregistré Feuillet réservé à l’inscription d’un enfant aux activités reprises ci-dessous. Merci de remplir un feuillet par enfant. Nom : ..................................................... Prénom : ....................................................... Réservation(s) ALSH Vacances Scolaires Eté Juillet 2015 (**) Accueils de Loisirs et Club Ados Accueil des enfants et des jeunes âgés de 2 ans ½ à 15 ans hors jours fériés de 9h00 à 17h00 (garderie de 7h30 à 9h00 et de 17h00 à 18h30 pour les enfants de 2 ans ½ à 12 ans). ATTENTION : Modification ou annulation dans un délai de 3 jours ouvrés. Réservation ou annulation à la semaine uniquement. J’inscris mon enfant à la Base de Loisirs (2 ½ ans à 5 ans) Mon enfant utilisera le service de ramassage Céline ROUQUIE Raoul FRANCOIS J’inscris mon enfant à Oscar CLERET (6 ans à 9 ans) Mon enfant utilisera le service de ramassage semaine 1 J’inscris mon enfant à la garderie semaine 1 semaine 1 Céline ROUQUIE Raoul François J’inscris mon enfant au Club Ados Sportif (13 à 15 ans) Mon enfant utilisera le service de ramassage semaine 3 Jean JAURES semaine 3 Office Culturel Voltaire semaine 2 semaine 4 Jean JAURES semaine 3 Office Culturel semaine 4 semaine 4 Voltaire le soir J’inscris mon enfant au Club Ados Culturel (13 à 15 ans) Mon enfant utilisera le service de ramassage semaine 2 Céline ROUQUIE le matin semaine 2 Office Culturel Céline ROUQUIE Raoul FRANCOIS J’inscris mon enfant à Raoul FRANCOIS (10 ans à 12 ans) Mon enfant utilisera le service de ramassage semaine 1 semaine 1 Céline ROUQUIE Raoul François semaine 2 semaine 3 Office Culturel semaine 2 Jean JAURES semaine 3 Office Culturel semaine 4 semaine 4 Jean JAURES Pour info : Semaine 1 : du 06/07 au 10/07 – Semaine 2 : du 13/07 au 17/07 Semaine 3 : du 20/07 au 24/07 – Semaine 4 : du 27/07 au 31/07 L’utilisation conjointe des services des garderies et des ramassages n’est pas possible. (**) Voir page 3 Date et signature : Je soussigné(e) Madame / Monsieur ………………………………………………………………………………… avoir pris connaissance du règlement intérieur des centres de loisirs / Accueils de jeunes. Tournez la page SVP DSIT_CONCERTO-DossierFamilleUnique-2015_FicheJeunesse_V3.doc Version 3.0 – Mai 2015 Conformément à la loi n° 2004-801 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d’accès et de modification peut s’exercer auprès de la Ville d’ARRAS. Cadre réservé à l’administration DOSSIER FAMILLE UNIQUE Famille n° : _________ Enfant n° : _________ Activités « JEUNESSE » Pré-inscription(s) / Réservation(s) Année Scolaire 2015 (Page « Jeunesse » 3 / 4) Dossier enregistré Feuillet réservé à l’inscription d’un enfant aux activités reprises ci-dessous. Merci de remplir un feuillet par enfant. Nom : ..................................................... Prénom : ....................................................... Réservation(s) ALSH Vacances Scolaires Eté Août 2015 (**) Accueils de Loisirs et Club Ados Accueil des enfants et des jeunes âgés de 2 ans ½ à 15 ans hors jours fériés de 9h00 à 17h00 (garderie de 7h30 à 9h00 et de 17h00 à 18h30 pour les enfants de 2 ans ½ à 12 ans). ATTENTION : Modification ou annulation dans un délai de 3 jours ouvrés. Réservation ou annulation à la semaine uniquement. semaine 1 J’inscris mon enfant à la Base de Loisirs (2 ½ ans à 5 ans) Mon enfant utilisera le service de ramassage Céline ROUQUIE Raoul FRANCOIS J’inscris mon enfant à Oscar CLERET (6 ans à 9 ans) Mon enfant utilisera le service de ramassage semaine 1 Mon enfant utilisera le service de ramassage J’inscris mon enfant à la garderie le matin semaine 3 Office Culturel Voltaire semaine 2 Jean JAURES semaine 3 Office Culturel semaine 1 Céline ROUQUIE Raoul FRANCOIS J’inscris mon enfant au Club Ados Sportif (13 à 15 ans) Mon enfant utilisera le service de ramassage Jean JAURES Voltaire le soir J’inscris mon enfant au Club Ados Culturel (13 ans à 15 ans) Mon enfant utilisera le service de ramassage semaine 2 semaine 1 Céline ROUQUIE semaine 3 Office Culturel Céline ROUQUIE Raoul FRANCOIS J’inscris mon enfant à Raoul FRANCOIS (10 ans à 12 ans) semaine 2 semaine 1 Céline ROUQUIE Raoul François semaine 2 Office Culturel semaine 2 semaine 3 Jean JAURES semaine 3 Office Culturel Jean JAURES Pour info : Semaine 1 : du 03/08 au 07/08 – Semaine 2 : du 10/08 au 14/08 Semaine 3 : du 17/08 au 21/08 L’utilisation conjointe des services des garderies et des ramassages n’est pas possible. (**) Voir page 3 Date et signature : Je soussigné(e) Madame / Monsieur ………………………………………………………………………………… avoir pris connaissance du règlement intérieur des centres de loisirs / Accueils de jeunes. Tournez la page SVP DSIT_CONCERTO-DossierFamilleUnique-2015_FicheJeunesse_V3.doc Version 3.0 – Mai 2015 Conformément à la loi n° 2004-801 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, le droit d’accès et de modification peut s’exercer auprès de la Ville d’ARRAS. Cadre réservé à l’administration DOSSIER FAMILLE UNIQUE Famille n° : _________ Enfant n° : _________ Activités « JEUNESSE » Pré-inscription(s) / Réservation(s) Année Scolaire 2015 (Page « Jeunesse » 4 / 4) Dossier enregistré Feuillet réservé à l’inscription d’un enfant aux activités reprises ci-dessous. Merci de remplir un feuillet par enfant. Nom : ..................................................... Prénom : ....................................................... Accueils Jeunes & Accueils de Loisirs 2015 Les accueils proposent aux jeunes de 11 à 25 ans des activités « à la carte » du mardi au samedi pendant le temps scolaire et du lundi au vendredi pour les accueils de loisirs et accueils jeune pendant les vacances scolaires. J’inscris mon enfant et m’acquitte de la cotisation annuelle 2015 Lieux : Saint Michel / Saint Exupéry Accueil de loisirs (11 – 14 ans) Carte ARTIS : Oui / Hochettes / Jean Jaurès / Accueil Jeunes (14 – 17 ans) / Non Pass’Jeune : Oui / Non ** : INFORMATIONS IMPORTANTES Je ne suis pas inscrit = Je ne viens pas Je suis inscrit, je viens = Je paie Je suis inscrit, je ne viens pas = Je paie Je suis inscrit mais absent = Je ne paie pas si je présente un justificatif médical de 3 jours et plus. Je suis inscrit, je ne viens pas = Je ne paie pas si j’annule dans un délai de de 3 jours ouvrés. La fiche activité jeunesse est à transmettre au Service Animation et Loisirs Educatifs à compter des dates de pré-inscriptions indiquées ci-dessous : Pré-inscription et réservations ALSH vacances scolaires 2015 et mercredis récréatifs 2015 / 2016 : Eté 2015 : du lundi 25 mai au mercredi 24 juin 2015 Mercredis récréatifs 2015/2016 : reprise des inscriptions dès le 17 août 2015 sur le portail ARRAS FAMILLE (**) Voir page 3 Date et signature : Je soussigné(e) Madame / Monsieur ………………………………………………………………………………… avoir pris connaissance du règlement intérieur des centres de loisirs / Accueils de jeunes. DSIT_CONCERTO-DossierFamilleUnique-2015_FicheJeunesse_V3.doc Version 3.0 – Mai 2015
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