KRONİK PROSTATİTLİ HASTALARDA ANTİBİYOTİK TEDAVİSİNE HASTALARIN SEMPTOMLARINA VE YAŞAM KALİTELERİNE
T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Şef: Doç. Dr. Erdinç ÜNLÜER KRONİK PROSTATİTLİ HASTALARDA ANTİBİYOTİK TEDAVİSİNE EK OLARAK VERİLEN ALFA BLOKER VE FİNASTERİDİN, HASTALARIN SEMPTOMLARINA VE YAŞAM KALİTELERİNE OLAN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Levent Türk İSTANBUL – 2006 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, her konuda desteğini bizlerden hiç esirgemeyen,her konuda çok şey öğrendiğim, klinik şefimiz sayın Doç.Dr.Erdinç Ünlüer’e teşekkür ederim . Tez çalışmamda olduğu gibi, her konuda destek ve katkılarını esirgemeyen Op.Dr.Gökhan Toktaş ve Op.Dr.Haluk Kulaksızoğlu’na teşekkür ederim. İhtisas sürem boyunca tüm bildiklerini benimle paylaşan, yetişmemde emeği geçen kliniğimiz uzmanlarından Op.Dr.Vural Saçak, Op.Dr.Suat Özkan ve Op.Dr.Cemalettin Murat,Op.Dr.C.Sarı’ya teşekkürlerimi sunarım. Yine ihtisas sürem boyunca beraber çalışmaktan büyük zevk duyduğum kliniğimiz asistanlarından Dr.Yılmaz Fırıncıoğulları, Dr.Anıl Atalay ,Dr Ramazan Kocaaslan, Dr.Emin Özyalvaçlı ,Dr.Çağrı Ökten, Dr.Murat Demiray, Dr. Salim teşekkür ederim. Küçükpolat , Dr Aziz Toker’e ayrıca Asistanlığım süresince, rahat ve huzurlu bir çalışma ortamı sağlamaya çalışan başhekimimiz sayın Op.Dr Özgür Yiğit’e teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca ihtisas sürem boyunca yardım ve güleryüzlerini esirgemeyen kliniğin tüm hemşire ve personeline teşekkür ederim. Dr.Levent Türk Ocak 2006 İstanbul İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ VE AMAÇ...................................................................1 GENEL BİLGİLER.............................................................. 2 MATERYAL METOD..........................................................34 BULGULAR.......................................................................... 36 TARTIŞMA........................................................................... 49 SONUÇLAR............................................................................54 KAYNAKLAR.........................................................................55 KISALTMALAR* BPH: Benign Prostat Hiperplazisi PAF: Prostatik Asit Fosfataz PSA: Prostat Spesifik Antijen CP /CPPS : Chronic Prostatitis /Chronic Pain Syndrome-Kronik Prostatit/Kronik Ağrı Sendromu PCR:Polymerase Chain Reaction-Polimeraz Zincir Reaksiyonu IPSS: International Prostate Symptom Score-Uluslararası Prostat Semptom Skoru TRUS:Transrektal Ultrason CT: Kompüterize Tomografi MR:.Manyetik Rezonans TURP:Transürethral Resection Of Prostate-Prostatın Transüretral Rezeksiyonu * metin içinde açıklaması yapılmamış olan kısaltmalar GİRİŞ VE AMAÇ Prostatit; tüm yaş ve etnik orijindeki erkeklerin %10-14’ ünü etkileyen bir hastalıktır.1,2 Erkeklerin %50 ‘den fazlası hayatlarının bir noktasında prostatit atağı geçirmektedirler.3 Prostatit,50 yaşın altındaki en sık ürolojik tanıdır ve yılda yaklaşık 2 milyon muayene başvurusuna yol açmaktadır.4Amerika Birleşik Devletleri’nde her ürolog yılda ortalama 150-250 prostatit hastasıyla karşılaşmaktadır. Ancak tanısal inceleme süreci karmaşık olmaya devam etmektedir.5,6 Kronik prostatitin etiyopatogenezi açık değildir. Kaldı ki tedavi sonuçları da yeterli değildir. Hastaların çoğunda negatif kültür sonuçlarına karşın birden fazla antibiyotik kürü uygulanır.7,8Kararsız angina pektoris,yeni miyokard enfarktüsü , ya da aktif crohn hastalığı bulunanlara benzer bir yaşam kalitesinin de eklenmesiyle kronik prostatit, hastalar için moral bozucu, hekimler için de düş kırıcı bir problem olmaktadır.9 Kronik prostatitli hastalarda tipik olarak uzun süredir devam eden genitoüriner / pelvik ağrı ve çeşitli düzeylerde irritatif ve/veya obstruktif işeme semptomları vardır. Bu semptomlara cinsel disfonksiyon ve psikolojik problemler de sık olarak eklenmektedir. Kronik prostatitte BPH’ ne benzer şekilde çeşitli derecelerde alt üriner sistem obstuksiyonu bulunabilir. Obstrüktif işeme semptomları bulunan hastalarda tek başına ya da antibiyotiklerle birlikte uygulanan alfa blokerlerin yararlı olduğu gösterilmiştir.10 Aynı zamanda finasterid de alt üriner sistem semptomlarını başarıyla tedavi etmektedir. Bu çalışmanın amacı kronik prostatit semptomları ile birlikte idrar akış hızı düşük olan hastalara verilen medikal tedavi( kinolon, alfa bloker ve finasterid) sonrası tedaviye verilen cevabı idrar akış hızı yüksek olan hastalarla karşılaştırarak, bu hastalar için uygun bir tedavi şeması oluşturulabilir mi sorusunun cevabını aramaktır. GENEL BİLGİLER ANATOMİ Prostat fetal hayatın yaklaşık üçüncü ayında proksimal üretradan kaynaklanan uzanımlardan oluşur. İlk önce endodermal orjinli dış gland dokusu meydana gelir. Daha sonra üretranın dorsal bölümünden epitelyal orijinli iç gland dokusu meydana gelir. Doğumda ise çoğunluğunu stromal hücrelerin oluşturduğu duktal sisteme sahip bir gland halindedir. Doğumdan 6-7 hafta sonrasına dek glandda belirgin duktal hiperplazi ve duktal epitelde squamöz metaplazi oluşur. Bu değişiklik fetal dolaşımda bulunan maternal östrojenlere bağlanmaktadır.Bu süre sonunda puberteye kadar prostat boyutlarında yavaş fakat devamlı bir artış gözlenir. Pubertede ise gland boyutları altı ay kadar kısa bir sürede yaklaşık iki kat artar. Bu hızlı doku artışının nedeni glandüler dokudaki testesterona bağımlı hiperplazidir. Sonuçta stromal elemanların prostattaki oranı azalmakta ve prostat erişkin formunu almaktadır. Kraniokaudal boyutu yaklaşık 4 cm, ön arka boyutu yaklaşık 2,5 cm ve sağ –sol boyutu yaklaşık 3 cm olan prostat, mesanenin inferior kısmında yerleşimli olan ve erkek üretrasının proksimal kısmını çevreleyen fibromüsküler ve glandüler bir organdır. Şekli klasik olarak ters çevrilmiş ve sıkıştırılmış koni olarak tarif edilir12. Anatomik olarak gerçek pelvis içinde simfiz pubis ile rektumun ampullası arasında bulunur. Erişkinde normal ağırlığı 20 gram kadardır. 13 Ters koni biçimindeki bezin tabanı mesane tabanına yaslanır ve bu yapı ile devamlılık içerisindedir. Apeksi ise inferiorda, ürogenital diaframın süperior fasyası üzerine uzanır. Prostatın posterior, anterior ve 2 adet inferolateral yüzeyi vardır. Posterior yüzey rektum ampullası önünde bulunur ve rektumdan kendi fasyası ve denonviller fasyası ile ayrılır.14 Posterior yüz ayrıca üst kısımda seminal veziküller ve vaz deferenslerin ampullası ile komşuluk gösterir. Anterior yüz simfiz pubisin yaklaşık 2 cm arkasında bulunur ve bu iki yapı arasında gevşek yağ dokusu ve zengin bir venöz pleksus bulunur. Anterior yüz apekse yakın kısımda iki adet puboprostatik ligaman ile pubik kemiğe bağlanır. İnferolateral yüzler levator ani kasının ön kısımları ile ilişki içindedir ve aralarında zengin venöz pleksus yapıları vardır. Prostatın fibromüsküler stroması prostat içindeki kas elemanları ile bunlarda mesanenin kas dokusu ile devamlılık gösterir. Fibromüsküler stroma periferde yoğunlaşarak prostat kapsülünü oluşturur. Denonviller fasyası embriyolojik dönemde pelvik tabana doğru ilerleyen rektovezikal peritoneal boşluğun daha sonra oblitere olması sonucu oluşur ve prostat ile rektum arasında önemli bir cerrahi ve anatomik bariyer işlevi görür.12 Posterior üretra prostat içinden geçer ve yaklaşık 2.5 cm uzunluktadır. Prostat içinde apeks ve bazis arasındaki mesafenin hemen hemen ortasında öne doğru 35 derecelik bir açı yapar. Seminal veziküller prostatın süperoposterior komşuluğunda mesane ve rektum arasında yer alan bir çift yapıdır. Epididimislerin devamı olan vas deferensler, bilateral seminal vesiküllerin medial kısımlarına birleşerek birlikte ejakulator kanalları oluştururlar. Ejakulator kanallar prostata posteriordan girerler ve oblik bir seyirle öne ve aşağı doğru ilerleyerek eksternal sfinkterin hemen proksimalinde veru montanumun içinden prostatik üretraya açılırlar.13 ZONAL ANATOMİ İlk olarak 1968 de McNeal in daha sonra 1977’de Blacklock ve Boushill’in anatomik disseksiyon çalışmalarını yayınlamaları ile prostatın iç yapısı ile ilgili zonal anatomi kavramı gelişmiştir. Bu sınıflama halen günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu sınıflamaya göre prostat periferal zon, santral zon, transisyonel zon, anterior fibromüsküler stroma ve preprostatik sfinkterik zondan oluşmaktadır.15,16 Periferal zon, prostat glandüler dokusunun yaklaşık %70’ini oluşturur. Periferal zon baziste prostatın posterior bölümünü yapar. Apekse doğru ise anteriora uzanır ve apeks hizasında üretrayı tamamen çevreler. Periferal zonun glandüler kanalları verumontanum ve distal prostatik üretraya açılır. Prostat apeksi bu bölgede prostatik kapsülün ince oluşu ve hiç olmayışı nedeni ile anatomik olarak zayıf bir bölgeyi oluşturur. Periferal zon prostat kanserinin en sık kaynaklandığı zondur. Santral zon prostat dokusunun yaklaşık %25’ini oluşturur ve prostat içerisinde seyreden ejakulator kanalları çepeçevre sarar. Prostat kanserinin yaklaşık %10’u santral zondan kaynaklanır. Seminal vesikül ve vas deferenslerin santral zona girdiği bölge bu alanda belirgin bir prostat kapsülü bulunmaması nedeniyle anatomik olarak zayıf bir bölge oluşturmaktadır. 17 Üstelik santral zon içinden geçen ejakulator kanallar ile santral zon glandüler elemanları arasında yalnızca gevşek bir bağ dokusu vardır ve bu doku periprostatik dokunun prostat içine doğru bir girintisidir.Santral zonu periferal zondan yalnızca ince bir bağ dokusu bandı ayırmaktadır. Bu nedenle periferal zondaki bir karsinom odağı rahatlıkla burayı geçerek santral zona yayılım gösterebilir. Transisyonel zon, küçük periüretral bezlerin hemen periferinde yer alan daha kompleks yapılı glandlardan oluşur. Benign prostat hiperplazisinin esas kaynaklandığı zon olmakla birlikte prostat kanserinin %10’u bu zondan kaynaklanmaktadır. Transizyonel zon, komşuluğundaki periferal ve santral zondan cerrahi kapsül adı verilen fibromüsküler bir doku ile ayrılır. Anterior fibromüsküler stroma genellikle glandüler elemanlardan yoksun olan, kalın bir bağ dokusu kılıfıdır. Prostatın ön yüzünü tamamen kaplar ve prostat kapsülünün anterior kısmını oluşturur. Preprostatik sfinkter veru montanumun süperiorunda üretral düz kas elemanlarının yoğunlaşması ile oluşur ve sfinkter mekanizmasına yardımcı olur. Bu bölüm retrograd ejakülasyonu önlemede de görev almaktadır.12,14,16 ARTERYEL KANLANMA Prostatın temel kan akımı inferior vezikal arterden sağlanır. Bu arter hipogastrik arterin anterior parçasının bir dalıdır. Vezikal arter alt üretere ve vesikülo seminalislere dallar verdikten sonra saat 4 ve 8 pozisyonunda prostata girer. Periferik ve santral olmak üzere iki dala ayrılır. Santral dal üretraya doğru ilerler ve üretral duvarla periüretral bezleri besler. Periferal dal ise prostatın geri kalan büyük bölümünün arteriyel gereksinimini saglar. Arteria pudentalis interna ve arteria rektalis media da prostatın arteryel beslenmesine yardımcı olan diğer arterlerdir.18 VENÖZ DRENAJ Parankim içindeki venüller birleşerek prostatik venöz pleksusa (dorsal ven kompleksi) dökülürler. Bu pleksus yapısında kapakçıklar yoktur ve puboprostatik ligamanlar arasında yerleşimlidir. Penisin dorsal veni symphisis pubis arka ve alt bölümünde bu pleksusla birleşir. Prostatik venöz pleksusun bir kısmı vezikal venöz pleksusa ve bu yolla internal pudental vene dökülür. Büyük bir kısmı ise inferior vezikal venlere ve bu yolla internal iliak venlere dökülür.14,16 LENFATİK DRENAJ Prostattan ayrılan lenf damarları obturator, eksternal iliak ve internal iliak lenf ganglionlarına drene olur. Bu bölgelerin drenajı ise ana iliak lenf nodları ve daha sonra preaortik lenf nodlarına olur. Prostattan çıkan bazı az sayıda lenfatikler ise sakral ve presiatik lenf nodlarına dökülerler.14,16 İNNERVASYON Prostatın sinirleri inferior hipogastrik pleksustan gelmektedir. Prostat otonomik sinir sisteminin her ikisinden de zengin sinir dağılımına sahiptir. Sempatikler tümüyle sekretuardır. Fakat bazıları preprostatik sfinkteri de innerve ederler. Parasempatikler ise prostatın müsküler stromasına dağılırlar ve direkt olarak mesane kasları ile devam ederler; bu sayede preprostatik üretra için esas üriner sfinkterik fonksiyonu sağlarlar. Prostatın somatik sinirleri S2, S3 ve S4’ den kaynaklanarak pudental sinir vasıtasıyla eksternal sfinkteri innerve ederler.18 NÖROVASKÜLER DEMET Kavernöz sinirlerin prostat ile ilişkisi cerrahi olarak önem taşır. Prostatik pleksustan geçtikten sonra kavernöz sinirler prostat damarları ile birlikte nörovasküler demet içinde ilerlerler. Bu demet prostatın posterolateralinde ve endopelvik fasyanın medialinde retroperitoneal bağ dokusu içinde yer alır.14 HİSTOLOJİ Prostat dokusu bağ ve kas dokusundan oluşan fibromüsküler stroma ve bu yapı ile içiçe geçmiş olan epitelyal glandüler elemanlardan oluşur.Tubuloalveolar yapıdaki bez dokusu histolojik olarak bölgeleşme gösterir. Bez epiteli esas olarak tek katlı prizmatik ise de yer yer çok sıralı görünüş kazanır. Prostat taşlarının bulunduğu durumlarda izoprizmatik ve hatta yassı epitel karakterine geçer. Bez içinde çoğu yerde epitelden lümene doğru villöz veya papiller uzantılar bulunur. Glandüler yapıların belirgin bazal membranları vardır ve birbirlerinden fibromüsküler stroma ile ayrılmışlardır. Bu epitelyal glandüler yapılar yaklaşık 25 adet ekskretuar kanalla veru montanum ve mesane boynu arasındaki bölgede prostatik üretra tabanına açılırlar.13 Prostatın epitelyal glandüler yapısının içinde 4 temel hücre grubu vardır: 1.Prostatik sekretuar hücreler: Epitelyal hücrelerin en önemli bölümünü oluşturur. prostatik asit fosfataz ve prostat spesifik antijenin sentezlendiği hücrelerdir. Yalnızca prostat asinilerinde değil prostatik kanallar ve prostatik üretrada da bulunurlar. Bu hücreler granüler veya homojen sitoplazmadan zengin, sınırları belirsiz, uzun kolumnar hücrelerdir. Keratin 8 ve 18’ e karşı pozitif antikor yanıtı verirler. Bu hücreler androjen reseptörü içermektedir. 2.Bazal hücreler: Bazal membranda bulunurlar. Sitoplazmadan fakir, iyi sınırlı, küboidal veya kısa kolumnar hücrelerdir. Sekretuar hücreler gibi PAF ve PSA için boyanma göstermezler. Keratin 5 ve 15 içerirler. Bu hücrelerin androjen reseptörü yoktur. Bazal hücrelerin sekretuar hücreler ve ayrıca skuamöz, transisyonel ve müsinöz epitelyuma dönüşme yetenekleri vardır. 3.Transizyonel epitel: Ekskretuar kanallarda ve üretrada bulunur 4.Endokrin-parakrin hücreler:Normal prostatta az sayıdadır. Serotonin, kalsitonin ve somatostatin gibi çok sayıda peptidin yapılmasından sorumludur. FİZYOLOJİ Prostat glandı içeriğinde sitrat, çinko, kalsiyum, kolesterol, spermin, asit fosfataz ve başka bazı proteazlar içeren ince, sütsü, alkalen bir sıvı salgılar. Emisyon sırasında vaz deferensteki kasılmalarla birlikte prostat kapsülünde de kasılmalar olur ve bu sıvı semen sıvısına katılır. Prostat salgısının alkalen yapısı fertilizasyonda önemli görev taşır. Prostat salgısındaki elemanların yapısı net olarak bilinmemekle beraber işlevleri konusunda çeşitli fikirler mevcuttur. Örneğin sitrat ozmotik dengenin sağlanmasında rol oynar. Çinkonun bakteriostatik işlevi olduğu düşünülmektedir. PAF’ın semendeki görevi net olarak bilinmemekle beraber metastatik prostat kanseri hücreleri bu enzimi kana salgıladıkları için klinik önemi vardır. PSA prostatik epitelyumdan salgılanan ve ejakulatın seminal plazmasında bulunan bir proteinaz olup molekül ağırlığı 29 kilodaltondur. PSA hem tripsin benzeri hem de kimotripsin benzeri enzimatik etkiye sahiptir. PSA’nın biyolojik işlevi ejakulat pıhtısını eritmek ise de bu mekanizmanın fertilizasyondaki etkisi tam bilinmemektedir. Ancak günümüzde prostat kanseri tanı , tedavi ve takibinde kullanılan çok önemli bir markerdır. Prostat bezi androjen metabolizmasında da önemli rolü olan bir organdır. Plazmadaki serbest testesteron prostatik hücrelere diffüzyon yolu ile girdikten sonra prostatik enzimler aracılığı ile diğer steroidlere metabolize olur. Testesteronun önemli bir kısmı 5 alfa redüktaz enzimi aracılığı ile en önemli prostatik androjen olan dihidrotestesterona (DHT) geri dönüşümsüz olarak çevrilir.DHT, prostatın embriyolojik gelişiminde önemli bir etkiye sahiptir ve erkek dış genital organlarının farklılaşmasını sağlar. PROSTATİTLER TANIM Prostatit, prostatın inflamasyonu demektir.19 Prostatitler, erişkin erkeklerde sıklıkla alt abdominal ve perineal belirtilerle karakterize olan enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz nedenlerle kendini gösteren , farklı klinik belirtilere ve komplikasyonlara neden olabilen sendromlar grubu olarak tarif edilebilir. Prostatit sendromu , semptomlara ek olarak Meares ve Stamey’in tanımladığı prostata özgün sekresyonların kültürü , mikroskopisi ve segmental idrar örnekleri ile tanımlanan ve sınıflanan bir sendromdur.20 . EPİDEMİYOLOJİ , PREVALANS , İNSİDANS VE DEMOGRAFİK FAKTÖRLER 1992-1996 yılları arasında hekimlerin prostatit teşhisinin toplam prevalansı %11 bulunmuştur.21 5000 pratisyen hekim ve 545 üroloğun katıldığı bir Kanada çalışmasında toplam prevalans %9,7 olarak bulunmuştur.2 Daha önce prostatit tanısı konmuş hastalarda sonraki prostatit atağı için kümülatif insidans 40, 60 ve 80 yaşlarında sırasıyla %40, %60, %80 bulunmuştur.2 Kuzey Finlandiya’da yapılan epidemiyolojik bir çalışmada toplam prevalans %14.2 olarak bulunmuş olup bunların %27’sinin en az bir yıl önce prostatit atağı geçirdiği ve %16 oranında süregelen semptomları olduğu bildirilmiştir.1 Prostatitle ilgili yapılan demografik bir çalışmada ortalama yaş 42, semptom süresi ortalama 6.9 yıl bulunmuştur. 36-65 yaş arası tanı konan hastalar, 18-35 yaş grubundan belirgin olarak fazladır.Yaşa spesifik insidans oranları akut prostatit için 2.ve 5. dekad arasında en yüksek, kronik prostatit içinse 5. dekadın ortasına kadar düşük bulunmuştur Ayrıca beyazlarla siyahlar arasında prostatit sıklığı açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Düşük gelir ve düşük eğitim düzeyi daha şiddetli semptom indeksi ile ilişkili bulunmuştur. Yaş, ırk ve yaşam statüsü toplam semptom skoruyla ilişkili bulunmamıştır 22 ETİYOLOJİ AKUT PROSTATİT Akut prostatit tüm prostat glandının iyi bilinen patojenlerle oluşan akut yaygın infeksiyonudur.23 Aynı bakteriler semptomatik sistoüretrit ve sıklıkla bakteriyemi ve hatta septisemi ile ilgilidirler. Prostat enfeksiyonunun olası bulaşma yolları: 1)Üretradan asendan yol 2) Posterior üretraya boşalan prostat kanalları içine infekte idrarın reflüsü 3)Bakterilerin rektumdan doğrudan veya lenfojen yolla yayılımı 4) Hematojen yol şeklindedir. Asendan enfeksiyon ve enfekte idrarın prostat kanallarına reflüsü olasılıkla en sık rastlanan prostat enfeksiyonu yayılım yoludur25 Akut bakteriyel prostatit eğer tedavi edilmezse hayatı tehdit eden septisemi veya prostat absesine neden olabilir. Bunların her ikisi de hasta için yıkıcı olabilir.24 KRONİK PROSTATİT Çeşitli kronik prostatit sendromlarının patogenezi , infeksiyon ve prostatik inflamasyonla ilişkili olabilir. Prostata spesifik sekresyonlarda(masajla elde edilen prostat sıvısı-expressed prostatic secretion-EPS, prostat masajı sonrası idrarı-post-M veya prostat masajı sonrası alınan idrar -voiding bladder 3 -VB3 ,veya ejekulat) bakteri varlığı ve lökositoz olarak görülür.23 Kronik prostatit aynı zamanda bakteriyel infeksiyon veya gösterilebilir prostatik inflamasyon kanıtı olmadan da oluşabilir.24 Kronik prostatitin etiyoloji ve patogenezinde birkaç mekanizma vardır: Disfonksiyonel yüksek basınçlı işeme Birçok araştırmacı prostatit semptomlarıyla ilgili ağrı ve sonradan gelen irritatif ve obstruktif işeme semptomlarının anatomik veya fizyolojik alt üriner trakt obstrüksiyonu nedeni ile oluşabileceğini varsaymaktadırlar.26,27,28 Bu defekt bir mesane boynu problemi gibi basit olabildiği gibi, üretral striktür, detrussor sfinkter inkoordinasyonu da olabilirken daha güç farkedilen disfonksiyonel işeme paterni de olabilir.24 İntraprostatik duktal reflü Birçok araştırmacı prostatitli hastalarda (özelllikle inflamatuar kategori) intraprostatik duktal reflü bulmuşlardır.29,30,31 Bu gözlem prostatta histolojik olarak kömürsü partiküllerin ve radyolojik olarak radyoopak boyanın bulunması ve prostatik sekresyonda indirekt olarak idrar komponentinin saptanmasıyla doğrulanmıştır.Yüksek basınçlı turbulan işemenin anatomik bir varyasyonla kombinasyonu intraprostatik duktal refluye izin verir. Bu konsept henüz onaylanmamıştır.24 Mikroorganizma temelli etiyoloji Bakteri , prostatik sekresyonlarda (EPS,VB3/postM,ve ejekulat), ilk idrar (VB1) ve orta idrardakinden (VB2 veya masaj öncesi spesimen- pre M ) daha yüksek konsantrasyonda gösterilebilir.23 Bakteriler aynı zamanda prostat biyopsi spesimenlerinde32,33,34 ve moleküler biyolojik testlerle de gösterilebilirler.35 E.coli gibi bilinen üropatojenlere bağlı prostatitte bile mikrobiyal tedaviye değişken cevapların alınması primer etiyolojik faktörün bakteri olmayabileceğini düşündürmektedir. Bilinen sık rastlanan prostat patojenleri: Gram negatif üropatojenler36,37 (enterik bakteriler; e.coli, klebsiella, pseudomonas suşları) ,Gr + enterokoklar (ve stafilokokkus aureus) 36,38 Olası prostat patojenleri:Koagulaz negatif stafilokoklar36,38,39 , chlamidia 40,41, üreoplazma42, anaeroplar43 , mantar(candida) 44 , trichomonas 45 . Bilinen prostat nonpatojenleri: Difteroidler, lactobacilli , corynebacterium suşları.46 Kriptik, kültürde üretilemeyen organizmalar : Biofilm bakteriler47, virüsler48(herpes simplex tip1 ve 2, cytomegalovirüs ) , hücre duvarı defektli bakteriler 46 Sık Rastlanan Organizmaların Rolü E coli ve diğer gram negatif bakteriler prostatik sıvıda lokalize edilebilir ve rekürren üriner infeksiyon nedenleri olarak bakteriyel prostatit nedenleridir. Bu hastaların bazılarında ejekulatta da (bakteriyospermi) anlamlı düzeyde kolonizasyon gösterilebilir49. E.coli hem akut hem kronik bakteriyel prostatitten sorumludur. Diğer enterik bakterilerden klebsiella, serratia, enterobacter, proteus ve pseudomonas daha az raslanan bakterilerdir.Enterokok ve stafilokoklar prostatta lokalize edilebilmelerine karşın prostatitteki yerleri kuşkuludur ve kronik pelvik ağrı sendromu ile ilgili olabilirler50. Yapılan bir çalışmada enterobakteriyel kolonizasyon saptanan vakalarda her büyük büyütme alanında ortalama 44 lökosit saptanmış, gram pozitif kolonizasyonda ise prostatik sıvıda lökosit sayımı normal çıkmıştır51. Diğer bir çalışmada Staphyloccocus saphrophyticus prostatik sekresyonlardan izole edilmiş ve bu hastalar antibiyotik tedavisine cevap vermişlerdir.39 Seyrek Rastlanan Organizmaların Rolü Kronik prostatitli hastaların çoğunda belirgin klinik bulgular olmasına karşın prostatta bakteriyel kolonizasyon ya da infeksiyon kanıtına rastlanamaz.52 Bu hastalara uygulanan antibioterapi çoğu zaman geçici fayda sağlar.53 Bu hastalar seksüel aktivite ile şikayetlerin başladığını ifade ederler ve sıklıkla bir üretrit epizodu geçirmişlerdir. Bu organizmalar kültürde üretilemediklerinden dolayı yol açtıkları prostatit sendromu “Kronik Prostatit/Kronik Pelvik Ağrı Sendromu (CP/CPPS) “ olarak tanımlanır.53 Yukarıda sayılan organizmalar kültürde üretilebilen ve sık raslanan bakterilere benzer şekilde üriner infeksiyon yaparlar ve asendan yolla kolonize olurlar.Yine benzer olarak inflamasyona sebep olurlar ve antimikrobiyal tedaviden yarar görebilirler.53 Bu organizmaların çoğu üretrit ile ilgilidir.53 Bu mikroorganizmaların normal üretral floranın bir parçası olarak barınmasına bağlı rolü hala net değildir.54 Yapılan bir çalışmada çalışmaya katılan nongonokoksik üretritli hastaların tümünde ve kronik prostatit /kronik pelvik ağrı sendromu (CP/CPSS) olan hastaların %50’ sinde üretral lökosit saptanmıştır.55 Diğer bir çalışmada üretritin dışlandığı 135 CP/CPSS’li hastaya PCR analizi yapılmış ve hastaların %8’inde PCR pozitif bulunmuştur. Bu hastalarda M.genitalium, U.urealyticum, C trachomatis izole edilmiştir. Ayrıca penil rahatsızlık hissi, sık idrar yapma, disüri semptomları her iki hastalıkta benzerdir.53 Üretrit klinik bulgularla ve spesifik laboratuvar testleriyle prostatitten ayrılmalıdır. Anaerobik bakterilerle ilgili eski literatür kronik prostatitle ilgili olabileceğini söylemektedir.53 Yapılan bir çalışmada tedaviye dirençli kronik bakteriyel prostatitli bazı vakalarda bu bakterilerin rolü olabileceğini belirtmektedir.56 Kültürü zor corynebacteriumlar, prostatik sıvıda rRNA temelli yaklaşımla saptanabilir.57 Krieger ve Riley, 16s ribozomal DNA’ yı değerlendirerek yaptıkları çalışmada EPS ‘de inflamasyonu olan hastaların kontrollere göre prostatik sıvılarında belirgin olarak yüksek düzeyde bakteriyel DNA varlığını ortaya koymuşlardır.58 Otoimmun Mekanizma Birçok araştırıcı mikroorganizmalara bağlı gibi görünmeyen nonbakteriyel prostatitte immunolojik süreci araştırmıştır.59,60 Kronik prostatit bazı bilinmeyen antijenlere bağlı olarak immunolojik aracılıklı inflamasyona sekonder veya otoimmun bir sürece bağlı olabilir. Kimyasal Mekanizma Araştırmacılar, idrar ve metabolitlerinin(ürat) prostatik duktuslara basit reflüsünün asinilerde inflamasyona yol açabileceğini ileri sürmektedirler.61 Nöromüsküler Mekanizma Birçok araştırmacı inflamatuar ve non inflamatuar prostatitte nöromüsküler bir etiyolojiyi öne sürmektedir.62,63 Bu sendromlarla ilgili kronik ağrı kesinlikle nöropatik karakterdedir.Bir hipoteze göre noninflamatuar prostatit sendromu, refleks sempatik distrofinin bir tipi olarak ortaya çıkabilir. Bu görüş eğer perine/pelvik duvar bir distal ekstremite gibi düşünülürse değerlendirilebilir. Noninflamatuar prostatitli hastaların hepsinin semptomları bir kolu etkilenmiş refleks sempatik distrofili hastaların semptomları ile çok benzerdir.Bu görüş ileri düzeyde araştırma ve onaylama gerektirmektedir.64 KLİNİK BULGULAR Akut bakteriyel prostatitin tanısı ve klinik değerlendirmesi basittir. Hastalarda alt abdominal, perineal, pelvik ağrı, ağrılı ve zor işeme şikayeti ve değişik derecelerde alt üriner sistem obstruksiyonu vardır. Akut idrar retansiyonu bile gelişebilir. Bu semptomlar ateş, bulantı, kusma, erken septisemi bulguları(hipotansiyon gibi) sistemik bulgularla birliktedir. Rektal tuşede prostat şiş ve hassastır. 24 Prostat masajı bakteriyemi riskinden dolayı kontrendikedir.25 Laboratuar bulgusu olarak hemogramda lökositoz ve sola kayma gözlenir. İdrarda pyüri, bakteriüri, mikroskopik ya da makroskopik hematüri görülebilir.Tanı klinik bulgular, fizik muayene,tam idrar tahlili ve orta akım idrar kültürü ile konur.24 Akut idrar retansiyonu, prostat absesi gelişimi ve bunların üretra, rektum ya da perineye açılması, sistit, pyelonefrit, epididimoorşit gelişebilir. En tehlikeli komplikasyon ise septik şoktur.65 Kronik bakteriyel prostatit; klasik olarak tekrarlayan üriner sistem infeksiyonları ile karakterizedir. Bu hastaların çoğu,antimikrobiyal terapi sonrası yeni prostatit atağına kadar asemptomatik kalmaktadır.Semptomların inip çıkan tarzda ve epizodik olmasına rağmen sıklıkla uzun bir zaman dilimi içerisinde ortaya çıkar ve genitoüriner ağrı ve değişken obstruktif ,irritatif işeme bulgularını içerir. Kronik prostatit ile ilgili ağrı çoğunlukla perineal ve derin pelvik lokalizasyondadır. Fakat penis, testisler,inguinal bölge,suprapubik bölge, sırtta ve ejekulasyon sırasında da ağrı sık görülür. İşeme semptomları genelde BPH’ne benzer şekilde sıkışma hissi, pollakiüri, noktüri, disüri, yavaş idrar akışı, idrarı başlatmada zorlanma(hesitancy) ,mesanenin yetersiz boşaltımı şeklindedir. Fizik muayene bulguları değişkendir ve spesifik değildir. Bazı hastalarda anal sfinkter spazmı vardır. Prostatın palpasyonunda hafiften şiddetliye kadar değişen derecelerde hassasiyet vardır. Hassasiyet bazı hastalarda prostat glandının dışında pelvik tabanda lokalizedir.24 Rektal muayenede prostat normal olabilir. Ödem veya endurasyon gösterebilir. Büyük prostat taşları mevcut ise krepitasyon alınabilir. Hematüri, hemospermi, üretral akıntı nadiren görülebilir. Birlikte bazen epididimit görülebilir.65 Prostat muayenesi , prostata spesifik sıvı, EPS ve prostat masajı sonrası idrar elde etmede yardımcıdır. Ayrıca rektal muayene prostat ağrısının miktarını saptamada yardımcıdır24. Kronik abakteriyel prostatitte ise üriner infeksiyon hikayesi yoktur. Bunun dışında klinik bulguları kronik bakteriyel prostatitle aynıdır.65 HİSTOLOJİK BULGULAR Histopatolojik incelemede prostat glandının tümün veya bir kısmını tutmuş inflamasyon görülür. Asiniler içinde ve çevresinde çok sayıda lökosit bulunur. İntraduktal deskuamasyon, selluler nekroz ve çeşitli derecelerde lenfosit, plazma hücresi ve makrofaj ile doku invazyonu tespit edilir. Stromada diffuz ödem ve hiperemi de vardır. Erken safhada mikroabseler oluşabilir.65 Kronik prostatitte histolojik bulgular nonspesifiktir. Enflamatuar reaksiyon akut prostatite göre daha az yoğun ve daha fokaldir. Asiniler çevresinde, içinde ve stromada plazma hücreleri, makrofaj ve lenfosit infiltrasyonu tipiktir.65 SINIFLAMA Prostatitler geleneksel olarak: 1)Akut bakteriyel prostatit 2) Kronik bakteriyel prostatit 3)Kronik abakteriyel prostatit 4)Prostatodini olarak sınıflandırılmışlardır.66 Bu sınıflama kullanışlı ancak yanıltıcıdır. Bu nedenle Uluslararası Sağlık Enstitüsü(National İnstitutes of Health – NIH) ve Uluslarası Böbrek, Sindirim ve Diabet Hastalıkları Enstitüsü(National İnsitute of Diabetes and Digestive Kidney Disease-NIDDK) Aralık 1995’te, Bethesta, Maryland’de toplandı. 67Alt üriner sistem lokalizasyon testi sonuçları temel alınarak yapılan bu yeni sınıflama Tablo 1’ de özetlenmiştir. Bu sınıflamadaki hastaların çoğu kronik pelvik ağrı sendromu (Kategori 3) olan hastalardır. Kronik pelvik ağrı sendromu, inflamatuar (kategori3A) ve non inflamatuar(kategori 3B) olarak ikiye ayrılmıştır. Bu ayrımın tedavi seçimi açısından anlamlı olduğu düşünülmektedir.24 Tablo-1: NIH’ ın Prostatit Sınıflandırması 68 KATEGORİ- 1 Akut bakteriyel prostatit KATEGORİ- 2 Kronik bakteriyel prostatit KATEGORİ -3 Kronik pelvik ağrı sendromu(KPAS) Prostat glandının akut infeksiyonu Prostat glandının kronik infeksiyonu.Yineleyen üriner infeksiyon En az 3 aydır süren genito-üriner ağrı ile KATEGORİ- 3A Enflamatuar KPAS KATEGORİ-3B Enflamatuar olmayan KPAS KATEGORİ- 4 Asemptomatik Enflamatuar ProstatitAEP birlikte değişken işeme semptomları ve cinsel semptomlar.Prostata lokalize üropatojen gösterilemiyor Semen, EPS’ de veya VB3’te anlamlı sayıda lokosit var Semen, EPS’ de veya VB3’te anlamlı sayıda lokosit yok Biyopsi,semen,EPS VB3’te enflamasyon bulguları ; semptom yok . EPS= expressed prostatic secretion;masajla elde edilen prostat sıvısı; VB3= voiding bladder 3 ; masaj sonrası üçüncü ilk idrar örneği ALT ÜRİNER SİSTEM LOKALİZASYON TESTLERİ Tüm ürologların bildiği Meares Stamey dört bardak alt üriner sistem lokalizasyon tekniği prostatitli hastaların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.i7(Şekil1). Test sırasında sünnetsiz hastalarda prepisyum retrakte edilmeli ve glans cildi temizlenmelidir. Hastanın steril tüplere alınan 10 cc’ lik ilk idrar örneği(VB1-voiding bladder 1) , orta akım idrarı veya ikinci işenen idrar(VB2) örnekleri sırasıyla üretra ve mesane lokalizasyonlarını gösterir. Prostat masajı sırasında EPS(expressed prostatic secretion-masajla elde edilen prostat sıvısı) toplanır ve sonrasında işenen 10 ‘cc lik idrar örneği (VB3)alınır. Bu son iki örnek prostat lokalizasyonunu gösterir. Örneklerin tümü kültüre gönderilir. Elde edilen bu materyaller ayrı ayrı Mc Conkey besiyeri ve kanlı agara ekilerek 24-48 saatlik inkübasyon sonrası oluşan kolonilerin sayısı değerlendirilir. Ayrıca santrifüje edilmiş VB1, VB2, VB3 ve EPS, mikroskopla 40’lık büyütme altında incelenir. Kültürde üretral örneğin bakteri sayımı, prostatik örneklerdeki sayımı anlamlı derecede (en az 10 katı) aşarsa organizmalar üretrada lokalizedir. Aksi doğru ise enfeksiyon prostatta lokalizedir.65 Mikroskopta büyük büyütme alanında 10 veya 10’ dan daha fazla lökositin görülmesi anlamlıdır.66 VB1’ de yoğun enflamatuar hücre bulunması durumunda üretrit, VB2’de inflamasyon durumunda sistit, EPS ve/veya VB3’ te inflamasyon bulunması halinde prostat kaynaklı inflamasyon düşünülür. Ayrıca lipid yüklü makrofajların görülmesi prostatik inflamasyonun varlığıyla iyi bir korelasyon gösterir.65 Halen altın standart olarak kabul edilmesine rağmen çok az ürolog rütinde bu testi kullanmaktadır.8 Kronik prostatiti olan ve olmayan hastaların prostata özgü örneklerinde aynı oranda (%8) üropatojenik bakteri bulunmuştur.69 Bu testin zahmetli ve pahalı oluşu da kullanım oranını düşürmüştür.8 Bu test yerine basit , pratik ve klinikte yararlı bir yöntem önerilmektedir70. Bu alt üriner sistem lokalizasyon testinde en iyi sonuç, ilk başvuruda henüz antibiyotik uygulamadan önce alınmaktadır. Bununla birlikte klinik üretrit belirtisi bulunmayan hastalarda da antibiyotik kesildikten 4 ile 6 hafta sonra da test uygulanabilir.70 Pre ve post masaj testi (PPMT)’de; (şekil 1) prostat masajından önce orta idrar örneği alınır(pre-M). Kuvvetli bir prostat masajının hemen ardından ilk idrar örneği alınır(post-M). Her iki örneğin bir bölümü kültür için gönderilir. Bir bölümüyle de santrifüjle elde edilen sediment lökosit açısından incelenir.Masaj öncesi idrar örneğine göre masaj sonrası idrar örneğinde üropatojen bakteri sayısının önemli ölçüde arttığı hastalarda kategori 2 prostatitten kuşkulanılır.Tanıyı doğrulamak için bu hastalara klasik bir 4 bardak testi yapılır.Ya da basit ilk idrar ya da üretral sürüntü kültürü yapılarak üretral kontaminasyon ile prostat kolonizasyonu ayırt edilir. Doğrulama gerektiren hasta oranının %5’ten az olduğu sanılmaktadır.70 Pre ve post masaj testi (PPMT) Tablo 2’de yorumlanmaktadır.71 Şekil-1: Meares Stamey dört bardak testi ve Pre /Post masaj testi(PPMT) Tablo-2: Pre ve post masaj testi(PPMT) yorumu Kategori NIH kategori 2 NIH kategori 3a NIH kategori 3b Lökosit Kültür Lökosit Kültür Lökosit Kültür Pre -M ± ± - Post-M + + + + - KRONİK PROSTATİTLİ HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Akut ve kronik bakteriyel prostatitin tanısı klinik bulgular ve lokalizasyon testleri kolaylıkla konurken , kategori 3 kronik prostatit/kronik pelvik ağrı sendromunun tanısı altta yatan olası nedenler dışlanarak konur.72 Bu yüzden 3 aşamalı bir değerlendirme sistemi geliştirilmiştir.72(Tablo3) Tüm hastalara yapılması gereken basit testler; anamnez, rektal tuşeyi de içeren fizik muayene ve tam idrar tahlilidir. İleri değerlendirme tedavinin uygulanması ve tanımı için önerilir ancak zorunlu değildir. Semptom indeksi, alt üriner sistem lokalizasyon testi, idrar akım hızı ölçümü ve rezidü idrar ölçümünü içerir. Bazı değerlendirmeler seçilmiş hastalarda yapılmalıdır. İdrar sitolojisi makroskopik veya belirgin mikroskopik hematürisi olanlarla, irritatif işeme semptomları ve/veya idrarda yanma şikayeti olanlarda endikedir.73Semen analizinin klinik değeri çok azdır. İnfertilite ile ilgili hastalarda önemi olabilir. Üretral sürüntü kültürü üretral inflamasyonu ortaya çıkarır. Ancak prostatit üretral inflamasyonla beraber olabilir.74Üretral sürüntü kültürü prostatit benzeri semptomlarla birlikte üretral rahatsızlık ve/veya disüri veya şüpheli cinsel ilişki tanımlayan hastalarda endikedir. Ürodinami, mesane çıkım obstruksiyonu, mesane boynu hipertrofisi, detrussor –sfinkter dissinerjisi düşünülen hastalarla , tedaviye yanıt vermeyen veya idrar akım hızı /rezidü idrar miktarı anormal olan hastalara yapılabilir. Sistoskopi, irritatif ve obstruktif işeme semptomları veya anormal ürodinamik bulguları olan ve özellikle hematürili hastalara yapılmalıdır.75Transrektal ultrason, medikal tedaviye yanıtsız akut prostatitli olgulara prostat absesi tanısı koymak için olduğu kadar seminal vezikül anomalileri, duktus ejekulatorius kistleri, orta hat kistleri olan kategori 3 prostatit hastalarında yapılabilir74.Prostat kalsifikasyonunun tanımlanmasının önemi açık değildir. Prostat , seminal veziküller, duktus ejekülatoriuslarda patoloji düşünülen hastalara pelvik US, CT veya MR çekilebilir75. PSA, kategori 1 ve kategori 2 bakteriyel prostatitte yükselir. Kategori 3 prostattitte de bazen yükselebilir, ancak nedeni ve sıklığı bilinmemektedir.77 Rektal muayenede anormal bulgusu olan veya PSA taraması gerektiren yaşı ileri olan hastalara yapılmalıdır.78 Tablo 3 Kronik pelvik ağrılı hastaların değerlendirilmesi Basit Testler Hikaye, Fizik muayene,rektal tuşeyi de içeren, Tam idrar tahlili ve orta akım idrar kültürü İleri Testler NIH-CPSI semptom indeksi Alt üriner sistem lokalizasyon testi-mikroskopik ve kültür. İdrar akım hızı Rezidü idrar miktarı tayini Seçilmiş Hastalar Klinik Uluslararası prostat semptom skoru(IPSS) Laboratuar İdrar sitolojisi Üretral değerlendirme-VB1 veya kültür için sürüntü materyali Semen analizi ve kültürü Prostat spesifik antijen(PSA) İnvaziv çalışmalar Ürodinamik değerlendirme Basınç akım çalışmaları Videoürodinami(akım ve EMG’ yi de içeren) Sistoskopi Görüntüleme TRUS Abdominal/Pelvik Ultrason CT MRI SEMPTOM SKORU Hastanın semptomlarını başlangıçta ve tedavi sırasında değerlendirmek önemlidir. NIH’ın sponsor olduğu Kronik Prostatit Klinik Araştırma Ağı ,(Chronic Prostatitis Clinical Research Network) otörlerin katılımı ile kronik prostatitli erkeklerin hayat kaliteleri ve semptomları ile ilgili güvenilir ve onaylanmış bir indeks geliştirilmiştir.24(Şekil 2). Planlanmış bir literatür taramasını takiben hastalar ve uzmanlardan oluşan bir merkez grubunun değerlendirmesiyle yapılan çalışmalar sonucunda özgün bir NIH kronik prostatit semptom indeksi ( National İnstitutes of Health- Chronic Prostatitis Symptom İndex, NIH-CPSİ) sonuçlandırıldı ve Onaylandı.79 Dokuz sorudan oluşan bu indekste hastalıkla ilgili 3 alan araştırılmaktadır: Ağrı ,(lokalizasyonu, sıklık ve şiddeti) işeme semptomları (irritatif ve obstruktif) ve semptomların hayat kalitesine etkisi. Bu alanların her biri ayrı ayrı hesaplanır. Ağrı için skor 0-21 arasında, işeme semptomları için 0-10 arasında, hayat kalitesi için 0-12 arasında hesaplanır. 3 ölçüm toplanarak bulunan total skor 0-43 arasında değişir. Kolayca uygulanabilen bu indeks, hasta ile hekim ilişkisini basitleştirip yönlendirerek, gerek klinik uygulamada , gerekse araştırma koşullarında klinisyenlerin hastalarını değerlendirip izlemeleri için son derece yararlı bir araç olabilir. Başlangıç değerlendirmesi ve tedaviye cevabın ölçülmesi açısından önerilmektedir. Şekil 2 NIH- Kronik Prostatit Semptom İndeksi (NIH-CPSI) Ağrı ya da rahatsızlık hissi 6. Son bir hafta içinde idrara çıktıktan sonraki 2 saat içinde yeniden idrar yapma ihtiyacını hangi sıklıkta duydunuz? 1.Son hafta içinde şu bölgelerden herhangi birinde ağrı ya da rahatsızlık hissettiniz mi? Evet hayır a.makatla testisler arasındaki 1 0 bölge(perine) b)testisler 1 0 c)penisin ucu(idrar yapmayla 1 0 ilişkili değil) d)bel altında ,pubis ya da 1 0 mesane bölgesinde 2. Son hafta içinde şunları hissettiniz mi? Evet hayır a.idrar yapma sırasında ağrı 1 0 ya da yanma? b.cinsel doruk(boşalma) 1 0 esnasında ağrı yada rahatsızlık hissi? 3.Son bir hafta içinde şu bölgelerden herhangi birinde hangi sıklıkla ağrı yada rahatsızlık hissettiniz? 0 1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 10 hayal edebileceğiniz en şiddetli ağrı İdrar yapma 5. Son bir hafta içinde idrarınızı yaptıktan sonra mesanenizin tam olarak boşalmadığı duygusunu hangi sıklıkla yaşadınız? 0 1 2 3 4 5 7.Son bir hafta içinde bu belirtiler normalde yaptığınız şeyleri yapmanızı ne ölçüde önledi? 0 1 2 3 hiç çok az biraz çok 8. Son bir hafta içinde bu belirtiler aklınıza ne kadar takıldı? hiç çok az biraz çok Yaşam kalitesi 4. Son bir hafta içinde hissettiğiniz ORTALAMA ağrı ya da rahatsızlığı en iyi tanımlayan sayı hangisidir? 4 Semptomların etkisi 0 1 2 3 Asla çok seyrek bazen sık sık çoğu zaman her zaman 1 2 3 ağrı yok 0 hiçbir zaman 1 beş kereden birnde 2 yarısından azında 3 yaklaşık yarısında 4 yarısından çoğunda 5 hemen her zaman hiçbir zaman beş kereden birinde yarısından azında yaklaşık yarısında yarısından çoğunda hemen her zaman 9. Yaşamınızın kalan bölümünü aynen son bir haftadaki gibi bu belirtilerle yaşasanız, ne hissederdiniz? 0 mutlu olurdum 1 memnun olurdum 2 çoğunlukla hoşnut olurdum 3 ikisi de(aynı ölçüde hoşnut olurdum ve hoşnut olmazdım} 4 mutsuz olurdum SEMPTOM İNDEKS ALANLARININ PUANLANMASI ağrı: 1a ,1b, 1c, 1d , 2a, 2b , 3 ve 4 ‘ün toplamı: üriner semptomlar: 5 ve 6’ nın toplamı: yaşam kalitesi üzerine etki: 7,8 ve 9’ un toplamı: toplam puan: PROSTATİTLERDE TEDAVİ ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ Akut bakteriyel prostatitte parenteral bakterisidal antibiyotikler, örneğin geniş spektrumlu penisilin deriveleri, 3. Kuşak sefalosporinle beraber veya beraber olmayan aminoglikozidler verilir.80Hastanın semptomları yatışınca kültüre göre oral antibiyotiğe geçilir. Bu amaçla kinolonlar 2-4 hafta verilir.81 Kategori 2 kronik bakteriyel prostatitte ve kategori 3A kronik inflamatuar pelvik ağrı sendromunda eskiden beri kullanılan Cotrimoxazole ‘ün kür oranları kronik bakteriyel prostatitte %15-60 arasında bildirilmiştir.82,83,84 Co-trimoxazole ‘ün trimetoprime karşı bir avantajı yoktur ve ciddi yan etki riski de olduğu için önerilmez.85 Norfloksasin, ciprofloksasin, ofloksasin, lomefloksasini içeren kinolon tedavisinin sonuçları daha iyi görünmektedir ve bakteri eradikasyon oranı daha fazladır.8 0 (Tablo 4). Ancak uzun dönemde rekurrens fazladır.24 Yapılan bir çalışmada kronik bakteriyel prostatitli hastalara 28 gün ciprofloksasin verilmiş, %89 oranında eradikasyon elde edilmiştir. Ancak eradike edilmiş hasta oranı dokuz ay sonra %59’a düşmüştür.86 Daha yeni florokinolonlar olan levofloksasin gatifloksasin gibi ajanlar atipik patojenlere karşı daha aktiftirler. Ancak henüz güvenilir klinik çalışmalarla test edilmemiştir.80Oral kinolonlar kronik bakteriyel prostatitte 4-6 hafta kullanılmalıdır. Hastalar tedavi sonrası periyodik olarak takip edilmeli ve uygun tedavi verilmelidir. Nispeten yüksek dozlar gereklidir ve oral tedavi tercih edilir.80 Kronik bakteriyel prostatitte gram-negatif etkinliği iyi olmasına rağmen aminoglikozidler önerilmemektedir. Çünkü sadece parenteral formu vardır. Doza bağımlı toksisite oluşur ve iki veya üç dozdan sonra monitorizasyon gerektirir. Ayrıca gram-pozitif bakterilere karşı etkinliği azdır. Oral β laktam antibiyotikler prostata iyi penetre olamadıklarından ve onlara karşı alerjisi olan hastalarda kontrendike olduklarından dolayı önerilmez. İntraprostatik antibiyotik injeksiyonu sadece anektodal raporlarla desteklendiği için önerilmemektedir.Eğer bir intrasellüler bakteri saptandıysa ya da şüpheleniliyorsa tetrasiklin veya eritromisin verilmelidir.81 Kategori 3A kronik prostatit kronik pelvik ağrı sendromu antibiyoterapiye iyi cevap verir.87 Bir oral flourokinolon 2 hafta boyunca verilmelidir. Sonra hasta tekrar değerlendirilmeli ve eğer olumlu sonuç alındı ise tedaviye devam edilmelidir. Toplam tedavi süresi olarak 4-6 hafta önerilmektedir.80 Kategori 2 kronik bakteriyel prostatitte ve kategori 3A kronik inflamatuar pelvik ağrı sendromunda önerilen antibiyotikler, avantajları ve dezavantajları tablo 5’te listelenmiştir. 85 Kategori 3B non inflamatuar kronik pelvik ağrı sendromunda ve kategori 4 asemptomatik inflamatuar prostatitte antibiyotiklerin rolüyle ilgili görüş birliği yoktur.80 Tablo 4 80 Kronik bakteriyel prostatite kullanılan flourokinolonların en az 6 aylık izlemleri Kinolon Günlük dozaj(mg) Norfloksasin 800 Ciprofloksasin 400-800 Ciprofloksasin 400 Ciprofloksasin 1000 Ciprofloksasin 1000 Ciprofloksasin 1000 Ciprofloksasin 1000 Ciprofloksasin 1000 Lomefloksasin 400 Terapi süresi (gün) 28 174 14 14 28 60-150 28 28 28 hasta sayısı (n) 14 42 21 15 16 7 34 78 75 bakteriyolojik izlem eradikasyon süresi(ay) 64 6 60 8 67 12 60 12 63 21-36 86 12 76 6 72 6 63 6 ANTİİNFLAMATUAR TEDAVİ Non steroid antiinflamatuar ajanlar, kronik prostatit/kronik pelvik ağrı sendromunun tedavisinde sıklıkla önerilmektedir. Siklooksijenaz enzimini inhibe ederek prostaglandin yapımını azaltırlar. Tedavi edici dozda semende ve idrarda prostaglandin miktarı azalır. Prostaglandin E1 ve E2’ nin ödem yaptığı bilinse de vasküler geçirgenliği ve lökosit Tablo-5 Kronik prostatitte kullanılan antibiyotikler(Bjerklund Johansen ve ark’dan adapte edilmiştir. migrasyonunu artırdıkları şüphelidir. Nötrofil fonksiyonlarını inhibe ederek Antibiyotik Avantajları Florokinolonlar Farmakokinetiği uygun Prostata mükemmel penetrasyon Biyoyararlanımı iyi Oral ve parenteral farmakokinetiği eşdeğer Tipik ve atipik patojenlere ve Pseudomonas’a karşı iyi aktivite İyi güvenlik profili Prostata iyi penetrasyon Oral ve parenteral formu mevcut Göreceli olarak ucuz Monitorizasyon gereksiz Sık rastlanan patojenlere kaşı aktif Ucuz Oral ve parenteral formu mevcut Chlamydia ve Mycoplasma’ ya karşı iyi aktivite Trimetoprim Tetrasiklinler Dezavantajları Öneriler Materyale bağımlı olarak: İlaç interaksiyonları Fototoksisite Santral sinir sisteminde oluşan yan etkiler Önerilir Pseudomonas,bazı enterokoklar,bazı enterobakterilere karşı aktivitesi yok Göz önünde tutulmalı Pseudomonas Özel endikasyonlar aeruginosa’karşı aktif için saklanmalı değil. Stapylococcus,Escherichia coli,diğer enterobakteriler ve enterokoklara karşı güvenilmez aktivite Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde kontrendike Cilt hassasiyeti riski Makrolidler Gram-pozitif Destekleyici klinik çalışma Özel endikasyonlar bakterilere karşı bilgisi az için saklanmalı makul aktivite Gram-negatif bakterilere Chlamydia’ya karşı karşı güvenilmez aktivite aktif Prostata iyi penetrasyon Göreceli olarak toksik değil siklooksijenaz dışındaki enzimleri de bloke ederler. Prostaglandinler ağrı reseptörlerini duyarlılaştırırlar. Bunların inhibisyonu ağrıyı azaltır.ii8 Allopürinolün nonbakteriyel prostatitte iyileştirici etkisi rapor edilmiştir.89 Prostatik duktuslara idrar reflüsünün inflamasyon ve ağrıya neden olduğu hipotezine dayandırılmıştır. Allopurinol, idrar ve EPS ‘de ürat konsantrasyonunu plaseboya göre anlamlı şekilde düşürmektedir. Fakat bu çalışmada iki grup arasında lökosit sayısı arasında anlamlı fark bulunamamıştır.90 Geleneksel olmayan herbal kökenli deriveler popülarite kazanmıştır. Quercetin, bir bioflavanoid olup kategori 3A ve 3B prostatitte kullanımıyla semptomlarda anlamlı düzeyde iyileşme gözlenmiştir.91 Qercetin, tirozin kinaz ve nitrik oksit inhibisyonu yapar. Antiinflamatuar ve antioksidan aktivite gösterir.92 Polen özü Cernilton’ un kronik pelvik ağrı sendromunda etkin olduğu bulunmuştur. İn vitro çalışmalarda siklooksijenaz inhibisyonu yaptığı ve düz kas gevşetici etkiye sahip olduğu bulunmuştur.93 Birkaç çalışmada sitokinlerin rolü araştırılmıştır.94 IL-1β ve TNF-α, EPS ve semende kategori 3A hastalarda , kategori 3B hastalardan daha yüksek bulunmuştur.Fakat sitokinler ve lökosit sayıları arasında korelasyon bulunmamıştır.94Proinflamatuar sitokinler olan IL-8 ve ENA -78 , lökosit miktarı 10‘un üzerinde olan hastalarda yüksek oranda bulunmuştur.95 Bu bilgiler sitokinlerin teşhis için yeni bir klinik parametre olabileceğini göstermektedir. . ALFA BLOKERLER Normal işeme süreci sırasında mesane kasılmaları başlamadan önce eksternal sfinkter seviyesinde intraüretral basınç aniden düşer. 1983’te yapılan bir çalişmada prostatodini (NIH Kategori 3B) hastalarında ürodinamide maksimum üretral kapanma basıncının arttığı, maksimum ve averaj akımların azaldığı saptanmıştır.96Bunun sebebi olarak lokal veya uzak faktörlerin sebep olduğu adrenerjik stimulasyonun, üretral içeriğin prostatın öncelikle periferik zonuna yaptığı reflü ve bu nedenle oluşan kronik nonspesifik prostatit olduğu düşünülmektedir. Bu hastalarda üretral hipertoni mevcuttur. Üretra , hipertoniyi yansıtarak pelvik ağrı veya rahatsızlık oluşturur. Prostatta ağrı oluşmaz97 Bu hastalara alfa bloker verildiğinde ürodinamide maksimum üretral kapanma basıncının azaldığı, maksimum ve averaj akımların arttığı ve semptomların düzeldiği görülmüştür. Alfa blokerler ile yapılan kontrollü çalışmalarda %48 -80 arasında klinik iyileşme rapor edilmiştir.24 Alfa blokerler kronik prostatitin tüm formlarında etkilidir. Yalnızca semptomları iyileştirmekle kalmaz , pozitif EPS kültürleri ile tanımlanan rekürrensi de azaltır.10 Alfa blokerlerin kısa bir zaman periyodu için verilmesi durumunda semptomlar ve ürodinamik bulguların tekrarladığı gözlenmiştir. Böylece idame tedavisi olarak semptomsuz periyotta en az 6 -8 ay önerilmektedir. Böylece doğru terapotik doza ulaşılması sağlanır.Alfa blokerler uzun dönemde alfa-1A reseptör down regulasyonu ile bu reseptörlerin ekspresyonunu azaltabilir.97 5-ALFA REDÜKTAZ İNHİBİSYONU Glandüler epitelle ilişkili prostatik inflamasyon kısmen bazı hormonların kontrolü altında gibi görünmektedir. Prostatta glandüler ve duktal dokunun gerilemesini sağlayan 5-α reduktaz inhibisyonu (finasterid gibi) ile işeme parametrelerinde , intraprostatik reflünün azaltılmasında ve belki de inflamasyonun azaltılmasında bile düzeltici potansiyele sahiptir.11Yapılan sınırlı sayıdaki kontrollü çalişmalarda finasteridin kategori 3A ile ilgili inflamasyon, ağrı ve işeme zorluklarına olumlu etkisi olduğunu desteklemektedir.98,99 TEKRARLAYAN PROSTAT MASAJLARI Uzun yıllardır prostat masajı prostatit tedavisinde kullanılmıştır. Ancak mikrobiyolojide kaydedilen ilerlemeler neticesi 1960'lardan sonra bu yöntem hemen hemen terk edilmiştir. Ancak son yıllarda, kronik prostatitli hastaların standart medikal tedavilerden fayda görmemeleri nedeniyle bu yöntem tekrar gündeme gelmeye başlamıştır. Tedavi edici etkisinin tıkanmış prostat kanallarının drenajını sağlaması, sirkülasyonunu ve antibiyotik penetrasyonunu düzeltmesi olduğu düşünülmektedir.100 PENTOSANPOLYSULFATE Kadınlardaki interstisiyel sistit ile erkeklerdeki kronik prostatit arasındaki benzerlik bazı araştırıcılar tarafından kronik prostatitin yanlış tanı konmuş interstisiyel sistit olguları olduğu şeklinde yorumlanmasına yol açmıştır.101 Bir çalışmada da pentosanpolysulfate kullanılan kronik prostatitli olgularda başarılı olunduğu bildirilmiştir.102 MİYORELAKSANLAR Diazepam ve baclofen gibi ilaçlar kategori 3B kronik pelvik ağrı sendromu grubu olgularda, özellikle sfinkter dissinerjisi veya pelvis tabanı/perineal kas spazmı bulunan hastalarda, bu amaçla kullanılabilir.103Yine de detaylı araştırma sonuçları daha kesin fikir verecektir. FİTOTERAPİ Fitoterapinin etkisi genel olarak 5-alfa-redüktaz inhibisyonu, antiinflamatuar etki, işeme parametreleri üzerine etki ya da plasebo şeklinde olabilir. Etkin oldukları saptanan Quercetin ve Cernilton’un dışında bir palmiye türünün çekirdeğinden elde edilen saw palmetto üzerinde yoğunlaşılmıştır. Saw palmetto ile finasteridin karşılaştırıldığı bir çalışmada bir yıl sonunda finasteridin anlamlı etkisine karşılık saw palmetto grubunda anlamlı bir iyileşme izlenmemiştir.104 Bunların rutin kullanıma girmesi için geniş çaplı prospektif çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. ISI TEDAVİSİ Transrektal hipertermi ve transuretral termoterapi yolu ile prostata ısı uygulanması bazı hastalarda uzun dönem takiplerde başarılı sonuçlar vermiştir.105,106 Ancak problem bu invaziv yöntemden fayda görecek hasta grubunun seçimidir. Isı tedavisi kronik inflamasyonun (fibrozis gibi) doğal iyileşme sürecini hızlandırıyor veya prostatik sinirleri etkileyerek adeta bir intraprostatik sempatektomi yaratıyor olabilir.24 CERRAHİ UYGULAMALAR Spesifik bir endikasyonu yoksa, kronik prostatit sendromunun tedavisinde cerrahinin önemli bir etkisi yoktur. Ürodinamik olarak mesane boynu obstrüksiyonu bulunduğu ortaya konan olgularda mesane boynunun transuretral insizyonu faydalı bir uygulamadır.107 Prostat glandının transuretral balonla dilatasyonu da denenmiştir.108 Transuretral prostat rezeksiyonu ve hatta radikal prostatektomi (özellikle enfekte taş bulunanlarda) bile önerilmiş olmakla birlikte böyle invaziv tedavilerin faydaları konusunda yeteri kadar kanıt bulunmamaktadır.109 ALTERNATİF YAKLAŞIMLAR Biofeedback, gevşeme egzersizleri, yaşam tarzı değişiklikleri(diet değişikleri v.s), akupunktur, masaj tedavisi, meditasyon, hatta simit minderlere oturmak gibi uygulamaların semptomların azaltılmasında, en azından hastanın hastalığı ile birlikte yaşamaya alışmasında önemli rolü vardır.24 Özellikle kadınlarda iyi tanımlanmış olan kronik pelvik ağrı sendromundan yola çıkılarak Anderson ve arkadaşları myofasial gevşetme tedavisini kategori 3 kronik prostatit hastalarına uygulamışlar ve olumlu sonuç almışlardır.110 Bu tedavileri uygulamadan önce hastalardan. psikolojik komorbidite ve diğer fonksiyonel somatik sendromları sorgulayan hikaye alınmalıdır. Gereğinde psikiyatri konsultasyonu istenebilir. Fizik muayene alt üriner sistem semptomlarına yol açan diğer nedenleri dışlamak için gereklidir. Hasta litotomi pozisyonunda yatırılarak pelvik taban incelenir. Rektal muayene sırasında pelvik duvar yapıları sistemli olarak palpe edilir. Anal sfinkter koordinasyonuna da bakılır. Son olarak prostat palpe edilir. Bu yaklaşım özellikle yansıyan bir ağrı veya noktasal bir hassasiyet varsa, rahatsızlığın kaynağının ortaya çıkmasında yardımcı olur.111 Eğer fizik muayenede spesifik tetik nokta veya kas gerilmesi bulunduysa hastaya kas germe ve güçlendirme egzersizleri verilmelidir.Bu hastalarda aerobik aktivitenin arttığı ve kan katekolamin seviyelerinin arttığı gösterilmiştir..Bunun depresyon, fibromiyalji ve kronik yorgunluk sendromu olan hastalarda faydalı olduğu gösterilmiştir.111 Biofeedback, otonomik vücut fonksiyonları üzerinde bireysel kontrola imkan veren bir eğitim tekniğidir. Hasta artmış cilt ısısı gibi (termal biofeedback) spesifik bir düşünce kompleksi gösteren bilgileri kullanarak eğitilir ve gevşeme ile ilgili istenen psikolojik cevap meydana getirilir. Biofeedback eğitimi için elektromiyografik ölçüm kullanıldığı zaman iskelet kası aktivitesi ölçülebilir ve benzer tarzda hasta eğitimi için ipucu olarak kullanılabilir. Bu teknikler aynı zamanda başağrısı , disfonksiyonel işeme paterni olan pediatrik ürolojik hastalar ve ürodinamide psödodissinerjisi olan erişkin erkeklerde de kullanılmaktadır.112,113 PRATİK BİR TEDAVİ PLANI 114 KATEGORİ 1- AKUT BAKTERİYEL PROSTATİT Kategori I prostatit olguları en kolay tanı konan, ancak akut özelliği nedeniyle son derece ciddi sonuçları olabilen ve tedavisi nispeten en kolay grubu oluşturur. Ciddi obstrüksiyon bulguları varsa ya da rezidü idrar tespit edilmişse travmatize etmeden bir foley kateter takılarak drenaj sağlanır.Hastanın rahatsız olması durumunda suprapubik sistostomi takılmalıdır. 24-36 saat sonra kateter çıkarılır. Derhal, enterokok ve stafilokok gibi gram pozitif bakterileri ve akut prostatitin en sık nedeni olan gram negatif bakterileri de içine alan geniş spektrumlu parenteral antibiyotiklere başlanır. Ampisilin ve gentamisin bu amaçla tavsiye edilmiştir. Ancak diğer rejimler de kullanılabilir. Çoğu olguda 36-48 saat içerisinde ateş düşer. Düşmeyen ateş olgularında prostat absesinden şüphelenilmelidir. Antibiyotik tedavisine yanıt alınmaması ve prostatta flüktuan bir kitlenin hissedilmesi, bunun da transrektal ultrasonografi ile teyid edilmesi abse tanısını akla getirmelidir. Eğer abse tanısı konursa anaerobik etkili antibiyotikler eklenmeli ve derhal abse drene edilmelidir. Transuretral yolla drene etmek daha etkili görülmektedir. Ancak çoğu olguda abse gelişmez ve ateş düşerek hasta oral antibiyotikler verilerek taburcu edilir. Kullanılan antibiyotikler kültür antibiyograma göre düzenlenmelidir. Fluoroquinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin v.b) veya Trimethoprim-sulfamethoxazole 4 hafta süreyle yazılmalıdır. Akut bakteriyel prostatit olguları fazladan tedavi edilebilir ama kesinlikle tedavi yetersiz kalmamalıdır. KATEGORİ 2- KRONİK BAKTERİYEL PROSTATİT Bu kategorideki hastaların prostat sekresyonlarında (EPS, VB3 veya Post-M, ya da ejakulatta) bol patojen bakteri ve kan sayımlarında lökositoz bulunur. Uzun süreli ve tam doz antibiyotik tedavisi gerekir. Tercih edilen antibiyotikler Fluoroquinolonlar (siprofloksasin, ofloxacin vd) veya Trimethoprim-sulfamethoxazole'dir. Tedavi süresi olarak 4 - 12 hafta arasında değişik bildiriler olmuşsa da, çoğu hastada optimum süre olarak 12 hafta önerilmektedir. Eğer semptomlar düzelmezse, antibiyotiğe devam etmek ve ilave olarak prostat masajları yapmak, orta derecede başarılı bir uygulama olarak önerilmiştir. Antibiyotik tedavisine rağmen semptomlar artarak devam ederse, uzun süreli supresif doz antibiyotiğe başlanılır. Rekürrens gelişenlerde ise profilaktik amaçlı düşük doz antibiyotik verilir. Cerrahi tedavi sadece mesane boynu problemi ya da uretra darlığı olanlarda önerilmelidir. TURP ve radikal prostatektomi için en uygun hastalar prostat sekresyonunda hep aynı bakterinin ürediği hastalardır. Bakterinin gerçekten prostattan ürediğini ortaya çıkarmak için prostat biyopsisi yapılmalıdır. Kronik ve persisten bakteri bulunan prostat taşlarında da radikal TUR-P veya total prostatektomi düşünülebilir. Ancak hastaya bu girişimlerin olası morbiditeleri (inkontinans ve empotans gibi) ile semptomların iyileşememesi durumları ayrıntılı olarak izah edilmelidir. KATEGORİ 3A- ENFLAMATUAR KRONİK PELVİK AĞRI SENDROMU Bu kategorideki hastaların prostat araştırmasında (EPS, VB3, Post-M, ejakulat incelemeleriyle) bir üropatojen ya da patojen bakteri ürememiştir ama Pre-M örneğe göre belirgin lökositoz bulunmaktadır. Ancak, tanımlanmamış etyolojisi ve olası bir patojene ya da kriptik kültüre edilemeyen bir mikroorganizmaya bağlı olma olasılığı göz önüne alınarak, antibiyotik tedavisi gerekir. 6 haftalık bir deneme idealdir. Eğer tedaviye yanıt alınırsa bir 6 hafta daha uzatılmalıdır. Klamidya ve ureaplasmayı da kapsayacak şekilde, kategori 2 için verilen antibiyotikler uygulanabilir. Tedaviye yanıt alınamaması durumunda, obstrüktif semptomları olanlarda alfa-blokerler, anti-inflamatuarlar ve tekrarlayan prostat masajları ile devam edilmelidir. Masaj yapılacak olgularda kriptik bakterilerin ortama çıkma olasılığına karşı antibiyotik proflaksisi mutlaka eklenmelidir. Finasterid, fitoterapi, pentosanpolysulfate ve yaşam tarzında düzenlemelerden de bazı hastalar fayda görebilirler. Cerrahi girişimlerin faydası olmadığı gibi, morbiditeye ve ağrının devam etmesine yol açabilirler. Morbiditesi ve bir faydası olamayabileceği anlatılan olgularda son çare olarak transuretral yolla termoterapi tedavisi de uygulanabilir. KATEGORİ 3B- NONENFLAMATUAR KRONİK PELVİK AĞRI SENDROMU Bu hastaların toplanan örneklerinde prostata ait ne patojen mikroorganizma ne de lökosit bulunmamaktadır. Her ne kadar bu grupta mikrobiyolojik bir etken geniş çapta söz konusu değilse de, 4 haftalık bir antibiyotik kullanılması denenebilir. Yanıt alınamaması durumunda, prostat glandı ile ilgili olmayan nonbakteriyel nedenlere yönelik tedaviler verilmelidir. Kategori IIIB prostatiti bulunan hastalara üçlü tedavi yaklaşımı tavsiye edilmektedir. Bu tedavilerin bir arada uygulanması gerekir. Üçlü tedavi yüksek doz alfa blokerler (prostata selektivitesi daha az olanlar), analjezikler (kullanım süresi sınırlandırılmış narkotik analjezikler) ve miyorelaksanlardan (diazepam gibi) oluşur. Hastanın hospitalize edilmesi gerekmez ama 2 hafta süreyle evde istirahat etmesi önerilir. Semptomların hafiflemesini takiben narkotik analjeziklerin yerine nonsteroid antiinflamatuvar analjeziklere (kodein ve ibuprofen / acetominophen kombinasyonu gibi) geçilir ve diazepam dozu azaltılarak birkaç hafta sonra kesilir. Alfa blokerlere ise 3 ay ya da daha uzun süre devam edilir. Eğer düzelme sağlanamazsa, biofeedback, relaksasyon ekzersizleri, psikoterapi ve yaşam tarzında düzenlemeler (diyet, sportif faaliyetlerin düzenlenmesi, yumuşak yastıkta oturma gibi) şeklinde konservatif destekleyici tedavi başlanmalıdır. Hasta ve hekim bilmelidirler ki, kategori 3B prostatit olgularında tedaviden öte semptomlarda azalma ve yaşam kalitesinde iyileşme hedeflenmektedir. KATEGORİ 4- ASEMPTOMATİK ENFLAMATUAR PROSTATİT Klinik olarak prostatit semptomları olmayan bu erkeklerden alınan prostata ait örneklerde (ejakulat, biyopsi ya da ameliyat materyallerinde) sıklıkla inflamasyon bulunmaktadır. Asemptomatik olguların çoğunda tedavi gerekmez. PSA yüksekliği nedeni ile biyopsi yapılıp biyopsi materyalinde inflamasyon gözlenen bazı olgularda biyopsiyi tekrarlamadan önce bir dönem antimikrobiyal tedavi verilmesi gerekebilir. BPH veya prostat kanserli erkeklerde prostat inflamasyonu gösterilmiş ise de endoskopik yöntemler ya da cerrahi uygulamadan önce profilaktik antibiyotik verilmesi konusu tartışılabilir. Asemptomatik olup semende inflamasyon saptanan infertil erkeklerde bir dönem antibiyotik kullanılması önerilmektedir. MATERYAL VE METOD Mart 2003-Ekim 2004 yılları arasında kronik prostatit şikayetleri ile başvuran hastalar değerlendirildi.Tüm hastalardan ayrıntılı anamnez alındı. Ayrıntılı fizik muayene yapıldıktan sonra tam idrar analizi yapıldı. Tüm hastalara kronik prostatit semptom indeksiNational Insitutes Of Health –Chronic Prostatitis Symptom Index-(NIH-CPSI) dolduruldu. İndekste yer alan ağrı alanı, üriner semptomlar alanı , hayat kalitesi alanı ayrı ayrı kaydedildikten sonra toplanarak toplam NIH-CPSI skoru kaydedildi. Üroflovmetri ile idrar akım hızları ölçüldü. Dahil etme kriterleri:Şikayetleri 3 aydan daha uzun süredir devam eden ve NIH-CPSİ skoru 15’in üzerinde olan 18-45 yaş arasındaki erkek hastalar çalışmaya dahil edildi. Dışlama kriterleri:Tam idrar tahlilinde anlamlı lökositüri(>10/hpf) ve/veya anlamlı hematüri(>3/hpf) olanlar, rektal tuşede sertlik veya nodül saptanan hastalar, kronik prostatit nedeniyle halen medikal tedavi alanlar, üriner sistem taş hastalığı, üretra darlığı, benign prostat hiperplazisi, ürogenital tümörü olan hastalar, pelvik radyoterapi alanlar, transüretral endoskopik cerrahi girişim uygulananlar, mesaneye intrakaviter uygulama yapılanlar, son bir ay içinde üriner retansiyon hikayesi olan hastalar, kinolon ve alfa blokerlere karşı alerjisi olanlar, postural hipotansiyon hikayesi bulunanlar, önemli kardiak, endokrin , nörolojik hastalığı olanlar çalışma dışında bırakıldı. Toplam 77 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların üroflovmetri sonuçlarına göre Qmaks değerleri 15 ve 15’in üzerinde olanlar (1.grup ) ve Q maks değerleri 15’ in altında olanlar (2. grup ) şeklinde 2 gruba ayrıldı. 1.grupta 57 hasta , 2.grupta 25 hasta vardı. Her iki gruba da ciprofloksasin 500 mg tablet sabah akşam birer doz şeklinde başlandı. Tüm hastalara ilk 3 günde 2 mg’ lık doz ayarlaması sonrasında yatarken tek doz şeklinde terazosin 5 mg başlandı. Altıncı hafta sonunda tüm hastalar çağırılarak tedavi sonrası NIHCPSİ skorlarına bakıldı. İndekste yer alan ağrı alanı, üriner semptomlar alanı , hayat kalitesi alanı ayrı ayrı kaydedildi. Son olarak toplam NIH-CPSİ skoru kaydedildi. Her iki gruptaki hastalarda altıncı hafta sonunda ciprofloksasin tablet kesildi. Her iki grupta da toplam NIHCPSİ skoru anlamlı olarak düşen hastalara sadece terazosin 5 mg tek doz 3 ay daha verildi. Her iki grupta da tedaviye cevap vermeyen hastalara ise 3 ay terazosin 5 mg tek doz ve finasterid 5 mg tablet verildi. 3 ay sonunda hastalar çağırılarak NIH –CPSİ skorlarına bakıldı. İstatiksel analiz: SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programında verilerin değerlendirilmesinde Student’s T, Mann Whitney U, Wilcoxon signed rank test, Ki kare Fischer exact test ve Pearson korelasyon analizi kullanıldı. P<0,5 anlamlı kabul edildi. BULGULAR Hastaların ortalama yaşı 1. ve 2. grupta sırasıyla 33,54 ± 7,02 ve 37,48 ± 7,01 idi.2.gruptaki hastaların yaş ortalaması 1. gruba göre anlamlı derecede yüksek olarak saptandı.(p<0.05). (Tablo 1). Hastaların ortalama semptom süresi 1. ve 2. grupta sırasıyla 27,85 ± 33,32 ve 69,36 ± 98,9 ay idi.2.grubun ortalama semptom süresi 1. gruba göre anlamlı olarak uzun saptandı.(p<0.01). (Tablo-1). Tablo-1:Her iki gruptaki ortalama yaş ve semptom süreleri. 1.Grup Ortalama 2.Grup Standart Ortalama Standart sapma p sapma Yaş 33,54 7,02 37,48 7,01 0,024 Semptom 27,85 33,32 69,36 98,90 0,008 süresi(ay) İki grup arasında başlangıç, 6.hafta ve 3.ay NIH -CPSİ ağrı skorları bakımından anlamlı bir farklılık yoktu.(p>0.05) (Tablo-2). Tablo-2 :Her iki gruptaki hastaların NIH- CPSİ ağrı skorlarının karşılaştırılması. Ağrı skoru 1.Grup Ortalama 2.Grup Standart Ortalama sapma Standart p sapma Başlangıç 10,83 3,62 9,32 4,38 0,115 6.hafta 7,81 4,17 6,80 4,83 0,349 3.ay 6,85 4,47 6,44 3,84 Her iki grup arasında başlangıç,6.hafta,3.ay NIH- CPSİ üriner semptomlar skorları bakımından anlamlı bir farklılık yoktu.(p>0,05).(Tablo-3). Tablo-3: Her iki gruptaki hastaların NIH -CPSİ üriner semptomlar skorlarının karşılaştırılması. 0,700 Üriner semptomlar 1.Grup Ortalama 2.Grup Standart Ortalama Standart sapma skoru p sapma Başlangıç 6,23 2,63 6,48 2,92 0,708 6.hafta 4,56 3,18 4,80 2,77 0,746 3.ay 3,69 2,78 4,60 3,21 0,207 İki grup arasında başlangıç, 6.hafta ve 3.ay yaşam kalitesi skorları bakımından anlamlı bir farklılık yoktu.(p>0.05) (Tablo-4). Tablo-4:Her iki gruptaki hastaların yaşam kalitesi alanı skorlarının karşılaştırılması. Yaşam kalitesi skoru 1.Grup Ortalama 2.Grup Standart Ortalama Standart sapma p sapma Başlangıç 7,71 1,73 7,56 1,89 0,728 6.hafta 5,69 2,63 4,72 2,89 0,146 3.ay 4,92 2,90 4,80 3,10 0,865 İki grup arasında başlangıç, 6.hafta ve 3.ay toplam NIH-CPSİ skorları bakımından anlamlı bir farklılık yoktu.(p>0.05) (Tablo-5). Tablo-5:Her iki gruptaki hastaların toplam NIH-CPSİ skorlarının karşılaştırılması. Toplam NIHCPSİ Skoru 1.Grup Ortalama 2.Grup Standart Ortalama sapma Standart p sapma Başlangıç 24,77 5,50 23,36 7,31 0,348 6.hafta 18,06 8,63 16,32 9,10 0,419 3.ay 15,50 8,55 15,80 9,02 0,888 Ciprofloksasin ve terazosin tedavisi sonrası 6 .haftada toplam NIH-CPSİ skorlarında 1.ve 2 .grupta sırasıyla %69,2 (52/36) ve %84,0(25/21) oranında anlamlı düşüş saptandı. Ancak iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı.(p>0.05) (Tablo-6). Tablo-6:Her iki gruptaki hastaların 6.hafta sonunda toplam NIH-CPSİ skorlarının karşılaştırılması. 6.hafta ek tedavi 1.grup 2.grup n % n % Ki-kare p Yok 36 69,2 21 84,0 1,34 0,231 Var 16 30,8 4 16,0 1,91 0,166 1.grupta 6. haftada total NIH-CPSİ skoru anlamlı olarak düşen ve ek tedavi verilmeyecek hastalarda ağrı alanı, üriner semptomlar alanı ve yaşam kalitesi alanı skorları anlamlı derecede düşmüştü.(p<0.001) (Tablo-7). Tablo-7:1.grupta ek tedavi verilmeyecek hastaların 6.hafta sonunda ağrı alanı, üriner semptomlar alanı ve yaşam kalitesi alanı skorlarının tedavi öncesiyle karşılaştırılması. 1.grup- ek tedavi Başlangıç Ortalama almayanlar 6.hafta Standart Ortalama Standart sapma p sapma Ağrı alanı 10,89 3,72 5,83 3,01 0,001 Üriner 6,42 2,52 3,42 2,71 0,001 7,83 1,75 4,67 2,43 0,001 semptomlar alanı Yaşam kalitesi alanı 1.grupta 6. haftada toplam NIH-CPSİ skoru anlamlı olarak düşen ve ek tedavi verilmeyecek hastalarda total NIH-CPSİ skorundaki düşme ile ağrı , üriner semptomlar ve yaşam kalitesi skorlarındaki düşme arasında orta derecede anlamlı bir korelasyon saptandı.(sırasıyla r;0,828 , r;0,786 , r;0,812).Ancak bu korelasyon bir alan için belirgin olarak anlamlı değildi.(Tablo-8). Tablo-8:1.grupta 6. haftada ek tedavi verilmeyecek hastalarda total NIH-CPSİ skorundaki düşme ile ağrı ,üriner semptomlar ve yaşam kalitesi skorlarındaki düşme arasındaki korelasyonlar 1.grup- ek tedavi almayanlar (n:36) Tedavi öncesi -6.hafta ağrı skoru farkı Tedavi öncesi -6.hafta toplam NIH- CPSİ skoru farkı r:0,828 Tedavi öncesi-6.hafta üriner semptomlar skoru r:0,786 farkı Tedavi öncesi -6.hafta yaşamkalitesi skor fark r:0,812 1. grupta 6. haftada total NIH-CPSİ skoru anlamlı olarak düşmeyen ve ek tedavi verilecek hastalarda toplam NIH-CPSİ skorundaki değişim ile ağrı skorlarındaki değişim arasında anlamlı bir korelasyon saptandı..(r:0.74) (Tablo-9) .Tablo-9: 1. grupta 6. haftada ek tedavi verilecek hastalarda toplam NIH-CPSİ skorundaki değişim ile ağrı , üriner semptomlar ve yaşam kalitesi skorlarındaki değişim arasındaki korelasyonlar. 1.grup- ek tedavi alanlar Başlangıç-6.hafta toplam NIH-CPSİ skoru farkı n:16 Tedavi öncesi -6.hafta ağrı skoru farkı r:0,740 Tedavi öncesi-6.hafta üriner semptomlar skoru r:0,565 farkı Tedavi öncesi -6.hafta yaşam kalitesi skoru r:0,347 farkı 2.grupta NIH CPSİ skorları düşen ve ek tedavi almayan hastalarda 6.haftada ağrı, üriner ve yaşam kalitesi skorları anlamlı derecede düştü.(p<0.001) (Tablo-10). Tablo-10:2.grupta ek tedavi verilmeyecek hastaların 6.hafta sonunda ağrı , üriner semptomlar ve yaşam kalitesi skorlarının tedavi öncesiyle karşılaştırılması. 2.grup- ek tedavi Başlangıç Ortalama almayanlar 6.hafta Standart Ortalama sapma Standart p sapma (n:21) Ağri skoru 9,43 4,26 6,10 4,25 0,001 Üriner 6,57 2,98 4,38 2,77 0,001 7,57 1,96 4,29 2,85 0,001 semptomlar skoru Yaşam kalitesi skoru 2.grupta 6. haftada toplam NIH-CPSİ skoru anlamlı olarak düşen ve ek tedavi verilmeyecek hastalarda toplam NIH-CPSİ skorundaki düşme ile ağrı ,üriner semptomlar ve yaşam kalitesi alanı skorlarındaki düşme arasında orta derecede korelasyon saptandı.(sırasıyla: r: 0,577, r:0,614 , r: 0,667).Ancak bu korelasyon bir alan için belirgin olarak anlamlı değildi.(Tablo-11). Tablo-11:2.grupta 6. haftada ek tedavi verilmeyecek hastalarda toplam NIH-CPSİ skorundaki düşme ile ağrı ,üriner semptomlar ve yaşam kalitesi skorlarındaki düşme arasındaki korelasyonlar 2.grup- ek tedavi almayanlar (n:21) Tedavi öncesi -6.hafta toplam NIH- CPSİ skoru farkı Tedavi öncesi -6.hafta ağrı skoru farkı r:0,577 Tedavi öncesi-6.hafta üriner semptomlar skoru r:0,614 farkı Tedavi öncesi -6.hafta yaşam kalitesi skoru r:0,667 farkı 2. grupta total NIH-CPSİ skoru anlamlı olarak düşmeyen ve ek tedavi verilecek hastalarda 6. haftada total NIH-CPSİ skorundaki değişim ile ağrı , üriner semptomlar ve yaşam kalitesi alanı skorlarındaki değişim arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı.(Vaka sayısının çok az olmasından dolayı).(sırasıyla: r :0,827 ,r;-0,471, r;-0,58).(Tablo-12). Tablo-12: 2. grupta 6. haftada ek tedavi verilecek hastalarda toplam NIH-CPSİ skorundaki değişim ile ağrı, üriner semptomlar ve yaşam kalitesi skorlarındaki değişim arasındaki korelasyonlar. 2.grup- ek tedavi alanlar (n:4) Başlangıç-6.hafta toplam NIH-CPSİ skoru farkı Tedavi öncesi -6.hafta ağrı skoru farkı r:0,827 Tedavi öncesi-6.hafta üriner semptomlar skoru r:-0,471 farkı Tedavi öncesi -6.hafta yaşamkalitesi skor fark r:-0,058 1. grupta ek tedavi alan hasta grubunda 3. ayda total NIH-CPSİ skorunda 6.haftaya göre istatiksel açıdan anlamlı bir fark anlamlıydı.(p<0.001) (Tablo-13). Bu grupta 3.ayda ağrı ve üriner semptom skorları 6.haftaya göre anlamlı olarak düşük bulundu(p<0.01). Ancak yaşam kalitesi skorları arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı.(p>0.05) (Tablo-13). Bu gruptaki hastalarda toplam NIH-CPSİ skorundaki düşme ile ağrı ,üriner semptomlar ve yaşam kalitesi alanı skorlarındaki düşme arasında orta derecede korelasyon saptandı.(sırasıyla: r: 0,658, r:0,628 , r: 0,661). Ancak bu korelasyon bir alan için belirgin olarak anlamlı değildi.(Tablo-14) Tablo -13:1.grupta 6.hafta ek tedavi başlanan hastaların ağrı ,üriner semptomlar ,yaşam kalitesi , toplam NIH-CPSİ skorlarının 3. ay sonundaki değerlerle karşılaştırılması 1.grup- ek tedavi alanlar 6.hafta Ortalama n :16 3.ay Standart Ortalama Standart sapma p sapma Ağrı skoru 12,25 2,74 9,44 3,81 0,006 Üriner 7,13 2,68 5,06 3,00 0,007 8,00 1,26 6,94 2,43 0,122 27,38 4,50 21,50 6,96 0,001 semptomlar skoru Yaşam kalitesi skoru Toplam NIHCPSİ skoru Tablo-14: 1.. grupta 6. haftada ek tedavi alan hastalarda 3.ay sonunda toplam NIH-CPSİ skorundaki değişim ile ağrı ,üriner semptomlar ,yaşam kalitesi skorlarındaki değişim arasındaki korelasyonlar. 1.grup- ek tedavi alanlar (n:16) 6.hafta-3.ay total NIH-CPSİ skoru farkı 6.hafta -3.ay ağrı skoru farkı r:0,658 6.hafta -3.ay üriner semptomlar skoru farkı r:0,628 6.hafta-3.ay yaşam kalitesi skoru farkı r:0,661 1.grupta ek tedavi almayan hasta grubunda total NIH-CPSİ skorlarında 3. ayda 6. haftaya göre anlamlı derecede bir farklilik yoktu.(p>0,05).Bu hastalarda ağrı ,üriner semptomlar ve yaşam kalitesi alanlarındaki skorlarda 6. haftaya göre anlamlı bir farklılık saptanmadı.(p>0.05).(Tablo-15). Bu gruptaki hastalarda total NIH-CPSİ skorundaki fark ile ağrı ,üriner semptomlar ve yaşam kalitesi alanı skorlarındaki fark arasında orta derecede korelasyon saptandı..(sırasıyla: r: 0,804 , r: 0,769, r:0,788 ). Ancak bu korelasyon bir alan için belirgin olarak anlamlı değildi.(Tablo-16). Tablo-15: 1.grupta 6.haftada ek tedavi almayan hastaların ağrı,üriner semptomlar ,yaşam kalitesi , toplam NIH-CPSİ skorlarının 3. ay sonundaki değerlerle karşılaştırılması . 1.grup- ek tedavi 6.hafta Ortalama almayanlar 3.ay Standart Ortalama sapma Standart p sapma n:36 Ağrı skoru 5,83 3,01 5,69 4,30 0,817 Üriner 3,42 2,71 3,08 2,49 0,310 4,67 2,43 4,03 2,66 0,157 13,92 6,52 12,83 7,88 0,321 semptomlar skoru Yaşam kalitesi skoru Toplam NIHCPSİ skoru Tablo-16: 1. grupta 6. haftada ek tedavi almayan hastalarda 3.ay sonunda toplam NIH-CPSİ skorundaki değişim ile ağrı ,üriner semptomlar ,yaşam kalitesi skorlarındaki değişim arasındaki korelasyonlar. 1.grup- ek tedavi almayanlar (n:36) 6.hafta-3.ay toplam NIH-CPSİ skoru farkı 6.hafta -3.ay ağrı skoru farkı r:0,804 6.hafta -3.ay üriner semptomlar skoru farkı r:0,769 6.hafta-3.ay yaşam kalitesi skoru farkı r:0,788 2.grupta ek tedavi alan hasta grubunda 3. ayda total NIH-CPSİ skorunda 6.haftaya göre istatiksel açıdan anlamlı bir fark yoktu.(p>0,05 ). Bu hastalarda ağrı ,üriner semptomlar ve yaşam kalitesi alanlarındaki skorlarda 6. haftaya göre anlamlı bir farklılık saptanmadı..(p>0.05).(Tablo17). Bu gruptaki hastalarda toplam NIH-CPSİ skorundaki fark ile ağrı ,üriner semptomlar ve yaşam kalitesi alanı skorlarındaki fark arasında orta derecede korelasyon saptandı..(sırasıyla: r: 0,959 , r: 0,944, r:0,921 ). Ancak bu korelasyon bir alan için belirgin olarak anlamlı değildi.(Tablo-18). Tablo-17: 2.grupta 6.haftada ek tedavi alan hastaların ağrı ,üriner semptomlar ,yaşam kalitesi , toplam NIH-CPSİ skorlarının 3. ay sonundaki değerlerle karşılaştırılması 2.grup ek tedavi alanlar 6.hafta Ortalama n:4 3.ay Standart Ortalama Standart sapma p sapma Ağrı skoru 10,50 6,66 8,25 2,06 0,580 Üriner 7,00 1,63 4,75 2,75 0,370 7,00 2,16 6,00 1,83 0,353 24,50 9,81 19,00 5,72 0,450 semptomlar skoru Yaşam kalitesi skoru Toplam NIHCPSİ skoru Tablo-18: 2. grupta 6. haftada ek tedavi alan hastalarda 3.ay sonunda toplam NIH-CPSİ skorundaki değişim ile ağrı ,üriner semptomlar ,yaşam kalitesi alanı skorlarındaki değişim arasındaki korelasyonlar 2.grup- ek tedavi alanlar (n:4) 6.hafta-3.ay toplam NIH-CPSİ skoru farkı 6.hafta -3.ay ağrı skoru farkı r:0,959 6.hafta -3.ay üriner semptomlar skoru farkı r:0,944 6.hafta-3.ay yaşam kalitesi skoru farkı r:0,921 2. grupta ek tedavi almayan hasta grubunda toplam NIH-CPSİ skorlarında 3. ayda 6. haftaya göre anlamlı derecede bir farklılık yoktu. (p>0,05) .(Tablo-19). Bu hastalarda ağrı, üriner semptomlar ve yaşam kalitesi alanlarındaki skorlarda 6. haftaya göre anlamlı bir farklılık saptanmadı.(p>0.05). Bu gruptaki hastalarda toplam NIH-CPSİ skorundaki fark ile ağrı , üriner semptomlar ve yaşam kalitesi alanı skorlarındaki fark arasında orta derecede korelasyon saptandı. (sırasıyla: r: 0,711 , r: 0,758, r:0,740 ). Ancak bu korelasyon bir alan için belirgin olarak anlamlı değildi.(Tablo-20). Tablo-19:2.grupta 6.haftada ek tedavi almayan hastaların ağrı ,üriner semptomlar ,yaşam kalitesi , toplam NIH-CPSİ skorlarının 3. ay sonundaki değerlerle karşılaştırılması. 2.grup ek tedavi 6.hafta Ortalama almayanlar 3.ay Standart Ortalama Standart sapma p sapma n:21 Ağrı skoru 6,10 4,25 6,10 4,15 1,00 Üriner 4,38 2,77 4,57 3,36 0,713 4,29 2,85 4,57 3,26 0,679 14,76 8,31 15,19 9,51 ,751 semptomlar skoru Yaşam kalitesi skoru Toplam NIHCPSİ skoru Tablo-20: 2. grupta 6. haftada ek tedavi almayan hastalarda 3.ay sonunda toplam NIH-CPSİ skorundaki değişim ile ağrı ,üriner semptomlar ,yaşam kalitesi skorlarındaki değişim arasındaki korelasyonlar. 2.grup- ek tedavi almayanlar (n:21) 6.hafta-3.ay toplam NIH-CPSİ skoru farkı 6.hafta -3.ay ağrı alanı farkı r:0,711 6.hafta -3.ay üriner semptomlar alanı farkı r:0,758 6.hafta-3.ay yaşam kalitesi alanı farkı r:0,740 1.grup ve 2. grupta ağrı skorları başlangıca göre 6.hafta ve 3.ayda anlamlı derecede düştü.(sırasıyla,p<0.01 ve p<0.001). Ancak 6.hafta ve 3.ay arasında anlamlı bir farklılık yoktu.(p>0.05) (Tablo21 ve Grafik-1). Tablo-21:Gruplara ve dönemlere göre NIH-CPSİ ağrı skoru ortalama değerlerinin karşılaştırılması Ağrı skoru 1.grup 2.grup Başlangıç-6.hafta 0,00 0,001 Başlangıç-3.ay 0,00 0,005 6.hafta-3.ay 0,207 1,00 Grafik-1: Gruplara ve dönemlere göre NIH-CPSİ ağrı skoru ortalama değerleri. 12 10 8 6 Grup 1 4 Grup 2 2 0 Başlangıç 1.grupta üriner semptomlar 6.hafta 3.ay skorları başlangıca göre 6.hafta ve 3.ayda anlamlı derecede düştü.(p<0.01 ve p<0.001). Ayrıca 3.ayda da 6.haftaya göre anlamlı derecede düştü.(p>0.05).2. grupta üriner semptomlar skorları başlangıca göre 6.hafta ve 3.ayda anlamlı derecede düştü.(p<0.01). Ancak 6.hafta ve 3.ay arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı.(p>0.05).(Tablo-22 ve Grafik-2) Tablo-22:Gruplara ve dönemlere göre NIH-CPSİ üriner semptomlar skorları ortalama değerlerinin karşılaştırılması. 1.grup 2.grup Başlangıç-6.hafta 0,004 0,018 Başlangıç-3.ay 0,001 0,029 6.hafta-3.ay 0,027 1,00 Üriner semptomlaralanı Grafik-2: Gruplara ve dönemlere göre NIH-CPSİ üriner semptomlar alanı skorlarının ortalama değerleri. 7 6 5 4 Grup 1 3 Grup 2 2 1 0 Başlangıç 6.hafta 3.ay 1.grup ve 2.grupta yaşam kalitesi skorları başlangıca göre 6.hafta ve 3.ayda anlamlı derecede düştü.(p<0.01 ve p<0.001). Ancak 6.hafta ve 3.ay arasında anlamlı bir farklılık yoktu.(p>0.05).(Tablo-23 ve Grafik-3). Tablo-23:Gruplara ve dönemlere göre NIH-CPSİ yaşam kalitesi skoru ortalama değerlerinin karşılaştırılması. 2.grup 1.grup Başlangıç-6.hafta 0,001 0,01 Başlangıç-3.ay 0,001 0,01 6.hafta-3.ay 0,117 1,00 Yaşam kalitesi alanı Grafik-3: Gruplara ve dönemlere göre NIH-CPSİ yaşam kalitesi skorlarının ortalama değerleri. 8 6 Grup 1 4 Grup 2 2 0 Başlangıç 6.hafta 3.ay 1.grupta toplam NIH-CPSİ skorları başlangıca göre 6.hafta ve 3.ayda anlamlı derecede düştü.(p<0.001). Ayrıca 3.ayda da 6.haftaya göre anlamlı derecede düştü.(p>0.05). 2.grupta toplam NIH-CPSİ skorları başlangıca göre 6.hafta ve 3.ayda anlamlı derecede düştü.(p<0.001). Ancak 6.hafta ve 3.ay arasında anlamlı bir farklılık yoktur.(p>0.05).(Tablo24 ve Grafik-4) Tablo-24:Gruplara ve dönemlere göre toplam NIH-CPSİ skoru ortalama değerlerinin karşılaştırılması. Toplam NIH- 1.grup 2.grup 0,001 0,001 CPSİ skoru Başlangıç-6.hafta Başlangıç-3.ay 6.hafta-3.ay 0,001 0,021 0,001 1,00 Grafik-4: Gruplara ve dönemlere göre toplam NIH-CPSİ skorlarının ortalama değerleri 25 20 15 Grup 1 10 Grup 2 5 0 Başlangıç 6.hafta 3.ay TARTIŞMA Kronik prostatit tedavisinde günümüzde kinolon türevi antibiyotikler, alfa blokerler, finasteridler sık olarak kullanılmaktadır. Ancak bu ilaçların hangi durumlarda, ne sürede ve hangi dozda kullanılacağı konusunda bir görüş birliği yoktur .Bu nedenle birçok hasta gereksiz yere uzun süre antibiyotik tedavisi almakta , alfa bloker ve finasteridlerin yan etkilerine maruz kalmakta veya tam tersine bu ilaçları yetersiz sürede kullanmaktadır. Bu da nüksleri beraberinde getirmekte ve hastalara çoğu zaman tekrar aynı ilaçlar verilmektedir. Selektif alfa blokerlerin farmakolojik etkisi BPH’ li hastalarda mesane boynunda prostat bezinin içinde ve kapsülündeki düz kasların tonusunu düşürmektir. Bu etki sonucunda BPH ‘li hastaların semptomlarında düzelme görülmektedir. Benzer şekilde alfa blokerlerin kronik prostatitle beraber olan işeme semptomlarının düzeltilmesinde etkisi vardır. 115 Cheah ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kronik prostatit/kronik pelvik ağrı sendromunda terazosinin etkisi randomize, plasebo kontrollü bir çalışmayla araştırılmıştır. 2050 yaş arasındaki 43 hastaya terazosin 5 mg verilmiş , 43 hastaya ise plasebo uygulanmıştır.14. hafta sonunda terazosin grubundaki hastaların %56’sında NIH-CPSI ‘daki yaşam kalitesi alanında anlamlı düzelme saptanmış ve bu düzelme plaseboya üstün bulunmuştur.(p=0,03). Terazosin grubundaki hastaların %60’ında NIH-CPSI ağrı skoru %50’ nin üzerinde düşmüştür. Bu oran plasebo grubunda %37 olup istatiksel açıdan anlamlı bulunmuştur.(P=0,03). Toplam NIH CPSI skorunda terazosin grubunda %57 oranında azalma saptanırken, plasebo grubunda bu oran %37 olmuştur.(p<0,05). Ağrı ,üriner semptomlar ve yaşam kalitesi skorları da plaseboya göre anlamlı düzeyde düşmüştür.116(P<0,05). Shen B ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kronik prostatitli 80 hasta iki gruba ayrılmış, 1.gruba 6 hafta boyunca terazosin 2 mg ve levofloksasin(0,2 bid ) verilirken diğer gruba sadece levofloksasin (0,2 bid) verilmiştir. 1. grupta toplam NIH- CPSİ skoru 6. hafta sonunda 31,8± 7,4’ ten 15.5 ±6,6 ‘ya gerilerken , 2.grupta 30.9 ± 7.1 ‘den 21.4 ± 6.2 ‘ye gerilemiştir.İki grup arasında anlamlı fark bulunmuştur.(p<0,05). Hastalara üroflovmetri yapılmış, q max değerleri 1.grupta 16.5 ± 6.3 ml/s’den 20.4 +/- 4.6 ml/s’ye çıkmış, 2.grupta ise 16.1 ±5.8 ml/s‘den 17.3 ± 6.8 ml/s’ye çıkmıştır. İki grup arasında anlamlı fark bulunmuştur.(p < 0.05). Maksimum üretral basınç 1.grupta 92.5 ±15.3 cm H2O’ dan 72.5± 13.4 cm H2O’ ya düşmüşken, 2.grupta 93.2 ± 14.8 cm H2O’ dan 91.7 ±13.6 cm H2O ‘ya gerilemiş ve 2 grup arasında anlamlı bir fark saptanmıştır(p<0,05).Araştırmacılar sonuç olarak alfa blokerlerin intraüretral basıncı azaltarak prostata idrar reflüsünü önlediği ve kronik prostatitte kombinasyon tedavisinin etkin olduğu sonucuna varmışlardır.117 Lopatkin ve arkadaşlarının yaptığı diğer bir çalışmada 28 kronik nonbakteriyel prostatitli hastaya 2-3 hafta terazosin verilmiş, hastaların % 96 ‘sında semptomatik düzelme elde edilmiştir. Hastaların %82 ‘sinde disüri ve %93’ünde ağrı azalmıştır. 1 ay sonra hastaların %33’ünde disüri tekrarlamış, %58 ‘inde ise ağrı nüks etmiştir. Ancak tekrarlayan semptomların şiddetinin daha hafif olduğunu bildirilmiştir.118 Gül ve arkadaşlarının yaptığı diğer bir çalışmada kronik pelvik ağrı sendromu tanısı konan 91 hasta 2 gruba ayrılmış, 1.gruba 2mg/gün terazosin verilmiş(47 hasta), 2. gruba ise (42 hasta) plasebo verilmiştir. 3 ay sonra hastalara IPSS formu doldurulmuş ve sonuçlar karşılaştırmıştır. 1.grupta IPSS 9.61 ± 1.61’den 6.25 ±1.60’e düşmüştür. Plasebo grubunda IPSS 9.27 1±.88 iken, tedavi sonrası 8.81 2±.66’ ya düşmüştür. İki grup arasında anlamlı fark saptanmıştır.(p<0,001). Sonuç olarak araştırmacılar terazosinin etkili bir tedavi olduğunu, ancak 3 aylık tedavinin yetersiz olduğu sonucuna varmışlardır.119 Barbalias ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kronik abakteriyel prostatit tanısı konan 134 hasta(1.grup), prostatodini tanısı konan 72 hasta(2.grup), bakteriyel prostatit tanısı konan 64 hasta (3.grup) çalışmaya alındı. 1.ve 2 gruptaki hastaların hepsinde yüksek üretral kapanma basıncı mevcuttu ve masaj sonrası prostat sıvısında enflamatuar bulgular mevcuttu. Bu hastaların tümüne alfa bloker verildi. 3.gruptaki hastaların %50 ‘sine alfa bloker verildi. 3.gruptaki tüm hastalara ve abakteriyel prostatitli ve pozitif EPS kültürlü hastaların yarısına antibiyoterapi uygulandı. Hastalar ortalama 22 ay boyunca izlendi.Alfa bloker verilen bakteriyel prostatitli hastalarda rekürrens oranının anlamlı şekilde düştüğü ve semptomların birkaç ayda düzeldiği görüldü. Abakteriyel prostatitte sadece alfa bloker verilen grupta kombinasyon grubuna göre daha düşük semptom rekürrensi görüldü.Barbalias ve arkadaşları sonuç olarak alfa blokerlerin kronik bakteriyel prostatitte ve kronik abakteriyel prostatitte kullanılabileceğini ve EPS pozitif hastalarda rekürrens oranlarını da düşürdüğünü ortaya koydular.10 Mehik ve arkadaşlarının alfuzosin ile yaptığı bir çalışmada 6 ay boyunca bir gruba alfuzosin 10 mg verilmiş(17 hasta), bir gruba plasebo verilmiş(20 hasta), diğer gruba da antiinflamatuar verilmiştir.(29 hasta). 6.ay sonunda alfuzosin grubunda, plasebo ve kontrol gruplarında toplam NIH –CPSİ skorunda sırasıyla 9,9 , 3,8 ve 4,3 puanlık azalma olmuş ve bu azalmanın alfuzosin grubu için anlamlı olduğu bulunmuştur.(p=0,01). Özelikle ağrı skorundaki azalmanın diğer 2 gruba göre anlamlı olduğu bulunmuştur.(P=0,01) Fakat üriner semptomlar ve yaşam kalitesi alanlarında 3 grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.120 Nickel ve arkadaşlarının tamsulosin ile yaptığı çalışmada,kronik prostatit/kronik pelvik ağrı sendromlu 58 hastanın 30’ una tamsulosin 0,4mcg günde tek doz verilmiş , diğer hastalara da plasebo verilmiştir. Hastaların tedavi öncesi, 15. ve 45. günlerde NIH-CPSİ skorlarına bakılmıştır.Toplam NIH-CPSİ skoru 45.günde tamsulosin grubu lehinde anlamlı olarak düşmüştür(ortalama -3,6 ,p<0,01). Ağrı skoru(-2,3), üriner semptomlar skoru(-2,3) ve yaşam kalitesi skoru(-2,1) da plasebo grubuna göre anlamlı olarak düşmüştür. Ancak 15. günde iki grup arasında anlamlı bir fark olmamıştır.121 Bizim çalışmamızda iki grup arasında tedavi öncesi , 6. hafta ve 3.ayda NIH-CPSİ skorları arasında anlamlı bir farklılık gözlenmedi.(P>0,05). (Tablo2, tablo3 , tablo4 ve tablo5). Bu bulgu tedavi cevabı açısından üroflowmetrinin öngörüsel bir parametre olmadığını göstermektedir. Antibiyotik ve alfa bloker tedavisi sonrası 6.haftada her iki grupta da toplam NIH-CPSİ skorunda anlamlı düzelme izlendi. (1.grupta %69 ve 2. grupta %84, tablo-6).Bu bulgular Barbalias ve arkadaşlarının elde ettiği sonuçlarla uyumludur. Her iki grupta da toplam NIH-CPSİ skorları düşen hastalarda NIH-ağrı skoru, üriner semptom skoru, yaşam kalitesi skoru anlamlı şekilde düşmüştür .Ancak bu skorlardan hiçbirindeki düşme diğerlerinden daha belirgin değildir.(Tablo7, tablo8, tablo10, tablo11). Bu bulgular indekste yer alan semptomların ve bu semptomlardaki düzelmenin birbirinden bağımsız olmadığını ortaya koymaktadır. Bizim çalışmamızda 1.grupta NIH-CPSİ skoru anlamlı olarak düşen hastalarda antibiyotik kesilerek sadece terazosin 5 mg tb şeklinde tedaviye devam edildi.3.ayda total NIH-CPSİ skorlarında 6. haftaya göre anlamlı derecede bir farklılık yoktu.(p>0,05). Ayrıca ağrı skoru, üriner semptomlar skoru, yaşam kalitesi skorlarında da anlamlı farklılık saptanmadı.(p<0,05). Bu bulgular terazosinin 6. haftadan sonra semptom düzelmesine ek katkısının olmadığını göstermektedir. 2. grupta da aynı şekilde NIH-CPSİ skoru anlamlı olarak düşen hastalarda antibiyotik kesilerek sadece terazosin 5 mg tb şeklinde tedaviye devam edildi. Toplam NIH-CPSİ skorlarında 3. ayda 6. haftaya göre anlamlı derecede bir farklılık saptanmadı (p>0,05) .(Tablo-19). Ayrıca ağrı skoru, üriner semptomlar skoru, yaşam kalitesi skorlarında da anlamlı farklılık saptanmadı.(p>0,05). Bu veriler terazosinin idrar akım hızı düşük olan grupta da 6. haftadan sonra semptom düzelmesine ek katkısının olmadığını göstermektedir. Finasteridin kronik prostatiteki iyileştirici mekanizması hala açık değildir. Basınç hissini ve ödemi azattığı,prostat volümünü azaltarak ,antiinflamatuar etki gösterdiği ileri sürülmüştür.11 Leskinen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kronik prostatit/kronik pelvik ağrı sendromlu 41 hastanın 31’ ine 12 ay finasterid 5 mg verilmiş, 10’una ise plasebo verilmiştir. Prostatit semptom şiddeti indeksi (Prostatitis Symptom Severity İndex-SSİ) ve IPSS finasterid grubunda plaseboya göre anlamlı olarak düşmüştür.(p<0,001 ve p<0,05). Vizuel analog skala ile ağrı düzeyine bakılmış ve iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.122 Nickel ve arkadaşlarının yaptığı diğer bir çalışmada ise kronik prostatit /kronik pelvik ağrı sendromlu hastaların bir kısmına 6 ay finasterid verilmiş,bir kısmına da plasebo uygulanmıştır. 6.ay sonunda finasterid grubunda % 74 oranında hafif, %54 oranında belirgin sübjektif düzelme elde edilirken bu oranlar plasebo grubunda % 44 ve % 27 olmuştur.Sonuçta araştırmacılar finasteridin bu hastalarda faydalı olduğunu, ancak sonuçların finasteridin monoterapi olarak önerilmesi için yetersiz olduğunu savunmuşlardır.123 Çalışmamızda, 1.grupta toplam NIH-CPSI skoru anlamlı olarak düşmeyen hastalarda antibiyotik(ciprofloksasin) kesilerek terazosin 5mg tb ve finasterid 5mg tb başlandı. 3.ay sonunda toplam NIH-CPSİ skorunda 6. haftaya göre anlamlı düşüş saptandı.(p<0.01). (Tablo13). Ayrıca ağrı skorunda ve üriner semptomlar skorunda anlamlı düşüş izlenirken yaşam kalitesi skorunda anlamlı bir düşüş izlenmedi.(p <0,01, p <0,01,p >0,05). Bu bulgular finasteridin idrar akım hızı normal olan ve tedaviye cevap vermeyen veya yetersiz cevap veren hastalarda yararlı olduğunu ortaya koymaktadır. 2 grupta da aynı şekilde NIH-CPSİ skoru anlamlı olarak düşmeyen hastalarda antibiyotik(ciprofloksasin) kesilerek terazosin 5 mg tb ve finasterid 5 mg tb başlandı .3. ayda toplam NIH-CPSİ skorunda 6.haftaya göre istatiksel açıdan anlamlı bir fark yoktu.(p>0,05) .Ancak bu alt grupta hasta sayısı az olduğu için (4 hasta) net bir değerlendirme yapmak zordur. Bizim çalışmamızda kronik prostatit semptomları ile birlikte idrar akış hızı düşük olan grubun ortalama yaşı daha yüksek ve semptom süresi daha uzun bulunmuştur.Maksimum idrar akım hızının yaşlanmaya bağlı olarak azaldığı bilinmektedir.124Maksimum idrar akım hızında 5 yılda yaklaşık 1-2 ml /sn azalma olmaktadır.125 Bizim çalışmamızda benzer şekilde kronik prostatit semptomları uzun süredir devam eden olan hastalarda maksimum idrar akım hızı düşüklüğü daha çok görülmektedir. Bu konuda daha ileri düzeyde çalışmalara ihtiyaç vardır. SONUÇLAR 1)Kronik prostatit semptomları ile beraber idrar akım hızı düşük olan hastaların yaşı ve semptom süreleri idrar akım hızı normal olanlara göre daha fazladır. 2) Her iki grupta da 6 haftalık ciprofloksasin + terazosin tedavisi faydalı olmaktadır. 3) Finasterid+terazosin tedavisi tedaviye cevap vermeyen veya yetersiz cevap veren, idrar akım hızı normal hastalarda yararlıdır.Hasta sayısı yetersiz olduğu için idrar akım hızı düşük grupta net bir değerlendirme yapmak zordur. 4) Her iki grupta da 6. hafta sonunda semptomları belirgin olarak düzelen hastalarda 3 aylık terazosin tedavisi ek bir yarar sağlamamaktadır. KAYNAKLAR 1) Mehik A,Hellstrom P,Lukkarinen O,Sarpola A,Jarvelin M. Epidemiology of prostatitis in Finnish men :A population- based cross sectional study.BJU 2000:86:443-8 2) Nickel JC, Downey J,Hunter D, Clark J. Prevance of prostatitis like symptoms in a population based study using the National İnstitutes of Health chronic prostatitis symptom index.J.Urol.2001;165:842-5 3) Stamey T. Urinary tract infections in males. In: Stamey T, Editor. Pathogenesis and treatment of ürinary tract infections.Baltimore: Williams and Wilkins;1980.P.342-429 4) Collins MM, Stafford RS, O’leary MP,et al. How common is prostatitis? A national survey of physician visits J. Urol.1998;159(4):1224-1228. 5) Moon TD.Questionnaire survey of urologists and primary care physicians diagnostic and treatment practices for prostatitis. Urology.1997;50(4):543-547 6) Nickel JC,Nigro M,Valiquette L,et al.Diagnosis and treatment of prostatitis in Canada.Urology1998:52(5):797-802 7) Nickel JC.Prostatitis :Myths and realities.Urology 1998;51(3):362-366 8) Mcnaughton -Collins M,Barry MJ,Fowler FJ Jr et al. Diagnosing and treating chronic prostatitis:Do urologists use the four glass test?. J.Urol1999;161(suppl 4):31 9) Wenninger K ,Heiman JR,Rothman I,et al. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its collerates.J Urol 1996;155 (3):965-968 10) Barbalias GA, Nikiforidis G,Liatsikos EN.Alpha-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol. 1998 Mar;159(3):883-7. 11 ) Nickel JC .5 -alpha reductase therapy for chronic prostatitis.In Nickel JC(ed):Textbook of Prostatitis London ISIS ,1999 12) Tanagho EA. Anatomy of the lower urinary tract. Wa!sh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr. (eds): Campbell's Urology, ed 6, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1992, vol 1, pp 40-69. 13) Tanagho EA. Anatomy of the genitourinary tract; in Tanagho TA, McAninch JE (eds): Smith's General Urology, ed 14, Nonvalk, Appleton & Lange, 1995, pp 1-16 14) Hinman F Jr.Atlas of Urosurgical Anatomy, Philadelphia, W.B Saunders Co, 1993 15) McNeal JE. The prostate and prostatic urethra: A morphologic study.J Urol 1972;107:1008-1016. 16) Coffey D.The Molecular Biology, endocrinology,and physiology of the prostate and seminal vesicles; in Walsh PC,Retik AB,Stamey TA,Vaughan ED Jr.(Eds):Campbell’s Urology Ed 6, Philadelphia , W B Saunders Co ,1992 Vol 1,pp 221-226 17) Mc Neal JE. Normal anatomy of the prostate gland. axial and sagittal planes presented in TRUS of the prostate : A practical course of urologist.Stanford University School of Medicine Postgraduate Medical Education Course,Palo alto California, January,1985 18) Baydinç C.Ürogenital organların anatomik ve histolojik yapısı; Temel Üroloji. Güneş kitabevi Ltd Şti, Ankara 1998 19) Pfau A. A continuing enigma.Urologıc Clinics of North America. 13:695,1986 20) Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and üretritis. İnvest Urol 1968;5:492-518 21)Roberts R,Lieber M,Bostwick DG,Jacobsen SJ. Prevalence of a physician-assigned diagnosis of prostatitis:The Olmsted County Study of Urinary Semptoms and Health Status Among Men.Urology1998;51:578-84 22) Schaeffer AJ,Knauss JS, Landis JR, Propert KJ, Alexender RB, Litvin MS, et al. Demographic and clinical charasteristics of men with chronic prostatitis.The NIH Chronic Prostatitis Cohort(CPC) Study.J.Urol 2002;168:593-8 23)Nickel JC,Bruce AW,Reid G.Pathogenesis and treatment of the prostatitis syndromes.İn Krane RJ,Siroky MB (eds):ClinicalUrology.Phıladephia,Lippincott,1994, p925. 24)Nickel JC. Prostatitis. Evolving Management Strategies. The Urologıc Clınıcs of North Amerıca ,İnfectıons in Urology: Nov.1999 p:737-751 25)Tanagho EA, McAninch JW. Smıth Genel Üroloji 1999 . p: 229-234 26)Barbalias GA,Meares EM, Sant GR.Prostatodynia: Clinical and ürodynamic characteristics. J Urol.130:514,1983 27)Blacklock NJ.Urodynamic and psychometrıc observations and their implıcation in the management of prostatodynia.İn Weidner W, Brunner H, Krause W, Rothague CF,(eds):Therapy of prostatitis. Munich, Zuckswerdt Verlag,1986,p:201 28)Hellstrom W, Schmıdt RA,Lue TF, et al. Neuromuscular dysfunction in nonbacterial prostatititis.Urology 30 :183,1987 29) Blacklock NJ.The anatomy of the prostate : Relationshıp with prostatic infection.Infection 19(suppl 1): 111,1991 30) Blacklock NJ. Anatomical factors in prostatitis. Br J Urol 46: 47, 1974 31) Kirby RS, Lowe D,Bultitude MI,et al.Intraprostatic ürinary reflux : An aetiological factor in abacterial prostatitis.Br J Urol 121:729,1982 32) Berger RE,Krieger JN,Rothman I,et al.Bacteria in the prostate tissue of men with idiopathic prostatic inflamation.J Urol 157:863,1997 33) Nickel JC,Costerton JW.Coagulase-negative staphylococcus in chronic prostatitis.J Urol 147:398, 1992 34) Nickel JC,Costerton JW.Bacterial localization in antibiotic-refractory chronic bacterial prostatitis.Prostate 23:107, 1993 35) Krieger JN,Riley DE,Roberts MC,et al.Prokaryotic DNA sequences in patients with chronic idiopathic prostatitis. J Clin Microbiol 34:3120, 1996 36) Drach GW.Prostatitis ; Man’s hidden infection.Urol. Clın North Am 2:499,1975 37) Meares EM,Stamey TA.Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and ürethritis Invest Urol 5:492,1968 38) Bergman B. On the relevance of gram positive bacteria in prostatitis.İnfection 22)(suppl 22),1994 39) Nickel JC,Costerton JW: Coagulase negative staphylococcus in chronic prostatitis J.Urol 147:398,1992 40) Poletti F,Medici MC et al. Isolation of chlamidia trachomatis from the prostatic cells in patients affected by nonacute abacterial prostatitis J.Urol 134:691,1985 41) Shurbaji MS,Gupta PK,Myers J.İmmunohistochemical demonstration of chlamidial antigens in association with prostatitis Mod Pathol 1:348,1998 42) Fish DN,Danziger LH: Antimicrobial treatment for chronic prostatitis as a means of defining the role of Ureoplasma Urealyticum.Urol Int 51:129,1993 43) Nielsen ML,Justesen J.Studies on the patology of prostatitis: A search for prostatic infections with obligate anaerobes in patients with chronic prostatitis and ürethritis. Scand J Urol Nephrol 8:1,1974 44) İndudhara R,Singh SK,Vaidnanthan S et al.İsolated invasive candidal prostatitis Urol Int 48:362,1992. 45) Gardner W,Jr,Culberson D,Bennett B. Trichomonas vaginalis in the prostate gland.Arch Pathol Lab Med 110:430,1996 46) Domingue GJ, Human LG, Hellstrom WJ. Hidden microorganizms in abacterial prostatitis/prostatodynia.J.Urol 157:243, 1997. 47) Nickel JC,Costerton JW,Mclean RJ,et al.Bacterial biofilms:İnfluence on pathogenesis diagnosis and treatment of urınary tract ınfectıons. J Antimicrob Chemother 33:41(suppl),1994 48) Doble A,Harris JR,Taylor- Robinson D: Prostatodynia and herpes simplex infection.Urology 38:247,1991 49) Weidner W,Ludwig M,Brahler E,,Schiefer HG.Outcome of antibiotic therapy with ciprofloxacin in chronic bacterial prostatitis. Drugs 1999;58(suppl2):103-6 50) Drach GW.Problems in diagnosis of bacterial prostatitis: Gram negative, gram positive and mixed infections.J.Urol 1974;11;630-6 51)Krieger JN,Mcgonagle LA.Diagnostic considerations and interpretation of microbiological findings for evaluation of chronic prostatitis.J.Clin Microbiol 1989;27:2240-4 52) Alexander RB,Trissel D.Chronic prostatitis:results of an Internet survey. Urology.1996;48(4):568-74 53) Krieger JN,Takahashi S,Riley E.Chronic Prostatitis:Role of uncommon organisms. European Urology suppl 2 2003, P:19-21 54) Weidner W,Krause W,Ludvig M.Relevance of male accessory gland infection for subsequent fertility with special focus on prostatitis.Hum Reprod Update 1999;5:421-32 55)Schaffer AJ,Knauss JS, Landis JR,Propert KJ,Alexander RB,Litwin MS et al. The Chronic Prostatit Collaberative Research Network Study Group.Leukocyte and bacterial counts do not corratlate with severity of symptoms in men with chronic prostatitis.The National İnstitutes Of Health Chronic Prostatitis Cohort Study.J Urol 2002 ;168(3):1048-53 56) ) Weidner W,Krause W,Ludvig M.Relevance of male accessory gland infection for subsequent fertility with special focus onprostatitis.Hum Reprod Update 1999;5421-32 57)Tanner MA,Shoskes D,Shaded A,Pace NR.Prevalance of corynebacterial 16 S rRNA sequences in patients with bacterial and nonbacterial prostatitis.J Clin Microbiol 1999;37:1863-70 58) Krieger JN,Riley DE. Bacteria in the chronic prostatitis –chronic pelvic pain syndrome : Molecular approaches to critical research questions.J.Urol 2002;167:2574-83 59) Alexander RB,Brady F,Ponniah S.Autoimmune prostatitis: Evidence of T cell reactivity with normal prostatic proteins in men with a history of prostatitis.J.Urol 157;S934,1997 60) Nickel JC,Olson MB,Barabas et al. Pathogenesis of chronic bacterial prostatitis in an animal model. Br J Urol 66:47,1990 61) Persson BE,Ronquist G.Evidence for a mechanistic association between nonbacterial prostatitis and levels of urate and creatinine in expressed prostatic secretion.J.Urol 155;958,1996 62) Andersen JT. Treatment of prostatodynia.ln Nickel JC(Ed):Textbook of Prostatitis .London ISIS,1999 63)Egan KJ,Krieger JL.Chronic abacterial prostatitis-a urological chronic pain syndome? Pain 69:213,1997 64) Nickel JC. Prostatitis. Evolving Management Strategies. The Urologıc Clınıcs of North Amerıca ,İnfectıons in Urology: Nov.1999 p:740 65) Meares EM.Prostatitis and related disorders. Campbell’s urology Seventh Edition Vol 1 .p.615-630 66) Drach GW,Fair WR,Meares EM, et al: Classification of benign diseases associated with prostatic pain:Prostatitis or Prostatodinia? J. Urol 120;266,1978 67) Workshop Comittee of the National İnsitute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK).Chronic Prostattis Workshop,Bethesda,MD 7-8 December1995 68) Krieger JN, Nyberg L,Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis.JAMA.1999;282(3):236-237 69) Nickel JC, Alexander RB ,Schaffer AJ,Knauss JS, Landis JR,Propert KJ. CPCRN Study group.Leukocyte and bacteria localization comparisons in men with chronic prostatitis in asymptomatic men: A case control study J Urol 2002;167(suppl): 24 (abstract 96) 70) Nickel JC.The pre and post massage test(PPMT) a simple screen for prostatitis.Tech Urol.1997 ;3(1):38-43 71 ) Nickel JC.Prostatitis: lessons from the twentiest century.BJU İnternational.2000;85;179185 72) Nickel JC.Clinical evaluation of the Patient Presenting with Prostatitis.İnternational Consensus Conference on Advances in the Diagnosis and Treatment of Prostatitis. European Urology Suppl Vol 2 No 2 March 2003 p.11-12 73) Nickel JC.Cytologic evaluation of the ürine is important in the evaluation of chronic prostatitis.Urology2002;60.225-7 74) Nickel JC.Detecting urethral and prostatic inflamation in patient with chronic prostatitis.An editorial commentary Urology 2000;186:191-2 75) Nickel JC. Prostatitis and related conditions.In.Walsh P, et al,editors,Campbell’s Urology,8th ed.Philadelphia:WB Saunders Co;2002 p.603-30 76) De La Rosette JJ,Karthaus HF, Debruyne FM. Ultrasonographic findings in patients with non bacterial prostatitis Urol Int1992;48:323-6 77) Letran JL,Brawer MK.Prostate spesific antigen in prostatitis.In:Nickel JC,editor.Textbook of Prostatitis .Oxford:ISIS Medical Media;1999.p.241-45 78) Nickel JC.Treatment of chronic prostatitis lowers serum prostate spesific antigen.Editorial comment.J Urol;2002;167:1726. 79) Litwin MS,Mcnaugton-Collins M,Fowler FJ Jr,Nickel FC,Calhoun EA,Pontari MA et al. National İnstitutes of Health Chronic Prostatitis Symptom İndex:Development and validation of new outcome measure.J.Urol 1999;162:369-375 80) Naber KG. Antimicrobial Treatment of Bacteral Prostatitis. European Urology Suppl Vol 2 No 2 March 2003 p.23-26 81) Naber KG.,Bergman B,Bishop MC,Bjerklund TE et al.EAU guidelines on urinary and male genital tract infections Nijmegen(The Netherlands): European Association of Urology 2001 p.1-75 82) Drach GW. Trimetoprim sulfamethoxazole therapy of chronic bacterial prostatitis .J Urol 111-637,1974 83) Mc Guire EJ,Lytton B:Treatment with Trimetoprim- sulfamethoxazole. Urology 7:499,1976 84) Meares EM.Long term therapy of chronic bacterial prostatitis with Trimetoprimsulfamethoxazole. Can Med Assoc J 112:22 Spec,1975 85) Bjerklund Johansen TE,Grüneberg RN, Guibert J et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement Eur Urol 1998;34:457-466 86) Naber KG,Busch W,Focht J. Ciprofloxacin treatment of chronic bacterial prostatitis: a prospective ,noncomparative multicentre clinical trial with long term follow up.Int J Antimicrob. Agents 2000 14:143-149 87) De La Rosette JJ,Hubregste MR,Meuleman EJH et al. Diagnosis and treatment of 409 patients with prostatitis syndromes.Urology 1993,41:301-7 88) Nickel JC.Antiinflammatory Therapies for Chronic Prostatitis Prostatitis.İnternational Consensus Conference on Advances in the Diagnosis and Treatment of Prostatitis. European Urology Suppl Vol 2 No 2 March 2003 p.30-32 89) Nickel JC.Siemens DR,Lundie MJ. Allopurinol for prostatitis: where is the evidence? Lancet. 1996 Jun 22;347(9017):1711-2. 90)Persson BE, Ronquıst G, Ekblom M. Ameliorative effect of allopurinol on nonbacterial prostatitis: a parallel double-blind controlled study. J Urol. 1996 Mar;155(3):961-4. 91) Shoskes DA,Zeitlin SI,Shahed A,et al.Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology. 1999 Dec;54(6):960-3. 92) Shoskes DA. Effect of bioflavonoids quercetin and curcumin on ischemic renal injury: a new class of renoprotective agents. Transplantation. 1998 Jul 27;66(2):147-52. 93) Rugendorff EW,Weidner W,Ebeling L et Al. Results of treatment with pollen extract (Cernilton N) in chronic prostatitis and prostatodynia. Br J Urol. 1993 Apr;71(4):433-8 94) Nadler RB,Koch AE,Calhoun EA et al .IL-1beta and TNF-alpha in prostatic secretions are indicators in the evaluation of men with chronic prostatitis. J Urol. 2000 Jul;164(1):214-8. 95) Hochreiter WW,Nadler RB,Koch AE.Evaluation of the cytokines interleukin 8 and epithelial neutrophil activating peptide 78 as indicators of inflammation in prostatic secretions. Urology. 2000 Dec 20;56(6):1025-9. 96) Barbalias GA, Blaivas JG.Neurologic implications of the pathologically open bladder neck. J Urol. 1983 Apr;129(4):780-2. 97) Barbalias GA, Why Alfa Blockers in Prostatitis.İnternational Consensus Conference on Advances in the Diagnosis and Treatment of Prostatitis. European Urology Suppl Vol 2 No 2 March 2003 p.27-29 98) Holm M ,Meyoff HH.Chronic prostatic pain. A new treatment option with finasteride? Scand J Urol Nephrol. 1997 Apr;31(2):213-5. 99) Olavi L, Make L,Imo M. Effects of finasteride in patients with chronic idiopathic prostatitis:a double blind placebo controlled study .Eur Urol33:24,1998 100) Hennenfent BR,Feliciano AE Jr. Changes in white blood cell counts in men undergoing thrice-weekly prostatic massage, microbial diagnosis and antimicrobial therapy for genitourinary complaints. Br J Urol. 1998 Mar;81(3):370-6. 101) Miller JL Rothman I Bavendam TG. Prostatodynia and interstitial cystitis: one and the same? Urology. 1995 Apr;45(4):587-90. 102) Wedren H. Effects of sodium pentosanpolysulphate on symptoms related to chronic nonbacterial prostatitis. A double-blind randomized study. Scand J Urol Nephrol. 1987;21(2):818. 103) Osborn DE, George NJR,Rao PN Prostatodynia--physiological characteristics and rational management with muscle relaxants. Br J Urol. 1981 Dec;53(6):621-3. 104) Kaplan SA,Michael A,Volpe and Alexis E,TE. A prospective, 1-year trial using saw palmetto versus finasteride in the treatment of category III prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 2004 Jan;171(1):284-8. 105) Kamihria O,Sahasmi M,Yamada S et al. Transrectal hyperthermia for chronic prostatitis Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1993 Jun;84(6):1095-8. Japanese 106) Choi NG,Sos H,Yoon TH.Clinical experience with transurethral microwave thermotherapy for chronic nonbacterial prostatitis and prostatodynia. J Endourol. 1994 Feb;8(1):61-4. 107) Kaplan SA,Te AE,Jacobs BZ. Urodynamic evidence of vesical neck obstruction in men with misdiagnosed chronic nonbacterial prostatitis and the therapeutic role of endoscopic incision of the bladder neck. J Urol. 1994 Dec;152(6 Pt 1):2063-5. 108) Lapaten WB, Vivas C, Marytnik M et al.Retrograde transurethral balloon dilation of prostate: innovative management of abacterial chronic prostatitis and prostatodynia. Urology. 1990 Dec;36(6):508-10. 109) Barnes RW,Hadley HI.O’Donoghue EPN. Transüretral resection of the prostate for chronic bacterial prostatitis .Prostate 3:215,1982 110) Anderson RU.Management of chronic prostatitis –chronic pelvic pain syndrome .Urol Clin North Am 2002 ;29:235-9 111) Nickel JC.Alternative approaches to the management of prostatitis. .İnternational Consensus Conference on Advances in the Diagnosis and Treatment of Prostatitis. European Urology Suppl Vol 2 No 2 March 2003 p.34-37 112) Combs AJ,Glassberg AD, Gerdes D .Biofeedback therapy for children with dysfunctional voiding. Urology. 1998 Aug;52(2):312-5. 113) Kaplan SA, Santarosa RP, D’alisera PM,et al. Pseudodyssynergia (contraction of the external sphincter during voiding) misdiagnosed as chronic nonbacterial prostatitis and the role of biofeedback as a therapeutic option. J Urol. 1997 Jun;157(6):2234-7 . 114) Nickel JC.Schaffer AJ et al. Diagnosis and management of prostatitis .American Urological Association Inc Annual Meeting Handout,1999;with permission. 115) Datta NS.Role of alpha-blockers in the treatment of chronic prostatitis. Urology. 2002 Dec;60(6 Suppl):27-8; discussion 28. Review. 116) Cheah PY, Yuen KH ,Teh CL et al.Terazosin therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial.J Urol. 2003 Feb;169(2):592-6. 117) Shen B,Jinx, Cai S, Chen J et al .Effect and mechanism of alpha1-adrenoceptor blocker combined with antibiotics for chronic prostatitis] Zhonghua Nan Ke Xue. 2004 Jul;10(7):51820. Chinese. 118) Lopatkin NA,Apollikhin OI,Sivkov AV et al .Results of monotherapy with terazosin (kornam) in chronic infectious prostatitis patients .Urologiia. 2002 Sep-Oct;(5 Suppl):37-52. Russian. 119) Gul O,Eroğlu M,Ozok U.Use of terazosine in patients with chronic pelvic pain syndrome and evaluation by prostatitis symptom score index. Int Urol Nephrol. 2001;32(3):433-6. 120) Mehik A,Alas P,Nickel JC,Sarpola A et al. Alfuzosin treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized, double-blind, placebocontrolled, pilot study. Urology. 2003 Sep;62(3):425-9. 121) Nickel JC,Narayan P,McKay J,Doyle C.Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. J Urol. 2004 Apr;171(4):1594-7 122) Leskinen M,Lukkarinen O, Martilla T. Effects of finasteride in patients with inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a double-blind, placebo-controlled, pilot study.Urology. 1999 Mar;53(3):502-5. 123) Nickel JC,Downey J, Pontari MA,Shoskes DA, Zeitlin SI. A randomized placebocontrolled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int. 2004 May;93(7):991-5. 124) Drach GW,Layton TN,Binard WJ . Male peak urinary flow rate: relationships to volume voided and age.J Urol. 1979 Aug;122(2):210-4. 125) Ball AJ,Feneley RCL,Abrams PH. The natural history of untreated "prostatism".Br J Urol. 1981 Dec;53(6):613-6. 1 3 5 7 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 2 2 2 6 2 6 2 6 6 6 6 6 2 6 i 6 6 6 8 6 8 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 2 7 8 8 8 8 8 2 8 8 8 8 8 8 8 8 8 ii 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 2 1 9 1 9 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
© Copyright 2024