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HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
FriedrichFriedrich-SchillerSchiller-Universitä
Universität
Chirurgie der Mitralklappe
“How to do it”
Zeichnung von Walt Disney
1946 für Ch. Bailey
T. Bossert
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Geschichte der Klappenchirurgie
1920er erste Versuche mit geschlossenen MCT (Cutler und Levine (1923)
und Souttar 1925
1945
zunehmende geschlossene MCT (Bailey 1949, Harken 1948)
1952
erste operative Behandlung einer Aortenstenose durch Hufnagel, der
ein Kugelventil in die Aorta descendens einsetzte.
1953
weitere Versuche nach Einführung der HLM
1954
Hufnagel implantiert die erste Kunstklappe ohne HLM in die
proximale A. descendens
1960
Starr-Edwards-Prothese (Kugelventil)
1960
erste AKE durch Harken mit HLM
1962
aortaler Homograft durch Ross
1965
Reed verbessert die von Wooler erfundene Mitralringraffung
1965
heterologe Klappentransplant durch Binet (Schweineaortenklappe)
1967
pulmonaler Autograft durch Ross
1969
Lillehei-Kaster- Prothese und Björk-Shiley- Prothese (Kippdeckel)
1971
MKR durch Carpentier wieder in die Klinik inauguriert
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Geschichte der Klappenchirurgie
1960 Starr-Edwards-Prothese (Kugelventil)
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Anatomie
Anteriore (aortale) Segel, Posteriore (murale) Segel
Bei 8 h die RCX
Bei 10 h anteriore Kommissur der Aortenklappe
Bei 2 h das HIS-Bündel bzw. der AV-Knoten
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Anatomie: submitrale Halteapparat
anuloventrikuläre Kontinuität
Wichtigkeit der Kontinuität
zwischen Ventrikelmuskulatur
und Mitralklappenanulus
(Lillehei, Hetzer, David)
Kippscheibenprothesen: durch
Resektion des gesamten
Halteapparates freie
Beweglichkeit des Diskus
gegeben
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Anatomie
Physiologie
Pathologie
Pathophysiologie
Herz-Lungen-Maschine
Chirurgie
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Genese der Mitralvitien
Häufigkeit
Mitralinsuffizienz:
•Ischämisch
Hinterwandinfarkt
ICM
•strukturell
Chordae-Ruptur
DCM
Mitralstenose:
•Rheumatisch
•Zust. n. Endokarditis
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Genese der Mitralinsuffizienz bei
Ventrikeldilatation
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Ziele der Mitralklappenchirurgie
Optimale Hämodynamik
Erhalt der atrioventrikulären
Kontinuität
Erhalt LV-struktur und funktion
Erhöhung der Lebensqualität
Erhaltung der Mitralklappe
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Mitralklappenrekonstruktion
- wann immer möglich ist die bevorzugte Operation
für Mitralklappenerkrankungen
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Chirurgie der Mitralklappe
Klappenerhaltende Eingriffe
Klappenersatz
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Chirurgie der Mitralklappe
1. Exposition der Klappe
2. Evaluation der Klappe
3. Rekonstruktion der Klappe
oder
4. Ersatz der Klappe
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Chirurgie der Mitralklappe
Exposition
Mediane Sternotomie
Anterolaterale (Mini-) Thorakotomie
(MIC-Chirurgie oder Redo)
Sulcus interatrialis
Biatriale Zugang (Dubost 1966) mit querer
Inzision des Septums: CAVE Riss in die AVKlappenebene
Biatriale Zugang mit Längsinzision des
Septums (Borst, Dalichau): guter Zugang zu
beiden AV-Klappen
Problem: kleiner Vorhof
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Mitralklappenchirurgie
Sternotomie vs. MIC
•„klassisch“
•ungewohnter Zugang
•bessere Übersicht
•isolierte Sicht
•schlechtere Exposition
•exzellente Exposition
•größeres Trauma
•minimales Trauma
•Veränderung der
Herzfunktion durch
Perikardiotomie?
•Belassung der
physiologischen
Verhältnisse
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Chirurgie der Mitralklappe
Exposition: Biatriale Zugang mit
Längsinzision des Septums
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Chirurgie der Mitralklappe
Evaluation
TTE / intraop. TEE (beating heart !)
Untersuchung der Segel
Untersuchung des subvalvulären
Halteapparates
LV Füllung: sealing probe
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Chirurgie der Mitralklappe
Evaluation: Untersuchung des subvalvulären
Halteapparates mit stumpfen Nervenhäckchen:
Bsp. bei Barlow-MV
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Chirurgie der Mitralklappe
Evaluation: Untersuchung mit stumpfen Nervenhäckchen
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Chirurgie der Mitralklappe
Evaluation: Untersuchung mit stumpfen Nervenhäckchen
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Chirurgie der Mitralklappe
Klassifizierung nach Carpentier
Typ I
Normale Segelbeweglichkeit
Dilatation des Anulus fibrosus
Segelperforation
Typ II
Exzessive Segelbeweglichkeit
Segelprolaps
Sehnenfädenruptur
Sehnenfädenelongation
Papillarmuskelruptur
Papillarmuskelelongation
Typ III
Restriktive Segelbeweglichkeit
Kommissurale Fusion
Segelverdickung
Sehenfädenfusion/ -verdickung
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Chirurgie der Mitralklappe
Rekonstruktion: Entscheidungskriterien
günstig für eine Rekonstruktion
reine Insuffizienz oder Stenose
Kinder und jugendliche Patienten
zarte Segel, keine Verkalkungen
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Chirurgie der Mitralklappe
Rekonstruktion: Entscheidungskriterien
fragliche oder ungünstige Kriterien
kombiniertes Vitium
aktive Endokarditis
Einschränkung der Beweglichkeit des
anterioren Segels
Kalkeinlagerungen im Segelkörper
Chordaruptur im Bereich des anterioren
Segels
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Chirurgie der Mitralklappe
Rekonstruktion: Anuloraphie.
Carpentier Typ I
Anuloraphie ohne Ring
nach Kay, Whooler,Reed, Paneth
Ringrekonstruktion
Carpentier - Ring
Duran - Ring
Massena - Ring
Physio – Ring
Seguin – Ring
Cosgrove – Ring
des
starrer Ring
flexibel
mit Faden adjustierbar
flexibel
flexibel, schwer zu stechen
flexibel, partielle Verstärkung
posterioreren Ringanteils
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Chirurgie der Mitralklappe
Rekonstruktion: Ringe
CE Ring starr geschlossen
„Physio“
SJM® Séguin Annuloplasty Ring
flexibel, schwer zu stechen
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Chirurgie der Mitralklappe
Rekonstruktion: Ringe
Cosgrove-Edwards
Annuloplasty Ring
Duran AnCore™
Annuloplasty System
for Mitral and Tricuspid
Repair
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Chirurgie der Mitralklappe
Rekonstruktion: Anuloraphie ohne Ring
nach Kay, Whooler,Reed, Paneth
(gesamte post. Anulus gerafft)
Prinzip:
der posteriore Anulus
wird in seinen
Kommissurennahen
Anteilen verkürzt.
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Chirurgie der Mitralklappe
Raffung der Kommissuren (Wooler)
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Chirurgie der Mitralklappe
Rekonstruktion
Plikaturplastik bei Chordaeruptur
Quadranguläre Resektion
Chordatransfer
Chordaverkürzung
Chordaeersatz (PTFE 5.0)
Sliding –Plastik
Alfieri-Stich
Patchplastik von Perforationslöchern
Keilresektionen von Papillarmuskeln
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Chirurgie der Mitralklappe
quadranguläre Resektion + Sliding-Plastik I
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Chirurgie der Mitralklappe
quadranguläre Resektion + Sliding-Plastik II
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Chirurgie der Mitralklappe
quadranguläre Resektion + Sliding-Plastik III
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Chirurgie der Mitralklappe
quadranguläre Resektion (i.d. R. P2 oder P3)
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Chirurgie der Mitralklappe
Naht nach quadrangulärer Resektion
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Chirurgie der Mitralklappe
Chordaeersatz
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Chirurgie der Mitralklappe
Chordaeersatz
Chordal replacement for both minimally invasive and conventional mitral
valve surgery using premeasured Gore-Tex loops.
UO v Oppell, FW Mohr. Ann Thorac Surg 2000;70:2166-2168
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Chirurgie der Mitralklappe
Chordaeersatz
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Chirurgie der Mitralklappe
Chordaeersatz
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Chirurgie der Mitralklappe
Chordaeersatz
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Chirurgie der Mitralklappe - Alfieri-Stich
Maisano F, Schreuder JJ, Oppizzi M, Fiorani B, Fino C, Alfieri O.
The double-orifice technique as a standardized approach to treat
mitral regurgitation due to severe myxomatous disease: surgical
technique. Eur J Cardiothorac Surg. 2000;17:201–205
The central stitch is used to check the symmetricity of the orifices.
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Chirurgie der Mitralklappe
- Alfieri-Stich
A running suture along the free edge of the leaflets is done.
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Chirurgie der Mitralklappe
Deep bites through the
rough zone of the
leaflets are placed to
avoid tearing of the
suture.
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Chirurgie der Mitralklappe
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Chirurgie der Mitralklappe
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Chirurgie der Mitralklappe
Chordaetransfer post -ant
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Chirurgie der Mitralklappe
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Chirurgie der Mitralklappe
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Chirurgie der Mitralklappe - Sizing
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Chirurgie der Mitralklappe - Sizing
Anteriore Segel maßgeblich
Undersizing: absichtlich zu klein
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Chirurgie der Mitralklappe - Naht
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Chirurgie der Mitralklappe - Ring
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Chirurgie der Mitralklappe
Rekonstruktion:Offene Mitralkommissurotomie
OP - Indikation bei Öffnungsfläche <1.5 cm2
reine Stenose
gute Segelbeweglichkeit (im Echo, Angio)
fehlende Verkalkung
•Darstellung der Fusionslinie
•Ggf. Längsspaltung
Papillarmuskel erforderlich
•Ensteht bedeutende
Insuffizienz --- Ersatz
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Chirurgie der Mitralklappe
Rekonstruktion:Offene Mitralkommissurotomie
(a–d) Technique of open mitral commissurotomy.
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Mitralklappenrekonstruktion
intraoperative Kontrolle
Sealing probe
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Mitralklappenrekonstruktion
Systolic Anterior Movement SAM
In 5-10 % nach MKR bei degenerativer
MV-Erkrankung
LVOT-Obstruktion postrepair
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Mitralklappenrekonstruktion
Systolic Anterior Movement SAM
Ätiologie
-extensiver Prolaps
-Gewebeüberschuss des PML
-Anuloplastie-Ring zu klein („undersizing“)
-schmaler hyperdynamer LV mit massiver
Hypertrophie
Prävention
-Reduktion der Höhe des PML (Sliding-Plastik)
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Chirurgie der Mitralklappe
Angeborene Mitralklappenerkrankungen
Supravalvulärer Ring (MST)
Isolierte Ringdilatation
Parachute mitral valve (MST)
Hammock valve
Cleft
Angeb. MST / MI
Papillarmuskel- und Chordaeanomalien
Zusätzliche Anomalien:
MST + LVOT Obstruktion + ISTA: Shone-Syndrom
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Chirurgie der Mitralklappe
Angeborene Mitralinsuffizienz
Reconstructive surgery in congenital mitral valve insufficiency
(Carpentier’s techniques): Long-term results.
S Chauvaud, JF Fuzellier, R Houel, A Berrebi, S Mihaileanu,A Carpentier.
J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:84-93
Cleft leaflet closed
with a pericardial
patch.
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Chirurgie der Mitralklappe
Angeborene Mitralinsuffizienz
Reconstructive surgery in congenital mitral valve insufficiency
(Carpentier’s techniques): Long-term results.
S Chauvaud, JF Fuzellier, R Houel, A Berrebi, S Mihaileanu,A Carpentier.
J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:84-93
Hammock mitral
valve.
Posterior leaflet
extension with
pericardial patch.
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Mitralklappenrekonstruktion
Risiko für Reoperation
Prolaps AML
Chorda-Verkürzungsplastik
Keine Anuloplastik
Kein intraoperatives TEE
Gillinov AM, Cosgrove DM. J Heart Valve Dis 2002;11: S15
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Mitralklappen-Ersatz
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Mitralklappen-Ersatz
Indikation
•nicht sinnvoll rekonstruierbare Situation
→Stenosierung/Segelverkalkung
→ischämischer Papillarmuskelabriß
→Endokarditis
•fehlgeschlagene Rekonstruktion
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Mitralklappen-Ersatz
Inzision des ant. Segels und Plazierung der ersten
filzgestützten U-Nähte (Filze vorhofseitig) an der
Basis des ant. Segels
Herausschneiden der Klappe mit den Chordae des
anterioren Segels
Post. Segel und (Teile des) Halteapparates bleiben
erhalten
Vorlegen der übrigen Nähte (n= 12-15, geflochten,
filzarmiert, 2 x 0)
Einnähen der Klappe
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Mitralklappen-Ersatz
Herausschneiden der
Klappe mit den
Chordae des
anterioren Segels
Post. Segel und
(Teile des)
Halteapparates
bleiben erhalten
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Mitralklappen-Ersatz
Inzision des ant. Segels und Plazierung der ersten
filzgestützten U-Nähte (Filze vorhofseitig) an der
Basis des ant. Segels
Herausschneiden der Klappe mit den Chordae des
anterioren Segels
Post. Segel und (Teile des) Halteapparates bleiben
erhalten
Vorlegen der übrigen Nähte (n= 12-15, geflochten,
filzarmiert, 2 x 0)
Einnähen der Klappe
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Mitralklappen-Ersatz Komplikationen
Verletzung der Aortenklappe
Verletzung des His - Bündels
Verletzung der RCX
Dissektion / Ruptur des posterioren Anulus
Dissektion / Ruptur des posterioren Ventrikels
(CAVE Herzluxation zur Entlüftung)
typ. kurz nach HLM-Abgang
(alte) Frauen mit kleinem Ventrikel und MST
nach Entkalzifizierung des Annulus
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Mitralklappenprothesen
Beispiele
Pt 1: weiblich, 73 J., MS, degenerativ
Pt 2: männlich, 69 J., komb. Vitium,
multiple Chordae-Rupturen
Pt 3a: weiblich, 29 J, rheumatisch
Kinderwunsch
Pt 3b: männlich, 41 J, komb. Vitium, anam.
Endokarditis, aktiv Sport/Freizeit
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Chirurgie der Mitralklappe
Klappenbezogene Komplikationen
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Chirurgie der Mitralklappe
Klappenbezogene Komplikationen
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Chirurgie der Mitralklappe
Klappenbezogene Komplikationen
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Chirurgie der Mitralklappe
Klappenbezogene Komplikationen
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Spezielle Chirurgie der Mitralklappe
Endokarditis I
AK-Endokarditis häufiger, sekundärer Befall
der MK i.S. einer „Jetläsion“: anteriore
Mitralsegel
Vegetationen
Segelperforationen
Anulusabszedierung
Abszedierung ins klappennahe Myokard
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Spezielle Chirurgie der Mitralklappe
Endokarditis II
Vermeidung intraop. septischer Embolien
Ausgedehntes Débridement
Anulus-, Wandrekonstruktion (Rekonstruktion
der atrioventrikulären Kontinuität) mit
autologem Perikardpatch
Insgesamt schwierige Technik mit
ungünstiger Prognose
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Spezielle Chirurgie der Mitralklappe
Akute Mitralinsuffizienz
Papillarmuskelruptur bei HWI
(75 % posteromedialer PM)
35 % RCX und 65 % RCA)
Papillarmuskelnekrose ohne Ruptur führt zur
Dysfunktion
IABP
MKE / MKR (?)
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Mitralklappenchirurgie
Isolierte Mitralklappeneingriffe 2000
total
3790
Mech. Prothesen
1805
(47.6%)
4.4%
Biolog. Prothesen
546
(14.4%)
5.9%
13
( 0.3%)
-
homograft
Rekonstruktion
1426
Kalmar et al : Thorac Cardiovasc Surg 2001;49:XXXIII-XXXVIII
Letalität
2.5%
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Mitralklappenchirurgie
MKR: STS database 1991 - 2000
n
Letalität
[%]
≈ 31000
MKE
MKE + ACB
6 - 6.5
≈ 21000
MKR
≈ 12500
≈ 2.5
MKR + ACB
≈ 12500
8 - 10
stat. Aufenthaltsdauer ≈ 10 days
12.5 - 13
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Mitralklappenrekonstruktion
Minimal - invasive Technik
300
n
250
Conv
MIC
Σ
200
150
100
50
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
HerzHerz-und Thoraxchirurgie der
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Vielen Dank.